DES Estomac - UCL Imaging

L’ESTOMAC

Dr P Trefois Service d’imagerie médicale

Estomac-Duodénum

Anatomie de l’estomac

Forme en J 2 faces: antérieure et postérieure 2 bords: grande courbure et petite courbure Division: • Cardia: extrémité supérieure • Fundus ou grosse tubérosité • Corps • Antre pylorique • Pylore( sphincter): extrémité inférieure Plis gastriques

Estomac normal

Fundus et corps gastrique

Antre gastrique

Volvulus gastrique Varices gastrites et duodénites Ectopie pancréatique et dystrophie kystique sur pancréas aberrant hématomes duodénaux Perforations

-Le volvulus est associé à une hernie hiatale au départ dans pratiq -On distingue 4 types de hernie hiatale:

1. Type 1 ( 85% des cas): hernie hiatale par glissement ou axiale -Déplacement de la jonction oeso-gastrique dans le thorax -Amincissement de la membrane oeso-gastrique qui est étirée Association à un dysfonctionnement du SOI

2.Type 2 ( 5%) Hernie hiatale par roulement -La jonction oeso-cardiale reste en place -Défect de la membrane oesogastrique

3.Type 3 (10%) hernie hiatale mixte -Déplacement du cardia et du fundus -Plus fréquente que la hernie par roulement -Risque élevé de rotation gastrique organo-axiale

4.Type 4 (5%) Hernie hiatale associée à une hernie viscérale -Association à une structure autre que l’estomac: colon transverse+++ ou le grand omentum

Au cours des hernies diaphragmatiques, l’estomac mal fixé peut « malroter »sur l’un de ses axes: on ne parlera de volvulus qu’en cas de retentissement mécanique et d’occlusion

Position normale de l’estomac : le grand axe de l’estomac passe par 3 points anatomiques: I. Face postérieure de l’oesophage II. Artère gastrique gauche III.Fixation rétropéritonéale du duodénum Points relativement immobiles

2 types de malrotation gastrique -Rotation organo-axiale associée à une hernie mixte Type le plus fréquent car la grande courbure est l’élément le plus mobile

•

-Rotation mésentéricoaxiale Moins fréquente et associée à une hernie par roulement

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-Complications du volvulus 1.Ischémie par strangulation vasculaire ..malgré la vicariance par les branches du TC et de l’AMS 2.Nécrose transmurale 3.Perforation

Nécrose gastrique avec perforation sur volvulus mésentéricoaxial

Bénignes Leiomyome lipome et tumeurs lipomateuses Schwanome (neurinome ou neurolemmome) Tissu pancréatique ectopique Polype glandulo-kystique Hyperplasiques Adénome

Malignes Tumeurs épithéliales:adénocarcinome, linite Lymphome : LNH(malt) et lymphome à grandes cellules GIST Endocrines Métastases

Lipomes pariétaux simples ou multiples

Lipome sousmuqueux gastrique

Lipome gastrique antral

DD Liposarcome bien différencié • • •

Hétérogéne Rehaussement avec cloisons Ulcération

Leiomyome

Tumeur sous-muqueuse • Contours lisses • Raccords à angle droit ou obtus

Masse gastrique antrale hétérogéne à développement extraluminal Rehaussement hétérogène Echogéne et bien délimitée à l’échoendoscopie

DD Leiomyome GIST

Diagnostic différentiel GIST Leiomyome Schwanome

Leiomyome gastrique

Schwannome gastrique

Neurolemmome gastrique ( schwanome) Pancréatite chronique

Lymphangiome gastrique

Duplication antrale

Paroi rehaussant comme la paroi gastrique A l’échographie, on observe les mouvements péristaltiques et les couches pariétales

Pancréas ectopique antral

Tumeurs gastriques malignes

Tumeurs épithéliales:adénocarcino me, linite Lymphome : LNH(malt) et lymphome à grandes cellules GIST Endocrines Métastases

EPAISSEUR PARIETALE •

Grosse tubérosité < 10 mm sensibilité 100% spécificité 42% > 20 mm sensibilité 50% spécificité 88%

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Corps gastrique < 5mm

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Antre gastrique < 12mm

-Diagnostic et stadification

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Tumeurs primitives: Adénocarcinome: > 90% des cas GIST 1 à 2 % des cas Lymphomes 5% des cas

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Tumeurs secondaires Métastases : seins, poumons, ovaires , mélanomes

Stadification du cancer gastrique

-Extension péritonéale • Péritoine ( carcinomatose) • Ovaire: syndrome de Krukenberg

Tumeurs épithéliales : adénocarcinome et linite Homme/femme :2/1 Homme> 65 ans Infection helicobacter, familiaux (syndrome de Lynch,carcinome gastrique diffus héréditaire, maladie de Biermer, gastrectomie partielle) Géographie : plus fréquent au Japon, Chili , Finlande ,Pologne, Islande

Adénocarcinome gastrique avec infiltration de la veine splénique et développement de varicosités périgastriques

Adénocarcinome antral

Adénocarcinome antral

Linite plastique

Linite plastique • •

Extension oesophagienne Pseudo-achalasie

Linite plastique

GIST

-Estomac=le site le plus fréquent -Tumeurs qui peuvent s’ulcérer et se nécroser avec une cavité centrale dans le suivi de la nécrose

GIST • Gastro intestinal stromal tumor • Ensemble des tumeurs conjonctives du tube digestif , à cellules fusiformes et exprimant le CD 117 ( protéines C KIT) GIST à différentiation cellule musculaire lisse ( leiomyome) GIST à différenciation cellulaire nerveuse ( plexosarcome) GIST à différenciation nerveuse GIST mixtes GIST indifférenciés • > Cellules de Cajal • Peuvent se développer dans un contexte particulier : Neurofibromatose de type 1 GIST avec prédilection grêle, lésions de petite taille(> 2cm), inactivité mitotique, pas de signe clinique Triade de Carney: GIST gastrique, paragangliome, chondrome pulmonaire

-Critére de malignité > 5 cm -Croissance à bas bruit et souvent découvertes tardivement

Lymphome gastrique Lymphome non hodgkinien de type B • 1 à 5 %de la totalité des tumeurs gastriques malignes • L’estomac est le site extraganglionnaire le plus fréquent dans les lymphomes de localisation primitive ganglionnaire : 50 à 70 % des LMNH ont une localisation gastrique Lymphome gastrique primitif • rare: 0,9/ 100000 …pour l’ensemble du tractus gastrointestinal • prédominance masculine : 3/2 • Risque augmenté: HIV, maladie coeliaque, maladie inflammatoire chronique intestin, immunosuppression au long cours, et….hélicobacter Pylori

Lymphome du Malt • Forme particulière superficielle du LMNH • Formes de bas grade: trés bon pronostic ( 75 à 90% de survie à 5 ans) avec parfois disparition complète après éradication de l’Hélicobacter pylori • Formes de haut grade qui peuvent évoluer en LMNH

Quid en imagerie ? • •

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Epaississement pariétal > 10mm sur plus de 50 % de la paroi gastrique Parfois formes focales ,polypoïdes ou ulcérées : DD avec ADC……attention rigidité pariétale = élément de diagnostic capital Tumeur hypodense en CT, hyperintense en T2 en IRM, hypointense en T1 et rehaussement modéré

Lymphome ulcéro-végétant

Lymphome gastrique

Classification des lymphomes gastriques et duodénaux • Stade I: Tumeur limitée au tractus gastro-intestinal , un seule site ou de multiples lésions non contigües • Stade II: Tumeur étendue à la cavité abdominale à partir d’un site gastro-intestinal primitif • II-1 Envahissement ganglionnaire local • II-2 Envahissement ganglionnaire à distance • Stade III :Envahissement des organes ou des tissus adjacents à partir d’un site gastro-intestinal primitif • Stade IV : Envahissement extraganglionnaire disséminé ou lésion du tractus gastro-intestinal avec envahissement ganglionnaire supradiaphragmatique

Homme 62 ans anémie

Adénocarcinome gastrique bourgeonnant

Femme de 62 ans, antécédent de carcinome mammaire, altération de l’état général et amaigrissement, masse pelvienne à l’échographie

Diagnostic différentiel GIST LMNH Métastase ( mélanome, sein, colon,…) Métastases gastriques d’un ADC mucineux ovarien

Patient de 52 ans éthylo-tabagique avec dysphagie progressive depuis 2 mois

Métastase ganglionnaire coeliaque d’un cancer épidermoïde de l’oesophage , ulcéré dans l’estomac

Femme de 54 ans ,altération de l’état général et anémie,VS élevée

Plasmocytome solitaire gastrique

Tumeur neuro-endocrine Lésion hypervascularisée Bien délimitée

-Recist : évaluation de la réponse oncologique

Lésion mésenchymateuse

-négatif pour CD 117 -négatif protéine S100 -négatif cytokératine AE1-AE3

tumeur myofibroblastique angiomyxoïde plexiforme de l’estomac

-Tumeur petite courbure gastrique

-Adénocarcinome infiltrant petite courbure gastrique

Lésion queue du pancréas

dienne avec métastase de la queue du pancréas infiltrant la petite cou

Tumeur duodénum

Tumeur ectopique du pancréas Paroi duodénale D4