Depression im Alter: Involutionsdepression? - Seminare

Depression im Alter

Dr. R. Stettler Sonnenhalde Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 4125 Riehen / Basel

Depression im Alter: Involutionsdepression?

• seltener positive FA • schlechtere Prognose • häufiger wahnhafte Formen • jedoch: » Literatur inkonsistent » Gemeinsamkeiten depressiver Störungen mit frühem und spätem Beginn grösser » im ICD-10 und seit DSM-III keine Involutionsdepression mehr

Depression im Alter: Diagnostische Probleme • Symptome werden fälschlicherweise als natürliche Folge des Alterungsprozesses gedeutet • ausgeprägte Fluktuation der Symptome • Auftreten von Depressionen bei altersassoziierten Hirnerkrankungen (Demenz, M. Parkinson) • Polypharmazie (depressiogener Einfluss bestimmter Pharmaka)

Depression im Alter: depressiogene Medikamente • Antikonvulsiva • Antihypertonika (Reserpin, Clonidin, Diuretika) • Antiparkinsonika (Amantadin, L-Dopa, Bromocriptin) • Tuberkulostatika • Barbiturate

• Benzodiazepine • Beta-Blocker (Propranolol) • Cholinesterasehemmer • Cimetidin, Ranitidin • Orale Kontrazeptiva • Corticosteroide

Depression im Alter: Psychopathologie

• dominieren von: – – – – – –

somatische Symptome hypochondrische Befürchtungen Angst klagsam-dysphorischer Affekt kognitive Störungen paranoide und nihilistische Symptomatik

Depression im Alter: Risikofaktoren

• wiederholte Depressionen in der Vorgeschichte • depressive Persönlichekeitsstruktur • soziale Isolierung und Einsamkeit • körperliche Erkrankungen • Konflikte mit Angehörigen • mangelnder sozialer Rückhalt

Depression im Alter:

Folgen einer unerkannten Depression

• Verlust der Lebensqualität • soziale Isolation • erhöhte Mortalität (Suizide) • erhöhte Vulnerabilität gegenüber somatischen Erkrankungen • Aufnahme ins Pflegeheim • finanzielle Lasten

Depression im Alter: Häufigste Auslöser • Verlust der Selbständigkeit infolge körperlicher Erkrankungen • Mangelnder sozialer Rückhalt, Vereinsamung, soziale Isolation, Verlust von Angehörigen und Freunden • Eintritt in den Ruhestand • Soziale Entwurzelung • Finanzielle Sorgen • Negative Lebensbilanz, Auseinandersetzung mit dem Tod

Depression im Alter: Prognose

• bei wiederholtem Auftreten im Alter : Chronifizierungstendenz • bei Erstmanifestation im Alter: Prognose vergleichbar mit jüngeren Patienten

Depression im Alter: Wirken Antidepressiva?

• TZA, SSRI und Moclobemid: – in zahlreichen RCT Wirksamkeit nachgewiesen

• Venlafaxin, Nefazodon und Mirtazapin: – wachsende Hinweise auf gute Wirksamkeit Cave: Untersuchung von hochselektierten Patientengruppen (teiweise Einschlussrate 5-HT-Rückaufnahmehemmung • Vorteile » geringe periphere und zentrale anticholinerge NW » geringere orthostatische Dysregulation » geringere Kardiotoxizität » grössere Überdosierungssicherheit • Dosierung » 50 - 200mg /d

Depression im Alter: SSRI • Vorteile » bessere Verträglichkeit » Kognition kaum beeinträchtigt » keine Kardiotoxizität

• Nebenwirkungen / Probleme » » » » »

Nausea innere Unruhe /Akathisie Schlafstörungen Kopfschmerzen SIADH mit Hyponatriämie

Depression im Alter: Venlafaxin

• Cave: – diastolische BD-Erhöhungen unter höheren Dosen (>200mg/Tag) bei 313% der Patienten

Depression im Alter: AD und Cytochrom P450 - Inhibition • • • • • • • •

Fluoxetin: Fluvoxamin: Paroxetin: Citalopram: Sertralin: Venlafaxin: Mirtazapin: Nefazodon:

CYP2D6; CYP2C9 CYP1A2 CYP2D6 keine keine keine keine CYP3A4

Depression im Alter: AD bei kardialen Störungen

• Gefahren der TZA » proarrhythmisch (chinidinähnlich, ventrikuläre Arrhythmien nach kardialer Ischämie), deshalb in den ersten 2 Monaten nach Myocardinfarkt nicht einsetzen » häufiger orthostatische Hypotensionen bei kardialer Vorerkrankung

Depression im Alter: AD bei Parkinson-Syndrom • TZA » BD-Abfall (Potenzierung der alpha-Blockade mit LDopa) » keine Effekte auf Motorik » jedoch: Trimipramin + Clomipramin sind D2blockierend • Moclobemid » Cave: gleichzeitige Gabe von MAO-B-Hemmer Seligilin (tyraminarme Diät erforderlich) • SSRI » können Parkinson-Symptomatik verschlechtern

Depression im Alter: AD bei Demenz

• TZA » anticholinerge Wirkung führt zu kognitiver Verschlechterung » Gefahr des Delirs

• SSRI, Moclobemid » Mittel der ersten Wahl

Depression im Alter: AD bei Status nach CVI

• TZA » Gefahr des Delirs » Erniederigung der Krampfschwelle

• SSRI » in RCT Wirksamkeit für Citalopram bei guter Verträglichkeit nachgewiesen

• Methylphenidat » rasches Ansprechen beschrieben

Depression im Alter: AD bei Diabetes mellitus • TZA » » » »

Hypoglykämie als Akuteffekt beschrieben Hyperglykämie bei längerfristigen Behandlungen Gewichtszunahme Kohlehydrat-Craving

• SSRI » keine Gewichtszunahme » Verbesserung der Glucosetoleranz

• Tranylcypromin » ausgeprägte Hypoglykämien beschrieben » Tyraminfreie Diät notwendig

Depression im Alter: Anticholinerg wirksame Medikamente • • • • • • •

TZA Niederpotente NL (Promethazin, Levomepromazin) Clozapin Antiparkinson-Mittel (Biperiden) Diphenhydramin Antiarrhythmika (Chinidin, Disopyramid) weitere Internistika: Ranitidin, Codein, Warfarin, Theophyllin, Nifedipin, Digoxin, Prednisolon, Dipyramidol

Depression im Alter: Medikamentenauswahl • • • • • • • •

Nebenwirkungsprofil Pharmakokinetik Aspekte der Interaktion Anwendbarkeit bei Begleiterkrankungen Überdosierungssicherheit Lange Anwendungserfahrung Gutes Ansprechen bei früheren Episoden Preis

Depression im Alter: Auswahl der AD TZA

SSRI

SNRI (Venlafaxin)

NaSSA (Mirtazapin)

Nefazodon

MAO-AHemmer (Moclobemid)

Überdosierungssicherheit

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+?

+?

?

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Günstiges Nebenwirkungsprofil

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Sedierung

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Lange Anwendungserfahrung

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+/-

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+/-

nach Hegerl U. + Möller HJ, 2000

Depression im Alter: AD bei Begleiterkrankungen TZA

SSRI

MAO-A-Hemmer (Moclobemid)

Kardiale Erkrankungen

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Parkinson-Syndrom

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Demenz

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Zustand nach Insult

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Diabetes mellitus

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?

nach Hegerl U. + Möller HJ, 2000

Depression im Alter: Weitere Empfehlungen

• niederige Initialdosis, langsames Aufdosieren • ähnliche Wirkspiegel wie bei Jüngeren anstreben (oft mit niederigeren Dosen zu erreichen; evtl. Spiegelbestimmung) • längere Wirklatenz • nach 4-5 Wochen bei unbefriedigender Wirkung wechseln des AD

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