Diabeteskomplikationer - G Jörneskog vt15

DIABETES KOMPLIKATIONER Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus

Antalet patienter med diabeteskomplikationer ökar

* Ökningen av diabetessjukdomen avser spec typ 2-diabetes

Diabetes, drabbar hela kärlträdet Mikroangiopati * Retinopati * Neuropati Nefropati Makroangiopati Hjärtinfarkt Stroke * Perifer arteriell sjd (PAOD)

Diabetesretinopati

Hur vanligt? Typ 1-diabetes < 5 år Typ 1-diabetes >10 år

10% 80-100%

Typ 2-diabetes (vid upptäckten av diabetes)

25-40%

Makula-centrala seendet Färg och dag-seende

Neovaskularisering Kärlnybildning

Hårda exsudat Lipid och proteinläckage

Makula

Blödningar

Diabetesretinopati Icke proliferativ rp: Mikroaneurysm, småblödningar, läckage, ischemi, färre kapillärer, arterio-venös shuntning Proliferativ rp: Kärlnybildning, blödningar, proliferationer, vaskulär fibros, glaskroppsblödningar, sammanväxningar,näthinneavlossning. Makulaförändringar: Läckage av vätska, proteiner, lipoproteiner. Vanligare vid typ 2-diabetes

Diabetesretinopati Faktorer av betydelse: * * * * * * * *

glukoskontroll diabetesduration blodtryck rökning njurskada - albuminuri blodfetter hormonella förändringar (graviditet) koagulationsfaktorer (fibrinogen, von Willebrand faktor)

Diabetesretinopati Behandling: *

Förbättrad (nära normaliserad) glukoskontroll 50% minskad progress av rp

*

Antihypertensiv 50% minskad progress av icke-prolif till prolif rp

*

Laser 50% minskad ”visual loss”

Diabetesneuropati Symmetriskt sensorisk polyneuropati Ca 50 % efter 25 års diabetesduration

Nedsatt känsel

Kroniska fotsår, osteoartropati

Amputation

Diabetesneuropati Spik i foten?

Orsaker till nervskadan: långvariga metabola störningar kapillär ischemi och syrebrist

Diabetesneuropati Subjektiva tecken: Nedsatt känsel Ökad hudkänslighet (allodyni) Stickningar, domningar (parestesier) Smärtor (brännande, stickande)

Objektiva tecken: Reflexbortfall Nedsatt vibrationssinne beröringssinne temperatursinne smärtsinne

Diabetesneuropati Test av tryck- och beröring med monofilament 5.07, 10g

Diabetesneuropati Test av vibrationssinne med stämgaffel (128Hz)

Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan 5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag

Varför läker inte såret?

Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan 5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag

Varför läker inte såret? * Neuropati * Perifer arteriell kärlsjukdom * Trauma - infektion

Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, 40 års diabetesduration, storrökare

Varför läker inte såret? * Neuropati * Perifer arteriell kärlsjukdom * Trauma – infektion Fler orsaker?

Diabetesmikroangiopati Pericyter, podocyter

Ökad kärlpermeabilitet Basalmembransförtjockning Ökad extracellulär matrix Försämrat blodflöde, syresättning och vävnadsnutrition

Kärlnybildning

Rökning vanlig orsak till kärlskada 4 ggr ökad risk Ökad risk för graft ocklusion

Perifer kärlsjukdom (PAOD) Kontroll av fotpulsationer

Vad är orsaken till dessa kärlskador vid diabetes?

Plasmaglukosvärden under 24 timmar vid diabetes och hos friska personer

Plasma glukos (mmol/L)

20

15

10

5

0 07.00

10.00

13.00

16.00

19.00

22.00

01.00

Adapted from Hanefeld M, ECS, 2010

04.00

07.00

Hyperglykemiinitierad vävnadsskada Hyperglykemi

Upprepade akuta förändringar i cellmetabolismen Kroniska irreversibla förändringar Genetiska faktorer Individuell känslighet

Andra oberoende faktorer, t ex hypertoni, hyperlipidemi

Vävnadsskada

Glukos leder till reaktiva förändringar i proteiner genom bindning till fria aminogrupper

Kostens innehåll av AGE

Advanced glycation end products (AGEs)

Hyperglykemi insulinresistens, diabetes

AGE produkter

Koagulation

Fibrinolys

Dyslipidemi

Hyperglycemia

Subklinisk kronisk inflammation

Insulinresistens

Fria fettsyror

Endoteldysfunktion

Endoteldysfunktion Försämrad produktion/tillgänglighet av kväveoxid (NO) försämrad blodflödesreglering obalans vasodilatation vasokonstriktion obalans fibrinolys

koagulation

ökad celladhesion kärlläckage - försämrat kapillärt blodflöde, syresättning och vävnadsnutrition

Förändringar i koagulation och fibrinolys *

Hyperreaktiva ”klibbiga” trombocyter

Trombocytaktivering Inaktiva trombocyter

Aktiva trombocyter

Trombocyt-specifik antikropp

Tissue factor

Trombocyt-specifik antikropp

P-selektin

Förändringar i koagulation och fibrinolys *

Hyperreaktiva trombocyter

*

Förhöjda koagulationsfaktorer Trombin Fibrinogen v Willebrand faktor

Tätare fibrin clot

Förändringar i koagulation och fibrinolys *

Hyperreaktiva trombocyter

*

Förhöjda koagulationsfaktorer Trombin Fibrinogen v Willebrand faktor

*

Förändrad fibrinolys: Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) förhöjd

*

Funktionella förändringar t ex fibrinogen, antitrombin

Betydelsen av förbättrad glukoskontroll

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 1983-1993 1441 patienter (ålder 13-39 år) med typ 1-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom eller hyperkolesterolemi a. b.

intensiv insulinbehandling (3-4 doser insulin/dag eller insulinpump) konventionell terapi (1-2 doser insulin/dag)

EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 1994Uppföljning av de 1394 överlevande

Resultat DCCT 1993 (uppföljn 6.5 år) Mikroangiopati Retinopati 76% riskreduktion

Nefropati Mikroalbuminuri 34% riskreduktion

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), N Engl J Med 1993; 329:977-86

Resultat DCCT 1993 (uppföljning 6.5 år)

HbA1c-nivåer när DCCT avslutades 1993 och därefter under 10 år

n=1211

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715.

Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715

Resultat DCCT/EDIC Makroangiopati

Intensiv insulin Död i hjärtkärlsjd (n) AMI, stroke, död i CVD (n) Alla hjärtkärlhändelser (n)

3 11 46

Konventionell

RRR

9 30 98

57% 42%

Typ 1-diabetes Blodsockerkontroll, ”nästan” normalisera (så tidigt som möjligt i sjd-förloppet) Blodtryckssänkning Förbättrad lipidprofil Rökstopp Kost & motion

Typ 2 diabetes Behandling: Livsstilsförändringar (kost & motion) Blodtryckssänkning Förbättrad lipidprofil Blodsockerkontroll, ”nästan” normalisera Rökstopp

Utveckling av typ 2 diabetes och komplikationer

Komplikationer

Normal glukostolerans

Nedsatt glukostolerans

Typ 2 diabetes