Diagnostic et prise en charge des lymphomes digestifs

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Diagnostic et prise en charge des lymphomes digestifs Benoit GALLIX (H€pital Saint-Eloi, Montpellier)

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Principes de la classification des lymphomes On distingue • Les lymphomes Hodgkiniens • Les lymphomes non Hodgkiniens - de ph‚notype B - de ph‚notype T

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Classification OMS des lymphomes

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Lymphomes B

Lymphomes T

•

B-lymphoblastic lymphoma/leuk

•

T-lymphoblastic lymphoma/leuk

• • • • • • • • • • • •

Chronic lymphocytic leuke/lymph B-prolymphocytic leukemia lymphoplasmacytic Splenic marginal zone B-lymph. Hairy cell leukemia Plasmocytoma/ Multiple myeloma Marginal zone lymph., MALT type Nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell Burkitt's lymphoma

• • • • • • • • • • • • •

T-prolymphocytic leukemia T-Large granular cell leukemia Aggressive NK cell leukemia Adult T-cell lymph/leuk (HTLV-1+) Angioimmunoblastic T-lymphoma Peripheral T-cell lymph, nos Anaplastic large cell , systemic Extranodal NK/T, nasal type Mycosis fungoides Anaplastic large cell, prim.cutaneous Subcutaneous panniculitis-like lymph Hepatosplenic ( )T cell lymph Enteropathy-type T-cell lymph.

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Lymphomes digestifs

• Lymphomes digestifs = lymphomes non hodgkiniens(LNH) • Tumeurs rares • 12,5% des LNH • Les plus fr‚quents des lymphomes extra-ganglionnaires • Lymphomes int‚ressant soit uniquement les lymphocytes du tube digestif (MALT) soit ƒ la fois les lymphocytes du tube digestif et les lymphocytes des autres organes lympho„des ( ganglions…)

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Localisation

maladie rare : 3% des tumeurs du tube digestif nette pr€dominence des atteintes de l’estomac ( H pylori )

75%

15% 3%

C. Thieblemont H St Louis Paris ,2007

P Koch J Clin Oncol 2001:19:3861

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Lymphomes B

• Lymphomes ƒ petites cellules - Lymphomes de la zone marginale du MALT - Lymphomes du manteau - Lymphomes folliculaires

• Lymphomes ƒ grandes cellules • Lymphomes de Burkitt

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Classification des lymphomes B ƒ petites cellules Lymphome de la zone marginale

Lymphome du manteau

CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+

CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+

Lymphome folliculaire CD5-, CD10+, CFD+

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Lymphome de la zone marginale du MALT (lymphome du MALT)

• MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue • Localisation digestive: - Estomac +++ - duod‚num, colon, gr†le + • Localisations extra digestives rares: - poumon, moelle: + • Evolution lente; pronostic favorable • Diagnostic: - histologie++: l‚sions lympho‚pith‚liales - IHC: CD20+, CD5-, CD10- PCR, FISH: t(11;18)+ dans 30% des cas • Traitement: Hp, chimio et/ou radioth‚rapie et/ou immunoth‚rapie

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Lymphome gastrique de type MALT LMNH du MALT gastrique

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LMNH B multifocal ‚ petites cellules du MALT

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Classification des lymphomes B ƒ petites cellules Lymphome de la zone marginale

Lymphome du manteau

CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+

CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+

Lymphome folliculaire CD5-, CD10+, CFD+

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Lymphomes ƒ cellules du manteau • Localisation digestive: N’importe quel segment du tube digestif Polypose lymphomateuse

• Localisations extra digestives fr‚quentes: - ganglions p‚riph‚riques, amygdales, moelle, leuc‚mie

• Signes biologiques d’agressivit‚: LDH, β2microglobuline • Evolution rapide; pronostic d‚favorable • Diagnostic: - histologie: pas de l‚sion lympho‚pith‚liale - IHC++: CD20+, CD5+, CD10-, cycline D1+ - PCR: t(11;14)+ • Traitement: polychimioth‚rapie, immunoth‚rapie, autogreffe de moelle, radioth‚rapie m‚tabolique

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Lymphomes ƒ cellules du manteau

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Polypose lymphomateuse

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Classification des lymphomes B ƒ petites cellules Lymphome de la zone marginale

Lymphome du manteau

CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+

CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+

Lymphome folliculaire CD5-, CD10+, CFD+

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Lymphomes folliculaires

• Localisation digestive: - duod‚num - intestin gr†le • Localisations extra digestives fr‚quentes: - ganglions p‚riph‚riques, moelle • Evolution tr‰s lente; possibilit‚ de transformation en lymphome agressif • Diagnostic: - histologie:centrocytes + blastes (grade 1 ƒ 3) - IHC: CD20+, CD5-, CD10+, bcl2 - PCR: t(14;18)+ • Traitement:en fonction des crit‰res de gravit‚: abstention; immunoth‚rapie + chimioth‚rapie; radioimmunoth‚rapie

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Lymphomes folliculaires

Lymphome folliculaire du bulbe duod€nal L€sions du gr†le associ€es

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Lymphomes ƒ petites cellules: quelques aphorismes

• L’aspect radiologique et endoscopique n’est pas pr‚dictif de la nature du lymphome • La pr‚sence d’ad‚nopathies p‚riph‚riques est incompatible avec le diagnostic de lymphome de la zone marginale du MALT • Le diagnostic histologique est difficile; les biopsies doivent †tre revues par un pathologiste expert • Tous les lymphomes ƒ petites cellules ne sont pas des lymphomes de bas grade de malignit‚

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Lymphomes ƒ grandes cellules

• Localisation digestive: - estomac - intestin gr†le • Souvent grosses tumeurs • Localisations extra digestives possibles: - ganglions p‚riph‚riques, moelle • Signes biologiques d’agressivit‚: LDH, β2microglobuline • Evolution rapidement progressive • Diagnostic: - histologie:centroblastes ou immunoblastes - IHC:restriction chaine l‚g‰re Ig • Traitement: chirurgie non n‚cessaire; chimioth‚rapie + immunoth‚rapie + radioth‚rapie

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LMNH gastrique ‚ grande cellules

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Lymphome de Burkitt

• Localisation digestive: - estomac - carrefour il‚o-caecal • Souvent tr‰s grosses tumeurs • Localisations extra digestives possibles: - syst‰me nerveux central, moelle • Signes biologiques d’agressivit‚+++: LDH, β2microglobuline • Evolution tr‰s rapide mais bonne r‚ponse au traitement • Diagnostic: - histologie:cellules ƒ noyaux multinucl‚ol‚s - IHC:IgM, CD20+,CD10+ - indice de prolif‚ration 100% - translocation impliquant le g‰ne c-myc • Traitement: Urgence chimioth‚rapique en milieu sp‚cialis‚

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Lymphome de Burkitt

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Lymphomes T intestinaux associ‚s ƒ une ent‚ropathie

• Localisation digestive: - gr†le(jejunum) - uni ou multifocal • Atrophie villositaire associ‚e (maladie coeliaque ou dermatite herp‚tiforme) • Diagnostic: - histologie: grandes cellules, ‚pith‚liotropisme - IHC++:CD3+, CD7+, CD4-, CD8-, CD103+ - r‚arrangement clonal du TCR γ • Traitement: polychimioth‚rapie

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''gr†le invers€ '' de maladie cœliaque lymphome T qui peut r€v€ler l’affection

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Lymphomes Gastriques Formes ulc‚ro-bourgeaonnante

-gros plis enc€phalo„des -dissociation entre le volume de la masse tumorale pari€tale souvent majeur , polylob€ et le retentissement m€canique mod€r€ -localisations multifocales -pr€sence d'ad€nopathies de voisinage volumineuses LMNH de la grosse tub€rosit€ gastrique ; gros plis enc€phalo„des ''souples '' et distensibles ‚ l'€cho endoscopie

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Lymphomes Gastriques Formes Infiltrantes

LMNH B ‚ grandes cellules

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Lymphomes Gastriques Diagnostic diff‚rentiels

pseudo-linitique m€tastases d’un carcinome lobulaire du sein

Linites gastrique

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Les lymphomes primitifs du gr†le

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forme infiltrante ''pseudo-an€vrysmale'‘

perforations (g€n€ralement ‘’couvertes’’). fistulisations

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Multiples nodules GHISALBERTI JP 9401242

Aneurysmal dilatation of the lumen

By courtesy of A. Denys

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Polynodular bulky mass in rectal NHML CASTELLBLANCH E 8700103

Gastro-splenic fistula in a huge gastric NHML

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lymphome B ‚ grande cellules pseudo-anevrysmal absence de retentissement m€canique d'amont

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c Rolymphomes primitifs du gr†le Les Forme polypoides

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By courtesy of D RÄgent

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Lymphome du carrefour il‚o-caecal

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LMNH B multifocal ‚ petites cellules du MALT

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c Rolymphomes primitifs du gr†le Les Diagnostic diff€rentiel

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ad€nocarcinome lieberkuhnien

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c Rolymphomes primitifs du gr†le Les Diagnostic diff€rentiel

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M€tastases (m€lanome)

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c Rolymphomes primitifs du gr†le Les Diagnostic diff€rentiel

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Ad€nocarcinome

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Maladie cœliaque r‚fractaire

Lymphome Ad€nok. J€junal

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D‚marche diagnostique

• Diagnostic ‚voqu‚ devant aspect endoscopique / radiologique • R€le +++ de l’histologie • Biopsies multiples en territoire l‚sionnel et ƒ distance • Fixation en Formol: - Histologie classique - Immunohistochime: marqueurs de membrane, restriction des chaŒnes l‚g‰res des Ig, surexpressions prot‚iques - Biologie mol‚culaire:Monoclonalit‚,Translocations - Hybridation in situ

• Cong‚lation

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Bilan d’extension

• Bilan standard : • • • • •

recherche ad‚nopathies p‚riph‚riques Gastroscopie, coloscopie, vid‚ocapsule du gr†le Tomodensitom‚trie thoraco-abdominale ORL Biopsie m‚dullaire

• Bilan particulier • Imagerie syst‰me nerveux central (Burkitt) • Echoendoscopie (Lymphome du MALT)

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oc Ro Evaluation de l’extension des LNH en stade d e u g n a L SFR selon la classification d’Ann-Arbor r•vis•e par Musshoff

Stade IE

Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif sans atteinte ganglionnaire

Stade IIE

Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif et des ganglions r‚gionaux sans attente extraabdominale. Modification de Musshoff : Stade II1E = atteinte des seuls ganglions contigus ; Stade II2E = atteinte des ganglions r‚gionaux non contigus.

Stade IIIE

Atteinte localis‚e du tube digestif associ‚e ƒ une atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme

Stade IV

Atteinte d’un ou plusieurs organes extraganglionnaires, avec ou sans atteinte ganglionnaire associ‚e

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Evaluation de la s‚v‚rit‚

Index pronostic international (Lymphomes B)

• • • •

l’•ge : 60 ans vs > 60 ans le stade d’Ann Arbor : I-II vs III-IV l’indice d’activit‚ ECOG : 0 -1 vs > 2 le nombre de localisations extraganglionnaires : 0 -1 vs > 2 • le taux s‚rique de la LDH : N vs > N

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Principes du traitement

• Concertation pluridisciplinaire+++ • Oncoh‚matologie: r€le de plus en plus important des traitements conservateurs • Chirurgie: complications uniquement • Radioth‚rapie: Estomac ( MALT, grandes cellules) • Chimioth‚rapie • Chimioth‚rapie + Immunoth‚rapie(rituximab)++ • Radio-immunoth‚rapie