DE THERAPEUT ALS GECONDITIONEERDE STIMULUS Paul

DE THERAPEUT ALS GECONDITIONEERDE STIMULUS Paul EELEN, Eric DEPREEUW & Omer VAN DEN BERGH

Hoewel er op dit ogenblik een klimaat van therapeutische oecumene heerst, past af en toe een reflectie op wat de therapierichtingen alsnog verschillend maakt. Vanuit de context waarin de idee voor dit boek werd uitgewerkt, lijkt een bezinning op het contrast tussen gedragstherapie en client-centered therapie aan de orde. De thematiek van dit boek, de therapeut-client (T-C) relatie, biedt hiervoor een goed uitgangspunt. 1 Vandaar de wat provocerende titel! De therapeuteen geconditioneerde stimulus noemen, staat op het eerste gezicht vrij haaks op het conceptuele kader waarin de T -C relatie beschreven wordt door de client-centered therapie. Meteen is het tweedelige luik van deze bijdrage geschetst. In een eerste paragraaf wordt verduidelijkt waarom gedragstherapeuten vrij aarzelend blijven met betrekking tot het aanvaarden van de basisfilosofie van de client-centered therapie. In een tweede paragraaf wordt toegelicht hoe men vanuit de gedragstherapie de T -C relatie .conceptueel kan kaderen. DE ECHTE, ONVOORWAARDELIJKE EN EMPATISCHE THERAPEUT Uiteraard is het mogelijk dat de kritische bedenkingen in deze paragraaf eerder gericht zijn op een "strooien man" dan op wat zich reeel in de client-centered therapie afspeelt. Vit ervaring weten we dat wat va~­ uit andere richtingen over gedragstherapie beweerd wordt, vaak onherkenbaar overkomt. Eenzelfde gevaar lopen we op onze beurt in deze positie van buitenstaanders. We troosten ons met de gedachte dat de "insiders" weI beter zullen weten! Toch lijken ons deze kritische bedenkingen verantwoord omdat men 1 In de tekst wordt de therapeut steeds in mannelijke termen beschreven. Elk mannelijk chauvinisme wordt vermeden door ook de client steeds als mannelijk voor te stellen.

148

al te vaak het standpunt hoort verdedigen dat in de client-centered therapie de zogenaamde "grondhoudingen" aan bod komen waarin elke therapeut, van welke school ook, een zekere training zou moeten krijgen. Ware oecumene lijkt dan te bestaan in het aanleren van relatievaardigheden via de client-centered therapie en de "technische bagage" via de gedragstherapie. Deze gedachtengang ligt zelfs enigszins aan de basis V"an de huidige opleiding van klinische psychologen te Leuven; Het gaat ons · inziens om een misplaatste oecumenische beweging omdat de verschillen tussen de benaderingen alsnog te groot zijn om er een geheel van te maken. Ditis alvast onze indruk na een grasduinen in de literatuur van de client-centered therapie. Wat in deze literatuur opvalt is (a) de gebrekkige operationalisatie van het begrippenapparaat en dit is wellicht eerder toe te schrijven aan principiele dan weI aan technische redenen; (b) de geringe verwijzing naar meer algemeen psychologische begrippen en (c) het losmaken van de begrippen "beleving" en "gedrag". Elk van deze bedenkingen wordt toegelicht, met inachtname van de hoger genoemde positie van buitenstaander. Vooreerst is er de gebrekkige operationalisatie van het begrippenapparaat, vooral met betrekking tot de zogenaamde "grondhoudingeh" van de tberapeut. Carl Rogers moet in een zeer optimistische bui verkeerd hebben to"e n hij in 1957 een artikel publiceerde met de veelbelovende titel The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change. Op acht bladzijden wordt een samenvatting gegeven van de noodzakelijke en voldoende voorwaarden waar onderzoekers en th~rapeuten reeds jaren naar gezocht had den (en, Rogers' artikel ten spijt, voorlopig nog steeds vruchteloos naar zoeken). Zes voorwaarden zijn volgens Rogers noodzakelijk: (a) er moet een psychologische relatie bestaan tussen twee personen (b) waarvan de ene (de client) in een toestand van incongruentie verkeert en waarbij de andere (de therapeut) de grondhoudingen van (c) echtheid, (d) onvoorwaardelijke aanvaarding en (e) empathie vertoont die uiteraard (f) ook door de client als zodanig moeten gepercipieerd worden. Zo aan deze voorwaarden tijdens de therapie voldaan wordt, zijn ze meteen ook voldoende om een veranderingsproces bij de client op gang te brengen. Rogers was verbaasd over de "simplicity of what has emerged" (p. 45) en nog meer verbaasd toen hij vaststelde dat er op het eerste gezicht zovele elementen niet als noodzakelijk en voldoende opgenomen wer-

den die in de 1 werden. Zo gel geacht de prol richting waart. (d) ongeacht d. uitbouw van e De naam'v"a " :s en geformulec evolutie van dl feit dat het eel eenzelfde artik voor publikati, de inv loed geh loften" in. Imn schijnsel (in cc voidoende en] yen. In de wetc p dan q en ind q op ondubbe En hier wrin toe dat een del het veranderin In dezelfde op dergelijke meti beperkt tot ee Ondertusser pen om deze : van dit onden voldoende vO( sche dan weI ( vermeden dezl Rogers (1 951 ) (wat moet je a tot uiting kom een kwestie v~ bij de therapel diging zullen . De veruitw langrijkst: ' zelf van df

149 .-centered then waarin elke 1 moeten krij:ren van rela:hnische bagaenigszins aan ~n te Leuven. che beweging Jot zijn om er grasduinen in literatuur openapparaat en reI aan technim psychologieving" en "geachtname van

egrippenappaudingen" van i hebben toen : titel The Neality Change. de noodzake1 therapeuten )ijt, voorlopig ) er moet een aarvan de ene Naarbij de ani, (d) onvooreraard (f) ook . Zo aan deze eteen ook voI~ te brengen. emerged" (p. eerste gezicht ~enomen wer-

den die in de toenmalige literatuur weI ste.eds.als belan~jk vernoemd werden. Zo geld en deze condities als ·IIDOOzakelijken voldoende (a) ongeacht det>roblematiek van de client., (b) (@Bge.acht de therapeutische richting waartoe men behoort, (c) ongeacht ,detherapeutische setting, (d) ongeacht de professionele vorming.en :(e) zonder denoodzaak tot de uitbouw van een diagnostiek. De naam van de auteur, de gekozen tiltel en de .als.een reeks hypothesen geformuleerde inhoud, maakten'van dit artike1 .e:en mijlpaal in de evolutie van de client-centered therapie. De auteurstond borg voor bet feit dat het een reflectie was op ,een jarenlange therapeutische praktijk; eenzelfde artikel geschreven door een neofiet in het wak zou nauwcliijks voor publikatie in aanmerking gekomen zijn en zon zeker niet eenze1fde invloed gehad hebben. De titel hield heel wat w.e1enschappelijke beloften in. Immers, elke empirische wetenschap ·streeft emaar een v·erschijnsel (in casu de verandering van de client) re verklaren door er de voldoende en liefst ook de noodzake1:ijke voorwaa'l'den van te omschrijyen. In de wetenschapsIeer wordt dit symbolisch IVoorgesteld als: indien p dan q en indien q dan p, of p Pq. Maar dit onderstelt dat zow.el pals q op ondubbelzinnige wijze ;kunnen geobjectiveerd worden. En hier wringt het schoentje! Rogers zeIfgeeft in het vermeideartikel toe dat een degelijke operationalisatie zow.el v;an de condities (p)als van het veranderingsproces bij de client (q) voorlopig grotendeels ontbreekt. In dezeIfde optimistis.che bui geeft hij .echter een ontwerp aan van hoe dergelijke metingen er zouden kunnen ui·tzien, al blijven deze suggesties beperkt tot een opsommen van items in een vragenlijst. Ondertussen zijn er meer gesofrstioeeroe meetinstrumenten ontworpen om deze stellingen van Rogel's te :ooetsem.. O.ngeacht het :resultaat van dit onderzoek blijft de operationa'li'Satie van deze noodzakelijke en voldoende voorwaarden toch een .mneilijk pUiFtt, niet zozeer om technische dan weI om· meer principiele T.e.denen. Euerzijrden. Vel en I de therapie opstellen en :ie" en "tech. vele opzichfen vindt dit ~ gedragsthetechniek uit het "pillen-

onderzoek" uit-de geneeskunde. Zo zijn er ooit pogingen geweest om de techniek van systematische desensitisatie (SD) via een computer ,toe te passen en dan de resultalen te vergelijken met SD, toegepast binnen een T -C relatie (Lang, Melamed, & Hart, 1970). Ais we voorlopig abstractie maken van de resultaten van dit onderzoek kan men zich bezinnen over de vraag of dergelijke aanpak iiberhaupt een verduidelijking kan bieden met betrekking tot derol van de relatie versus 'de techniek. Indien het met een computer even goed gaat als met een therapeut, moeten we dan besluiten dat de relatie van geen belang is of dat er met een computer ook een goede relatie kan bestaan?2 Indien het met een computerduidelijk slechter gaat - en laat ons dat, om den brode, maar aannemen - betekent dit dat de relatie een surplus aan de techniek geeft of dat de computer de techniek op onvoldoende plastische wijze kan toepassen? Even onduidelijk van opzet lijkt ons het onderzoek waarbij SD toegepast wordtvia een "koude" of "warme" therapeut (Morris & Suckerman, 1974a; 1974b). De redenering is: in beide condities is er de techniek maar bij de warme therapeut komt er de relatie bij. Ais echter een koude therapeut, omwille van voorafgaande ervaringen, zoveel wantrouwen, verzet en weerstand oproept dat men er niet naar luistert, is dergelijk onderzoek niet erg verschillend van een vergelijking tussen SD met Chinese instructies (eventueel zelfs "warm" gegeven) en met in.. structies in de eigen taal. Kortom, het lijkt ons weinig vruchtbaar de relatie uitsluitend te beschouwen als het kader waarin de eigenlijke therapeutische technieken kunnen toegepast worden. Of een therapeutisch effect toe te schrijven valt aan een techniek of aan de relatie, is een onmogelijke vraagstelling, omdat "de relatie" een te veelzijdig begrip is om hierover uitzuivering te bekomen. Hoe kan er dan weI zinnig gepraat worden over de relatie vanuit een leermodel? DE T-C RELATIE EN HET OPERANTE LEERMODEL

Vanuit het operante denkkader zijn er in de vijftiger en zestiger jaren heel wat studies geweest onder de noemer "verbale conditionering" waarbij de therapeut (of proefleider) fungeert als sociale versterker. Het 2 Wellicht niet toevallig kreeg de computer in het vermelde onderzoek de benaming 'DAD' (device for automated desensitisation).

154 meest beroemd zijn dezogenaamde "hm-hm" experimenten waarbij zowel in een meer experimentele context als in een gesprekscontext het verbaal gedrag van de proefpersoon naar inhoud en vorm systematisch belnvloed werd. Meteen wilde men hierdoor aantonen dat .dergelijke directieve betnvloeding ook plC).ats yond in een Ro~eriaanse benadering die to en toch beschreven werd als de non-directieve therapie bij uitstek (zie bijvoorbeeld Rogers, 1960). Achteraf gezifm komt de opzet en de vraagstelling van deze 'studies wat natef over. Vaak heeft dit te maken met een a priori definitie van wat een sociale versterker is, los van de context waarin, van de therapeut (proefleider) waardoor, en van de client (proefpersoon) waaraan deze versterker wordt toegediend. Latere studies hebben hi~rin correctie aangebracht (voor een overzicht zie De Voge & Beck, 1978). En dergelijke correctie is niet meer dan passend vanuit een Skinneriaanse visie waarin een "versterker" steeds gedefinieerd wordt in functie van het effect op het gedrag. Men vergeet soms dat Skinner een der grootste promotoren van het N = 1 onderzoek, het "persoonsgerichte" onderzoek, geweest is. Hoe beperkt van opzet deze studies ook waren, toch hebben ze de aandacht getrokken op het feit dat het verbale enlof niet-verbale gedrag van de therapeut een sterke invloed heeft op het gedrag van de client. Op het eerste geziCht een vanzelfsprek~ndheid, maar hoe vaak wordt deze betnvloeding niet onderschat ook buiten het kader van een therapie? In deze studies werd de relatie echter slechts vanuit een kant benaderd: de invIoed van de therapeut (of proefleider) op de client (proefpersoon). Echt relationeel wordt de vraagstelling wanneer het interactioneIe element aan bod komt. Zoals in de bekende cartoon van twee ratten in de Skinner-box waarbij de ene rat aan de andere zegt: "Kijk eens hoe goed ik die onderzoeker geconditioneerd heb: als ik op de hefboom druk geeft hij mij voedsel!". Uiteraard doet zich iets gelijkaardigs voor in een therapie: de therapeut belnvloedt de client maar deze laatste beinvloedt op zijn beurt de therapeut. In meer recente literatuur zien we geleidelijk geeigende onderzoeksmethodieken ontstaan om een greep te krijgen op dit wederzijds betnvloedingsproces. Vooral methodieken als sequentiele analyses vinden meer en meer toepassing vanuit verschillende therapierichtingen, al blijft er vaak een grondig verschil in de wijze waarop men de eenheid van analyse definieert (Russell & Trull, 1986; Revenstorf, e.a., 1984; Schindler, 1988). Of deze nieuwe metho-

dieken een wachten. Tc ten als op hI pulatie van Even belo dering gelns Bouhtiys: el1 Niet-verbah tact, handb kaart gebra( tijdens het e tot het al da vorm van 0] ting. Het m: geexpliciteel onderzoek? Zowel de specifiek gel volledig aal1 Hoewede rapeut - ons verwijzen m leider gecon impliceert e Juist hierin ken van de , dige explicil J uist zoals e de onafbanl zijn werkw~ vorm van m rapeutische aan ontsnap komt dit th. gedragsthen controle en ' peut die Vo( op jouw bel gaan!". Of,

155

menten waarbij ;>rekscontext het rm systematisch iat dergelijke di:LDse benadering :rapie bij uitstek de opzet en de eft dit te maken er is, los van de .oor, en van de ~gediend. Latere >verzicht zie De ~er dan passend " steeds gedefien vergeet soms onderzoek, het h hebben ze de t-verbale gedrag g van de client. loe vaak wordt r van een thera-

kant benaderd: lient (proefper,et interactionevan twee ratten "Kijk eens hoe )p de hefboom lijkaardigs v~~r deze laatste beeratuur zien we )m een greep te lethodieken als fanuit verschilverschil in de tussell & Trull, nieuwe metho-

diekeneen waardevolle bijdrage betekenen valt grotendeels nog af te wachten. Toch lijken ze een belangrijke aanvulling zowel op vragenlijsten als op het experimentele onderzoek dat zich vaak beperkt tot manipulatie van een aspect. Even beloftev.o llijkt het onderzoek dat vanuit een ethologische benadering geinspireerd werd. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van Bouhuys en Van den Hoofdakker (1986) op depressieve patienten. Niet-verbale aspecten van de interactie therapeut-client (zoals oogcontact, handbewegingen, enz.) worden nauwkeurig geobserveerd en in kaart gebracht. Het blijkt dat men op basis van dit niet-verbale gedrag tijdens het eerste gesprek reeds een prognose kan maken met betrekking tot het al dan niet succesvol verloop van een therapie. Uiteraard is deze vorm van onderzoek moeilijk haalbaar binnen een normale praktijksetting. Het maakt ons echter gevoelig voor variabelen die anders zelden geexpliciteerd worden. En ligt hierin uiteindelijk niet de bedoeling van onderzoek? Zowel de sequentiele. analyse als de ethologische benadering zijn niet specifiek gedragstherapeutisch maar zijn er compatibel mee omdat ze volledig aansluiten bij een functioneel experimenteel denkkader. Hoe wederzijds de beinvloeding tussen Ten Cook is, toch zal de therapeut - ons inziens terecht - dit proces moeten sturen. Om opnieuw te verwijzen naar de ratten-cartoon: de ratten denken weI dat ze de proefleider geconditioneerd hebben maar deze laatste weet weI beter! Sturen impliceert een weten waarheen, het formuleren van een doelstelling. Juist hierin schiet de gedragstherapie niet tekort. Het expliciet bespreken van de doelstelling met de client impliceert echter niet een volledige expliciiering van de middelen om tot die doelstelling te komen. Juist zoals een proefleider zijn proefpersoon niet voUedig inlicht over de onafhankelijke variabele van het onderzoek, moet een therapeut zijn werkwijze ook niet te doorzichtig maken. Uiteraard is dit een vorm van manipulatie - het zo gevreesde en pejoratieve woord in therapeutische middens - maar de vraag is of we er iiberhaupt kunnen aan ontsnappen. Sinds het historische debat tussen Skinner en Rogers,. komt dit thema vaak terug in de literatuur, en heel wat kritiek op de gedragstherapie heeft te maken met een verkeerd begrepen notie van controle en manipulatie. Wat te denken van een client-centered therapeut die vooraf aan zijn client zegt: "Kijk, af en toe ga ik reflecteren op jouw beleving in de hoop dat dit je helpt om er dieper op in te gaan!". Of van een analyst die zijn onpersoonlijk optreden naar de

"

156

client toe verantwoor.dt met te hop en dat de client daardoor tot een goede transfer zar komem We zijn nu eenmaa[ manipulators! De analyst en degedragstherapeut doen dit expliciet, de client-centered therapeuten ontkennen het, maar doen het ook. Zodra een, therapeut zijn werkwijze voor zichtzelf of in supervisie veranlwQ(ilrdt met "ik doe dit om ..." - en hopelijk kan een therapeut deze verantwoording geven - is hij eeil manipulator, een behandelaar.

DET-C RELA'TlE EN HET PAVLOVIAANSE LEERMODEL

yen be In d, schrev sie val "aange Wat

operat: deze p schijne er dus een ze: De~

Het conceptueie kader van het operante leerparadigma is onvoldoende om de eigenheid van een T-C relatie te beschrijven. Immers, op zichzelf biedt het geen antwoord op de vraag waarom juist een therapeut een belangrijke sociale versterker kan worden, of, meer algemeen, waarom de therapeut een speciale betekenis krijgt voor de client. Wat maakt hem in vele gevallen een emotioneel beladen figuur voor de client? Het antwoord op deze vraag is in de gedragstherapie onvoldoende geexpliciteerd. Nochtans gaf een der "founding fathers", Wolpe, een eerste hint door de therapeut te omschrijven als een "inhibitorische stimuIus". En hiermee belanden we in de terminologie van de klassieke ofPavloviaanse conditionering. Het hoeft nauwelijks vermeld dat dit leerparadigma, wellicht nog meer dan het operante, slachtoffer werd van karikaturale voorstellingen, echt "bij de beesten af'. Zelfs gedragstherapeuten laten er zich tegenwoordig smalend over uit, zeker nu ze vanuitde cognitieve gedragstherapie een moderner jargon kunnen gebruiken. Dit hoofdstuk isuiteraard niet de plaats om deze karikaturen recht te zetten (voor meer uitvoerige toeljchting verwijzen we naar Eelen, e.a., 1988). Toch is h-et nuttig eerst de essentie van dit paradigma toe te lichten alvorens het toe te passen op de T-C relatie.

van or In et ties re! ties va: paradil resulta Klas (neutn raties, nis kUI aangen Het onaan~

Enkele kemgedachten m.b.t. klassieke conditionering

ties eel Mowre uitblij, toedier tieve p menva' Het toedier van eel

Klassieke conditionering is een proces waardoor prikkels (CS) (personen, situaties, gebeurtenissen) een nieuwe betekenis verweryen, omdat ze contingent zijn aan wat er gebeurt met een prikkel (UCS) (persoon, situatie, gebeurtenis) die weI reeds een welomschre-

3 We context nis heef ofomw

157 lardoor toteen ~dragstherapeut

nnen het, maar ~ zichtzelf of in Dpelijk kan een )ulator, een be-

is onvoldoende Lers, op zichzelf erapeut een be:en, waarom de len figuur

v~~r

nvoldoende geTVolpe, een eer..; torische stimuklassieke ojPa~meld dat dit achtoffer werd . Zelfs gedrags.it, zeker nu ze :on kunnen ge:ze karikaturen lijzen we naar l dit paradigma itie.

(CS) (perkenis verweret een prikkel n welomschre~els

yen betekenis heeft. 3 In de context van deze uiteenzetting beperken we deze duidelijk omschreven betekenis hoofdzakelijk tot de affectieve, emotionele dimensie van deze prikkels, die we ruwweg onderbrengen in de categorie "aangenaam-onaangenaam" . Wat kan er nu gebeuren met deze prikkels? ·We onderscheiden drie operaties: (a) een betekenisvolle ' prikkel kan toegediend worden; (b) deze prikkel kan weggenomen worden; (c) deze prikkel kan niet verschijnen, hoewel hij weI verwacht wordt. Aan deze laatste operatie gaat er dus steeds een leerproces vooraf: nietswordt pas iets als er voordien een zekere verwachting gecreeerd werd. De aardvan de UCS (aangenaam-onaangenaam) en de drie vormen van operaties laten zich combineren tot zes mogelijke operaties. In een "zuivere" klassieke conditioneringsprocedure zijn deze operaties response-onafhankelijk en bestaan meestal uit stimulusmanipulaties van de proefleider (of van "moeder natuur"). In het operante leerparadigma zijn deze operaties te beschouwen als de outcome, het resultaat van een gedrag. Klassieke conditionering bestaat in wezen uit niets anders dandat (neutrale) prikkels contingent zijn met een van deze zes mogelijke operaties, en daardoor een andere betekenis krijgen. Deze nieuwe betekenis kunnen we eveneens globaalomschrijven als "aangenaam" of "onaangenaam" . Het is echter mogelijk deze dichotome opdeling aangenaamonaangenaam iets meer te differentieren door aan elk van deze operaties een eigen affectieve en emotionele betekenis toe te kennen (zie o.a. Mowrer, 1960; Gray, 1975, 1987; 'Bakker-De Pree, 1987). Zo zal het uitblijven van een positieve prikkel Jrustratie (woede) oproepen, het toedienen van een negatieve prikkel vrees; het wegnemen van een positieve prikkel teleurstelling. Deze drie affectieve toestanden kan men samenvattend aanduiden met "negatieve gevoelens". Het uitblijven van een negatieve stimulus verschaft veiligheid; het toedienen van een positieve stimulus hoop en vreugde; het wegnemen van een negatieve prikkel opluchting. Dit levert drie onderscheiden vor3 We hanteren hier een ruime omschrijving van een ues waardoor we in deze context de vraagstelling vermijden of deze stimulus een welomschreven betekenis heeft van nature uit (unconditional in de eigenlijke betekenis van het woord) of omwille van een voorafgaand leerproces.

158 men van "positieve gevoelens" Op. 4 Nu is het merkwaardig dat klassieke conditionering bijna steeds vereenzelvigd werd met betekenisverandering van neutrale prikkels die ' contingent zijn met het toedienen van een ues. Gekende prototypes zijn de "hond van Pavlov": een auditieve of visuele prikkel gevolgd door voedsel verkrijgt een positieve valentie, terwijl een neutrale prikkel gevolgd door e~n aversieve prikkel een negatieve valentie verwerft. Deze procedures van wat Pavlov excitatorische conditionering noemde zijn genoegzaam bekend. Even belangrijk zijn (en waren ook voor Pavlov) de overige operaties die verwijzen naar inhibitorische conditionering. Vooral het uitblijven van een verwachte stimulus is stiefmoederlijk behandeld. Om dit te verduidelijken beschrijven we bon dig de prototypische procedure die door Pavlov zelf werd uitgewerkt om geconditioneerde inhibitie te bekomen. Stel dat men prikkel A steeds laat volgen door een ues. Vanuit prikkel A ontstaat dus geleidelijk de verwachting dat de ues gaat toegediend worden (excitatorische conditionering). Af en toe biedt men samen met A een andere neutrale prikkel B aan, en A + B laat men niet volgen door de ues. Onder deze voorwaarden wordt Been inhibitorische prikkel. Het niet toedienen van de ues wordt als het ware toegeschreven aan prikkel B en hierdoor krijgt Been betekenis tegengesteld aan die van prikkel A. Wanneer bijvoorbeeld prikkel A vrees induceerde, zal prikkel Been betekenis van veiligheid krijgen. Hoewel het onmogelijk is om in deze context aIle facetten van inhibitorische conditionering toe te lichten, vermelden we toch nog even de rol van deze inhibitorische conditionering bij uitdoving of extinctie. Opnieuw maken we dit duidelijk aan de hand van een schematische voorstelling. In een eerste fase wordt prikkel A steeds gevolgd door een ues. Na deze fase van excitatorische conditionering wordt A op zichzelf aangeboden, niet meer gevolgd door de ues. Na verloop van tijd wordt A terug een neutrale prikkel (uitdoving). Onderstel nu dat men vanaf de uitdovingsfase prikkel A aanbiedt samen met B, een neutrale prikkel. Uiteraard worden A + B niet meer gevolgd door de ues. Onder deze voorwaarden wordt B echter een inhibitorische prikkel en 4 Meteen wordt duidelijk dat men in de gedragstherapie weI degelijk rekening houdt met gevoelens van de client maar niet als doel op zich maar om te achterhalen welke stimulusoperaties bron kunnen zijn van deze gevoelens (functieanalyse).

gebeurt er i ving op wa: wijten aan 1 beide same) A niet meer ringseffect 1 van. prikkel fenomeen s len waarin wordt. Ver( verslaving ! Alvorens ring af te sl verantwo or vinden voo hebben we ' men die op men over c nu dat dezl nauwgezeU proefdieren therapie) al samenvalle: Ie ervaring rapeuten, (] deze rijkdo Toepassing Bij de toep; de reeds ve torische sti: rische cond men of uid stimulus di om een neg wegnemen Juist in e Daardoor i

159

a steeds verprikkels die ' ~ prototypes ~el gevolgd :mtrale priktie verwerft. 'ingnoemde .ge operaties ~t uitblijven . Om dit te ocedure die .ibitie te beJCS. Vanuit :S gaat toe: biedt men Lat men niet 1 inhibitoriware toegetegengesteld ~s induceervan inhibi109 even de

)f extinctie. :hematische gd door een t A op zich"lOp van tijd au dat men :en neutrale ,r de UCS. ~ prikkel en :lijk rekening )m te achterens (functie-

gebeurt er iets.zeer merkwaardig: er treedt op het eerste gezicht uitdoving op wanneer A+B worden aangeboden. Maar deze uitdoving is te wijten aan het feit dat B gedeeltelijk de effecten van A inhibeert. Zolang beide samen aangeboden worden lijkt uitdoving volledig. Zodra echter A niet meer verge~eld wordt van B komt het oorspronkelijk conditioneringseffect terug op de voorgrond. Uit recente studies blijkt dat de rol van prikkel Book overgenomen kan worden door context-st~muli. Dit fenomeen speelt wellicht een belangrijke rol in verslavingsverschijnselen waarin meer en meer de rol van conditionering centraal gesteld wordt. Verderop zullen we in dit verband ook een mogelijke therapeutverslaving situeren. Alvorens deze kemgedachten in verband met klassieke conditionering af te sluiten en toe te passen op de T-C relatie willen we nog even verantwoorden waarom we deze conditioneringsverschijnselen relevant vinden voor de klinische praktijk in het algemeen. In wat voorafging hebben we vaak termen gebruikt als "betekenis" en "verwachting", termen die op het eerste gezicht haaks staan op de gangbare wijze waarop men over conditionering spreekt. Het boeiende van conditionering is nu dat deze termen als theoretische constructen gegroeid zijn vanuit nauwgezette observaties van het gedrag (autonoom en willekeurig) van proefdieren, daar waar men in de klinische praktijk (ook in de gedragstherapie) al te vaak geneigd is om deze theoretische constructen te laten samenvallen met datgene wat een client vanuit zijn bewuste fenomenaIe ervaring verbaal rapporteert. Het gevaar bestaat dat ook gedragstherapeuten, omwille van de wildgroei aan pseudo-cognitieve modellen, deze rijkdom van het conditioneringsmodel over het hoofd zien. Toepassing op de T-C relatie Bij de toepassing van dit conceptuele denkkader op de T -C relatie kan de reeds vermelde hint van Wolpe, waarbij de therapeut als een inhibitorische stimulus beschreven wordt, als uitgangspunt dienen. Inhibitorische conditionering doet zich voor wanneer een UCS wordt weggenomen of uitblijft. Als het om een positieve UCS gaat, krijgt de neutrale stimulus die hieraan contingent is een "negatieve" betekenis ; als het om een negatieve UCS gaat, krijgt de stimulus die contingent is aan het wegnemen of uitblijven ervan een "positieve" betekenis. luist in een therapie kunnen deze operaties zich veelvuldig voordoen. Daardoor is het niet verwonderlijk dat de therapeut een zeer ambiva-

160 lente figuur wordt. Enerzijds zal hij vaak de bron zijn van het wegnemen of uitblijven van een positieve stimulus: een client die een grote intimiteit vanwege de therapeut verwacht, zal geneigd zijn om neutrale welwillendheid van de therapeut te interpreteren als afwijzend. Er zal weerstand en frustratie optr~den die soms zelfs zullen leiden tot een stopzetten van de therapie. Anderzijds is echter de therapeut vaak de bron van het wegnemen of uitblijven van negatieve stimuli. Enkele voorbeelden kunnen dit verdmdelijken. Vooreerst is de drempelvrees om een therapeut op te zoeken in onze cultuur nog vrij hoog. De meeste clienten hebben een hele lijdensweg achter zich vooraleer ze zich laten overtuigen tot het volgen van een therapie. Zij hebben ondertussen een verwachtingspatroon opgebouwd van hoe hun omgeving op hun problemen afwijzend reageert en ze hebben daardoor heel wat frustraties opgelopen. Waar de client kritiek en verwerping verwacht, gebeurt dit aanvankelijk niet bij een goede therapeut. Daamaast is het vaak zo dat een client in een zeer negatieve stemming aan een sessie begint en zich op het einde wat opgelucht voelt. Deze opluchting ·wordt (terecht of ten onrechte) toegeschreven aan de therapeuL Tenslotte - en dit is wellicht typisch voor wat in een gedragstherapie gebeurt- leeft de client vaak vanuit de verwachting dat hij sommige zaken niet meer aan kan. Een client verwacht bijvoorbeeld steevast een paniekaanval wanneer hij een supermarkt bezoekt. Samen met de therapeut treedt er een confrontatie op met de gevreesde situatie (exposure) en de paniekaanval blijft uit! Op het eerste gezicht is dergelijke interventie een succes. Maar het gevaar is groot dat het uitblijven van paniek volledig toegeschreven wordt aan de aanwezigheid van de therapeut. (In feite is dit nogmaals een voorbeeld hoe relatie en technieken niet te scheiden zijn !) De therapeut wordt een veiligheidssignaal bij uitstek, dat door de client niet meer wordt losgelaten. Een gelijkaardige situatie doet zich voor waimeer men als therapeut de client imaginair confronteert met stimuli die bij de client zwaar beladen negatieve emoties uitlokken. We denken hierbij bijvoorbeeld aan een rouwtherapie. Op het eerste gezicht lijkt dergelijke aanpak een ideaIe situatie om van de therapeut een aversieve stimulus te maken. Maar juist dit aspect van de procedure wordt vooraf doorgepraat met de client, zodat er slechts een geringe kans is dat het ervaren van negatieve

emoties w geduid we ting nadie wordt. Dit zijn n een inhibi we enkele Vooreer ring geen I geschieder het conditl vaak ook i zijn beurt peut ook d Yanuit eel inhibitoris lytische se' lyticus, is I lyse bijna . door zich 1 vol beteke duidelijk () sche condi vat worde] Inhibitol thans voor men. Vaak heid, gebol ontkend w de zelfstan kan worde krachtigen~

heid biedt de client i1 5 Een der naar de leer beschouwen

161

an het wegne. die een grote n om neutrale lijzend. Er zal leiden tot een ; wegnemen of mnen dit veroeken in onze ele lijdensweg olgen van een m opgebouwd ~ert en ze heblent kritiek en n goede thera~gatieve stem,gelucht voelt. uevenaan de

:dragstherapie t hij sommige d steevast een :n met de thellatie (exposudergelijke inlitblijven van van de theraen technieken ~ignaal bij uitals therapeut .ent zwaar befoorbeeld aan lpak een ideamaken. Maar praat met de van negatieve

emoties wordt toegeschreven aan de therapeut. Wat vaak niet vooraf geduid wordt, is het conditioneringseffect van deemotionele opluchting nadien, waarmee uiteraard bij uitstek de therapeut geassocieerd wordt. Dit zijn maar enkele voorbeelden om te illustreren hoe de therapeut een inhibitorische stimulus kan worden. Aan deze voorbeelden willen we enkele meer algemene bedenkingen koppelen. Vooreerst maken deze voorbeelden wellicht duidelijk dat conditionering geen proces is dat zich afspeelt op een "tabula rasa". De hele voorgeschiedenis van de client en uiteraard ook van de therapeut bepaalt het conditioneririgsproces: de client koestert immers een expliciet maar vaak ook impliciet verwachtingspatroon naar de therapeut toe die op zijn beurt expliciet of impliciet hier al of niet op ingaat. Wat de therapeut ook doet, zijn gedrag en zijn persoon blijven onmogelijk neutraal. Vanuit een conditioneringsvisie valt zelfs te voorspellen dat dergelijke inhibitorische conditione ring zich het sterkst zal voordoen in een analytische setting. Door de neutrale, onpersoonlijke houding van de analyticus, is het niet te verwonderen dat het therapie-gebeuren in de analyse bijna uitsluitend in dit relationele betekenisveld gesitueerd wordt: door zich betekenis-Ioos te gedragen wordt de analyticus een Rorschach vol betekenissen, gaande van weerstand tot transfert. Het is ons niet duidelijk of in de analyse ook rekening.gehouden wordt met inhibitorische conditionering die eerder als een tegengestelde transfert kan opgevat worden. 5 Inhibitorische conditionering maakt de T-C relatie zo bijzonder althans voorclienten die met een bepaalde problematiek in therapie komen. Vaak is de therapeut in hun ogen eindelijk een persoon die veilig.. heid, geborgenheid biedt. Het "helende" aspect van dit proces kan niet ontkend worden. Toch zit juist hierin een verraderlijk effect waardoor de zelfstandigheid van de ·client eerder gehinderd dan weI bevorderd kan worden. Voor de therapeut is het immers aanvankelijk zeer bekrachtigend zich te ervaren als een persoon die veiligheid en geborgenheid biedt voor de client. Het vaak op verliefdheid lijkend gedrag van de client interpreteert de therapeut dan als toenaderingsgedrag terwijl 5 Een der eerste pogingen om de psycho-analytische concepten te "vertalen" naar de leerpsychologie wordt toegeschreven aan Dollard en Miller (1950). Zij beschouwen transfert eerder als een vorm van stimulus-generalisatie.

162 het in feite vermijdingsgedrag is. Zo ontstaat therapie-verslaving (of therapeut-verslaving). Vanuit de conditioneringsliteratuur weten we dat een inhibitorische stimulus enkel uitdooft wanneer er niets meer te inhiberen valt. En hierin schuilt - vanuit een con,ditioneringsvisie - de haast paradoxale opdracht voor de therapeut. Enerzijds is hij bekommerd om "via technieken" een uitdoving te bekomen van gevoelens als angst, agressie' of schuld. Vermits hijzelf in dit uitdovingsproces een centrale stimulus is, zijn aIle voorwaarden voor inhibitorische conditionering naar zijn persoon toe vervuld. Hij belemmert hierdoor in feite zelf de uitdoving. Om dergelijke paradoxale opdracht met succes (maar meteen ook met kans op mislukking) uit te voeren, lijkt het nodig van bij de aanyang de T -C relatie duidelijk te omschrijven als een werkrelatie, een functionele relatie, en de nadruk eerder te leggen op het gebeuren buiten dan weI binnen de therapiekamer. Tot slot dient opgemerkt dat deze conditioneringsvisie niet -op basis van onderzoek geformuleerd werd. Het is enigszins verwonderlijk dat er vanuit een benadering die zo sterk de invloed van de omgeving beklemtoont relatief weinig onderzoek verricht werd rond deze T -C relatie. Immers, in een context van therapie is de therapeut toch de stimulus bij uitstek! Zinnig onderzoek kan verschillende richtingen uitgaan. We hebben hoger reeds bepaalde onderzoeksstrategieen vermeld die betrekking hebben op het therapie-verloop als dusdanig, een within-sessie analyse van de interactie therapeut-client. Het conceptuele denkkader van conditionering kan hierbij dienst doen als afbakening van functionele eenheden. Even zinvol, en wellicht conceptueel duidelijker, lijkt ons onderzoek waarin bestaande experimentele paradigma's, die zowel een methodologische als theoretische onderbouw hebben, gebruikt worden als uitgangspunt voor een studie van de T -C relatie. Enkele suggesties kunnen dit illustreren. In de experimentele sociale psychologie is er het welbekende paradigrna van "sociale facilitatie" (voor een uitgebreid literatuuroverzicht verwijzen we naar Guerin, 1986). Wat is de invloed van de aanwezigheid van een socius op het gedrag van de proefpersoon? Het blijkt dat de aanwezigheid van een socius de taakuitvoering soms bevordert dan weI inhibeert. En dit laatste effect wordt dan toegeschreven aan een op-

.1

r II

I

Ii', I

,I' !/

)

litIt

~j

'II i\

drijven v plexe tak basis van specifiek( de aanwe In de lijn torische- ~ rende inv Een an paradigm Ius active te stimul Opnieuw welk betI versa) pI: functie Vi van het I Het gel schappeli client kar gebruik v lijk onde1 de "werke een kritis bevragin! mentele!

Er zal we lende ric: lijkt ons ( stellingell probleem taal wore Maar vel zijn ze v( basisdisci

163 verslaving (of inhibitorische eren valt. En st paradoxale om "via techst, agressie of Ie stimulus is, naar zijn perle uitdoving. ~ mete en ook m bij de aan'rkreiatie, een beuren buiten

nietop basis londerlijk dat omgeving beleze T-C relaoch de stimu-

(

i

I,

I'

We hebben ie betrekking sessie analyse ader van conlctionele eent.

BESLUIT

ns onderzoek ~en methodo)rden als uitesties kunnen en de paradigtuuroverzicht de aanwezigHet blijkt dat levordert dan n aan een op-

drijven van spanning waardoor vooral het uitvoeren van meer complexe taken gehinderd wordt. Elke creatieve onderzoeker kan nu op basis van de bestaande experimentele literatuur en theorievorming een specifieke vraagstelling formuleren met betrekking tot de invloed van de aanwezigheid van een therapeut op de taakuitvoering van een client. In de lijn van hogergenoemde omschrijving van de therapeut als inhibitorische stimulus kan men verWachten dat zijn aanwezigheid geen storende invloed zal hebben bij het uitvoeren van een taak door de client. Een andere suggestie is het gebruik van het welbekende "priming"paradigma uit de cognitieve psychologie. Het aanbieden van een stimulus activeert een associatief netwerk waardoor nadien betekenisverwante stimuli gemakkelijker verwerkt worden dan niet-verwante stimuli. Opnieuw biedt· dit een reeks van mogelijkheden om te achterhalen in welk betekenispatroon een client zijn therapeut (en eventueel vice versa) plaatst, en hoe dit betekenispatroon zich eventueel wijzigt in functie van het verloop van de therapie (voor een ruimere toepassing van het priming-paradigma verwijzen we naar Bower, 1986). Het gemeenschappelijke aan deze suggesties is dat men op een wetenschappelijk verantwoorde wijze de betekenis van de therapeut voor de client kan achterhalen en dit op een meer indirecte manier dan door het gebruik van vragenlijsten. Voor een doorgewinterde clinicus kan dergelijk onderzoek kunstmatig overkomen. Onderzoek dient echter niet om de "werkelijkheid" zo getrouw mogelijk te simuleren, maar is gericht op een kritisch bevragen van ons begrippenapparaat en dergelijke kritische bevraging dient zich bij voorkeur .af te spelen in gecontroleerde experimentele settings.

.;! ~I

,;

til

Er zal wellicht ooit een tijd komen waarbij de "labels" van de verschillende richtingen in de psychotherapie worden opgeheven. Voorlopig lijkt ons dit echter niet haalbaar in de nabije toekomst. Zolang de tegenstellingen louter te maken hebben met een verschil in term en is er geen probleem en gaat het enkel om vertaalwerk waarbij de keuze van de taal wordt overgelaten aan de esthetische voorkeur van de therapeut. Maar vermoedelijk zijn de verschillen van meer wezenlijke aard, en zijn ze verweven met de basisdiscussie omtrent de eigenheid van onze basisdiscipline: de psychologie.

164 REFERENTIES Bakker-De Pree, B.J. (1987). Constructionele gedragstherapie. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. . Bouhuys, A.L., & Van den Hoofdakker, R.H. (1986). Humane ethologie en psychopathologie. In B.G. Deelman, P.M.G. Emmelkamp, A.F. Kalverboer, & F. Luteijn, Ontwikkelingen in de klinische psychologie (pp. 81-98). Deventer: Van Loghum Slaterus. Bower, G.H. (1986). Prime time in cognitive psychology. In P. Eelen & O. Fontaine, Behavior therapy: Beyond the conditioning framework (pp. 22-47). Leuven: Leuven University Press. De Haas, O. (1984). Enkele begrippen uit de rogeriaanse therapie opnieuw bekeken. In G. Lietaer, Ph.H. Van Praag, & J.C.A.G. Swildens (Eds.), Clientcentered psychotherapie in beweging (pp. 69-86). Leuven: Acco. De Voge, J.T., & Beck, S. (1978). The therapist-client relationship in behavior therapy. In M. Hersen, R.M. Eisler, & P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 6, pp. 204-248). New York: Academic Press. Dollard, J., & Miller, N.E. (1950). Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill. Eelen, P., Van den Bergh, 0., Baeyens F.; & Crombez, G. (1988). Leerpsychologie en gedragstherapie. In J.W.G. Orlemans, P. Eelen, & W.P. Haaijman, Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Gendlin, E.T. (1981). Focusing. New York: Bantam Books. Gray, J.A. (1975). Elements 0/ a two-process theory 0/ learning. London: Academic Press. Gray, J.A. (1987). The psychology 0/ fear and distress (2n4 ed.). Cambridge: Cambridge University Press. Greenberg, L.S., & Safran, J.D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. New York: Guilford Press. Guerin, B. (1986). Mere presence effects in humans: A review. Journalo/Experimental Social Psychology, 22, 38-77. Hoorens, V. (1986). De client-therapeut relatie in de gedragstherapie. Gedragstherapie, 19, 263-278. Lang, P.J., Melamed, B.G., & Hart, J. (1970). A psychophysiological analysis of fear modification using an automated desensitization procedure. Journal 0/ Abnormal Psychology, 76, 220-234. Lietaer, G. (1983). De client-centered benadering in de zeventiger jaren. Tijdschri/t voor Psychotherapie, 9, 76-89. Morris, R.J., & Suckerman, K.R. (1974a). The importance of the therapeutic relationship in systematic desensitization. Journal 0/ Consulting and Clinical Psychology, 42, 148. Morris, R.J., & Suckerman, K.R. (l974b). Therapist warmth as factor in automated systematic desensitization. Journal 0/ Consulting and Clinical Psychology, 42, 244-250. Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Revensdorf, D., Hahlweg, K., Schindler, L., & Vogel, B. (1984). Interaction analysis of marital conflict. In K: Hahlweg & N.S. Jacobson (Eds.), Marital in-

Roger Roger s Roger Romb '.' ' v }1

Russe }:

I. Schinc F S S Sweet }

Walke c Wexle I'

Wilsol tl

h

165

jmegen: Dekker thologie en psy. Kalverboer, & 81-98). Deven~elen

& O. Fon)rk (pp. 22-47).

~ opnieuwbeke; (Eds.); Client\.eco. hip in behavior 'rogress in behamic Press. rpy. N~w York:

). Leerpsycholo~.P. Haaijman, laterus.

London: Acade:I.). Cambridge:

'y: Affect, cogniurnal ofExperi~rapie.

Gedrags-

gical analysis of dure. Journal of 1ger jaren. Tijd~

therapeutic refng and Clinical

; factor in auto1d Clinical Psyc: Wiley. [nteraction anads.), Marital in-

teraction: Analysis and modificiation. New York: Guilford. Rogers, C.R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Miffiin. Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. Rogers, J.M. (1960). Operant conditioning in a quasi-experimental setting. Journal of Abnormal and Social Psychology, 60, 247-252 . Rombauts, J. (1984). Empathie, actieve ontvankelijkheid. In G. Lietaer, Ph.H. van Praag, & J.C.A.G. Swildens (Eds.), Client-centered psychotherapie in beweging (pp. 167-176). Leuven: Aeco. Russell, R.L., & Trull, T.J. (1986). Sequential analysis of language variables in psychotherapy process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 16-21. Schindler, L. (1988). Client-therapist interaction and therapeutic change. In P.M.G. Emmelkamp, W.T.A.M. Everaerd, F. Kraaimaat, & M.J.M. van Son, Advances in theory and practice in behavior therapy (pp. 83-96). Lisse: Swets & Zeitlinger. Sweet, A.A. (1984). The therapeutic relationship in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 4, 253-272. Walker, C.E., Hedberg, A.G., Clement, P.W., & Wright, L. (1981). Clinical procedures for behavior therapy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Wexler, D.A., & Rice, L.N. (Eds.). (1974). Innovations in client-centered therapy. New York: Wiley. Wilson, G. T., & Evans, I.M. (1977). The therapist-client relationship in behavior therapy. In A.S. Gurman & A.M. Razin (Eds.), Effective psychotherapy: A handbook of research (pp. 544-565). New Y~rk: Pergamon.