Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Dr. Angelika Riemer

Insulin • Insulin ist ein anaboles Hormon • Es wird ausgeschüttet, wenn das Nährstoffangebot hoch ist • und füllt die Speicher: – Zuckeraufnahme in die Zellen – Überführung von Zucker in Speicherformen – Fettaufbau – Aminosäurenaufnahme und Proteinsynthese – Aufnahme von Kalium in die Zellen

Stimuli der Insulinausschüttung • • • • • • •

Glukose andere Hexosen wie Fructose; Triosen Aminosäuren freie Fettsäuren Enterohormone (GIP, GLP-1) ß-Adrenergika Acetylcholin und Cholinergika

Wirkungen von Insulin auf seine Zielgewebe anabol

• Leber: Glykogensynthese

anti-katabol

Hemmung der

Glykogenolyse und Glukoneogenese Fettsäuresynthese

Hemmung der

Ketogenese • Fett:

Glukoseaufnahme  Glycerinsynthese  Fettsäuresynthese

Hemmung der Lipolyse

• Muskel: Glukoseaufnahme  Glykogensynthese Aminosäurenaufnahme  Proteinsynthese

Hemmung des

Kontrainsulinäre Hormone • • • • • •

Glucocorticoide* Glukagon Somatotropes Hormon Somatostatin* Katecholamine* T3/T4

* auch Inhibition der Insulin-Ausschüttung

• ß-Blocker*, -Adrenergika* 

Ausschüttung bei Substratmangel zur endogenen Substratproduktion

 daraus ergibt sich ein erhöhter Insulinbedarf zB bei Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom, Hyperthyreoidismus und Infektionen

Diabetes mellitus •

Definition:

Glukosestoffwechselstörung mit chronischer Hyperglykämie, bedingt durch einen absoluten oder relativen Insulinmangel

 Kohlenhydrate können nicht ausreichend als Energieträger genutzt werden  Abbau von Körperfett und Eiweiß als alternativer Weg der Energiegewinnung ( Ketonkörper)

•

Inzidenz:

circa 4-5% der Bevölkerung

Diabetes mellitus: Klassifikation • • • • •

Diabetes mellitus Typ I Diabetes mellitus Typ II sekundäre Diabetes mellitus – Formen Gestationsdiabetes Pathologische Glukosetoleranz

oder nach WHO: • IDDM (insulin-dependent DM) • NIDDM (non-insulin-dependent DM)

Symptome des Insulinmangels •

unspezifische Allgemeinsymptome (Müdigkeit, Leistungsabfall, ...)

• • •

Polyurie, Polydipsie, auch Polyphagie Gewichtsbewegungen (Typ I , Typ II ) Ketoazidose

• • • •

nächtliche Wadenkrämpfe Sehstörungen Pruritus bakterielle und mykotische Hautinfektionen

Diagnostik •

Familienanamnese

•

Labor: – – – –

•

engmaschige Kontrolle von Risikopersonen – – – –

•

Blutzuckerspiegel, HbA1c Glukoseausscheidung im Harn Mikroalbuminurie Autoantikörper

Übergewicht Hypertonie Dyslipoproteinämie Geburt eines Kindes mit >4500g Geburtsgewicht oder diagnostizierter Gestationsdiabetes

oGTT (oraler Glukosetoleranztest)

Oraler Glukosetoleranztest 75 g Glukose p.o.

Blutglukose [mg/dl] Gesamtblut venös kapillär

Diabetes mellitus

Plasma venös

> 120

> 120

> 140

> 180

> 200

> 200

Pathologische Glukosetoleranz < 120 nüchtern

120

140

> 120 2h nach Belastung < 180

> 140 < 200

>140 200

nüchtern 2h nach Belastung

Diabetes mellitus Typ I Autoimmunerkrankung mit Zerstörung der -Zellen des Pankreas

Pathogenese • genetische Prädisposition: v.a. HLA-DR3 und –DR4 • exogene Auslöser: z.B. Coxsackie-Virus-Infektion

• erst klinisch manifest, wenn >90% der -Zellen zerstört sind

Immunreaktionen bei DM I 1) Antikörper: •ICA (zytoplasmatische Inselzell-Antikörper) •IAA (Insulin-autoantikörper) •-GAD (Ak gegen Glutamatdecarboxylase Diese Antikörper können schon Jahre vor den ersten Symptomen vorhanden sein.

2) Zelluläre Immunantwort: führt zur selektiven kompletten Zerstörung der -Zellen

 absoluter Insulinmangel  Insulinersatztherapie

Diabetes mellitus Typ II Chronische Hyperglykämie durch Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung

Pathogenese des DM Typ II genetische Faktoren

andere Faktoren: Alter, Adipositas, Bewegungsmangel

InsulinResistenz Erschöpfung der -Zellen

Glukosetoleranzstörung

Glukosetoxizität

-Zell Defekt

Diabetes mellitus Typ II

genetische Faktoren, Alter, sinkende -Zell-Anzahl

Therapeutischer Stufenplan bei DM Typ II

Patientenschulung und enge Kontrolle!

Gegenüberstellung Diabetes mellitus Pathogenese Autoantikörper Beginn Manifestationsalter Gewicht Genetik (erhöhtes Risiko) Plasmainsulin/C-Peptid Ketoserisiko Insulintherapie

Typ I

Typ II

Insulinmangel

Insulinresistenz

70-90%

negativ

akut

schleichend

15.-24. LJ

40+

Gewichtsabnahme

meist Übergewicht

Elternteil: 2,5 – 5% 1-eiiger Zwilling:35%

50% 100%

niedrig/fehlend

initial erhöht

hoch

gering

unbedingt

bei Erschöpfung der -Zellen

Ursachen für sekundäre Diabetes-Formen

bestimmte Medikamente

Gestationsdiabetes • Definition: DM, der erstmals während einer Schwangerschaft auftritt und nach der Entbindung nicht mehr nachzuweisen ist • Inzidenz:

3-5% der Schwangerschaften

• Risikofaktoren: Übergewicht und familiäre DM-Belastung • Ursache:

schwangerschaftsbedingte hohe Exkretion von kontrainsulinären Hormonen

• Gefahr: für die Mutter: urogenitale Infektionen, Gestose, geburtshilfliche Komplikationen erhöhte Wahrscheinlichkeit, im späteren Leben einen DM Typ II zu entwickeln für das Kind: erhöhte Abortrate Mißbildungen Unreife zum Zeitpunkt der Geburt Hypoglykämie nach der Geburt

Akute Diabeteskomplikationen • Coma diabeticum – Auslöser:

fehlende / ungenügende exogene Insulinzufuhr erhöhter Insulinbedarf

– DM Typ I: DM Typ II:

ketoazidotisches Koma hyperosmolares Koma

• Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl) – Auslöser:

überhöhte Insulindosis (zB durch Vertauschen) Auslassen von Mahlzeiten ungeplante körperliche Tätigkeit Alkoholmißbrauch

– Symptome: Schwitzen, Tremor, Verwirrtheit bis Koma

Diabetische Spätkomplikationen Pathobiochemische Veränderungen bei chronischer Hyperglykämie: – Glykosylierung von Proteinen (Hb, Albumin, Basalmembranproteine) – vermehrte Thromboxansynthese – Sorbitolanhäufung – Erhöhung der Plasmakonzentration diabetogener Hormone – Hypertriglyceridämie

 Mikroangiopathie/ Neuropathie  Makroangiopathie

Einteilung der Spätkomplikationen • Mikroangiopathien – Nephropathie (Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson) – Retinopathie – Polyneuropathie • sensomotorische Neuropathie • autonome Neuropathie

– small vessel disease

• Makroangiopathien – – – –

koronare Herzkrankheit arterielle Verschlusskrankheit zerebrovaskuläre Insuffizienz Nierenarterienstenose

• Abwehrschwäche

Diabetische Nephropathie • Pathogenese: Verdickung der Basalmembran durch Glykosylierung der BM-Proteine  Diffusionsstörung • Frühsymptom: Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h) • Prävention: strenge Stoffwechseleinstellung • Progression: von symptomlosem Frühstadium bis zu terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz • Therapie: antihypertensive Therapie (ACE-Hemmer) verzögert Progression der Nephropathie

Diabetische Retinopathie • Inzidenz: • Einteilung:

90% der Typ I- und 25% der Typ II– Diabetiker nach 15 a nichtproliferative Retinopathie – Mikroaneurysmen – intraretinale Blutungen

proliferative Retinopathie – Glaskörperblutungen – Neovaskularisation der Retina – Netzhautablösung

• Prävention:

genaue Stoffwechseleinstellung alle 6 – 12 Monate augenärztliche Kontrolle

Diabetische Polyneuropathie • Sensomotorische Neuropathie – meist: symmetrische bilaterale Neuropathie • distal betonte sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen: Parästhesien, `burning feet´, Vibrationsempfinden  • Areflexie (ASR) • Thermosensibilität  • Schmerzempfindung  • später: motorische Ausfälle, in Folge Muskelatrophie

– seltener: Mononeuropathie

• Autonome diabetische Neuropathie – kardiovaskuläre ADN – ADN des Gastrointestinaltrakts (Gastroparese, diab.Diarrhoe) – ADN der Urogenitaltrakts (Blasenentleerungsstörung, Impotenz) – ADN der Pupillen

Diabetischer Fuß • Neuropathie – sensorisch:  Vibrationempfinden, Schmerz, Temperatur, Propriozeption – motorisch: Muskelschwäche – autonom: trockene Haut,  Schweißsekretion

•Skelett / Muskulatur – Osteopathie – Muskelschwäche

} Formänderung des Fußes

•Gefäße – gut gefüllte Venen (offene AV-Shunts) – warmer Fuß (nur bei PAVK: Claudicatio und Kälte)

•Haut – trocken und ungefettet – trophisches Ulkus – feuchte Gangrän

•Nägel – Onychomykose

Diabetes Mellitus