Diagnosen in de psychiatrie

Diagnosen in de psychiatrie Persoonlijkheidsstoornissen 1. Wat is een persoonlijkheids‐ stoornis ? (3) 2. Indelingen (3) 3. DSM‐IV (28) A) Zonderling B) Dramatisch Prof dr Bert van Hemert

C) Angstig

Psychiater en epidemioloog

4. Etiopathogenese (4) 5. Behandeling (1)

Afdelingshoofd Psychiatrie

2

Persoonlijkheidsstoornissen •

• • •

november ’16

/ 31

Belang voor de dokter Klachtenpresentatie

Patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur afwijkt van de verwachtingen, dat zich uit in cognities, affecten, contact en  impulsen Duurzaam vanaf vroege volwassenheid (> 5 jaar?) Klinisch lijden of beperkingen in functioneren / rigide  Egosyntoon

Overdacht – tegenoverdracht

START

Diagnostiek en behandeling

3

november ’16

Persoonlijkheid

5

november ’16

Indelingen

Temperament

Neurobiologische c.q. erfelijke  constitutie

Karakter

Cognitieve stijl / skills Hechtingsstijl (leergeschiedenis)

Persoonlijkheid

4

Adaptief functioneren

november ’16

6

Klassieke oudheid

400 AD – 1900?

Psychodynamisch

1900 –

Psychologisch construct

1949 –

Criteria

1980 –

november ’16

1

Temperament ‐ Humorenleer

Psychologisch construct – The big 5

Cholerisch (gele gal ‐ vuur)

Autonoom (Openness) Ordelijkheid (Conscientiousness) Extraversie

Vasthoudend, actie, opvliegend

Melancholisch (zwarte gal ‐ aarde) Ernstig, zorgelijk, zwaarmoedig

Sanguinisch (bloed ‐ lucht)

(Extraversion or Introversion)

Vrolijk, opgewekt, oppervlakkig, snel afgeleid

OCEAN

Mildheid

Flegmatisch (slijm ‐ water)

(Agreeableness)

Rustig, kalm, onbewogen, dromerig

Emotionele (in)stabiliteit (Neuroticism)

7

november ’16

Persoonlijkheidsstoornissen DSM‐IV A. Zonderling Paranoïde Schizoïde Schizotypische

8

november ’16

Epidemiologie

C. Angstig Afhankelijke Ontwijkende Obsessieve‐compulsieve

+

B. Dramatisch Theatrale Narcistische Borderline Antisociale

-

X

-

november ’16

10

Persoonlijkheidsstoornissen A. Zonderling Paranoïde Schizoïde Schizotypische B. Dramatisch Theatrale Narcistische Borderline Antisociale

Cluster A ‐ Zonderling C. Angstig Afhankelijke Ontwijkende Obsessieve‐compulsieve

Vreemd, bizar of excentriek gedrag Sociale teruggetrokkenheid Beperkte emotionele expressie

X

12

november ’16

2

A. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Sensitief, achterdochtig en snel jaloers Wantrouwen jegens de wereld, tekort gedaan Koppig, snel geïrriteerd en boos

X

Differentieer van:  ‐ Paranoïde psychose

A. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Afstandelijkheid in sociale relaties Beperkt bereik van emoties Weinig behoefte aan contact Onverschillig voor lof of kritiek

X

Differentieer van:  ‐ Autisme spectrum ‐ Negatieve symptomen van schizofrenie

A. Schizotypisch persoonlijkheidsstoornis Cognitieve en perceptuele vervormingen of eigenaardigheden Betrekkingsideeen, overwaardige denkbeelden Achterdocht, magisch denken Ongebruikelijke waarnemingen (gedachtenlezen e.d.)

X

Aparte spraak Differentieer van: ‐ Psychotische stoornis

3

Cluster B ‐ Dramatisch Emotioneel Extrovert Impulsief gedrag

X

19

B. Narcistische persoonlijkheidsstoornis • • • •

november ’16

B. Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Overtuiging van ‘bijzonder zijn’ Gevoelens van grootheid (in fantasie of gedrag) Behoefte aan bewondering Gebrek aan empathie, exploitatie van anderen

Differentieer van • Andere cluster B stoornis

‘Analyze this’ Start

B. Antisociale persoonlijkheidsstoornis • • • • •

X

Gebrek aan schuldgevoel en normbesef Geen empathie voor en onverschilligheid jegens anderen Wetsovertredingen Impulsief prikkelbaar / agressief Ontbreken van spijtgevoelens

Differentieer van: • Andere cluster B stoornis

4

B. Theatrale persoonlijkheidsstoornis • • • •

Overtrokken en snel wisselende emotionaliteit Behoefte in de aandacht te staan Gebruikt uiterlijk voor aandacht Al te intiem – erotiserend 

Differentieer van:  • Lichamelijke ziekte • Affectieve stoornissen • Borderline persoonlijkheids‐ stoornis

X

B. Borderline persoonlijkheidsstoornis • • • • • •

X

Instabiele relaties, gevoelig voor verlating Instabiel zelfbeeld Instabiele emoties; wisselende stemmingen Impulsief en beschadigend gedrag Kortdurende psychotische overschrijdingen Gevoelens van leegte en verveling

Differentieer van: • ADHD • Bipolaire 2 • PTSS • Psychose

Cluster C ‐ Angst Angst Introversie Geremde emoties

X

29

november ’16

5

C. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis • • • • •

Buitensporige behoefte aan verzorging Onderdanig gedrag, angst voor verlating Moeite in het nemen van beslissingen Uitbesteden van verantwoordelijkheid Uit de weg gaan van conflicten

X

Differentieer van: • Angststoornissen (m.n. gegeneraliseerd)

C. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Geremdheid in gezelschap • Gevoel van tekort schieten • Overgevoelig voor negatief oordeel Differentieer van: • Angststoornissen m.n. sociale fobie

C. Obsessieve‐compulsieve persoonlijkheidsstoornis

X

Obsessieve‐compulsieve persoonlijkheidsstoornis

• Preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme,  beheersing en controle, regels, details, etc. • Snel veroordelend en kritisch jegens anderen

Start

• Geen gevoel voor humor, scrupuleus en gewetensvol,  besluiteloos, en star • Bij verstoring van de zorgvuldig geordende routine is  heftige agressie mogelijk Differentieer van: • Obsessieve‐compulsieve stoornis

‘As good as it gets’

6

Reduced activation in mPFC in individuals with reported  history of emotional maltreatment

Etiopathogenese

Erfelijkheid (Bio)

‐ 60‐70% genetisch ‐ Temperament ‐ Gen‐omgeving

Psychologisch

‐ Vroege stress ‐ Object‐relaties ‐ Coping

Sociaal

‐ Levensomstandigheden

POSITIVE

NEGATIVE

NEUTRAL

ENCODING

POSITIVE

NEGATIVE

NEUTRAL

RECOGNITION

► Pattern consistently observed in patients and healthy controls ► Not explained by psychopathology, gender, nor neuroticism or recent life events

Evidence

Van Harmelen, van Tol et al., 2014, SCAN november ’16

37

Amygdala response to faces  in individuals with reported history of emotional maltreatment

*

*

38

/ 35

A fear circuitry in the brain

*

► Pattern consistently observed in patients and healthy controls ► Not explained by psychopathology, gender, nor neuroticism or recent life events

Evidence

Van Harmelen, van Tol et al., 2013, SCAN 39

Feder et al., 2009, Nature Rev Neuroscience 40

/ 35

Behandeling ‐ Algemeen

/ 35

Behandeling ‐ Specifiek

• Relatie

Medicatie

• • • •

Psychotherapie

• Schema focused CGT • Dialectische CGT • Transference focussed

• Acceptatie • Validatie

• • • •

november ’16

Structuur: steunen en begrenzen Praktische probleemoplossende strategieën Psychoeducatie Systeem betrekken

41

november ’16

42

SSRI Stemmingsstabilisator Neuroleptica Liever geen benzodiazepines

november ’16

7

Diagnosen in de psychiatrie

1. Wat is een persoonlijkheids‐ stoornis 2. Indelingen 3. DSM‐IV A) Zonderling B) Dramatisch C) Angstig

4. Etiopathogenese 5. Behandeling

43

/ 31

november ’16

8