Darmkanker Heelkunde

ONCOLOGISCH ZORGPROGRAMMA KEMPEN Regionale Vormingscel Oncologie Maandag 10 februari 2014

Dr. Maarten Michiels H.Hartziekenhuis Mol

Chirurgische behandeling darmcarcinoom

Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie (locale excisie)

NOTES

Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie NOTES

Absorptie

Reservoir

Rectum

Klein bekken

Onderste 1/3 rectum soms zeer moeilijk bereikbaar vanuit abdomen

Darmkanker Dikke darmkanker Colorectaal carcinoom

Adenocarcinoma

Trage pathogenese CRC 10 jaar adenoma‐carcinoma sequentie

Tumorstadium belangrijkste  prognostische factor!

Invasive colorectal cancers: relative survival by stage over 5 years, 1997 – 2001 (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid)

Colon 2/3 links > rechts

Rectum 1/3

Klassieke eindpunten Lokaal recidief Metastasen Ziektevrije overleving Algemene overleving Mortaliteit Morbiditeit

Nieuwe eindpunten

Quality of life

Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie NOTES

Klassieke (radicale) chirurgie • Sleutelprincipe – Colon – Rectum

• Functionele gevolgen • Laparoscopie – Single Incision Laparoscopic Surgergy (SILS)

• Perioperatieve zorg (ERAS) • Lokaal geavanceerde tumoren • Palliatieve chirurgie

Sleutelprincipe Adequate ‘en bloc’ tumorectomie en lymfadenectomie R0 resectie (microscopisch tumorvrije snijranden) Colon

Rectum

‘en bloc’ intact visceraal peritoneum

mesocolon

mesorectum

min. 5cm

Proximale snijrand

min. 5cm

min. 5cm

Distale snijrand

min. 5cm 1‐2cm in geval van TME

Circumferentiële snijrand

min. 2mm

Colon

Rechter hemicolectomie

Uitgebreide  rechter hemicolectomie

Segmentresectie colon  transversum

Segmentresectie milthoek

Linker hemicolectomie

Rectum

Circumferentiële marge !!!

Anteriorresectie met  partiële mesorectale excisie (PME)

Tumoren bovenste 1/3 rectum 5cm marge onder tumor

Lage anteriorresectie (LAR) met  totale mesorectale excisie (TME)

Tumoren middenste en onderste 1/3 rectum marge bepaald door tumor

LAR met TME en intersfincteriële  partiële of totale resectie inwendige sfincter (minimale distale marge 1cm)

=limiet voor sfinctersparende resectie

Na lage anteriorresectie (LAR) hoog risico voor lekkage anastomose (11%) bescherming door tijdelijk derivatief loop ileostoma  (of transversostoma)

Abdominoperineale rectumamputatie extra ‘en bloc’ resectie sfincter  indien invasie van externe sfincter

met definitief eindstandig colostoma

Klassieke abdominoperineale rectumamputatie onaanvaardbaar hoog lokaal recidief 20% door ‘waisting’ resectiespecimen (geen resectie bekkenbodemspieren)

Cylindrische abdominoperineale  rectumamputatie met ‘aanvaardbaar’ lokaal recidief 5‐10% (met resectie bekkenbodemspieren)

Cave goede reconstrutie perineum!

Functionele gevolgen  darmchirurgie • Colon – tijdelijke verandering defaecatiepatroon

• Rectum – Belangrijke, deels tijdelijke verandering  defaecatiepatroon (anteriorresectie syndroom) – Sexuele dysfunctie ( mannen en vrouwen) – Urinaire dysfunctie – Extra nadelig effect neoadjuvante radiotherapie

Na lage anteriorresectie (LAR) anteriorresectie syndroom (frequente en gefractioneerde (!) defaecatie, urge anale incontinentie)

Eerste 18 maanden beterschap met ‘neo‐reservoir’

Case by case Voorkeur patiënt!

Laparoscopie • Oncologisch equivalent zowel voor colon als  rectum • Minder perioperatieve mineure morbiditeit • Sneller functioneel herstel • Kortere hospitalisatieduur • Langere operatieduur maar toch  maatschappelijk kostenefficient • Minder littekenbreuken en obstructie op lange termijn

Laparoscopie Cave • Hoge leercurve (50‐100 ingrepen) • Belangrijk verschil morbiditeit tussen  preventieve (diagnostische laparoscopie) vs reactieve (als  antwoord op complicatie) conversie

Single incision laparoscopic surgery (SILS)

Single incision laparoscopic surgery (SILS) geen bewezen voordeel integendeel…

Perioperatieve zorg Enhanced recovery after surgery (ERAS)

Enhanced recovery after surgery (ERAS) • Optimalisatie voeding, mobilisatie en pijnstilling • Minder morbiditeit, beter en sneller herstel, kortere hospitalisatie (zelfs in combinatie met laparoscopie) • Heropnames stijgen niet • Ontslagcriteria Cave Moeizame implementatie in organisatie

Geavanceerde tumoren (Doorgroei in andere structuren T4) • Curatie mogelijk • Laparotomie • ‘En bloc multivisceraal  resectie’ • Multidisciplinair (urologie,  gynaecologie) • (Neo)adjuvante  radiotherapie • Pelvische excenteratie

Palliatieve darmchirurgie • • • • • •

Bloeding (Dreigende) obstructie Zo beperkt mogelijk Resectie Interne derivatie Eindstandig colostoma met muceuze fistel

Fast facts Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,… Klassieke (radicale) chirurgie Orgaansparende chirurgie (lokale excisie) NOTES

Transanal endoscopic microsurgery (TEMS) = transanale full‐thickness resectie letsel in rectum  zonder lymfadenectomie (mesorectale excisie)

TEMS indicaties • •

Premaligne poliepen Laag risico early rectal cancer • T1 sm1 • Goed tot matig gedifferentieerd • Geen lymfovasculaire invasie •