De DSM-5 en Persoonlijkheidsstoornissen

De DSM-5 en Persoonlijkheidsstoornissen Door Theo Ingenhoven

De komst van de DSM-5 Op woensdag 22 mei 2013 werd in San Francisco tijdens het jaarlijkse congres van de American Psychiatric Association (APA) de vijfde editie van de “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” gepresenteerd, de DSM-5. De eerste oplage bleek al razendsnel uitverkocht. Deze nieuwe versie van de DSM, het boek waar reikhalzend naar uit werd gezien, bleek ook het boek dat al het meest bekritiseerd was, nog voordat het daadwerkelijk was verschenen.

Kritiek op de DSM De op concrete beschrijvingen van criteria gestoelde benadering van psychische stoornissen in de DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) en DSM-IVTR (2000) heeft ons een eenduidig classificatiesysteem gebracht: een gezamenlijk jargon voor onderlinge communicatie, een hogere betrouwbaarheid van onze meetinstrumenten en een schat aan wetenschappelijke informatie over psychische stoornissen. De gewenste validiteit aangaande oorzakelijke factoren en het beloop van de stoornissen bleef echter goeddeels uit. In de aanloop naar de DSM-5 zwol de kritiek op het classificatiesysteem dan ook steeds verder aan: psychopathologie laat zich niet vangen in afzonderlijke categorieën, maar vraagt om een onderliggende dimensionele benadering die recht doet aan de complexe klinische realiteit. Ook werd een nog verdere toename van het aantal diagnostische categorieën als onnodig stigmatiserend en medicaliserend van de hand gewezen.

De belofte Doel van de DSM-5 was om het classificatiesysteem up-to-date te maken, mede op basis van toegenomen kennis over oorzaken, erfelijkheid, biologische markers, neuro-imaging en andere moderne wetenschappelijke inzichten: ‘carving nature at its joints’. In de DSM-5, primair bedoeld voor de gangbare dagelijkse klinische praktijk, zou de strikt categoriale benadering plaats mogen maken voor een dimensionele benadering; de introductie van ernstmaten zou de voorspellende waarde gaan vergroten; geen verdere explosieve groei van het aantal stoornissen; en exit voor de nietszeggende restcategorie NAO (niet anderszins omschreven). De DSM-5 zou een levend systeem moeten gaan worden waarin relatief kleine veranderingen tussentijds kunnen worden ingevlochten (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.). Maar werden al deze beloften ook waargemaakt?

In proces Aan deze nieuwe versie ging een jarenlang proces vooraf. Nadat in 2002 de research agenda voor de DSM-5 was vastgesteld, in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), het National Institute of Mental Health (NIMH) en de World Psychiatric Association (WPA), werden in 13 werkgroepen op basis van literatuuroverzichten de criteria voor alle stoornissen opnieuw gewikt en gewogen en waar nodig herzien. Bovendien werden cross cutting dimensions, symptoomdomeinen over alle stoornissen heen, geoperationaliseerd en onderzocht. Tussentijds verschenen de voorgestelde veranderingen op de APA-website,

work in progress, zodat deze op basis van mondiale feedback verder konden worden aangepast. Maar deze kritiek bleek niet mals.

Veranderingen Hoe ziet de DSM-5 er uit? De DSM-5 is opgebouwd uit drie delen: Deel I, II en III (zie kader). In Deel I wordt ingegaan op een aantal algemene voorwaarden voor het gebruik van de DSM-5, en de algemene definitie van een psychische stoornis alvorens een of meer van de specifieke diagnostische categorieën van toepassing kunnen worden geacht. Deze eerste stap wordt nogal eens veronachtzaamd. Bovendien wordt gewaarschuwd voor het onoordeelkundig gebruik van de DSM-5, met name binnen de forensische psychiatrie. Een DSM-5-classificatie is primair bedoeld voor de dagelijkse klinische praktijk van de hulpverlening aan een patiënt, bij een duidelijke hulpvraag, na een grondig diagnostisch onderzoek, en niet zozeer voor bijvoorbeeld het bepalen van wilsbekwaamheid. De opvallendste verandering in Deel II is het wegvallen van het ons inmiddels vertrouwde vijf-assensysteem zoals we dat kennen sinds de invoering van de DSM-III. Daarentegen worden in de DSM-5 de diagnostische categorieën in een reeks hoofdstukken gerubriceerd en beschreven, een indeling zoals we die ook kennen in de ICD-9 en ICD-10 van de WHO. Ook ontbreekt, zoals in de DSM-IV, een aparte sectie voor de stoornissen in de kindertijd en adolescentie. Deze zijn in de DSM-5 samengevoegd met de stoornissen voor volwassenen. De categoriale indeling van stoornissen is echter gehandhaafd, maar een aantal stoornissen is anders gegroepeerd. Zo zijn de angststoornissen uit de DSM-IV terug te vinden in drie afzonderlijke DSM-5-hoofdstukken: angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornissen en de aan posttraumatische stress gerelateerde stoornissen. Bij de meeste DSM-5-stoornissen is aan de diagnostische criteria gesleuteld. Dit heeft geleid tot soms marginale veranderingen, maar soms ook tot grote wijzigingen. Een aantal nieuwe stoornissen is geïntroduceerd zoals de Hoarding disorder (verzamelstoornis), de Binge eating disorder (eetbuistoornis), en de excoriation (skin picking) disorder (excoriatiestoornis). Op andere plaatsen zijn bestaande stoornissen juist weer samengevoegd omdat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie bleek voor het gedetailleerde onderscheid in de DSM-IV. Zo is er voortaan één categorie autisme spectrum stoornis, en zijn de diagnosen Substance abuse (middelenmisbruik) en Substance dependence (middelen afhankelijkheid) tot één categorie Substance related and addictive disorders (middelengerelateerde stoornis) samengevoegd. Dit heeft het uiteindelijke aantal afzonderlijke specifieke diagnostische categorieën beperkt. Nieuw in de DSM-5 is de introductie van zogenaamde specifiers, labels die een diagnostische categorie verdergaand kunnen typeren op basis van ernst, beloop of specifieke klinische kenmerken (zoals de aanwezigheid van suïcidaliteit, meer of minder ziektebesef, meer of minder comorbide angstklachten). Met deze specifiers kan na een globale typering het klinische beeld meer verfijnd (en dimensioneel) worden weergegeven. In Deel III wordt een aantal instrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden bij het vaststellen van de ernst van psychiatrische symptomen en van de mate van disfunctioneren (disability). Bovendien wordt hier ook het alternatieve model voor de sectie persoonlijkheidsstoornissen besproken (zie verder). De APA-koepelorganisatie is van mening dat dit eerst verder ontwikkeld en gevalideerd dient te worden alvorens het de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen volledig zou kunnen gaan vervangen, wellicht dus in de DSM-5.1

of 5.2. Vooralsnog zijn derhalve de criteria voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen integraal opgenomen in Deel II van de DSM-5.

Beschouwing Alle terechte en onterechte kritiek ten spijt is en blijft de DSM een (Noord-Amerikaans) psychiatrisch classificatiesysteem, niet meer en niet minder. Het is geen leerboek psychiatrie, noch een handleiding voor klinische diagnostiek. Het kon ook niet vooruit gaan lopen op de ontwikkelingen in ons vakgebied, maar blijft een weergave van reeds verkregen inzichten, een consensusdocument. Er is in de vele werkgroepen hard gewerkt. Het resultaat mag er dan ook zijn, ondanks het ingewikkelde taalgebruik, de te lange zinnen en de ingeslopen foutjes en tegenstrijdigheden die je tegenkomt tijdens het lezen. De DSM-5 is beter dan de DSM-IV, een beter classificatiesysteem dan er ooit geweest is? Vooralsnog het beste wat we hebben. Of we het leuk vinden of niet, de DSM-5 zal deel uit gaan maken van de beroepsidentiteit van de psychiater, maar ook van de psycholoog en psychotherapeut. Het is een document dat ons handelen zal moeten rechtvaardigen, zowel binnen onze patiëntencontacten, als in de organisatie en financiering van onze zorg, als in ons toekomstige wetenschappelijk onderzoek.

De DSM-5 in Nederland Het ziet ernaar uit dat de DSM-5 ook in Nederland op termijn ingevoerd zal gaan worden. Recent is de Nederlandse vertaling verschenen (Uitgeverij Boom; april 2014). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) buigt zich nog verder over de vraag hoe de DSM-5 het beste in het Nederlandse zorgstelsel kan worden ingevoerd, mede gezien de te verwachten problemen die zouden kunnen ontstaan doordat de DSM-classificaties en – coderingen inmiddels een integraal onderdeel uitmaken van onze EPD-registraties (elektronisch patiëntendossier) en het DBC-vergoedingensysteem (diagnosebehandelcombinatie). De verwachting is dat de DSM-5 in 2015 in Nederland geïmplementeerd zou kunnen gaan worden. Uitstel kan ook niet te lang op zich laten wachten, te meer daar nieuwe wetenschappelijke inzichten gebaseerd zullen zijn op deze nieuwe diagnostische classificaties.

DSM-5 Inhoud* Deel I: Uitgangspunten van de DSM-5 Inleiding, aanwijzing voor gebruik, waarschuwing voor forensisch gebruik Deel II: Classificatiecriteria en codes A. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen B. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen C. Bipolaire stemmingsstoornissen D. Depressieve-stemmingsstoornissen E. Angststoornissen F. Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen G. Trauma- en stressorgerelateeerde stoornissen H. Dissociatieve stoornissen J. Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen K. Voedings- en eetstoornissen L. Stoornissen in de zindelijkheid M. Slaap-waakstoornissen N. Seksuele disfuncties P. Genderdysphorie Q. Disruptieve, impulsebeheersings- en andere gedragsstoornissen R. Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen S. Neurocognitieve stoornissen T. Persoonlijkheidsstoornissen U. Parafiele stoornissen V. Overige psychische stoornissen Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie Andere problemen die een redden voor zorg kunnen zijn Deel III: Meetinstrumenten en modellen in ontwikkeling Meetinstrumenten Culturele formulering Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen Aandoeningen die verder onderzoek behoeven *Officiële Nederlandse vertaling is sinds april 2014 voorhanden. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DSM-5. Boom, 2014 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. American Psychiatric Association, American Psychiatric Publishing, Arlington 2013