demande de remboursement (bilan) - L`Europe en Franche

Annexe 4.3 DEMANDE DE REMBOURSEMENT (BILAN) Programme opérationnel FEDER/FSE Franche-Comté et Massif du Jura 2014/2020 Région Bourgogne Franche-Comté Le présent formulaire est utilisé pour une demande de remboursement FEDER. Il permet également de restituer le bilan de l'opération (bilan intermédiaire pour un acompte, bilan final pour un solde). Il doit être accompagné de toutes les pièces indiquées au §4 et de tous les éléments permettant d'étayer le bilan de l'opération. Le service instructeur se rapprochera du bénéficiaire dès que le portail E Synergie permettra la saisie dématérialisée des informations par le bénéficiaire. DEMANDE DE PAIEMENT n°___ ☐ ACOMPTE ☐ SOLDE 1- Identification de l’opération N° de dossier SYNERGIE : Intitulé de l’opération : Bénéficiaire : Contact : Téléphone : Mail : 2- REALISATION DE L’OPERATION Période d’exécution de l’opération prise en compte au titre du présent bilan : du

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au

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CONSTAT DE REALISATION (BILAN) Décrire les actions réalisées et les résultats obtenus : Pour une demande de solde : Compléter de manière étayée et accompagner le formulaire de tout document (rapport technique, études, photos, autres pièces) permettant de rendre compte des résultats obtenus

Les réalisations sont-elles conformes aux objectifs inscrits dans la convention attributive d'aide :  en terme de calendrier ☐ OUI ☐ NON Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°

 en terme d'objectifs de réalisation  en terme de livrables  autres Expliquer les écarts éventuels

☐ OUI

☐ NON ☐ OUI ☐ OUI

☐ NON ☐ NON

Les moyens humains, administratifs et techniques mobilisés correspondent-ils aux moyens initialement prévus ? ☐ OUI ☐ NON Expliquer les écarts éventuels

Les valeurs cibles définies en début d'opération pour les indicateurs de réalisation sont-elles atteintes ? ☐ OUI ☐ NON Compléter le tableau ci-dessous : Code

Dénomination de l’indicateur

Unité de mesure

Valeur conventionnée

Valeur réalisée

Commentaire

POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT L'opération est-elle en sous-réalisation (c'est-à-dire que le coût total réalisé est inférieur au coût total prévu) ? ☐ OUI ☐ NON Si oui, en expliquer les raisons et les incidences sur l'opération :

L'opération est-elle en sur-réalisation (c'est-à-dire que le coût total réalisé est supérieur au coût total prévu) ? ☐ OUI ☐ NON Si oui, en expliquer les raisons et les incidences sur l'opération :

Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°

RESPECT DES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES PUBLICITE : Quelles modalités de publicité avez-vous réalisé (support, date, cible visée,…) ? (Les modalités de publicité ont été précisées lors de la demande – voir Article 10 et Annexe 5 à la convention.) Transmettre des exemplaires des supports de communication au service instructeur.

POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT RECETTES : Si votre opération produit des recettes nettes, quel est le montant réel des recettes nettes générées par le projet ? _____________________________ € Transmettre un récapitulatif des recettes générées.

Ou  opération non concernée PRINCIPES HORIZONTAUX : Décrire ci-dessous les modalités de suivi que vous avez mises en place dans le cadre de votre opération (voir Annexe 1, § 1.3 de la convention) : Egalité femme/homme : Développement durable : Egalité des chances et non-discrimination :

Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°

4- LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE ATTENTION : Toute dépense non payée pendant la période d’éligibilité, non acquittée, ou non justifiée par une pièce probante ne sera pas analysée et sera écartée de la demande de remboursement. Les pièces suivantes sont à joindre impérativement à la demande de remboursement : Annexe 4.3 ☐ Le présent formulaire de demande de remboursement complété, daté et signé ☐ Les livrables de l’opération (rapport technique, études, photos, autres pièces) permettant d’attester de la réalité de l’opération et de rendre compte des résultats obtenus ☐ Le détail des dépenses présentées avec les justificatifs associés (preuve de la Annexe 4.2 réalisation ET de l’acquittement des dépenses) (onglet Dépenses) Si le bénéficiaire est soumis aux règles de commande publique Annexe 6 – 6.3 ☐ Pièces justificatives de mise en concurrence, publicité, choix du fournisseur… Fournir les pièces pour chaque procédure d’achat Annexe 4.2 ☐ Le détail des ressources perçues avec les justificatifs associés (onglet Ressources) ☐ La liste des participants à l’action (FEDER 1.3 – 1.4) ☐ La liste des entreprises soutenues (FEDER – bénéficiaire intermédiaire) Les pièces relatives à la publicité : photos, documents de communication, copie ☐ écran du site Internet du bénéficiaire, photos des panneaux ou des plaques, tout document approprié…

Voir article 10 convention + annexe 5

☐ Une attestation de début de travaux (si non fournie auparavant et au plus tard dans les 6 mois suivant la programmation) Si l’opération relève des aides d’état ☐ Pièces éventuellement nécessaires au service instructeur en fonction du

régime d’aide (attestations de minimis, formulaire de déclaration de taille de l'entreprise…) POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT

Des photos libres de droit des réalisations financées, qui pourront être utilisées ☐ par l’Autorité de gestion pour la communication sur les programmes. S’assurer que le droit à l’image est respecté si des personnes sont photographiées

Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°

5- ATTESTATION DU BENEFICIAIRE Récapitulatif de la présente demande de remboursement : Fonds concerné

Montant de dépenses présentées dans la demande de remboursement (€)

Montant UE sollicité (€) = montant de dépenses présentées x montant FEDER programmé / Coût total éligible (cf article 2 convention)

HT ou TTC

FEDER

Je soussigné, ___________________________________, en qualité de signataire et représentant légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), certifie sur l'honneur : • que les données indiquées dans la présente demande de remboursement ainsi que dans les annexes associées sont exactes ; • avoir fourni à l’appui de cette demande de remboursement toute pièce justificative des dépenses engagées sur l'opération subventionnée et toute pièce justificative intéressant les conditions d'exécution de l'opération financée et je m’engage à fournir toute pièce qui me serait demandée par le service instructeur ; • ne pas être en situation de conflit d'intérêt ; • ne pas avoir fait de fausse déclaration pouvant être qualifiée de fraude ; • ne pas avoir reçu d'autres financements que ceux déclarés dans la convention attributive pour la réalisation du projet. Je sollicite donc le remboursement de la part communautaire due conformément à la convention attributive. Fait à ________________, le _____/______/______

Cachet et signature du représentant légal ou délégué :

MENTIONS LEGALES : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide européenne. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service instructeur.

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