Die Vergütung der Ärzte erfolgt grundsätzlich im

Anlage 1 zur Stellungnahme des AK Versorgung vom 07.02.07

Verbesserung der ärztlichen Versorgung von Heimbewohnern; Inhalte und Zielsetzung von AOK-Pflegenetzen

Sehr geehrte Damen und Herren, es ist unstrittig, dass die Versorgung von Bewohnern in Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und flächendeckende medizinische Versorgung verbesserungswürdig ist. Deshalb ist die AOK Bayern seit Jahren bemüht, die ärztliche Versorgung von Versicherten in Pflegeheimen zu verbessern. Das AOK-Modellprojekt „Geriatrischer Praxisverbund“ in München scheiterte leider aus mehreren und nicht von der Krankenkasse zu vertretenden – Gründen im Jahr 2005. Unsere Bemühungen, die medizinische Versorgung von Heimbewohnern zu verbessern, haben wir im Jahr 2006 wieder aufgenommen. Dabei nutzt die AOK die zwischenzeitlich geschaffenen gesetzlichen Rahmenbedingungen der sogenannten integrierten Versorgung nach dem Sozialgesetzbuch. Ziel ist der Aufbau einer integrierten Versorgung zwischen den teilnehmenden Vertragsärzten und Krankenhäusern. Mit regionalen Netzwerken (Pflegenetze) soll durch aufeinander abgestimmte Leistungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit die medizinische Versorgung optimiert werden. AOK-Pflegenetze Den AOK-Pflegenetzen liegt ein Modulvertrag des Rahmenvertrages zur „Hausarztbasierten Integrierten Versorgung“ zwischen der AOK Bayern und der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft unterstützt durch den Bayerischen Hausärzteverband e.V. zugrunde. Im AOK – Pflegenetz werden neben der engen Kooperation von AOK, Pflegeheimen und Ärzten auch Krankenhäuser in die Zusammenarbeit mit einbezogen. Das Netz besteht aus mehreren Ärzten, die als feste Ansprechpartner zeitlich besser zur Versorgung der eingeschriebenen Patienten im Pflegeheim verfügbar sind. Die freie Arztwahl des Heimbewohners bleibt dabei ausdrücklich bestehen. Die Ärzte verpflichten sich zu regelmäßigen Visiten, sodass mindestens einmal pro Tag, von montags bis freitags ein Netzarzt ins Pflegeheim kommt. Die Visiten werden zwischen beteiligtem Netzarzt und Pflegepersonal abgestimmt und gemeinsam durchgeführt. Benötigen Pflegekräfte Unterstützung in medizinischen Fragestellungen für den Pflegebedürftigen, so kann er sich direkt und jederzeit, auch am Wochenende an den zuständigen Netzarzt ggf. im Rahmen des Bereitschaftsdienstes wenden. Die AOK stellt den Pflegeeinrichtungen eine kostenfreie Servicerufnummer zur Verfügung, unter der in den Bereitschaftszeiten von 18:00 bis 21:00 Uhr bzw. von 10:00 bis 18:00 Uhr an Wochenenden und Feiertagen der jeweils diensthabende Arzt erreicht werden kann. Zudem unterstützt die AOK das Pflegepersonal, z.B. mit Notfallleitlinien im Kitteltaschenformat. Durch die verbesserte Kommunikation und verminderte Schnittstellenprobleme lassen sich nicht nur Krankenhauseinweisungen und die damit zusammenhängenden Krankentransporte vermeiden, sondern auch Verbesserungen in der Arzneimittelversorgung erzielen. Sollte dennoch eine Krankenhauseinweisungerforderlich sein, wird vom Netzarzt ein einheitlicher Überleitungsbogen erstellt, den das Krankenhaus mit der Aufnahme erhält. Darauf sind alle für die Aufnahme erforderlichen Daten angeführt, sodass das Krankenhaus schneller und zielgerichteter die notwendige Behandlung einleiten kann. Doppeluntersuchungen fallen weg und der Patient kehrt schneller wieder aus dem Krankenhaus ins Pflegeheim zurück. Für den Zweck einer optimierten Behandlung verpflichten sich die Krankenhäuser zu einer standardisierten Überleitung ins Pflegeheim. So bekommt das Pflegepersonal mit der Entlassung des Patienten eine Notfall- und Überleitungskarte. Aus der Karte können wichtige Informationen über durchgeführte Maßnahmen und Behandlungen sowie Empfehlungen für die Nachsorge entnommen werden. Um die Versorgungsqualität in Pflegeheimen zu sichern, hat die AOK Bayern zusätzlich ein umfangreiches Maßnahmen-Paket erarbeitet. Das Paket beinhaltet nicht nur einheitliche und vernetzte Kommunikationsstandards für alle Beteiligten, sondern auch die Einführung ausgewählter Prophylaxe-Maßnahmen. So soll der Einsatz von Hüftprotektoren zur Sturzprophylaxe während der Nachtzeiten

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und subkutaner Infusionen vor Ort pilotiert werden. Durch die Gründung von Netzbeiräten mit allen beteiligten Vertragspartnern und den regelmäßigen Austausch in Netzkonferenzen, können Umsetzungsprobleme und Verbesserungsmaßnahmen regelmäßig mit allen Beteiligten erörtert und die Pflegenetze stetig optimiert werden. Die Vergütung der Ärzte erfolgt grundsätzlichim Rahmen der sog. Gesamtvergütung. Zusätzlich werden die in AOK-Pflegenetzen oder KV-Praxisverbünden tätigen Ärzte für ihre dortige Tätigkeit aus dem erwirtschafteten Netz- oder Verbunderfolg vergütet. Bewertung der Modelle „festangestellte Ärzte“ Das Heimarztmodell (Dr. Neher, Gravelottestr. 8, 81667 München) erfolgt im Rahmen einer Institutsermächtigung und für AOK-versicherte Personen mit Wirkung 01.01.2006 zudem in einer integrierten Patientenversorgung. Aufgrund der besonderen Entwicklung im Haus Gravelottestraße der Arbeiterwohlfahrt – Finanzierung über Spendenmittel und andere Fördermittel – wurde in diesem Fall einer „Zulassung“ im vertragsärztlichen Bereich durch die Vertreter der Kassenärztliche Vereinigung Bayern und der Kassen zugestimmt. Des Weiteren sehen wir im Modell „festangestellte Ärzte“ kein zukunftsfähiges und realistisches Modell zur Verbesserung pflegebedürftiger Versicherter im Heim. Der Heimarzt kann – insbesonders auch mit Blick auf die freie Arztwahl – den behandelnden niedergelassenen Arzt nicht ersetzen. Durch einen „Heimarzt“ können keine Verordnungen ausgestellt werden. So sind beim Heimarztmodell Verordnungen nur zusätzlich zur originären hausärztlichen Versorgung möglich. Eine Koordination des Heimarztes mit den, die Bewohner der Pflegeeinrichtung betreuenden niedergelassenen Ärzten, ist zwingend erforderlich. Daraus resultieren zusätzliche Schnittstellen. Andererseits kann aus Gründen der Münchner Versorgungssituation bzw. der ärztlichen Bedarfsplanung nicht von weiteren Zulassungen bzw. Ermächtigungen ausgegangen werden. Ziel der Arztnetze ist die zeitlich umfassende Verfügbarkeit der Netzärzte, orientiert an den hauptsächlichen Bedarfszeiten von 8:00 – 21:00 Uhr bzw. von 10:00 – 18:00 Uhr (Samstag, Sonn- und Feiertage). Die Netzärzte erstellen hierzu Bereitschaftsdienstpläne und vertreten sich gegenseitig. Eine solche Abdeckung der notwendigen Zeiten ist durch einen Heimarzt nicht möglich. Außerhalb der Dienstzeiten ist der Heimarzt nicht präsent. Die Inanspruchnahme dann notwendiger (notärztlicher) Dienstleistungen konterkariert die Zielsetzung einer festen Ansprechpartnerschaft im Rahmen eines Netzmodells. Zusammenfassung Die qualitativen und auch umsetzbaren Modelle für eine weitgehende ärztliche Präsenz in Pflegeheimen ist aus unserer Sicht flächendeckend nur mit Netzmodellen sicherzustellen. Die AOK Bayern und die KV Bayern arbeiten derzeit an einer parallelen Struktur zum Aufbau von Netzen auch in der Landeshauptstadt München. Dabei streben wir einvernehmliche Lösungen zwischen den beschriebenen AOK-Pflegenetzen und Praxisverbünden den KV an. Im Bereich der Landeshauptstadt München werden deshalb kurzfristig sowohl AOK-Pflegenetze, als auch KV-Praxisverbünde entstehen. Derzeit finden intensive Gespräche zwischen der AOK Bayern und der Leitung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern statt. Nicht unerwähnt lassen dürfen wir die abschließende Anmerkung, dass das Mitwirken anderer Krankenkassen bei den beschriebenen Bemühungen noch immer nicht gesichert ist. Mit freundlichen Grüßen Robert Schurer Februar 2007

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