diplôme en ostéopathie (do)

en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2015 Mémoire n° présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris par Mlle SALMON Noémie, née le 11/08/1990 à Clamart (92)

Pour l’obtention du

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

Guide de dermatologie pour les ostéopathes

Maître de mémoire : Dr Claire PERRIER Co-tuteur : M. Alexandre ARCAMONE Membres du jury

:

Président Assesseurs

: :

en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2015 Mémoire n° présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris par Mlle SALMON Noémie, née le 11/08/1990 à Clamart (92)

Pour l’obtention du

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

Guide de dermatologie pour les ostéopathes

Maître de mémoire : Dr Claire PERRIER Co-tuteur : M. Alexandre ARCAMONE Membres du jury

:

Président Assesseurs

: :

Note aux lecteurs Ce travail de recherche est réalisé dans le cadre de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie en vue de l’obtention du Diplôme d’Ostéopathe (D.O.). L’utilisation ou la reproduction de ce document en tout ou partie nécessite l’accord de l’auteur.

Remerciements Je tiens à remercier mes maîtres de mémoire, le Dr Claire Perrier, médecin dermatologue-vénérologue et M. Alexandre Arcamone, ostéopathe D.O. pour leurs conseils et leur implication dans la réalisation de ce mémoire. Je remercie également ma famille, plus particulièrement mes parents, pour leur relecture avisée et Julien pour son infinie patience.

Avant-propos Ce mémoire a pour but de présenter un guide de dermatologie clair, concis et non exhaustif destiné aux ostéopathes. Cette présentation à but pédagogique nécessite un plan particulier et l’organisation IMRAD même modifiée n’est pas la plus adaptée à la rédaction de ce mémoire. C’est pourquoi j’ai choisi un plan qui donne une meilleure lisibilité à mon travail de recherche.

Sommaire

-I- Introduction...................................................................................................p. 1 -II- Définition et description simple de la structure de la peau, lésions primaires et secondaires....................................................................................p. 4 1. La peau, organe multifonction...............................................................p.5 2. Lésions primaires..................................................................................p.11 Les macules.............................................................................................p.11 a) L’érythème b) Les macules vasculaires c) Le purpura Les squames.............................................................................................p.19 Les kératoses...........................................................................................p.20 Lésions liquidiennes................................................................................p.21 a) Vésicules b) Bulles c) Pustules Lésions infiltrées......................................................................................p.25 a) Papules b) Nodules c) Végétations et verrucosités

3. Lésions secondaires...............................................................................p.30 Les croûtes...............................................................................................p.30 Les cicatrices...........................................................................................p.30 Atrophie...................................................................................................p.33 Sclérose...................................................................................................p.33 Perte de substance...................................................................................p.34 4. Anamnèse et examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes.............................................................................................p.37 -III- Dermatoses non-infectieuses pouvant être prises en charge directement par l'ostéopathe.................................................................................................p.41 1. Avec lésion cutané palpable.................................................................p.41 Sans prurit...............................................................................................p.41 a) L’acné b) La dermite périorale c) La rosacée d) Les nævus et les mélanomes e) Les carcinomes f) Le psoriasis g) La sarcoïdose h) Le lupus érythémateux Avec prurit...............................................................................................p.58 a) L’urticaire b) L’eczéma c) La dermite séborrhéique d) La dermatomyosite

e) La sclérodermie 2. Sans lésion cutané palpable..................................................................p.71 Sans prurit...............................................................................................p.71 a) La maladie de Lyme b) Le vitiligo Avec prurit...............................................................................................p.74 -IV- Dermatoses infectieuses avec une notion de contagiosité, à renvoyer chez le dermatologue avant toute prise en charge..................................................p.76 1. Avec lésion cutané palpable.................................................................p.76 Sans prurit.....................................................................................................p.76 a) Les verrues b) Le molluscum contagiosum c) L’herpès labial d) L’onychomycose Avec prurit.....................................................................................................p.82 a) La chéilite angulaire b) La dermatophytie du pied c) La varicelle et zona d) La gale e) L’impétigo f) La candidose et l’intertrigo à Candida g) Le pityriasis versicolor h) L’érysipèle

2. Sans lésion cutané palpable..................................................................p.93

Sans prurit.....................................................................................................p.93 Avec prurit.....................................................................................................p.94 -V- Urgences dermatologiques.........................................................................p.95 1. Purpura fulminans................................................................................p.95 2. Le syndrome de Lyell toxique..............................................................p.97 3. Le syndrome érythrodermique............................................................p.99 -VI- Conclusion...............................................................................................p.100 -VII- Références bibliographiques -VIII- Annexes

-I- Introduction L'ostéopathe est un des praticiens au contact direct avec la peau des patients, tout comme le dermatologue. Pourtant, face à des patients présentant des maladies dermatologiques, l'ostéopathe est souvent démuni. Ce mémoire a pour but d'établir un guide clair et concis pour aider à la prise en charge de patients atteints de maladies de la peau, sans avoir l'ambition d'expliquer de manière exhaustive la dermatologie. D'où la problématique : Quel est le rôle de l'ostéopathe dans la prise en charge d'un patient atteint d'une maladie dermatologique ? Comment prendre en charge, au premier abord, un patient atteint d’une maladie dermatologique, connue ou non par celui-ci ? Une prise en charge pertinente réside dans la démarche de l’ostéopathe à évoquer un ou plusieurs diagnostics pouvant par la suite nécessiter l’avis d’un médecin généraliste ou spécialiste, afin d’avoir un rôle préventif. Proposer un ou des diagnostics chez un patient qui a des lésions cutanées impose un interrogatoire et un examen physique. Ce sont ces deux éléments associés à des connaissances de base en dermatologie qui manquent cruellement à l’ostéopathe. Malgré une formation rigoureuse, la dermatologie est une matière très peu développée pendant les études d’ostéopathie. Paradoxalement l’ostéopathe est amené à toucher la peau des patients à chaque instant de sa pratique. L'interrogatoire doit préciser le mode de vie du patient, son environnement, les circonstances d'apparition et l'évolution de la maladie avec son siège initial et l'éventuelle extension de la ou les lésions, ainsi que le ou les traitements appliqués et leurs effets. Débuter par l'interrogatoire est primordial car l'histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux sont des informations essentielles. L'examen physique dermatologique nécessite un examen de la peau, des ongles, des poils, des cheveux et des muqueuses. Cet examen complet nécessite un apprentissage. Il faut en effet savoir reconnaître les lésions élémentaires, qu’elles soient primaires ou secondaires, leur configuration, leur distribution et si

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possible leur lien avec des maladies internes. Il existe un nombre limité de lésions cutanées qui permet de décrire toutes les dermatoses. Quasiment toutes les maladies peuvent être responsables de manifestations cutanées mais peu de maladies de la peau amènent à des atteintes articulaires. C'est dans cette situation, qu'une bonne prise en charge ostéopathique est importante. De plus, savoir distinguer des manifestations cutanées de caractère infectieux ou représentant une urgence ou un avis médical est indispensable. L’ostéopathe a un rôle important à jouer dans la réorientation des patients présentant des lésions cutanées suspectes. Ce travail de recherche est organisé en quatre parties selon les objectifs exposés précédemment. La première partie donne les bases en dermatologie pour distinguer les différentes lésions cutanées, après avoir décrit simplement la structures de la peau, et apporte une anamnèse et un examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes. Les deuxièmes et troisièmes parties distinguent les différentes dermatoses en fonction de leur contagiosité et donc de leur prise en charge par l’ostéopathe ou le dermatologue en premier lieu. La dernière partie présente les trois urgences dermatologiques que l’ostéopathe est susceptible de rencontrer au sein de son cabinet. D'un point de vue plus philosophique, la peau est une double surface. Surface externe, elle protège, isole et reçoit des stimulations innombrables. Aussi le sujet se forge une enveloppe, parfois une carapace pour se protéger et filtrer les informations extérieures. Surface interne ensuite, elle constitue une première mémoire tissulaire, cellulaire, sensorielle et perceptive. La peau a donc le rôle indispensable d’interface pour le corps. Didier Anzieu, auteur du Moi Peau1, décrit la peau comme l'enveloppe de tous les contenants psychiques. Pour lui, la peau n'est pas qu’un organe ou partie de l’anatomie humaine, elle a une fonction psychologique qui permet de contenir, de délimiter, de mettre en contact et d'inscrire les différentes informations que nous recevons, voir que nous subissons quotidiennement. La peau, par ses 1

Didier Anzieu, Le Moi-Peau, Paris, Dunod, octobre 1995.

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propriétés sensorielles a un rôle déterminant et primordial dans la relation à l'autre. Elle fait le lien entre le corps et la psyché. Paul Valéry a écrit : “Ce qu’il y a de plus profond dans l’homme, c’est la peau.”2. Et si finalement, au lieu de toujours vouloir chercher en profondeur, ne vaut-il pas mieux commencer par ce qui est visible, en superficie ? La société actuelle va dans ce sens, où on nous répète que la peau est le reflet de notre mode de vie, nos habitudes alimentaires, etc. Parler de dermatologie en ostéopathie, c’est donc parler du premier contact entre le praticien et son patient.

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Paul Valéry, L’idée fixe, Paris, Gallimard, juin 2014.

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-II- Définition et description simple de la structure de la peau, lésions primaires et secondaires Pour comprendre et classer les différentes pathologies et lésions de la peau, il faut en premier lieu connaître la peau dans sa physiologie, ce qui la définit et la compose, et son rôle dans le bon fonctionnement du corps humain. Les lésions élémentaires dermatologiques sont communément classées en lésions primaires et secondaires. Mais d’autres classifications descriptives existent en fonction de leur caractère palpable et/ou visible, de l’altération de la surface et de la consistance de la peau. La surface de la peau est normalement lisse et son microrelief visible, en particulier sur la paume des mains et la plante des pieds. Suite à une atteinte cutanée, celle-ci peut être modifiée de différentes manières. Elle peut être surélevée (bulle), épaissie (kératose), amincie (atrophie), absente (perte de substance), modifiée et/ou remplacée par un élément normalement absent comme une croûte, insensible ou froide.

Figure 1 : Arborescence pour la reconnaissance des principales lésions élémentaires

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1. La peau, organe multifonction La peau est l'organe du corps humain à la fois le plus étendu et le plus lourd. Elle pèse entre 4 et 10 kilos chez l'adulte soit 16% de son poids total, et représente près de 2 m² de surface. Elle comprend 70% d'eau, 27,5% de protéines, 2% de lipides et 0,5% de sels minéraux et oligo-éléments. Elle joue plusieurs rôles fondamentaux dont celui de protection vis-à-vis de l'extérieur (face aux chocs, à la pollution, aux microbes ou aux ultraviolets), de régulation thermique, de synthèse hormonale comme avec la vitamine D. Les fonctions de la peau comprennent aussi une fonction immunitaire et une fonction psychosociale. La peau possède une capacité d'autoréparation. Lorsqu'une agression rompt la continuité de la barrière cutanée, un processus de cicatrisation se met en place.

Figure 2 : Dessin des différentes structures de la peau

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La peau est constituée de trois couches superposées que sont l'épiderme, le derme et l'hypoderme. La peau a une épaisseur variable selon l'endroit du corps où elle varie de 0,5 à 5 mm d'épaisseur. On parle de peau fine sur les paupières, le pavillon de l'oreille ou le mamelon, de peau épaisse au niveau de la paume des mains ou de la plante des pieds, et de peau glabre quand celle-ci est dépourvue de follicules pileux. La peau se compose donc de 3 grandes structures : 

l'épiderme



le derme



l'hypoderme L’épiderme est un tissu épithélial de revêtement semi-perméable. Il est en

contact direct avec l'extérieur et ses caractéristiques physiques associent trois éléments : la souplesse, l'imperméabilité et la résistance. Il est composé de trois grands types de cellules : les kératinocytes, dont la durée de vie est de 20 jours, sont remplis de kératine (protéine entrant également dans la composition des cheveux et des ongles) et de lipides, les mélanocytes qui produisent la mélanine responsable de la pigmentation de la peau et les macrophagocytes ou cellules de Langerhans qui participent au système immunitaire de la peau. L'épiderme est une structure en renouvellement permanent. C'est la partie supérieure de la peau dans laquelle les cellules vont se transformer au fur et à mesure de leur déplacement de la profondeur vers la surface. L'épiderme est dépourvu de vaisseaux sanguins et puise ses nutriments dans les capillaires présents dans le derme. Ainsi, lors d'une coupure superficielle, seule une fine pellicule de peau se détache et il n'y a pas de saignement. On distingue quatre grandes régions dans l'épiderme, de la plus profonde à la plus superficielle : 

La couche basale ou coucher germinative est la couche plus profonde de l’épiderme. Elle est au contact du derme et est composée d'une couche unique de cellules, les kératinocytes basaux, qui se divisent rapidement et

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dont le rôle est de renouveler le contingent des cellules cutanées et donc d'assurer la régénération continue de la peau par divisions cellulaires. Les cellules produites migrent progressivement vers les couches supérieures. Entre ces cellules basales s'intercalent les mélanocytes qui représentent 10 à 25% des cellules de la couche basale. Ceux-ci sont responsables de la mélanogenèse soit la synthèse de mélanine. Ce pigment est ensuite transmis des mélanocytes aux kératinocytes basaux. Il n’est présent que dans les couches profondes de l’épiderme et son rôle est de protéger l’ADN des cellules cutanées des rayons ultraviolets.



La couche de Malpighi ou couche épineuse (stratum spinosum) est constituée de la superposition de 8 à 10 épaisseurs de kératinocytes liés entre eux. Cet accrochage étroit permet de créer une cohésion favorable à la fonction d'imperméabilité de la peau. Les kératinocytes sont fixés entre eux par des systèmes d'attache qui leur donnent un aspect d'épines, caractéristique de cette couche, dite épineuse. On trouve dans cette couche de l’épiderme des granules de mélanine et des macrophagocytes répartis de manière aléatoire parmi les kératinocytes.



La couche granuleuse (stratum granulosum) est une couche mince où on compte 4 à 6 épaisseurs de kératinocytes. Le processus de kératinisation (le moment où les kératinocytes se remplissent progressivement de kératine) commence. Plus les cellules vont maintenant se rapprocher de la surface de la peau, plus elles vont dégénérer et se déstructurer. À ce stade, les kératinocytes deviennent plus plats et leur membrane plasmique s’épaissit. Ils accumulent également des granules dont certains contiennent un glycolipide imperméabilisant présent dans l’espace extracellulaire qui contribue à limiter la perte d’eau.

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

La couche cornée (stratum corneum) est la couche la plus superficielle et la plus épaisse de l’épiderme, pouvant occuper plus de la moitié de l’épaisseur de l’épiderme. Elle est composée de cellules mortes appelées cornéocytes ou cellules cornées, résultat de l'ultime phase de maturation (ou différenciation) des kératinocytes qui remontent progressivement depuis la couche basale. Ces cellules ont perdu leur noyau et sont donc anucléées. La kératine et la membrane plasmique épaissie des cellules de la couche cornée associées au glycolipide présent entre celles-ci protègent la peau des agressions extérieures. La couche cornée constitue une véritable barrière de protection face aux facteurs exogènes comme la pollution, le soleil ou le froid et à la déperdition d’eau endogène.

On décrit parfois une couche claire (stratum lucidum) entre la couche granuleuse et la couche cornée. Cette fine couche translucide est une zone de transition, présente uniquement dans la peau épaisse. Elle est constituée de kératinocytes clairs, aplatis et morts, aux contours mal définis. Cette couche est souvent considérée comme une sous-division de la couche cornée. Le derme est constitué de tissu conjonctif, à la fois flexible et résistant. Il est riche en vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques et fibres nerveuses. Une partie des follicules pileux, des glandes sébacées et sudoripares (sudorales) résident dans le derme, même si ces annexes cutanées proviennent de l’épiderme. Le derme se compose de 2 grandes structures sans limites établies : 

Le derme papillaire est situé juste sous l'épiderme. La partie supérieure est composée d’expansions, de crêtes, appelées papilles qui donnent à la surface du derme une allure vallonnée. Il est richement vascularisé et favorise donc la régulation thermique. Cette zone est également très riche en fibres de collagène et d’élastine entrelacés formant un tissage. Cette couche du derme contient la plupart des récepteurs nerveux spécialisés, nocicepteurs (récepteurs de la douleur) ou mécanorécepteurs (récepteurs du toucher).

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Dans les creux formés par les papilles du derme se trouvent des expansions de l’épiderme, les crêtes épidermiques. L’ensemble des crêtes forment les crêtes de la peau et donne à la peau son microrelief. Elles sont particulièrement développées sur la paume des mains et la plante des pieds. La disposition de ces crêtes est unique chez chaque individu et permet de définir le dermatoglyphe (empreinte digitale) de chacun.



Le derme réticulaire est la partie la plus profonde et la plus étendue du derme, occupant environ 80% du derme. Elle est composée de tissu conjonctif irrégulier, moins dense en fibroblastes que le derme papillaire. C'est dans cette partie du derme qu'on trouve la partie fonctionnelle des glandes sébacées et sudorales ainsi que la racine des follicules pileux. On peut trouver dans certains ouvrages un derme profond correspondant à

la couche profonde du derme. Il fait la transition avec l'hypoderme. Le réseau fibreux est plus lâche et l'on commence à rencontrer des adipocytes. Très riche en vaisseaux sanguins, le derme sert de couche nourricière à l'épiderme. Les nutriments quittent les artérioles et traversent la barrière qui sépare derme et épiderme appelée jonction dermo-épidermique. Ils passent ensuite dans les kératinocytes et dans les autres cellules de l'épiderme. Pour maintenir la souplesse et la résistance de la peau, des cellules spécialisées, les fibroblastes, fabriquent en permanence du collagène constituant 70% de la trame du derme qui confère à la peau sa résistance. L'élastine est une autre protéine synthétisée par les fibroblastes du derme permettant à la peau de s'étirer sans se déformer. Elle confère son élasticité au revêtement cutané. On ou

trouve

dans

le

derme

des

glycosaminoglycanes

(GAG)

mucopolysaccharides, macromolécules glucidiques d’origine naturelle

présentes dans tous les tissus conjonctifs et composés de cinq éléments dont l’acide hyaluronique et l’héparine. Ces GAG forment un gel hydrophile et

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agissent comme des éponges, permettant à la peau de retenir l’eau endogène, et par conséquent de rester hydratée. Différents types de leucocytes sont présents dans les vaisseaux du derme. On y trouve ainsi des lymphocytes, des macrophagocytes et des mastocytes. Ceci constitue la seconde ligne de défense de l'organisme après l'épiderme. C'est principalement dans le derme que se trouvent les récepteurs nerveux qui font de la peau l'organe du toucher. Ces récepteurs participent à la somesthésie (sensibilité du corps), principal système sensoriel de l'organisme humain. La détection de l'information se fait grâce à ces récepteurs constitués de neurones sensitifs périphériques dont le corps cellulaire est situé dans les ganglions spinaux ou le ganglion de Gasser pour la sensibilité du visage. Les récepteurs somesthésiques sont nombreux et spécialisés comme les corpuscules de Meissner ou les corpuscules de Pacini, mécanorécepteurs sensibles à la pression et à la vibration. L'hypoderme est la structure la plus profonde et la plus simple de la peau. C'est un tissu de soutien souple et déformable sur lequel reposent mobiles l’épiderme et le derme. Son rôle est de servir d'interface entre la peau et les organes qu'elle recouvre. L'hypoderme est très riche en adipocytes et en fibroblastes. Il est présent sur tout le corps excepté au niveau des oreilles, des paupières et des organes génitaux externes masculins. Il est particulièrement épais au niveau des parties du corps soumises à des pressions importantes comme les talons. L'hypoderme joue également un rôle de réserve énergétique. Le contenu des adipocytes peut être mobilisé sous forme d'énergie en cas d'effort intense, prolongé ou de jeûne. L'hypoderme participe à la régulation thermique, la graisse sous-cutanée jouant un rôle d'isolant passif, en réduisant les échanges de température avec l'extérieur. Cette description de la peau est ici physiologique. Cependant, on peut être face à une structure de la peau anormale. Elle peut parfois présenter une altération de la barrière épidermique et on parle alors de peau atopique. Les personnes ayant 10

une peau à terrain atopique ont une prédisposition génétique à présenter des réactions immunitaires excessives aux allergènes en produisant de manière trop importante des anticorps spécifiques, les immunoglobulines E (IgE). Ces personnes développent donc une hypersensibilité à des allergènes qui ne provoquent normalement aucune réaction. Cette anomalie cutanée est souvent due à une anomalie de cohésion des kératinocytes av un défaut de glycolipide imperméabilisant rendant la peau sèche et sensible à toutes les agressions.

Figure 3 : Schéma explicatif entre une peau saine et une peau atopique

2. Lésions primaires Les macules Les macules ou taches sont des lésions primitives seulement visibles. Elles ne sont en général pas palpables. Ce sont des taches dyschromiques, sans relief, ni infiltration. Elles peuvent être colorées (macules rouges et macules pigmentées) ou décolorées (hypochromie et achromie). Les macules pigmentaires sont dues à une accumulation de mélanine dans l’épiderme ou dans le derme. La pigmentation est alors d’une teinte qui peut aller

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du marron clair au noir. Les macules pigmentaires sont localisées dans la majorité des cas. On parle de mélanodermie quand elles sont généralisées.

Figure 4 : Macules pigmentaires

Les macules achromiques sont dues à une diminution (hypochromie) ou à une absence (achromie) de mélanocytes de l’épiderme et/ou de sécrétion de mélanine par ceux-ci. Elles se présentent sous forme de tache claire de taille et de forme variables. Les hypochromies et les achromies peuvent être primitives ou secondaires, acquises ou héréditaires, diffuses ou localisées. Les achromies secondaires sont les plus fréquentes et apparaissent sur les peaux pigmentées au cours de tout processus de cicatrisation. Les macules rouges sont très fréquentes. Elles sont divisées en 3 catégories en fonction des caractéristiques de la vitropression : l’érythème qui s’efface à la vitropression, les macules vasculaires qui s’effacent en partie à la vitropression et le purpura qui ne s’efface pas à la vitropression.

a) L’érythème C’est une macule rouge localisée ou diffuse qui disparaît complètement à la vitropression. Elle correspond à une congestion des vaisseaux du derme 12

superficiel, dont la pression chasse le sang. On parle d’érythème actif pour désigner un érythème rouge vif, congestif. C’est la forme la plus fréquemment rencontrée. L’érythème peut être rouge intense ou au contraire pâle.

Figure 5 : Érythème

On parle d’érythème “maladie” ou d’érythème “symptôme”. L’érythème “symptôme” se retrouve dans tous les états inflammatoires cutanés et fait partie du tableau de nombreuses affections dermatologiques. Quand d’autres lésions élémentaires plus discriminantes sont associées telles que vésicules, bulles ou papules, l’érythème est alors secondaire. L’érythème “maladie” est le plus souvent une affection brève, ne dépassant pas 8 à 10 jours. Il est fréquemment associé à des papules, donnant un aspect d’exanthème (éruption cutanée) maculo-papuleux, notamment dans certaines toxidermies. À la fin de l’éruption, il peut être suivi d’une desquamation qui dure 2 à 3 jours. L’érythème “maladie” peut être très localisé comme une brûlure du 1er degré, régional, ou encore généralisé. Les érythèmes régionaux se caractérisent par leur durée qui peut être longue (plusieurs semaines). Deux types d’érythèmes régionaux sont plus fréquents : l’érythème des régions découvertes (visage, décolleté et dos des mains) ou érythème photodistribué, lié à l’exposition solaire et l’érythème localisé aux grands plis cutanés (inguinaux, axillaires, sousmammaires, interfessier) ou intertrigo.

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L’érythème “maladie” est très souvent généralisé. On décrit 3 variétés d’érythèmes généralisés ou diffus selon le type de maladies auxquelles elles font référence : 

De type scarlatiniforme (ressemblant à la scarlatine) : érythème rouge vif, en grands placards continus sans intervalles de peau saine.



De type morbilliforme (ressemblant à la rougeole) : érythème rouge étendu fait d’éléments de petite taille (≤ 1 cm de diamètre) avec intervalles de peau saine.



De type roséoliforme (ressemblant à la roséole) : érythème fait de taches roses, mal délimitées avec de larges intervalles de peau saine.

Les érythèmes généralisés correspondent à deux grandes causes : les causes virales dans un conteste de fièvre, de syndrome grippal ou d’adénopathies et les causes médicamenteuses avec une notion de prurit et de récente prise médicamenteuse. Ils ne doivent pas être confondus avec les érythrodermies, qui donnent un tableau d’érythème diffus, touchant plus de 90% de la surface corporelle, de couleur rouge vif, associé à une infiltration fréquente palpable (due à un œdème cutané profond), une desquamation persistante, des troubles des phanères (épaississement des ongles), des signes généraux associés (fièvre, altération de l’état général) et des adénopathies superficielles. L’érythrodermie est un syndrome grave dont les étiologies sont multiples (psoriasis, eczéma, toxidermies). Devant un tel cas, l’ostéopathe doit impérativement renvoyer le patient en urgence même si le patient ne présente, au départ, qu’un tableau d’érythème généralisé sans autre signe associé. La démarche doit être la même que pour les grands brûlés. Si la surface cutanée atteinte représente plus de 80 à 90% du revêtement cutané total, c’est une urgence dermatologique.

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Figure 6 : syndrome érythrodermique

En cas de vasodilatation passive due à une stase sanguine sans inflammation et dont le débit est diminué, la peau est alors froide au toucher et prend une nuance violacée. On parle alors d’érythème passif. Dans ces érythèmes passifs, on décrit la cyanose et le livédo. La cyanose est la conséquence d’une stase d’hémoglobine intravasculaire. Elle est souvent localisée sur la paume des mains, les coudes, la face postérieure des genoux et la plante des pieds. Cette localisation est dite acrale (acrocyanose). Le livédo, quant à lui, reflète une stase veineuse dans le territoire d’une artériole cutanée et donne un aspect marbré à la peau. Le livédo physiologique ou livedo réticulaire, fréquent chez les nouveau-nés, est un érythème dessinant des mailles fines, régulières et fermées. Lorsque les mailles sont épaisses (≥ 1 cm), très violacées et incomplètes ou en arborescence, on parle de livédo pathologique ou livédo ramifié (racemosa). Ce type de livédo est très souvent la traduction de la maladie

thromboembolique veineuse (MTEV)3.

3

[En ligne]. Disponible sur :

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Figure 7 : Livédo physiologique

Figure 8 : Livédo pathologique

b) Les macules vasculaires Elles correspondent à une dilatation vasculaire anormale par sa taille et son caractère permanent, et/ou à un excès du nombre des capillaires dermiques. Elles disparaissent à la vitropression. Il en existe 2 grands types de macules vasculaires : 

La télangiectasie : lésion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en arborescence ou en réseau. Elle est le plus souvent localisée, en particulier au niveau du visage (couperose). Elle correspond à une dilatation permanente des veinules post-capillaires.

Figure 9 : Télangiectasie

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

L’angiome-plan : lésion congénitale, plus communément appelée “tache de vin”, de taille variable, réalisant des plaques rouges-violacées à limites nettes. Elle peut être présente sur tout le corps.

Figure 10 : Angiome plan

c) Le purpura Il correspond à une extravasation de globules rouges dans le derme, due soit à une inflammation de la paroi vasculaire avec parfois une nécrose (vascularite), soit à une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopénie ou thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire associe généralement érythème et purpura. Il est classiquement palpable et infiltré tandis que le purpura par thrombopathies est un purpura plan et non infiltré, de forme stellaire ou rétiforme (en forme de mailles).

Figure 11 : Schéma explicatif du livédo évoluant vers le purpura

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C’est une tache rouge sombre qui ne s’efface pas à la vitropression et qui évolue en quelques jours. Elle siège préférentiellement à la moitié inférieure du corps (lombaires et membres inférieurs) où l’hyperpression veineuse est maximale. Jusqu’à preuve du contraire, un patient présentant un purpura nécessite une prise en charge médicale en urgence. Différentes formes sémiologiques sont à différencier, dont certaines ont une valeur d’orientation diagnostique : 

Le purpura pétéchial av des pétéchies, c’est-à-dire de petites taches d’1 ou 2 mm de diamètre, ponctiformes, souvent multiples. Ces pétéchies souvent acrales associées à un état fébrile doivent faire penser à une septicémie ou une endocardite infectieuse.



Le purpura stellaire ou rétiforme (aspect réticulé) formant des mailles dont les espaces délimités par celles-ci sont ecchymotiques. Il signe une vasculopathie thrombosante. Le purpura stellaire est un signe de gravité traduisant une ischémie distale.



Le purpura ecchymotique av des taches en nappes, de taille variable, résultant d’un épanchement sanguin superficiel. Il est souvent l’expression d’un trouble de l’hémostase primaire par thrombopénie et est alors associé à un saignement.



Le purpura nécrotique, témoin d’une atteinte profonde, traduisant une thrombose de mécanismes variables. Un purpura aigu a une grande valeur sémiologique. Il impose la réalisation

rapide d’une numération de formule sanguine (NFS) à la recherche d’une thrombopénie ou d’une thrombopathie, et doit faire évoquer un purpura fulminans (infection invasive à méningocoque) s’il est associé à un syndrome septique. D’autres signes cutanés, comme des papules ou de l’érythème, peuvent 18

accompagner le purpura. Le purpura reste dans ce cas la lésion principale et doit être prise en compte en premier lieu par l’ostéopathe.

Figure 12 : Purpura, macule ne disparaissant pas à la vitropression

Les squames Ce sont des lésions visibles, spontanément ou après grattage doux à la curette, et palpables. Elles sont le plus souvent primitives et fréquemment associées à d’autres lésions élémentaires primitives, en premier lieu un érythème réalisant alors des lésions érythémato-squameuses. Les squames sont constituées de pellicules ou de lamelles cornées qui se détachent plus ou moins facilement de la peau.

Figure 13 : Squames

19

Suivant l’épaisseur et l’aspect des squames, on distingue : 

Les squames pityriasiformes fines, blanchâtres, peu adhérentes et de petite taille (pityriasis versicolor). Elles peuvent être sèches ou au contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu).



Les squames scarlatiniformes en grands lambeaux, homogènes et peu épaisses comme la scarlatine ou certaines toxidermies médicamenteuses.



Les squames icthyosiformes de taille et de forme régulières, polygonales, ressemblant à des écailles de poisson, souvent très sèches.



Les squames psoriasiformes brillantes, épaisses, adhérentes et de taille variable mais souvent larges. Le grattage progressif montre un effritement en lamelles (signe de la bougie) qui sont caractéristiques du psoriasis.



Les squames folliculaires de petite taille siégeant à l’émergence d’un poil.

Les kératoses La kératose est un épaississement de la couche cornée de l’épiderme plus large qu’épais. C’est une lésion primitive visible et palpable. Elle réalise des lésions sèches, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de taille variable, très adhérentes. La palpation donne une impression de dureté et de rugosité très particulière. La kératose folliculaire se localise autour de l’orifice pilaire, donne un aspect râpeux à la peau et peut correspondre à une origine constitutionnelle (kératose pilaire) ou à des causes plus rares.

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Figure 14 : Kératose

La kératose peut avoir une topographie régionale et touche alors fréquemment les paumes des mains et les plantes des pieds. On parle alors de kératodermie palmo-plantaire. Une corne est une kératose plus haute que large. Sur les muqueuses, l’aspect correspondant s’appelle une leucokératose.

Lésions liquidiennes a) Vésicules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à des altérations épidermiques localisées résultant de 2 mécanismes principaux : soit d’une spongiose, un œdème inter-cellulaire marqué (eczéma) ou soit d’une nécrose des kératinocytes (herpès, varicelle, zona). Elles réalisent des lésions en relief, translucides, de petite taille (moins de 5 mm de diamètre), contenant une sérosité claire, situées en peau saine ou en peau érythémateuse. Elles peuvent être hémisphériques, coniques (acuminées), ou présenter une dépression centrale (ombiliquées). Le prurit et la douleur à type de brûlure sont des signes fonctionnels locaux souvent présents.

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Figure 15 : Vésicules

La vésicule est une lésion fragile et transitoire, qui évolue en quelques heures à quelques jours vers différents stades : 

La rupture laissant s’écouler une sérosité claire et laissant place à une érosion suintante, puis à une croûte.



La fusion ou coalescence réalisant des bulles.



La pustulisation où le contenu liquidien se trouble (pus). Le regroupement des lésions vésiculeuses est très évocateur d’une

infection virale à virus herpès. Elles peuvent être disséminées sur une peau saine (varicelle), regroupées en bouquet (herpès récurrent), regroupées en bande suivant un métamère sensitif (zona).

b) Bulles Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles réalisent des lésions en relief, de grande taille (5 mm à plusieurs cm) contenant un liquide qui peut être clair, jaunâtre, ou hémorragique, et qui s’écoule après rupture. Elles peuvent siéger en peau saine ou au contraire sur une peau érythémateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, mais aussi sur les muqueuses externes c’est-à-dire la muqueuse buccale, conjonctivale, nasale et ano-génitale.

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Les signes fonctionnels locaux sont variables, allant du prurit aux douleurs à type de brûlure. Comme les vésicules, ce sont des lésions fragiles et transitoires qui évoluent vers différents stades : 

La rupture : laissant s’écouler le contenu liquidien et laissant place à une érosion suintante entourée d’une collerette d’épiderme, puis à une croûte.



La pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Après cicatrisation, on peut observer une macule pigmentée avec un semis

de petits grains blancs (microkystes épidermiques). Le signe de Nikolsky4 est le décollement cutané provoqué par une pression latérale du doigt en peau apparemment saine. Ce signe, non spécifique, est le témoin d’une dermatose bulleuse grave (syndrome de Lyell toxique). L’ostéopathe doit, à ce moment-là, ré-adresser en urgence le patient.

Figure 16 : Bulles

Le mécanisme de formation des bulles est variable. On distingue les bulles par clivage intra-épidermique où elles sont dues à une acantholyse (perte de cohésion des kératinocytes de l’épiderme) par mécanisme auto-immun ou à une nécrose kératinocytaire par mécanisme immuno-allergique comme dans le syndrome de Lyell. Les bulles peuvent être très superficielles, sous-cornées, par acantholyse superficielle ou par mécanisme toxique.

4

Thomas P. Habif, Maladies cutanées, diagnostic et traitement, Issy-les-Moulineaux, ElsevierMasson, décembre 2012, p. 315.

23

Les bulles par clivage dermo-épidermique sont dues à des altérations des protéines constitutives de la jonction dermo-épidermique aboutissant à la rupture de celle-ci, par mécanisme auto-immun ou par mutation génétique. Les bulles cutanées témoignent presque toujours d’une dermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. La gravité est liée à l’étendue des décollements bulleux, à l’atteinte des muqueuses externes et à l’âge du patient. Si tel est le cas, l’ostéopathe a un vrai rôle à jouer dans la réorientation du patient. Cependant, le plus souvent, le praticien est face à des bulles isolées provoquées par le frottement ou la chaleur. Ces bulles épidermiques sont nommées phlyctènes (ampoule ou cloque).

c) Pustules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à un afflux de polynucléaires neutrophiles dans l’épiderme ou les follicules pilosébacés. Elles réalisent des lésions en relief ou plus rarement planes, de taille variable (souvent inférieure à 1 cm), de couleur blanche ou jaunâtre, contenant du pus. Elles peuvent survenir par transformation secondaire pustuleuse de vésicules ou de bulles. Elles sont fragiles et transitoires, donnant secondairement des érosions et des croûtes.

Figure 17 : Pustules

24

Les pustules peuvent être : 

Des pustules folliculaires : acuminées, centrées par un poil, de siège intraépidermique ou dermique, le plus souvent liées à une infection bactérienne d’un ou plusieurs follicules pilo-sébacés.



Des

pustules

non

folliculaires

:

intra-épidermiques,

assez

planes,

superficielles, d’un blanc laiteux, fusionnées entre elles et le plus souvent amicrobiennes. Leur siège est intra-épidermique et en cas de bulle de grande taille, le pus peut parfois décanter pour former un résidu de liquide jaunâtre appelé hypopion.

Lésions infiltrées a) Papules Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. La lésion est une élevure saillante dont le relief superficiel est bien perçu à la palpation, non indurée, solide, bien circonscrite et mesurant moins d’1 cm. Elle peut être ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée. Si elle est plus grande, c’est une plaque. La plaque peut résulter de la confluence de petites papules ou se constituer d’emblée.

Figure 18 : Plusieurs papules

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Figure 19 : Plaque

Selon l’aspect anatomo-clinique, on distingue différents types de papules : 

La papule épidermique est due à une hyperplasie de l’épiderme. Elle est souvent sèche, de taille variable et kératosique (aspect de kératose).



La papule dermique se divise en 3 sous-catégories. On distingue les papules dermiques œdémateuses, les papules dermiques par infiltrat cellulaire et les papules dermiques dysmétaboliques.

Les papules dermiques œdémateuses sont rose pâle, de consistance élastique, partiellement et temporairement réductibles à la pression, transitoires, migratrices et souvent associées à un prurit local (urticaire). Quand l’œdème est situé profondément, il peut entraîner une déformation affichante (œdème de Quincke). Les papules dermiques par infiltrat cellulaire sont généralement inflammatoires, fermes, nettement surélevées, de couleur rouille. Elles peuvent parfois être purpuriques, fermes, infiltrées, non réductibles à la pression comme le lichen plan. Les cellules infiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes ou des macrophages, mais aussi des polynucléaires neutrophiles. Ces papules peuvent être fortement prurigineuses et le grattage peut modifier leur aspect et entraîner un phénomène de lichénification (épaississement

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de la peau prenant un aspect quadrillé). Les papules par infiltrat cellulaire ont une durée de vie variable, de plusieurs semaines à plusieurs mois. Les papules dermiques dysmétaboliques sont dues, le plus souvent, à une surcharge de lipides au niveau du derme. Ces papules sont fermes, généralement asymptomatiques, souvent jaunâtres ou de la couleur de la peau normale, d’évolution chronique. 

La papule folliculaire correspond à une atteinte du follicule pileux. Elle est épidermique, acuminée, dure, centrée par l’orifice folliculaire. En cas d’atteinte dermique, elle est plus arrondie. Elle peut être responsable d’une alopécie.



La papule miliaire est en rapport avec une atteinte des glandes sudorales, plutôt rare. Elle est rouge et acuminée.

b) Nodules Ce sont des lésions primitives visibles et surtout palpables. Elles sont dues à une atteinte inflammatoire ou tumorale primitive du derme réticulaire et/ou de l’hypoderme. Elles réalisent des élevures plus ou moins saillantes, arrondies ou ovalaires, de grande taille (supérieure à 1 cm), solides, fermes et infiltrées à la palpation. Leur couleur est généralement peu prononcée, parfois rouge vif, voire purpurique. Les signes fonctionnels locaux associés sont très variables selon l’étiologie.

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Figure 20 : Nodule

Selon la taille de la lésion nodulaire, on la nomme différemment. Une nodosité est un nodule de petite taille (0,5 cm à 1 cm). Une nouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), étalé et peu saillant, douloureux, d’évolution aiguë. Au cours de l’érythème noueux, les nouures caractéristiques siègent aux jambes et/ou sur les crêtes tibiales. La gomme est un nodule souvent d’origine infectieuse qui évolue progressivement vers le ramollissement et l’ulcération. La durée d’évolution clinique des nodules est très variable : aiguë (6 à 8 semaines), subaiguë (3 à 6 mois), ou chronique (supérieure à 6 mois). Les étiologies des nodules sont inflammatoires (sarcoïdose) ou tumorale (lymphome cutané). Dans la grande majorité des nodules d’évolution chronique, une biopsie cutanée est nécessaire au diagnostic étiologique.

c) Végétations et verrucosités Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Les végétations sont des excroissances dues à une prolifération anormale de l’épiderme d’allure filiforme, digitée ou lobulée, donnant parfois un aspect en chou-fleur. Elles réalisent des lésions très superficielles, faisant une surélévation de plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau.

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Figure 21 : Végétations cutanées appelées condylomes

Leur teinte est très variable, rosée ou de la couleur de la peau normale. Leur surface est très irrégulière avec un épiderme aminci ou couverte d’ulcérations. Ces lésions saignent facilement après un traumatisme. Les végétations sont réparties sur l’ensemble du corps mais elles sont plus fréquentes sur les muqueuses ou autour des orifices naturels. Les verrucosités, quant à elles, sont également des excroissances d’allure filiforme, digitée ou lobulée, parfois ramifiées av un aspect de chou-fleur. Leur surface, contrairement aux végétations, est recouverte d’un enduit jaune ferme, corné, kératosique.

Figure 22 : Verrucosité

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3. Lésions secondaires Les croûtes Ce sont des lésions visibles, secondaires à la coagulation d’un exsudat séreux, hémorragique ou purulent, qui correspondent à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : bulles, vésicules, pustules aboutissent à la formation d’une croûte. Une croûte doit être enlevée, à la fois pour bien voir la lésion élémentaire sous-jacente, et pour assurer une désinfection toujours nécessaire.

Figure 23 : Croûtes multiples

Les cicatrices La cicatrice correspond à l’aboutissement d’un processus de réparation impliquant surtout le derme après une perte de substance ou une inflammation cutanée. Elle associe souvent atrophie et sclérose. La cicatrice normale a généralement une couleur rouge et une consistance ferme pendant les premières semaines ou quelques mois de cicatrisation.

30

Figure 24 : Cicatrice physiologique

Les cicatrices pathologiques en relief sont des lésions secondaires visibles et palpables, plus grandes et surélevées que les cicatrices typiques. Elles sont particulièrement disgracieuses et caractérisées par une tumeur dure secondaire à une prolifération de fibroblastes associée à un excès de fibres collagènes. On en distingue deux types : La cicatrice hypertrophique et la cicatrice chéloïdienne. La cicatrice hypertrophique est une réponse cicatricielle exagérée, après un traumatisme ou une chirurgie. Elle est en relief, bombée, lisse, luisante, bien limitée, de couleur de peau normale et dont l’évolution est en général spontanément régressive en 12 à 18 mois. Elle finit par s’estomper et s’aplanir avec le temps, mais elle peut aussi dégénérer en chéloïde.

Figure 25 : Cicatrice hypertrophique

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La cicatrice chéloïdienne, quant à elle, s’étend au-delà de la région traumatisée ou blessée. Elle est nodulaire, ferme, douloureuse, rétractile et pouvant être très volumineuse (jusqu’à 20 cm). Sa tendance à l’aggravation est absolument caractéristique avec une augmentation d’épaisseur et une progression par le pourtour. On remarque une augmentation de surface par un bourrelet périphérique avec des prolongements en pince de crabe et surtout une évolution extensive sur plusieurs années.

Figure 26 : Cicatrice chéloïdienne

L’expansion de la cicatrice chéloïdienne se manifeste par une couleur rouge violacée chez les caucasiens et hyperpigmentée chez les Africains, une dureté croissante, un prurit ou des douleurs intermittentes. Ce type de cicatrice est plus fréquent sur peau noire et est surtout présent sur la partie supérieure du tronc comme la zone présternale, le moignon de l’épaule ou et le bas du visage (oreille, angle mandibulaire). L’apparition des cicatrices chéloïdiennes semble s’expliquer par un début très retardé par rapport à un traumatisme parfois mineur (piqûre d’insecte, acné, piercing). Elles sont favorisées par l’exposition aux rayons ultraviolets. Elles ont tendance à la récidive après traitement.

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Atrophie C’est une lésion visible et palpable. Elle est liée à l’amincissement par diminution ou disparition de tout ou partie de la peau. Elle peut être épidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs compartiments cutanés. Elle réalise une lésion en cupule plus ou moins profonde, lisse et nacrée. La surface se ride quand on exerce une pression associé à un glissement.

Figure 27 : Atrophie cutanée

Elle peut au contraire apparaître en relief par hernie des éléments sousjacents. Les éléments sous-jacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles.

Sclérose La sclérose est une lésion visible et surtout palpable. Cette lésion est caractérisée par un épaississement et une perte de l’élasticité cutanée (condensation des éléments constitutifs du derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, se mobilisant mal sur les plans profonds. Elle s’observe dans des maladies inflammatoires (sclérodermie) et dans l’insuffisance veineuse des membres inférieurs.

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Figure 28 : Sclérose avec perte d'élasticité

Perte de substance Les pertes de substance cutanées sont des lésions visibles et palpables. Selon leur profondeur, on distingue : 

L’érosion ou excoriation : perte de substance superficielle à fond plat, bien limitée, guérissant sans séquelle cicatricielle. Elle intéresse l’épiderme et le sommet des papilles dermiques. Le fond de la lésion est humide et suintant, ou recouvert d’une croûte secondaire avec de minuscules points rouges correspondant aux papilles dermiques.

Figure 29 : Érosions cutanées

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

L’ulcération est une perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire l’hypoderme, à bords plus ou moins réguliers, guérissant en laissant une cicatrice séquellaire. Sa surface peut être rouge, jaunâtre, ou noire (nécrose). Sa cicatrisation se fait par le comblement de la perte de substance par des bourgeons charnus (granulations coniques formant un bourrelet à la surface d’une plaie en voie de cicatrisation).

Figure 30 : Ulcération



L’ulcère est une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation. Sur les membres inférieurs, elle est souvent d’origine vasculaire.



La fissure est une érosion ou une ulcération linéaire, siégeant préférentiellement dans un pli, ou aux paumes et aux plantes. Une fissure superficielle des plis est nommée rhagade. La perlèche est une fissure des commissures labiales.

Figure 31 : Rhagade

35



Le mal perforant est un ulcère indolore, en raison d’un déficit sensitif neurologique. Il prédomine aux points d’appui plantaires et est souvent le témoin d’un diabète avancé non-soigné.



La gangrène est une nécrose tissulaire noirâtre d’origine vasculaire ou infectieuse. Elle s’ulcère secondairement. La nécrose est précédée par un érythème avec une cyanose dont la particularité de celui-ci est d’être froid à la palpation. Il aboutit soit d’emblée à une coloration noire et à un aspect sec, soit à une vaste bulle contenant un liquide couleur rouille sous lequel apparaît le tissu noir. L’élimination des tissus nécrotiques aboutit ensuite à une ulcération.

Figure 32 : Nécrose



L’escarre est une nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d’appui). Elle peut dépasser l’épaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons, les articulations et même les os. La gangrène et l’escarre sont associées à une perte de la sensibilité, une coloration noire, puis une élimination de la nécrose avec un sillon d’élimination.



Le chancre est une érosion ou une ulcération au point d’inoculation d’une infection contagieuse comme le virus herpès.

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4. Anamnèse et examen clinique dermatologique accessible aux ostéopathes Poser le bon diagnostic d’une dermatose chez un patient dépend en grande partie de la qualité de l’anamnèse et de l’examen clinique. Il existe deux façons de procéder : une méthode analogique et une méthode analytique. La méthode analogique est rapide. Elle se fait au premier coup d’œil, avant même l’interrogatoire et l’examen clinique, où le praticien peut reconnaître un signe pathognomonique d’une maladie cutanée. Cette approche clinique est dangereuse dans le sens où le praticien peut se tromper dans le diagnostic, étant donné que l’interrogatoire et/ou l’examen clinique a été insuffisant ou incomplet. La méthode analytique est certes plus longue mais le risque d’erreurs est bien plus faible que dans la démarche précédente. C’est donc celle-ci qu’il faudra utiliser face à un patient atteint de lésions cutanées. Elle débute par un interrogatoire précis et se termine par un examen clinique du patient. Lors de l’anamnèse, dans un premier temps, le praticien doit demander l’histoire et l’évolution de la dermatose, soit sa localisation (tronc, extrémités, visage, etc.), son mode d’apparition (brutal ou progressif), l’aspect initial de la ou les lésions cutanées même si le patient donne une description peu précise, l’éventuelle extension et son mode (centrifuge, en plaques, etc.), le mode évolutif (aigu, subaigu, chronique, av des poussées) et les traitements utilisés (locaux ou systémiques). Dans un second temps, l’interrogatoire doit préciser les signes fonctionnels associés à la dermatose, dont le prurit et la douleur sont les plus fréquents, les prises médicamenteuses et leur chronologie par rapport à l’apparition de la dermatose en cas de suspicion de toxidermie, les facteurs environnementaux (exposition solaire, habitudes vestimentaires, changement d’alimentation, profession, habitat, etc.) en cas de suspicion de dermatose de contact et les antécédents personnels et familiaux du patient (atopie, cancer).

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L’examen physique est plus complexe et nécessite un apprentissage et une pratique régulière pour être efficace. Le but de l’examen clinique dermatologique est de définir la lésion élémentaire, primaire ou secondaire, caractéristique de la dermatose. S’il existe une combinaison de plusieurs lésions, on parle de syndrome. Cet examen doit être réalisé dans une pièce correctement éclairée, à mains nues ou avec des gants d’examen si le patient présente une lésion ulcérée ou infectieuse. À l’inspection, tout le revêtement cutané doit être vérifié, y compris le cuir chevelu, les plis cutanés, les régions palmo-plantaires ou les espaces interdigitaux. Il ne faut surtout pas oublier d’examiner les ongles, les poils, les cheveux et les muqueuses externes. On peut utiliser une petite lampe torche ou un abaisse-langue pour une visibilité optimale de certaines lésions. Trois éléments indispensables doivent être évalués lors de l’inspection : la distribution, la configuration et l’arrangement des lésions élémentaires5. La distribution désigne l’extension de la dermatose, le siège de la ou les lésions cutanées, la configuration désigne la forme de la lésion (annulaire, arciforme, en cocarde, etc.) et l’arrangement, quant à lui, donne l’agencement du regroupement par coalescence de lésions élémentaires de même nature (linéaire, en semis, polycyclique, en bouquet, en placard, etc.). La distribution peut être très révélatrice. Les zones découvertes évoquent un déclenchement par exposition solaire au cours de photodermatoses comme la lucite (allergie solaire) ou l’érythème actinique (coup de soleil). Le psoriasis a tendance à se produire sur des zones de peau traumatisée (cicatrice chirurgicale). Ce phénomène est appelé phénomène de Köbner6. La palpation permet d’apprécier le relief de la lésion, si celle-ci est infiltrée ou liquidienne, la trophicité, la température et la sensibilité de la peau. Une lésion palpable en soi résulte presque toujours d’une anomalie du derme et/ou 5

Dan Lipsker, Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson, septembre 2010, p. 13. 6 Dan Lipsker, Guide de l'examen clinique et du diagnostic en dermatologie, Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson, septembre 2010, p. 76.

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des structures sous-jacentes. Elle met en évidence une modification de la consistance de la peau ou une altération de la surface cutanée. La palpation des aires ganglionnaires est très utile pour confirmer une dermatose virale (herpès). Une altération de la surface cutanée peut se traduire par une peau qui devient rugueuse, suintante, squameuse, transparente ou dont le microrelief n’est plus visible. Aussi, dès lors qu’une lésion est palpable, il faut déterminer si la lésion est palpable en soi ou si la lésion est palpable du fait d’une altération de la surface cutanée. Pour distinguer certaines lésions primaires planes, non palpables, la vitropression est un test idéal. Réalisé à l’aide d’une lame de verre, on exerce une pression sur la peau et on observe si le sang est chassé ou pas des vaisseaux superficiels. Les macules rouges étant très fréquentes, la vitropression permet de les distinguer. L’érythème s’efface à la vitropression, les macules vasculaires s’effacent en partie et le purpura ne s’efface pas à la vitropression. Le curetage ou grattage doux permet d’analyser l’épaisseur et l’adhérence des lésions squameuses ou de détacher des croûtes à la recherche de lésions sousjacentes. Il se pratique avec une curette ou une petite spatule en bois. La friction, réalisée à l’aide d’une pointe mousse, permet de mettre en évidence un dermatographisme, c’est-à-dire l’apparition d’une papule dermique œdémateuse sur peau saine provoquée par la friction. Cette papule est souvent prurigineuse et signe souvent une urticaire. D’autres

manœuvres

très

simples

donnent

des

renseignements

supplémentaires et permettent d’affiner le diagnostic. Une traction de la peau peut révéler un signe de Nikolsky. Ce décollement bulleux de l’épiderme sur peau apparemment saine est le témoin du syndrome de Lyell toxique, une dermatose bulleuse grave. Une pression verticale, à la rechercher d’une dépression (signe du godet) permet d’apprécier une lésion œdémateuse et un pincement de la peau, de localiser une papule dermique ou une lésion hypodermique.

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Dans un grand nombre de cas, l’analyse des lésions cutanées permet d’aboutir d’emblée à un diagnostic mais dans certaines maladies de la peau, des examens complémentaires sont utiles pour poser un diagnostic de certitude. Les explorations de la peau sont particulièrement aisées puisque la peau elle-même est extériorisée. Certains examens complémentaires sont donc à portée des ostéopathes comme l’imagerie cutanée qui comprend la photographie numérique des lésions et la dermatoscopie. En effet, rien n’empêche un ostéopathe d’utiliser un dermatoscope si besoin. Ce microscope à main av un grossissement x 10 ou x 16 et muni d’un système d’éclairage adapté est cependant très coûteux. Par contre, les prélèvements microbiologiques cutanés superficiels par grattage, ponction, écouvillonnage ou frottis et la biopsie cutanée sont réservés exclusivement au dermatologue et les échantillons sont ensuite analysés dans des laboratoires spécialisés. Une description simple et concise de la peau permet de connaître sa physiologie, avant de parler de sémiologie (étude des signes) ou de nosologie (études des maladies). La connaissance des lésions élémentaires, primaires et secondaires, permet de décrire toutes les affections cutanées. Après l’acquisition de ces connaissances théoriques, il est possible de réaliser une anamnèse et un examen clinique dermatologique complet, le but étant de poser le bon diagnostic et de déterminer la maladie cutanée dont le patient souffre.

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-III- Dermatoses non-infectieuses pouvant être prises en charge directement par l'ostéopathe Après avoir vu les lésions élémentaires de la peau, on peut étudier la nosologie en dermatologie. La prise en charge immédiate (sans passer par l’intermédiaire d’un dermatologue) d’un patient atteint d’une maladie cutanée par l’ostéopathe dépend du degré de contagiosité de celle-ci. Le patient atteint d’une dermatose non-infectieuse est pris en charge directement par l’ostéopathe, qui à la fin de la séance, pourra le réorienter chez le médecin traitant ou le dermatologue pour compléter la prise en charge et confirmer le diagnostic.

1. Avec lésion cutané palpable Sans prurit a) L’acné L’acné est une éruption papuleuse ou pustuleuse touchant le visage, la poitrine et le dos. Elle peut survenir à n’importe quel âge mais elle est plus fréquente lors de l’adolescence. Elle peut cependant persister à l’âge adulte. 20% des patients atteints d’acné développe une forme sévère qui laissera des cicatrices. La maladie est plus grave chez l’homme, les androgènes pouvant aggraver l’acné. L’obstruction des follicules pilosébacés, l’hyperproduction de sébum et l’inflammation sont des facteurs favorisants. Il existe plusieurs formes d’acné : l’acné néonatale survenant dans les premiers jours du nourrisson, l’acné infantile apparaissant pendant la petite enfance, l’acné nécrotique prurigineuse située sur le cuir chevelu et l’acné excoriée que le patient a grattée, laissant des érosions et des cicatrices. Dans certaines études, la consommation de laitages et de sucres simples jouerait un rôle dans l’aggravation de l’acné commune. Il existe aussi une prédisposition familiale face à l’acné, surtout dans les formes sévères.

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On remarque deux types de lésions liées à l’acné : les lésions non inflammatoires et les lésions inflammatoires. Les lésions non inflammatoires comprennent des comédons ouverts (points noirs, pores cutanés obstrués par un excès de sébum au niveau des canaux sébacés) et des comédons fermés (microkystes). Les lésions inflammatoires incluent la présence de papules, pustules et de nodules (kystes sébacés).

Figure 33 : Acné non inflammatoire

Figure 34 : Acné inflammatoire

Rarement l’acné peut s’associer à une fièvre, des problèmes osseux et articulaires dans le cas d’une acné fulminante. L’acné sévère peut aussi provoquer une dépression, un renfermement social et de l’anxiété.

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b) La dermite périorale La dermite périorale est une éruption papulo-squameuse, de couleur rouge vif, située autour de la bouche, du nez et des yeux. On observe couramment des pustules près des narines. Elle est beaucoup plus présente chez la femme, notamment la femme jeune. Cette affection est asymptomatique et bénigne mais particulièrement gênante et inesthétique pour le patient.

Figure 35 : Dermite périorale

L’utilisation de crèmes émollientes à base de vaseline ou de paraffine ou les écrans solaires peuvent provoquer une dermite périorale. Les rayons UV, le vent et la chaleur peuvent aggraver cette affection cutanée mais on ne peut pas parler de photodermatose (dermatose provoquée par l’exposition solaire). Les corticoïdes topiques (dermocorticoïdes) sont déconseillés car, dans cette dermatose, ils aggravent les lésions.

c) La rosacée La rosacée ou acné rosacée est une éruption faciale courante et idiopathique qui comprend un érythème localisé, des télangiectasies, voire des papules et des pustules. Les patients ont souvent plus de 30 ans mais cette pathologie cutanée peut survenir chez les enfants.

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C’est une dermatose chronique pouvant durer plusieurs années avec des périodes de poussée et des périodes de quiescence. Dans les formes graves, le patient est aussi victime d’un œdème sur les joues et le nez. L’inflammation chronique et profonde du nez conduit à un épaississement irréversible de la peau appelé rhinophyma. Le patient peut aussi présenter une atteinte oculaire avec une conjonctivite mineure et des larmoiements.

Figure 36 : Rosacée

Comme pour l’acné commune, l’alimentation a vraisemblablement une incidence sur l’aggravation de cette dermatose. Les aliments ou boissons chaudes, la nourriture épicée, le vin rouge et la lumière du soleil sont à éviter.

d) Les nævus et les mélanomes Les nævus, plus communément appelés grains de beauté, sont des tumeurs cutanées bénignes composées de cellules dérivées des mélanocytes et elles sont classées selon leur période d’apparition et leur disposition. Les grains de beauté présents à la naissance ou apparaissant lors des deux premières années de vie sont appelés nævus congénitaux.

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Ils se développent au cours de la vie avec un pic à l’adolescence. Leur nombre dépend de l’hérédité, de certains facteurs favorisants comme la grossesse, mais surtout de l’exposition solaire. On considère que les nævus apparaissant ou changeant après l’âge de 30 ans et ceux acquis présents sur des zones protégées du soleil sont suspects et nécessitent une attention particulière. Ces nævus sont appelés nævus atypiques. La plupart des adultes ont une vingtaine de nævus. Un plus grand nombre constitue un caractère familial. La taille et la pigmentation des grains de beauté peuvent varier pendant la puberté ou la grossesse. Tous les grains de beauté ne sont pas plats et pigmentés, notamment ceux présents sur le visage ou le cuir chevelu. Certains peuvent être surélevés et se présenter sous forme de papules. Toute modification d’aspect peut faire craindre une tumeur maligne ou mélanome. Lors d’un suivi, si le praticien remarque une modification d’un nævus, il ne doit pas hésiter à en informer le patient afin que celui-ci prenne rendez-vous chez un dermatologue pour un bilan approfondi, voir une biopsie cutanée. L’ostéopathe a un rôle préventif important car il est un des seuls praticiens à voir systématiquement le patient déshabillé. Il peut aussi sensibiliser le patient en lui rappelant les règles de base face à l’exposition au soleil et lui conseiller de réaliser un auto-examen régulier de sa peau. Celui-ci est facile à réaliser seul avec un miroir. Le patient doit observer son corps minutieusement av les bras levés, de face, de dos et sur les côtés. Il ne faut oublier de regarder les paumes des mains, la plante des pieds, les espaces interdigitaux, la nuque, l’arrière des oreilles, le cuir chevelu et les parties génitales. Il existe aussi une règle dite la règle ABCDE qui aide à la surveillance des nævus autant pour le patient que pour l’ostéopathe. Elle se compose de 5 grands principes résumés dans le tableau explicatif suivant.

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Figure 37 : Tableau de prévention contre les mélanomes

On soupçonne un mélanome devant toute lésion pigmentée qui a un ou plusieurs des 5 critères modifiés, ou tout autre signe cutané anormal comme un saignement sans traumatisme, un gonflement, un durcissement ou un prurit du nævus. Le dépistage et la précocité du traitement sont essentiels pour la guérison d’un mélanome car ce cancer de la peau, pris tardivement, comporte un mauvais diagnostic. En effet, le mélanome est une tumeur maligne se développant aux dépens des mélanocytes. Il survient d’emblée ou sur un nævus modifié et peut se présenter sous des formes très variées. Il représente 4% de tous les cancers et est le cancer le plus courant après le cancer du sein chez la femme de 30 à 35 ans. L’augmentation de la mortalité du mélanome se situe juste après celle du cancer du poumon. C’est le cancer de la peau le plus agressif. 46

La plupart des mélanomes se développent à la surface de la peau mais 5 à 10% des mélanomes sont intra-épidermiques. Ils sont alors nommés lentigo malin. Le symptôme précurseur le plus courant est le prurit, mais la plupart du temps le mélanome est asymptomatique. Il doit être diagnostiqué très tôt pour éviter la survenue de métastases qui mettent en jeu le pronostic vital et diminuent les chances de guérison du patient. Les métastases envahissent typiquement le foie, les poumons et le cerveau. Les sujets à risque sont ceux qui ont une peau et des yeux clairs, des antécédents familiaux ou personnels de mélanome, un nombre très élevé de nævus, des nævus modifiés ou atypiques, et des antécédents de coups de soleil à répétition ou avec phlyctènes. L’utilisation excessive des cabines de bronzage à UVA est également un facteur de risque.

e) Les carcinomes Contrairement au mélanome, le carcinome est une tumeur maligne se développant aux dépens des kératinocytes .C’est le plus fréquent des cancers de la peau. Deux grands types de cancer se développent à partir des kératinocytes, en fonction de la couche de l’épiderme atteinte : le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire. Ils diffèrent par leur comportement et leur pronostic. Environ 80 à 85% des carcinomes cutanés se développent sur des zones exposées au soleil dites photodistribuées comprenant le visage, le cuir chevelu, le cou, les oreilles ou le dos des mains en particulier. Le carcinome basocellulaire se développe à partir de la couche basale, de l'épiderme tandis que le carcinome épidermoïde ou spinocellulaire se développe à partir de la couche épineuse de l’épiderme. Plus rarement, un carcinome annexiel peut se déclarer en se développant à partir des annexes de la peau comme les glandes sudorales, les follicules pileux ou encore les glandes sébacées.

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Le carcinome basocellulaire est le type de carcinome cutané le plus répandu. Il est diagnostiqué à partir de 60 ans, tandis que le carcinome spinocellulaire se rencontre plutôt à partir de 70 ans. Les carcinomes touchent aussi bien les hommes que les femmes, avec toutefois une prédominance masculine pour le carcinome spinocellulaire. Les personnes ayant le plus de risques d'être atteintes par ce type de cancer, comme pour le mélanome, ont la peau claire et les yeux clairs tout en prenant facilement des coups de soleil. Le carcinome basocellulaire est une tumeur maligne locale qui se développe chez des sujets ayant eu des expositions solaires excessives, brutales et répétées, sur une peau non préparée pendant l'enfance. Il se manifeste par une papule ou un nodule expansif avec une surface lisse couverte de télangiectasies. Le centre de cette lésion cutanée forme ensuite des croûtes et des squames. Ce cancer cutané n’est pas fatal mais il doit nécessiter une surveillance particulière.

Figure 38 : Carcinome basocellulaire

Le carcinome spinocellulaire, quant à lui, se développe chez les personnes qui ont été exposées au soleil de façon chronique et prolongée tout au long de leur vie, ce qui explique leur plus grande fréquence dans un certain nombre de professions dites exposées, c’est-à-dire travaillant en plein air. Ce carcinome se manifeste par un nodule ferme, rouge qui devient ensuite une croûte. On peut observer aussi une kératose. Ce type de carcinome, par contre, donne des métastases dans les 2 à 3 ans après l’apparition cutanée et peut donc engager le pronostic vital du patient. 48

Figure 39 : Carcinome spinocellulaire

L’ostéopathe, comme pour le mélanome, a un rôle préventif important visà-vis du carcinome. Il doit sensibiliser le patient en lui rappelant les règles de base face à l’exposition au soleil et le risque d’une utilisation excessive des cabines de bronzage à UVA. Un auto-examen régulier de la peau est la meilleure des préventions. En cas de suspicion, la réorientation chez un dermatologue est indispensable.

f) Le psoriasis Le psoriasis est une maladie papulosquameuse chronique et très courante, puisqu’elle concerne près de 3 millions de Français et environ 3% de la population mondiale. Il survient chez des personnes génétiquement prédisposées (30% des psoriasis ont un caractère familial), en général à la faveur d'un facteur physique ou psychologique favorisant. Le psoriasis serait la conséquence d’un fonctionnement anormal des lymphocytes T7 provoquant un renouvellement accéléré de l'épiderme. La maladie s'exprime donc par l'association d'un terrain génétique particulier et de facteurs environnementaux favorisants tels que certains médicaments comme les bétabloquants, le lithium, ou certains antihypertenseurs. Si l'alcool et le tabac ne sont pas des facteurs favorisants à proprement parler, ils

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apparaissent par contre, comme étant nettement des facteurs aggravants et des facteurs de mauvaise réponse aux traitements. Le psoriasis peut prendre de très nombreuses formes. Certains patients ne souffrant que de lésions discrètes disparaissant spontanément, d'autres présentant des formes très étendues et handicapantes. La plupart des psoriasis ont une évolution bénigne mais 20% des cas sont considérés comme des formes modérées à sévères. La peau, les ongles et les articulations peuvent être touchées. Un tiers des patients ont une atteint unguéale. Il existe plusieurs formes cliniques mais cette dermatose se manifeste le plus souvent sous forme de plaques squameuses bilatérales sur les coudes, les genoux et le cuir chevelu. Les formes les plus classiques de psoriasis sont le psoriasis en plaques, en gouttes, des ongles et du cuir chevelu. Le psoriasis en plaques est la manifestation la plus courante de cette dermatose. On observe des papules squameuses d’un rouge intense, bien délimitées qui fusionnent pour former des plaques rondes à ovales. Les squames sont adhérentes de couleur blanc argenté et peuvent être extrêmement denses sur le cuir chevelu.

Figure 40 : Psoriasis en plaques

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Le psoriasis en gouttes se présente sous la forme de multiples petites papules rouge vif apparaissant de façon soudaine sur le tronc. Ce type de psoriasis est souvent associé à une infection virale type rhinopharyngite ou une angine à streptocoque A chez les enfants et adolescents. Le psoriasis des ongles atteint la matrice de l’ongle avec une érosion, une onycholyse (décollement de l’ongle de son lit), une dystrophie unguéale et le signe de la tache d’huile8 rend ce psoriasis facilement identifiable. Sous l'ongle qui peut perdre de sa transparence, la peau peut présenter une hyperkératose sousunguéale.

Figure 41 : Signe de la tache d'huile

Le psoriasis du cuir chevelu peut être la seule localisation du psoriasis chez certaines personnes. A l'image de ce que l'on observe sur la peau, les lésions sont bien délimitées, arrondies ou ovalaires av des squames adhérentes ou, au contraire, recouvrir la totalité du cuir chevelu et former un véritable casque sans alopécie (chute de cheveux).

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D. Tennstedt, Le Psoriasis : traitements actuels [en ligne]. Disponible sur :

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Figure 42 : Psoriasis du cuir chevelu

Dans 20% des cas de psoriasis, il existe une atteinte articulaire douloureuse. Celle-ci peut être isolée (monoarthrite), ne concerner que quelques articulations

(oligoarthrite)

ou

au

contraire,

de

multiples

articulations

(polyarthrite). Il touche en particulier les articulations inter-phalangiennes distales, les articulations sacro-iliaques voir la colonne vertébrale. La forme oligoarticulaire asymétrique représente 70% de l’arthrite psoriasique. La spondylarthrite touche 20% des patients atteints par une arthrite psoriasique et est très invalidante. C’est dans sa manifestation articulaire que l’ostéopathe peut être le plus efficace en agissant sur la douleur du patient, hors phases de poussée. Mais il peut aussi l’accompagner car le psoriasis est une maladie cutanée particulièrement inesthétique et très mal vécue par le patient. Le patient peut tout à fait camoufler son psoriasis av des produits de maquillage adaptés. L’ostéopathe peut orienter le patient vers un dermatologue pour un traitement cutanée adapté comme la puvathérapie (exposition aux UVA av prise d’un psoralène, médicament photosensibilisant) ou la photothérapie (exposition aux UVB). Pour ne pas aggraver la dermatose ou limiter l’efficacité du traitement, il peut également sensibiliser le patient sur les effets délétères du tabagisme et d’une consommation excessive d’alcool.

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g) La sarcoïdose Aussi appelée maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, la sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique à étiologie inconnue, évoluant par poussées et touchant préférentiellement les sujets immunodéprimés et les adultes entre 25 et 45 ans. Il existe plusieurs atteintes : pulmonaire, osseuse, articulaire, musculaire, cutanée et cardiaque. L’atteinte cutanée survient dans 15 à 25 % des cas. La nature des lésions cutanées varie beaucoup d’un malade à l’autre. Chez certaines personnes, notamment la femme jeune, la maladie débute par un érythème noueux. Il s’agit de nodules de couleur rouge sombre, extrêmement douloureux, qui touchent surtout les jambes et qui peuvent s’accompagner d’un œdème des articulations (chevilles, genoux). Le nombre de ces nodules peut aller jusqu’à une vingtaine et régressent spontanément en 8 à 12 semaines dans la plupart des cas.

Figure 43 : Érythème noueux

Les arthralgies (douleurs musculaires) sont fréquentes. Elles sont dues à l’inflammation des articulations (arthrite). Les articulations les plus touchées sont les articulations distales (genoux, chevilles, coudes et poignets). Ces douleurs peuvent concerner une ou plusieurs articulations en même temps, de manière symétrique, et accompagnent souvent l’érythème noueux.

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Le signe cutané pathognomonique de la sarcoïdose est le lupus pernio9. Ce signe révèle des plaques indolores bleu violacé siégeant au niveau du nez, des joues, des oreilles, des doigts et sur le dos des mains. Le lupus pernio touche plus souvent les femmes et les personnes à peau noire et peut causer un préjudice esthétique important.

Figure 44 : Lupus pernio

La sarcoïdose est une maladie qui disparaît spontanément dans 50 % des cas en moins de 3 ans. De manière générale, elle disparaît en moins de 5 ans et se manifeste principalement par une asthénie et des troubles respiratoires, accompagnée le souvent d’adénopathies superficielles. Le signe le plus fréquent est une toux, persistant plus de 15 jours. Des signes généraux comme la fatigue, la fièvre, ou une perte de poids sont très fréquents, puisqu’ils touchent un tiers des malades. L’ostéopathe qui suspecte une sarcoïdose chez un patient doit d’abord le rassurer le patient sur sa maladie, qui disparaît spontanément dans la majorité des cas même si la guérison peut être longue. Il peut avoir un effet bénéfique sur la douleur que peut occasionner cette maladie. Après la séance, il doit réorienter le patient chez son médecin traitant afin de faire une radio du thorax pour confirmer le diagnostic et avoir un suivi médical approprié.

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h) Lupus érythémateux Le lupus érythémateux est une connectivite, c’est-à-dire une atteinte diffuse, inflammatoire et chronique du tissu conjonctif. La dermatomyosite et la sclérodermie sont aussi des connectivites. Le lupus est une maladie possédant de multiples manifestations allant du lupus érythémateux chronique ou discoïde au lupus érythémateux subaigu en passant par le lupus érythémateux aigu disséminé. Cependant ce dernier est rare et ne représente que 5% des lupus. Mais ce type de lupus est grave. Il touche plutôt les femmes âgées de 30 à 40 ans. L’exposition solaire aggrave les lésions cutanées. Le lupus érythémateux aigu disséminé est une maladie systémique pouvant être accompagnée de fièvre, d’arthrite, d’une atteinte cardiaque ou pulmonaire et plus rarement d’une atteinte rénale ou neurologique. Il se manifeste par des plaques rouges à violacées, superficielles et indurées sur le tronc, les épaules et les paumes des mains. Chez 10 à 15% des patients atteints, un exanthème en ailes de papillon caractéristique ou “masque de loup” est présent sur le visage (rash malaire). Toutes ces lésions cutanées apparaissent après une exposition solaire et sont donc photodistribuées.

Figure 45 : Lupus érythémateux aigu disséminé avec un “masque de loup”

Le lupus érythémateux subaigu se présente sous deux formes : une forme papulosquameuse et une forme annulaire polycyclique av des télangiectasies au centre des plaques annulaires. Ces deux variétés sont photodistribuées et prédominent sur la partie supérieure du tronc, la nuque, les épaules, le dos des 55

mains et le visage. On observe des poussées saisonnières pendant l’été ou suite à une exposition prolongée au soleil. Cette dermatose touche préférentiellement les femmes blanches et 70 à 90% des patients atteints ont une photosensibilité. Même si le lupus est dans la grande majorité des cas idiopathique, le lupus érythémateux subaigu est la variété de lupus liée à un médicament la plus fréquente. Les patients sont souvent plus âgés et les médicaments associés comprennent les inhibiteurs de l’angiotensine convertase, les statines, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et certains diurétiques. L’évolution après le début du traitement dure 4 à 20 semaines.

Figure 46 : Lupus érythémateux subaigu

Le lupus érythémateux chronique ou discoïde est la forme la plus courante de lupus cutané. Il se manifeste par des papules ou des plaques érythématosquameuses comportant en général une atrophie centrale. Il touche plus les femmes, surtout après 40 ans et est plus répandu chez les sujets à peau noire. Les traumatismes et le rayonnement ultraviolet sont des facteurs aggravants. Une photosensibilité est présente chez 50% des patients.

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Figure 47 : Lupus chronique

Les lésions cutanées peuvent se manifester sur n’importe quelle zone du corps mais les régions les plus atteintes sont le cuir chevelu, le visage et les oreilles. Les plaques sont de couleur rouge vif à violacées et les squames sont très adhérentes. Il se forme des bouchons folliculaires formés par l’accumulation de kératine en surface. Ces lésions disparaissent spontanément ou évoluent vers une atrophie pour finalement laisser des cicatrices lisses, blanches ou hyperpigmentées. Si c’est un lupus érythémateux chronique du cuir chevelu, l’obstruction des follicules pileux provoque une alopécie cicatricielle irréversible. Le premier conseil à donner au patient en tant qu’ostéopathe est de se protéger et d’éviter au maximum le soleil. L’utilisation d’un écran solaire est un élément essentiel du traitement et une supplémentation en vitamine D est parfois recommandée. L’ostéopathe doit également rechercher dans l’interrogatoire, notamment face à un lupus érythémateux subaigu, si le patient consomme un ou des médicaments pouvant déclencher ce lupus. En cas d’arthrite, le praticien peut améliorer le patient et diminuer sa douleur, hors phases de poussée. L’arrêt du tabac doit être encouragé pour un meilleur contrôle de la maladie et une meilleure réponse au traitement. La réorientation du patient chez son médecin traitant est indispensable pour un suivi régulier.

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Avec prurit a) Urticaire Environ 20% de la population mondiale fera un épisode d'urticaire au cours de sa vie. Il s'agit donc d'une maladie cutanée très courante qui est, dans la très grande majorité des cas, bénigne. Elle est due à l'activation de mastocytes, normalement présents au niveau du derme. Lorsque le mastocyte est au repos, rien ne se produit mais lorsqu'il est activé par certains facteurs, il libère des substances, dont la principale est l'histamine, qui vont déclencher l'urticaire. Il existe 3 types d’urticaire : l’urticaire aigüe, chronique et physique. L’urticaire aigüe dure moins de 6 semaines (le plus souvent 4 à 5 jours) et est caractérisée par des papules ou des plaques rouges, œdémateuses, transitoires (chacune ne dure pas plus de 24 heures) et ayant des formes et des dimensions variées. Les plaques sont, en général, bien délimitées et entourées d’un halo blanc ou rosé. La répartition de cette éruption cutanée sur le corps est aléatoire. Le symptôme le plus spécifique de l’urticaire reste le prurit et cette dermatose est le plus souvent idiopathique. L’urticaire aigüe peut apparaître à tout âge mais est plus fréquente et plus prurigineuse chez les enfants et les personnes à peau atopique.

Figure 48 : Urticaire

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Une urticaire qui affecte le tissu sous-cutané profond ou les muqueuses est appelé angio-œdème, plus couramment nommé œdème de Quincke. L'atteinte des tissus profonds donne un aspect sur la peau différent de celui de l'urticaire typique. En effet, le gonflement (œdème) est souvent plus important et la rougeur est minime voire absente. Les angio-œdèmes les plus fréquents siègent sur le visage, en particulier sur

les

paupières

et

les

lèvres,

provoquant

des déformations parfois

impressionnantes. Leur durée d'évolution est généralement un peu plus longue que celle de l'urticaire typique. La présence de patients av un angio-œdème en cabinet est rare mais nécessite une réorientation immédiate chez le médecin traitant ou en urgence en fonction de l’atteinte.

Figure 49 : Angio-œdème

Il est très rare qu'une urticaire ait une cause unique. Elle est le plus souvent liée à une conjonction de facteurs. Cependant la prise de certains médicaments comme l'aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou encore la surconsommation d’aliments peuvent également entrainer des crises d'urticaire aiguë sans qu'il s'agisse pour autant d'une allergie. Certaines urticaires sont déclenchées par un contact direct avec les végétaux (orties) et animaux (chenilles processionnaires, méduses…).

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Les urticaires allergiques sont rares mais potentiellement graves avec la survenue fréquente de symptômes respiratoires (toux, crises d'asthme), digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), ou d'un malaise lié à une chute de la tension artérielle. L'urticaire allergique est liée à un mode d'activation particulier des mastocytes par des anticorps IgE dirigés contre un aliment, un médicament ou encore un venin d’insecte. Les aliments provoquant une urticaire allergique chez le nourrisson ou le jeune enfant sont l'arachide, les fruits à coques, les œufs et le lait de vache alors que les fruits de mer, les poissons et les fruits à noyaux sont souvent incriminés chez l'adulte. Parmi les médicaments, les antibiotiques et notamment la pénicilline sont les principaux responsables d'urticaire aiguë allergique. L'allergie aux venins concerne essentiellement les guêpes et les abeilles. Une urticaire allergique survient dans l'heure qui suit le contact avec l'allergène et la durée de la crise est courte, ne dépassant pas 24 heures. Le choc anaphylactique en est la manifestation la plus sévère. Toute urticaire allergique est donc une urgence dans sa prise en charge. L’urticaire chronique dure plus de 6 semaines en se répétant tous les jours et présente le même type de lésions cutanées que l’urticaire aigüe. Seule la durée d’évolution permet de différencier les deux urticaires. La cause responsable de cette urticaire n’est découverte que dans 5 à 25% des cas. L'urticaire chronique est une maladie inflammatoire chronique de la peau comparable au psoriasis, ne mettant jamais en jeu le pronostic vital du patient. Elle peut être favorisée par des infections virales, des médicaments ou le stress. Les lésions cutanées persistent du fait tout simplement de la présence de mastocytes très réactifs au niveau de la peau. Elle apparaît généralement de manière brutale et disparaît en plusieurs mois ou années. On estime que 40% des urticaires chroniques persistent après un an, 30% après 2 ans et 20% après 10 ans. Face à un patient avec ce type d’urticaire, l’ostéopathe peut lui conseiller d'éviter les prises d'aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens et préférer le paracétamol en cas de douleurs modérées, pour ne pas aggraver les crises. 60

L’urticaire physique est une éruption cutanée brève provoquée par des facteurs physiques comme le grattage, le froid, la chaleur, l’exposition solaire et plus rarement la pression ou la vibration. Cette urticaire apparaît le plus souvent dans les minutes suivant la stimulation et disparaît rapidement à l'arrêt de celle-ci. La forme la plus fréquente des urticaires physiques est le dermographisme provoqué par le simple frottement de la peau, les vêtements serrés, l'épilation électrique ou à la cire… On remarque alors des gonflements prurigineux linéaires.

Figure 50 : Urticaire physique

L'urticaire cholinergique est induite par une augmentation de la chaleur corporelle à l'occasion d'une activité physique, d'une douche ou bains chauds de l'ingestion d'aliments épicés etc. Elle se manifeste par de nombreuses lésions de la taille d'une tête d'épingle prédominant sur le thorax mais parfois disséminées sur l'ensemble du corps à l'exception du visage. L'urticaire au froid touche logiquement les zones du corps les plus exposées soit le visage et les membres. L’ostéopathe peut conseiller au patient atteint d’urticaire physique de simplement éviter les stimulations l’ayant provoquée et pour une urticaire liée aux frottements, de porter des vêtements amples.

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b) Eczéma Aussi appelé dermatite, l’eczéma est la maladie cutanée la plus fréquente et représente 30% des consultations dermatologiques. On distingue plusieurs types d’eczéma en fonction de leur durée d’évolution (aigu, subaigu et chronique) et de leur cause d’apparition (eczéma de contact allergique ou irritatif). La sécheresse cutanée reste un facteur aggravant dans tout type d’eczéma. C’est une dermatose souvent flexurale, c’est-à-dire qu’elle touche préférentiellement les plis cutanés (fosses antécubitales, creux poplités, faces antérieures des chevilles). L’eczéma aigu se défini par la présence d’un érythème, de vésicules et parfois de suintements et d’un œdème. Dans les formes les plus graves, on peut même observer des bulles. L’inflammation peut être modérée à sévère mais le prurit est toujours très intense. Il existe de nombreuses causes d’eczéma aigu. Celles-ci incluent l’eczéma ou dermite de contact et il en existe deux types, susceptibles d’évoluer vers un eczéma subaigu ou chronique.

Figure 51 : Eczéma aigu

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L’eczéma de contact allergique est une réaction locale déclenchée par le contact direct ou indirect (transmission aérienne) de la peau avec un allergène auquel le patient a été sensibilisé. Le patient doit avoir été plusieurs fois en contact av l’allergène pour que l’éruption cutanée ait lieu. L’allergie peut se développer parfois après des années d’exposition. Des allergènes végétaux tels que le chêne ou le sumac (Toxicodendron radicans ou poison ivy) où le prurit est insupportable pour le patient, certains métaux comme le nickel ou le chrome, des antibiotiques comme la néomycine, les conservateurs présents dans certains écrans solaires ou produits de beauté, les additifs des vernis à ongles, certains types de caoutchouc ou le formaldéhyde peuvent déclencher une dermite de contact allergique.

Figure 52 : Eczéma de contact allergique

L’intensité de ce type d’eczéma dépend notamment de la durée de sensibilisation du patient et de la durée d’exposition à l’allergène. La personne préalablement sensibilisée développe une inflammation dans les 12 à 48 heures après la nouvelle exposition. L’éruption cutanée peut durer jusqu’à 3 semaines après l’exposition et touche principalement les mains, les avant-bras et le visage. Cependant, si le patient a ingéré un médicament ou un allergène auquel il a été sensibilisé, l’eczéma peut être généralisé.

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Le praticien peut aussi être confronté un eczéma de contact photoallergique qui se produit par l’interaction de la lumière solaire avec un agent photosensibilisant, entrainant la formation d’un photoallergène. Paradoxalement la photoallergie aux agents chimiques des crèmes solaires est la plus fréquente. Ce cas d’eczéma de contact allergique est facile à reconnaître de par la photodistribution de l’éruption cutanée puisque seules les zones exposées au soleil sont touchées. L’eczéma de contact irritatif est, quant à lui, provoqué par une exposition par contact direct ou par transmission aérienne répétée de la peau à des produits irritants tels que l’eau, les savons, les produits détergents, les dissolvants, le frottement ou la chaleur.

La grande majorité des cas d’eczéma de contact

impliquent une dermite de contact irritative et contrairement à la dermite de contact allergique, l’eczéma de contact irritatif ne nécessite pas de sensibilisation préalable. C’est la dermatose la plus courante dans le milieu du travail puisqu’elle représente environ 80% des maladies professionnelles de la peau. Les mains et le visage (notamment les paupières) sont les parties du corps les plus souvent atteintes par ce type d’eczéma. L’érythème, la sécheresse, les fissures et la desquamation sont les signes caractéristiques d’un eczéma de contact irritatif. La sensation de brûlure est caractéristique de cette dermatose et elle surpasse le prurit. La présence de vésicules est rare dans ce type d’eczéma. L’eczéma subaigu peut succéder un eczéma aigu vésiculeux et on l’évoque quand la dermite dure depuis plus d’une semaine. Il se manifeste par un érythème, des plaques rouges et squameuses et des papules associées à un prurit. Il peut devenir chronique s’il y a excoriation, suite à un grattage intense et le stress peut y contribuer ou l’aggraver. L’eczéma chronique est une dermatose auto-entretenue par le patient. Le grattage ou la friction deviennent une habitude et deviennent parfois inconscients. Le grattage entraîne un épaississement de la peau (lichénification), qui devient

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encore plus prurigineuse. La peau atteinte est inflammatoire av un érythème, des plaques squameuses et épaissies. Les zones les plus touchées sont logiquement celles qui sont le plus accessibles au grattage, soit les chevilles, les creux poplités, les poignets, la nuque ou les paupières. On parle de lichen simplex chronique quand le grattage ou le frottement donne une plaque localisée d’eczéma chronique. L'eczéma sur peau atopique est la forme la plus courante d'eczéma chronique, étant donnée la fragilité préexistante du revêtement cutané chez ces personnes. Il apparaît généralement chez les bébés avant l'âge de 18 mois et disparaît, dans 70% des cas, avant l'âge de 4 ans et dans 90% des cas, avant l'adolescence. L'eczéma ou dermatite atopique10 est un eczéma particulièrement courant chez les jeunes enfants nés au sein d’une famille à terrain allergique. C’est une dermatose chronique prurigineuse et inflammatoire, alternant périodes de poussées et périodes de rémission. Le principal problème chez les nourrissons est le grattage incontrôlé aggravant l'eczéma. Cette affection cutanée débute chez le nourrisson avant ses 6 mois, en atteignant de façon symétrique les zones convexes du visage (front, joues et menton) tout en épargnant la zone périorale et les plis nasaux. La dermatite atopique chez l’adulte peut donner lieu à un eczéma craquelé dit astéatosique, siégeant au niveau des jambes. Cet eczéma se manifeste par un érythème discret et des papules rouges avec une desquamation et des fissures fines et superficielles rappelant le craquelé de la porcelaine. Cette dermatose est aggravée en hiver, en raison du faible taux d’humidité. Elle est très facilement identifiable par son aspect caractéristique.

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Figure 53 : Eczéma astéatosique

Face aux différents types d’eczéma, l’historique (mode de vie, métier…) et les antécédents personnels du patient sont primordiaux pour orienter l’ostéopathe, notamment dans l’eczéma de contact ou la dermatite atopique. Il peut conseiller au patient de bien hydrater sa peau av des crèmes émollientes, éviter les savons irritants, de diminuer au maximum le frottement chronique ou le grattage. Si l’ostéopathe suspecte un eczéma de contact, il peut conseiller au patient de porter des gants en coton si les mains sont atteintes et d’aller faire des tests épicutanés chez un dermatologue pour déterminer la cause exacte.

c) La dermite séborrhéique C’est une maladie papulosquameuse courante chronique touchant toute tranche d’âge, souvent associée à un prurit plus ou moins intense. Les papules ou les plaques sont de couleur jaune à transparentes, squameuses et grasses. Cette dermatose se développe préférentiellement sur les régions riches en glandes sébacées, c’est-à-dire les bords du cuir chevelu, la région présternale et la zone médiane du visage, notamment les sourcils, la base des cils, les plis nasogéniens et les conduits auditifs externes.

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Le patient présente une rougeur plus importante que la desquamation. On observe fréquemment une blépharite séborrhéique (inflammation des paupières) av des squames adhérents à la racine des cils. C’est une dermatose qui alterne entre phases de poussée et de rémission. Les phases de poussées sont favorisées par le stress, la fatigue ou des changements brusques de climat, sans cause établie.

Figure 54 : Blépharite séborrhéique

Au niveau du cuir chevelu, cette maladie cutanée à l’aspect de grosses pellicules associées à une forte inflammation du cuir chevelu. Cette forme peut éventuellement évoluer vers des squames épaisses et adhérentes qui peuvent étouffer le cuir chevelu jusqu'à entrainer une chute de cheveux toutefois réversible.

Figure 55 : Dermite séborrhéique

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Si l’atteinte se limite aux bords du cuir chevelu et qu’elle est modérée, l’ostéopathe peut recommander au patient de se laver les cheveux avec un shampooing antipelliculaire contenant du zinc. Ce traitement est aussi efficace pour la blépharite séborrhéique associé à un massage léger des paupières.

d) Dermatomyosite C’est une maladie acquise idiopathique caractérisée par un déficit musculaire et un exanthème prurigineux de couleur rouge violacée caractéristique sur les paupières, le cuir chevelu, les articulations métacarpo-phalangiennes et les protubérances osseuses. Le patient peut présenter une éruption héliotrope, soit un érythème pourpre ou violacé de la région périorbitaire, accompagné d’un œdème plus ou moins prononcé des paupières. Une atteinte du cuir chevelu est courante et se manifeste par des squames, un prurit et une alopécie. L’exposition solaire aggrave la dermatose. Les hommes sont plus atteints que les femmes et la maladie se déclare, dans 15% des cas, chez l’enfant. Les lésions cutanées précédent de 3 à 6 mois l’atteinte musculaire qui se développe par paliers avec une faiblesse proximale et symétrique des muscles. L’asthénie est presque systématiquement décrite par le patient mais celui-ci ne l’associe que rarement à la faiblesse musculaire.

Figure 56 : Dermatomyosite

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Les sujets atteints ont souvent des difficultés à se coiffer, monter les escaliers ou se lever d’une chaise sans les mains. Ce dernier signe, appelé signe du Tabouret ou signe de Gowers11, est aussi présent dans le syndrome de Cushing. Une dysphagie (sensation de gêne ou de blocage ressentie au moment de l'alimentation) est souvent présente. Le déficit musculaire est absent dans 10% des cas et on parle alors de dermatomyosite amyopathique. Les lésions cutanées sont un érythème violacé présent sur la nuque et les épaules (signe du foulard). Les télangiectasies associées à une hypo ou hyperpigmentation et une atrophie sont des manifestations cutanées typiques. Les papules de Gottron12 sont pathognomoniques de la dermatomyosite. Ce sont des papules violacées, pouvant s’accompagner de squames, retrouvées de façon bilatérale sur les proéminences osseuses des doigts, mais aussi sur le dos des mains, les coudes, les genoux et les malléoles externes.

Figure 57 : Papules de Gottron

e) Sclérodermie C’est une maladie progressive, systémique, fibrosante et idiopathique qui peut s’exprimer sous une forme localisée ou diffuse. Une atteinte diffuse peut affecter la peau en totalité et la fibrose peut atteindre les organes internes comme les reins et les poumons. 11

[En ligne]. Disponible sur : 12 [En ligne]. Disponible sur :

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Cette dermatose comprend une variante appelée syndrome CREST13 qui s’exprime par un syndrome de Raynaud, une dysphagie, et sclérodactylie et des télangiectasies. Ce syndrome touche surtout les mains et le visage, avec une ischémie digitale chez un patient ayant le syndrome de Raynaud. La sclérodermie affecte trois fois plus les femmes que les hommes et cette dermatose apparaît entre 30 et 50 ans. Cette dermatose donne à la peau lésée un aspect érythémateux et œdématié. Un prurit intense est présent à ce stade, puis une sclérose apparaît et la peau perd son microrelief en devenant lisse, de couleur jaune et ferme. Elle devient raide et tendue. Les premiers changements se déclarent autour de la bouche et sur les mains, gênant même le patient lors de l’ouverture de la bouche. Le visage perd son expression habituelle. De petits ulcères douloureux peuvent apparaître sur les extrémités des doigts chez un tiers des patients atteints, même si l’œdème des doigts est un des premiers signes de sclérodermie, avec une fixation des doigts en flexion. La sclérodermie localisée à une sclérodactylie a le meilleur pronostic.

Figure 58 : Sclérodactylie

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[En ligne]. Disponible sur :

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Figure 59 : Ulcères digitaux

L’atteinte rénale touche 10 à 15% des patients, la pression artérielle doit donc être prise régulièrement. La sclérodermie diffuse est une maladie grave dont le pronostic n’est environ que de 20% de survie en 10 ans. L’atteinte pulmonaire est la cause principale de décès. L’ostéopathe ne pas agir efficacement contre cette dermatose, ni la prévenir. De plus, cette maladie est souvent réfractaire aux traitements. Il peut avertir le patient sur le danger du tabagisme dans cette maladie, surtout si celui-ci a le syndrome de Raynaud. Il faut ré-adresser le patient chez son médecin traitant après la séance pour qu’il puisse bénéficier d’un traitement symptomatique adapté.

2. Sans lésion cutané palpable Sans prurit a) Maladie de Lyme (borréliose) Aussi nommée borréliose, cette dermatose est transmise par les tiques et provoquée par la bactérie Borrelia burgdorferi. Elle évolue en trois étapes et peut affecter la quasi-totalité des organes. L’étape 1 consiste en une atteinte exclusivement cutanée avec un érythème migrateur caractéristique qui est présent dans 70% des cas. Elle peut aussi s’accompagner d’un pseudo-syndrome grippal.

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L’étape 2 se manifeste par une atteinte le plus souvent neurologique voir cardiaque et des arthralgies. En Europe, l’atteinte neurologique est plus courante tandis qu’aux États-Unis, les arthralgies sont plus fréquentes. Les symptômes neurologiques peuvent aller de simples céphalées, en passant par une névralgie ou une radiculalgie de cédant pas aux antalgiques habituels, une paralysie faciale jusqu’à la méningite. L’étape 3 est une persistante et une augmentation des douleurs articulaires et une chronicité des symptômes neurologiques. Les trois étapes ou phases peuvent se chevaucher. La maladie de Lyme survient 3 à 28 jours après la morsure par une tique porteuse et celle-ci doit rester fixée au moins 24 heures à la peau pour qu’il y ait infection. La morsure provoque une réaction inflammatoire locale mais elle peut aussi être indolore et passer inaperçue. L’érythème migrateur donne un aspect en cible de la lésion cutanée, avec une éruption extensive de couleur rouge vif au site de la morsure. Il peut se produire des multiples macules circulaires sur le corps, en forme d’anneaux concentriques, dans 20 à 50% des cas. Le plus souvent, la morsure de tique se trouve sur la jambe et les lésions cutanées sont donc visibles sur les membres inférieurs et l’abdomen.

Figure 60 : Érythème migrateur

L’ostéopathe pour avancer l’hypothèse d’une borréliose doit mener un interrogatoire précis sur les possibles activités en plein air et surtout en pleine

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forêt du patient. La prévention des morsures de tique est la principale défense contre cette maladie. Le praticien peut réaliser le test de vitropression pour s’assurer de la présence d’un érythème simple et conseiller au patient, lors de ballades dans des espaces boisés, de porter des vêtements longs, mais aussi de porter de préférence des chaussures fermées et montantes.

b) Vitiligo Cette dermatose est une dépigmentation du revêtement cutané provoquée par la disparition des mélanocytes. Environ 1% de la population est touchée et 50% l’est avant l’âge de 20 ans. Dans 30% des cas, les patients atteints on des antécédents familiaux et certains relient le vitiligo à un stress ou traumatisme émotionnel. Il existe deux types cliniques de vitiligo : le type A et le type B. Le type A est le plus courant avec une disposition symétrique de macules blanches dépigmentées de 0,5 à 5 cm de diamètre avec des bords bien définis, voir un halo hyperpigmenté. Le type B est un vitiligo segmentaire, limité à une partie du corps, le plus souvent un membre.

Figure 61 : Vitiligo

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Cette maladie cutanée se développe sur le dos des mains, le visage, les plis cutanés (creux axillaires, fosses antérocubitales, plis inguinaux et creux poplités) et le pourtour des orifices (yeux, narines, bouche, nombril). Elle a une évolution très variable selon les individus mais elle se développe lentement sur plusieurs années. Les macules dépigmentées sont particulièrement visibles sur les sujets à peau noire, ce qui rend le vitiligo parfois psychologiquement dévastateur pour ces personnes. L’ostéopathe doit rassurer le patient, souvent jeune, sur cette dermatose chronique, souvent très inesthétique et impressionnante pour lui, mais parfaitement inoffensive. Cependant, il faut avertir le patient que les zones atteintes sont maintenant très sensibles à l’exposition solaire, puisque dépourvues de mélanocytes. Une utilisation systématique d’écran solaire est recommandée et il est tout à fait possible pour le patient d’user de maquillage adapté ou de lotions autobronzantes pour masquer la dépigmentation.

Avec prurit La lucite polymorphe ou lucite estivale bénigne est une photodermatose idiopathique récidivant de façon aigüe au printemps, après les premières expositions au soleil. Cette allergie solaire est la plus fréquente et touche près de 10% de la population, notamment les jeunes femmes entre 17 et 40 ans. Les lésions cutanées apparaissent entre 2 heures et 5 jours après l’exposition solaire. La forme la plus courante de lucite se présente sous la forme d’un érythème rouge vif photodistribué, notamment sur le buste, le cou, les épaules, les avant-bras, le dos des mains et les jambes. Le visage peut aussi être atteint. Le patient ressent un prurit intense et une sensation de brûlure. Les rayons UVA sont le facteur déclenchant et le facteur aggravant est le temps d’exposition solaire.

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Figure 62 : Lucite polymorphe

Les rayons du soleil sont composés de particules énergétiques : les photons qui ont différentes longueurs d'onde, dont les rayons invisibles ultraviolets (UVA, UVB qui pénètrent dans la peau. Les UVB sont arrêtés dans l'épiderme en majorité et seuls 10% atteignent les couches profondes de la peau. Les UVA en revanche pénètrent directement dans les couches plus profondes de la peau. Par conséquent, les UVB font des dégâts épidermiques, tandis que les UVA entraînent aussi des modifications dermiques. Lorsque les UVB entrent dans les cellules, ils sont absorbés par la mélanine, pigment naturellement présent dans les mélanocytes. Les UVA provoquent l'activation des radicaux libres toxiques dans les cellules profondes de la peau. Les rayons UV atteignent l’ADN présent dans les noyaux des cellules cutanées. Ces mutations peuvent conduire à long terme à la formation d'une cellule cancéreuse qui se multipliera et formera une tumeur du type carcinome ou mélanome. Les UVB sont les responsables des érythèmes actiniques ou coups de soleil et les UVA des allergies solaires. L'excès d'exposition aux UVA et UVB est la principale cause d'un vieillissement cutané prématuré et d'induction de cancer cutané. Il apparaît donc capital de se protéger des excès solaires durant toute la vie pour limiter ces risques. Comme beaucoup de dermatoses expliquées précédemment, le rôle de l’ostéopathe est ici de sensibiliser le patient aux risques de l’exposition solaire 75

pour prévenir un cancer cutané. La lucite polymorphe est bénigne à court terme mais peut se révéler dangereuse à long terme si le patient n’est pas correctement protéger contre les rayons ultraviolets. Il faut minimiser l’exposition au soleil entre 12 et 16 heures, porter des vêtements couvrants et toujours utiliser un écran solaire. Devant ces dermatoses non-infectieuses, l’ostéopathe a souvent un rôle bénéfique dans la prise en charge du patient atteint d’une maladie cutanée. Il peut conseiller le patient sur certaines démarches à suivre pour diminuer son inconfort et le réorienter, à la fin de la consultation, vers le médecin traitant et/ou le dermatologue pour confirmer le diagnostic et avoir une prise en charge complète.

-IV- Dermatoses infectieuses avec une notion de contagiosité, à renvoyer chez le dermatologue avant toute prise en charge Les dermatoses infectieuses ont souvent un degré de contagiosité critique et le risque est que l’ostéopathe soit contaminé rien quand touchant directement le patient. Le praticien doit alors renvoyer le patient chez le dermatologue pour qu’il soit traité avant d’être pris en charge pour une consultation ostéopathique.

1. Avec lésion cutané palpable Sans prurit a) Les verrues Les verrues cutanées sont fréquentes et concernent, en France, un individu sur quatre, en particulier les enfants de 5 à 15 ans puisque l'on considère que 50 à 70% d'entre eux développeront des verrues vulgaires et 20 à 30% des verrues plantaires. Leur incidence décline au-delà de 15 ans et jusqu'à l'âge de 20 ans, pour augmenter à nouveau après 25 ans.a

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Même si elles touchent principalement les enfants, elles ne sont toutefois pas exceptionnelles chez l'adulte. Elles se rencontrent également fréquemment chez les sujets immunodéprimés Revêtant de multiples aspects suivant sa localisation, la verrue cutanée est une infection cutanée bénigne et contagieuse liée à la présence d’un human papillomavirus ou HPV à la surface de la peau, dont il existe environ 120 types différents.a On distingue plusieurs sortes de verrues en fonction de leur aspect, de leur localisation sur le corps et du type de virus HPV responsable. On distingue ainsi principalement les verrues vulgaires, les verrues plantaires, les verrues filiformes et les verrues planes. Dans la grande majorité des cas, les verrues disparaissent spontanément dans les 2 ans. Les verrues restent confinées à l’épiderme et interrompent les lignes normales de la peau.a Les verrues vulgaires sont des lésions hémisphériques uniques ou multiples surélevées et dont la taille varie de quelques millimètres à 1 cm. Elles sont localisées principalement sur le dos des mains et les doigts. Elles peuvent également se situer en périphérie des ongles et entraîner alors des anomalies de ces derniers et peuvent être très douloureuses à cet endroit.a

Figure 63 : Verrues vulgaires

Les verrues plantaires se manifestent sous deux formes principales : la myrmécie et la verrue mosaïque. La myrmécie est une lésion le plus souvent

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unique, bien circonscrite, ponctuée de points noirâtres, et parfois douloureuse à l'appui avec une kératose associée. La verrue mosaïque est localisée au niveau de la plante des pieds, la paume des mains et en périphérie des ongles. Elle se présente sous forme de plaques de peau épaissie recouvertes de lésions multiples superficielles non douloureuses.a

Figure 64 : Verrues plantaires

Les verrues filiformes sont situées principalement au niveau du visage, en particulier autour de la bouche, du nez, des yeux et au niveau des zones de rasage, notamment le cou. Elles sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Elles ont une forme digitée avec une base étroite et quelques prolongements de chair.a

Figure 65 : Verrue filiforme

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Les verrues planes siègent surtout au niveau du visage (front, menton) et sur le dos des mains. Il s'agit de lésions papuleuses arrondies ou polygonales de petite taille, de couleur chair ou pigmentées, retrouvées par dizaine ou par centaines. Elles apparaissent en groupe et sont propagées par le grattage. Ces verrues peuvent être très résistantes au traitement.a

Figure 66 : Verrues planes

b) Le molluscum contagiosum C’est une infection contagieuse bénigne de la peau provoquée par un poxvirus. Cette dermatose se caractérise par des papules ombiliquées éparses et est très fréquente chez les enfants. Ils se propagent par contact direct. Les lésions cutanées peuvent être très nombreuses et peuvent s’étendre rapidement chez les patients avec une peau à terrain atopique. Elles sont groupées et couvrent une large surface. Les papules sont présentes sur le visage, le tronc, la face interne des cuisses et la région pubienne le plus souvent. Ces lésions peuvent apparaître partout sauf sur la paume des mains et la plante des pieds. Elles sont en général cachées par les poils pubiens et peuvent passer inaperçues.

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Figure 67 : Molluscum contagiosum

c) L’herpès labial Cette dermatose, aussi appelée bouton de fièvre, est due à une infection par le virus herpès simplex qui possède deux types. Le type 1 est le plus souvent associé aux infections buccales quand le type 2 est associé aux infections génitales. L’infection par le virus herpès simplex comporte deux phases : une phase d’infection primaire ou primo-infection asymptomatique où le virus s’installe dans un ganglion nerveux et une phase d’infection récurrente secondaire.

Figure 68 : Herpès labial

L’herpès labial est contagieux et se transmet par contact direct avec une lésion active, par la salive ou les gouttelettes respiratoires. Il se manifeste par des

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papules puis des vésicules groupées en bouquet av un érythème local rouge vif et on observe ensuite une croûte, après l’érosion des vésicules. Les symptômes surviennent 3 à 7 jours après le contact. Le patient ressent une douleur, des paresthésies ou une sensation de brûlure, 2 à 24 heures avant l’apparition de la lésion cutanée au site d’inoculation. Celle-ci disparaît sans laisser de cicatrice au bout d’une à deux semaines sans traitement. Le virus est réactivé et la lésion réapparaît après un traumatisme cutané local comme une exposition solaire ou une gerçure, un stress émotionnel, de la fatigue ou lors de la période des règles chez la femme. L’herpès labial est la manifestation la plus courante du virus herpès simplex mais l’herpès peut objectivement infecter n’importe quelle partie du corps. Ce virus est disséminé par des personnes porteuses qui n’ont aucun symptôme. L’ostéopathe doit aviser le patient des mesures préventives empêchant la propagation du virus. Il faut éviter le contact avec des lésions ouvertes et les verres ou les rasoirs ne doivent pas être échangés. Les lèvres doivent être protégées de l’exposition solaire.

d) L’onychomycose La mycose des ongles est une infection fongique de la tablette unguéale du doigt ou de l’orteil pouvant être causée par différentes catégories de champignons. Cette dermatose devient souvent chronique mais est asymptomatique. L’aspect est cependant très gênant. L’onychomycose touche 15 à 20% de la population dans une tranche d’âge de 40 à 60 ans. Des chaussures trop serrées prédisposent à l’infection.

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Figure 69 : Onychomycose

Il existe quatre formes cliniques différentes. Dans la plus courante, les champignons envahissent la zone distale de l’ongle qui devient jaune ou blanche avec des débris kératosiques qui soulèvent l’ongle et le sépare de son lit. L’extrémité de l’ongle est comme rongé par l’affection cutanée et s’émiette. Avec un traitement adapté, la guérison est souvent longue. L’ongle n’est pas guéri avant 3 mois.

Avec prurit a) La chéilite angulaire C’est une inflammation chronique récidivante touchant les commissures des lèvres. La salive est un facteur déclenchant car elle macère et irrite les commissures provoquant un eczéma intertrigineux, voir des plis cutanés hypertrophiés. Plus couramment nommée perlèche, la chéilite angulaire peut aussi provoquer des fissures au niveau des commissures et une infection bactérienne ou fongique secondaire peut se développer.

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Cette dermatose est plus fréquente chez les personnes âgées avec des rides périorales marquées par le photovieillissement. Le patient ressent une douleur, une irritation et un prurit localisés, Une malocclusion due à un dentier ainsi que le léchage compulsif ou une respiration uniquement buccale favorisent les récidives. Une infection secondaire à Candida ou à streptocoque peut se développer dans cette zone humide.

Figure 70 : Chéilite angulaire

b) La dermatophytie du pied C’est une dermatose provoquée par la présence de dermatophytes, champignons parasitaires se nourrissant de kératine, naturellement présente dans les kératinocytes, touchant préférentiellement les pieds avec de nombreuses manifestations cliniques. La dermatophytie du pied est également appelée “pied d’athlète”. Elle est courante chez le jeune homme adulte portant souvent des chaussures de sport, souvent très ajustées et comprimant les orteils. Cela créé un environnement où la transpiration et la chaleur favorisant la prolifération fongique. Le sol des vestiaires et des piscines publiques contiennent souvent des dermatophytes.

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Figure 71 : Dermatophytie

Cette affection est très souvent observée dans les espaces interdigitaux des orteils ou sur la plante des pieds. L’espace entre le quatrième et le cinquième orteil est le plus fréquemment atteint. Il devient blanc, squameux, fissuré et détrempé. Le prurit est intense quand le patient enlève ses chaussures et ses chaussettes. On observe souvent un prolongement de la dermatophytie jusqu’à la plante ou le dos du pied. L’ostéopathe peut conseiller au patient d’appliquer de la poudre antitranspirante pour absorber l’humidité et éviter d’entretenir la lésion cutanée. Après un traitement dermatologique, le patient doit porter des chaussures une demi pointure au-dessus et avoir toujours des chaussettes de rechange pendant la pratique sportive.

c) La varicelle et le zona Cette dermatoses est une infection par le virus varicelle-zona ou VZV très contagieuse qui aboutit à une immunisation à vie. Elle est due à un herpès virus humain de type 3. La transmission se fait par l’intermédiaire des gouttelettes 84

respiratoires ou le liquide présent dans les vésicules. La période d’incubation est de deux semaines et le patient devient contagieux 2 jours avant le début de l’éruption cutanée. La varicelle se manifeste, dans la grande majorité, pendant la petite enfance, dès que le nourrisson est en collectivité. Les symptômes associés comme la fièvre, les malaises ou les céphalées peuvent être absents. Chez l’adulte, la maladie cutanée est beaucoup plus douloureuse. Elle commence classiquement par le tronc avant de s’étendre au visage et aux membres, et se manifeste par de petites papules rouges, puis des vésicules transparentes pour finir par se rompre et former des croûtes ou devenir des pustules. Ces lésions de différents stades sont présentes en même temps. Le prurit est souvent insupportable mais cette maladie cutanée guérit spontanément au bout d’une à deux semaines.

Figure 72 : Varicelle

Le praticien peut conseiller au parent présent lors de la consultation de bien couper les ongles de son enfant pour éviter une excoriation pouvant

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compliquer les lésions cutanées, provoquer une surinfection bactérienne et laisser des séquelles cicatriciels. Le zona est une dermatose virale atteignant un ou plusieurs dermatomes et qui résulte de la réactivation du virus de la varicelle, celui-ci ayant pénétré les nerfs cutanés lors d’un épisode antérieur de varicelle. Les sujets déclarant un zona ont systématiquement eu la varicelle, même si celle-ci a pu exceptionnellement passer inaperçue. Si le praticien n’est pas immunisé contre le VZV, le zona représente un risque pour lui. Cette affection cutanée se manifeste chez 10 à 20% de la population et toute tranche d’âge peut être concernée. Le zone peut se déclarer jusqu’à 3 fois dans une vie avec un intervalle de 10 à 20 ans entre deux épisodes. L’âge, les médicaments immunodépresseurs, l’asthénie, la radiothérapie ou un stress émotionnel sont des facteurs déclenchants dans la réactivation du virus. Des céphalées, une photophobie ou un malaise peuvent accompagner le zona et celui-ci provoque une douleur intense à type de névralgie, un prurit et une sensation de brûlure au niveau du dermatome concerné. Une hyperesthésie est présente sur le trajet du dermatome avant l’exanthème et celui-ci commence par des plaques rouges.

Figure 73 : Zona

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Des vésicules de taille variable apparaissent ensuite en bouquet sur le trajet du dermatome pour ensuite se rompre et former des croûtes qui tombent au bout de 2 à 3 semaines. L’atteinte de n’importe quelle branche du nerf ophtalmique s’appelle le zona ophtalmique. Les vésicules suivent alors un trajet allant de l’œil jusqu’au sommet du crâne. Ce type de zona doit être traité au plus vite car il donne des complications oculaires graves dans 50% des cas. Il est très fréquent que le zona touche le dermatome T9. L’ostéopathe, s’il est déjà immunisé, peut manipuler le patient au niveau de l’articulation costo-vertébrale correspondant au dermatome atteint afin de soulager la douleur du patient, voire de diminuer l’exanthème.

d) La gale La gale humaine est une affection contagieuse qui se transmet par contact humain direct. Elle est due à un parasite qui pénètre la couche superficielle de la peau. Contrairement à certaines idées reçues, elle touche toutes les tranches d'âge, toutes les populations et tous les milieux socio-économiques. On estime qu'environ 300 millions de personnes sont concernées dans le monde.a La gale humaine ou gale sarcoptique, est due à la contamination de la peau par un acarien appelé Sarcoptes scabiei hominis. Il s'agit d'une maladie extrêmement contagieuse qui se transmet généralement par des contacts humains directs, intimes et prolongés comme il en existe au sein d'un couple ou d'une famille.a Elle peut survenir également sous forme d'épidémie au sein de collectivités médicalisées, de foyers pour personnes âgées, chez des sujets immunodéprimés ou encore dans des milieux sociaux défavorisés dès lors qu'il existe une forte promiscuité. La réaction de l'organisme à la présence de l'acarien dans la peau et à ses déjections explique l'ensemble des symptômes. Outre la forme typique, il existe différents tableaux cliniques possibles, comme la gale du nourrisson, la gale dit des gens propres, la gale profuse et la gale kératosique.a

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La gale typique est la forme la plus fréquente. Elle se caractérise par l'existence d’un prurit intense diffus à recrudescence nocturne et par des lésions cutanées non spécifiques dues au grattage ou à la réaction immunitaire de l'organisme. La topographie des lésions de grattage est particulièrement évocatrice quand elles se situent au niveau des espaces interdigitaux, sur la face antérieure des poignets, sur les coudes, sous les aisselles, les creux poplités, autour de l'ombilic, sur la face interne des cuisses et la plante des pieds.a Il existe des manifestations caractéristiques faisant évoquer une gale : les vésicules perlées où on peut observer directement les acariens au dermatoscope et les nodules scabieux, présents au niveau des aisselles. Des sillons scabieux mesurant quelques millimètres correspondent aux galeries que creuse l'acarien dans la couche cornée de l'épiderme. Ils se situent habituellement entre les doigts et sur la face antérieure des poignets.a

Figure 74 : Gale

Le patient atteint de gale ne peut s’empêcher de se gratter pendant la consultations. Les recommandations à donner sont de changer tout le linge de maison, c’est-à-dire têtes d’oreillers, draps, couette et serviettes de bain.

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e) L’impétigo C’est une infection cutanée superficielle, courante et très contagieuse. Elle est provoquée par une infection bactérienne à streptocoque. L’impétigo a une forme bulleuse et une forme non-bulleuse. Il touche principalement les enfants et se développe souvent sur une peau normale mais peut se manifester après une blessure cutanée telle qu’une piqûre d’insecte ou dans le cas d’une dermatite atopique. Une mauvaise hygiène et des climats chauds prédisposent à cette dermatose.

Figure 75 : Impétigo

Les lésions sont localisées ou diffuses et couramment observé sur le visage et la face antéro-interne des jambes. L’impétigo bulleux donne des bulles rouges pouvant s’agrandir et devenir coalescentes pour ensuite se rompre et former une croûte épaisse. L’impétigo non bulleux se présente avec des vésicules ou des pustules qui se rompent, dévoilant une base rouge et humide. On observe ensuite des croûtes jaunes, fermes et adhérentes.

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f) La candidose et l’intertrigo à Candida Le Candida albicans est une des levures les plus fréquentes et est capable de provoquer des lésions cutanées avec une atteinte des muqueuses. Ce microorganisme est présent naturellement dans les flores intestinale et vaginale. Il se reproduit par bourgeonnement et plusieurs facteurs comme une baisse de l’immunité, une altération de la fonction barrière ou une modification de la flore normale prédisposent à l’infection. La candidose peut donc apparaître pendant la petite enfance, la grossesse, lors d’une utilisation de contraceptifs oraux, chez les sujets diabétiques ou légèrement immunodéprimés. La levure infecte les couches superficielles de l’épiderme et se manifeste sous la forme d’une pustule qui se propage pour ensuite décoller la couche cornée de l’épiderme. Ce processus donne ensuite une plaque rouge prurigineuse avec des bords squameux extensifs extrêmement fins. Le Candida albicans prolifère dans un environnement chaud et humide, il est donc très courant de rencontrer les lésions cutanées localisées aux plis ou espaces intertrigineux et aux muqueuses.

Figure 76 : Intertrigo à Candida

On parle de candidose des grands plis ou intertrigo à Candida quand les levures prolifèrent dans les plis cutanés où deux surfaces cutanées sont en contact. Les grands plis maintiennent la chaleur et l’humidité, facilitant l’infection par la

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levure. Les personnes à risque sont la femme âgée et le patient obèse qui sont des morphotypes présentant des plis importants au-dessous de l’abdomen, dans les plis inguinaux ou sous les aisselles. Les facteurs aggravants sont un climat chaud et humide, des sous-vêtements serrés et une mauvaise hygiène. Il se forme au niveau des plis des pustules puis des papules rouge vif avec de squames humides situées en bordure. Les papules peuvent fusionner pour former des plaques humides et luisantes, et des papules satellites donnent un aspect tacheté à la peau saine environnante. L’ostéopathe doit réorienter le patient atteint vers le dermatologue pour un traitement adapté. Il peut le prévenir, s’il est diabétique, que le traitement peut interagir avec certains médicaments hypoglycémiants.

g) Le pityriasis versicolor C’est une infection courante provoquée par la levure lipophile Pityrosporum orbiculare, plus connue sous le nom de Malassezia furfur. Le microorganisme fait partie de la flore cutanée ordinaire. Un climat chaud et humide ou des voyages en région tropicale prédisposent à l’infection, les personnes à peau grasse étant plus sensibles. Chez certains patients, le pityriasis versicolor est particulièrement prurigineux

mais l’aspect

esthétique est

la principale

préoccupation du patient. Cette dermatose se manifeste par de petites papules arrondies, blanches et squameuses sur la partie supérieure du tronc mais peut s’étendre au cou, aux épaules et à l’abdomen. Des squames fines peuvent apparaître et sont facilement révélées par un léger grattage. Les lésions sont hypopigmentées sur les peaux bronzées et au contraire foncées sur les peaux claires. La couleur des papules est uniforme chez un même sujet mais peut être très variée d’une personne à l’autre.

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Figure 77 : Pityriasis versicolor

L’ostéopathe doit rassurer le patient sur cette maladie cutanée car elle est bénigne, le traitement est simple et la guérison rapide. Le diagnostic du pityriasis versicolor est souvent établi à tort chez tout malade présentant des papules blanches sur le tronc. Un examen microscopique rapide, réalisé par le dermatologue, établit le diagnostic correct.

h) L’érysipèle C’est une forme aigüe, superficielle et inflammatoire de cellulite qui atteint le derme et la partie supérieure de l’hypoderme. Cette dermatose est provoquée par une infection à streptocoque A ou B, en fonction de la tranche d’âge. Le site d’entrée est rarement identifié. Les prodromes durent 4 à 48 heures et comprennent une fièvre plus ou moins élevés, des malaises et parfois des myalgies. Les zones les plus fréquemment touchées sont les jambes et le visage. Des papules rouges apparaissent et fusionnent pour former des plaques luisantes, chaudes et bien délimitées avec un aspect œdémateux façon peau d’orange. Le patient peut ressentir une douleur, un endolorissement, des brûlures et un prurit modéré ou intense.

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Figure 78 : Érysipèle

2. Sans lésion cutané palpable Sans prurit La roséole infantile, aussi appelé exanthème subit est une dermatose virale caractérisée par une fièvre élevée avec l’apparition soudaine de macules roses en amande sur le visage, le cou, le tronc et la partie proximale des membres. Cette maladie cutanée se manifeste chez les nourrissons de 6 mois à 3 ans. Ils paraissent en bonne santé malgré la fièvre. Un signe qui peut orienter l’ostéopathe est l’aspect tendu des fontanelles.

Figure 79 : Roséole infantile

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Le symptôme le plus préoccupant est la fièvre élevée car elle peut provoquer des convulsions impressionnantes chez le nourrisson et se révéler graves. Une réorientation chez le pédiatre pour une prescription d’antipyrétiques est donc vivement recommandée.

Avec prurit Le mégalérythème épidémique, également connu sous le nom d’érythème infectieux, cette dermatose est un exanthème viral fréquent occasionnant des macules de couleur rouge vif sur le visage et les bras. Il survient en hiver et au printemps, surtout dans les espaces collectifs, chez les enfants entre 5 et 14 ans ou les personnes âgées. Il est provoqué par le parovirus B19 et se transmet par les gouttelettes respiratoires. Un prurit et un mal de gorge précèdent l’éruption cutanée. Des douleurs articulaires peuvent se plaindre de douleurs articulaires. Les lésions cutanées donnent un érythème facial av un aspect de joues giflées, symétriques sur les deux joues et épargnent les plis nasogéniens et la région périorale. Un érythème réticulé typique est observé sur les bras et les avant-bras et disparaît à la vitropression. L’exposition solaire, l’asthénie ou un stress émotionnel sont des facteurs aggravants. Les paumes des mains et la plante des pieds sont épargnés.

Figure 80 : Mégalérythème épidémique

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L’ostéopathe peut rassurer le patient puisque cette dermatose ne nécessite aucun traitement et disparaît d’elle-même, ne laissant aucune trace sur la surface cutanée. Les dermatoses infectieuses pouvant être contagieuses doivent être réadresser chez le médecin traitant ou le dermatologue et le patient doit attendre la fin de la période de contagiosité avec de bénéficier d’une consultation ostéopathique, par principe de précaution. Cependant le praticien peut donner quelques conseils au patient sans pour autant le traiter.

-V- Urgences dermatologiques Il rare de rencontrer des urgences dermatologiques en cabinet, celles-ci étant le plus souvent prises directement en charge par les urgences dermatologiques de l’hôpital. Cependant l’ostéopathe est susceptible de rencontrer trois grandes pathologies cutanées au cours de son exercice.

1. Purpura fulminans Le purpura fulminans est un purpura aigu dont la cause principale est une infection invasive à méningocoque (IMM). L’IMM touche préférentielles les jeunes enfants de 0 à 4 ans et les jeunes adultes de 15 à 24 ans. Elle débute brutalement et se présente sous deux formes : la méningite et la septicémie à méningocoque dont la forme la plus grave est le purpura fulminans. Ces deux formes d’infection peuvent survenir en même temps. Le purpura fulminans correspond donc au choc septique méningococcique et représente environ 30% des IMM. Dans 20 à 25% cas, celui-ci est mortel. Le délai entre l’apparition des premiers symptômes et le début du traitement ne doit

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pas excéder 12 heures, sinon le pronostic vital est engagé. Chaque heure de retard au traitement augmente la mortalité de 40%14. Cette pathologie cutanée apparaît sous forme d’un exanthème (rash en anglais) et est accompagné d’un état fébrile, dû à l’infection. Il témoigne avec ses manifestations thrombotiques et hémorragiques d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)15. Le revêtement cutané présente un purpura plan ecchymotique rétiforme ou de forme stellaire avec des macules purpuriques irrégulières.

Figure 81: Purpura fulminans

Le purpura fulminans, comme tous les différents types de purpura, ne s’efface pas à la vitropression. Il peut être accompagné d’un érythème de type morbilliforme ou de papules. C’est une lésion élémentaire qui, dans tous les cas, reste inquiétante et nécessite une prise en charge médicale en urgence. Le livédo ramifié, toujours pathologique, est le marqueur de maladies graves comme la MTEV. C’est aussi l’un des signes du purpura fulminans. Le 14

François Dubos, Purpura Fulminans : prise en charge [en ligne]. Disponible sur : 15 B. François, CIVD et Sepsis [en ligne]. Disponible sur :

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livédo ramifié donne un aspect marbré à la peau avec des mailles épaisses non fermées. Les espaces délimités par les mailles sont de la même couleur que la peau normale, à la différence du purpura rétiforme qui présente des mailles avec des espaces ecchymotiques. De plus, le livédo ramifié est un érythème passif qui s’efface à la vitropression, contrairement au purpura. Par un test de vitropression à l’aide d’une simple lame de verre, l’ostéopathe peut facilement distinguer un purpura d’un érythème et ainsi réadresser le patient dans les plus brefs délais, le purpura étant un signe de gravité, quelle que soit la dermatose dont le patient est atteint.

2. Le syndrome de Lyell toxique Cette dermatose bulleuse grave, aussi appelée nécrose bulleuse toxique, est dans plus de 75% des cas, une toxidermie (éruption cutanée due à un traitement médicamenteux). Les médicaments les plus fréquemment incriminés sont les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), les anticonvulsivants et l’allopurinol (traitement contre la goutte). Les premiers symptômes apparaissent 1 à 3 semaines après le début du traitement. Cette maladie cutanée touche préférentiellement les femmes. Toutes les tranches d’âge sont concernées mais le risque augmente après 40 ans. Les patients ayant certaines maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux systémique (connectivite) ou une infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH) sont des patients susceptibles de développer davantage ce syndrome. L’apparition de cette pathologie peut être accélérée après une infection virale (virus d’Epstein-Barr, virus herpès ou virus varicelle-zona) ou une immunisation récente (vaccin contre la grippe ou la rougeole). Le syndrome de Lyell est caractérisé par des décollements épidermiques généralisés de la peau et des muqueuses touchant plus de 30% de la surface corporelle sans topographie particulière. Les bulles sont d’abord disséminées sur l’ensemble du corps avant de fusionner entre elles, pour ensuite se détacher en

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lambeaux. La destruction et le détachement complet de l’épiderme se nomme nécrolyse. Ce phénomène est vraisemblablement dû à une augmentation de l’apoptose (mort cellulaire programmée) des kératinocytes, provoquant ainsi ces nécroses cutanées diffuses. Une traction de la peau ou une pression latérale peut révéler un signe de Nikolsky. Ce décollement bulleux de l’épiderme sur peau apparemment saine est le signe pathognomonique du syndrome de Lyell toxique. Cette nécrose kératinocytaire par mécanisme immuno-allergique laisse un derme à vif, luisant et très sensible.

Figure 82 : Syndrome de Lyell toxique avec le signe de Nikolsky

La plupart des patients présente un érythème actif diffus ressemblant à un érythème actinique sur la peau et des érosions accompagnées de vives douleurs sur les muqueuses. La fièvre et les douleurs abdominales sont des signes associés fréquents. La douleur ressentie par le patient est apparentée à celle des grands brûlés. Les muqueuses atteintes sont également hyperalgiques.

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Le syndrome de Lyell est une dermatose grave où le pronostic vital peut être engagé. Le taux de mortalité est de 30 à 50%. La gravité est liée à l’étendue des décollements bulleux, à l’atteinte des muqueuses externes et à l’âge du patient. En règle générale, les bulles cutanées sont le témoin d’une maladie dermatologique préoccupante. L’ostéopathe doit avoir une attitude préventive visà-vis de ces lésions liquidiennes de grande taille et renvoyer le patient chez son médecin traitant.

3. Le syndrome érythrodermique Ce syndrome est un érythème diffus, rouge vif, touchant plus de 90% de la surface corporelle. Il est chronique (durée supérieure à 15 jours), contrairement à l’érythème généralisé. Il est associé à une infiltration fréquente palpable, due à un œdème cutané profond, une desquamation rapide, persistante et des troubles des phanères, comme l’épaississement des ongles. Le patient souffre également de fièvre et de frissons, voire d’une altération de l’état général associée à de multiples adénopathies superficielles. Il peut souffrir d’un prurit intense avec des sensations de tiraillements. Une atteinte des muqueuses est envisageable, au vu de l’étendue de la dermatose, et se manifeste le plus souvent sous la forme d’une conjonctivite ou d’une stomatite.

Figure 83 : Syndrome érythrodermique

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L’interrogatoire est un élément clé du diagnostic d’érythrodermie. Il doit donner l’ancienneté de l’exanthème, les antécédents dermatologiques du patient et la prise d’un traitement médicamenteux récent. L’érythrodermie est un syndrome grave dont les étiologies sont multiples. Les plus courantes restent cependant le psoriasis, l’eczéma et les toxidermies. En effet, certaines dermatoses peuvent réaliser une érythrodermie au cours de leur évolution. Ce sont les causes les plus fréquentes d’érythrodermies. Cependant, dans 10 à 40% des cas, le syndrome érythrodermique est idiopathique. Cette affection cutanée peut s’accompagner d’une défaillance des fonctions de thermorégulation de l’organisme et de pertes hydriques importantes amenant parfois à des troubles hémodynamiques. Le syndrome érythrodermique provoque en effet un défaut de protection cutané susceptible, par la suite, d’entraîner des infections. Ces infections sont des infections généralisées comme un sepsis (septicémie) ou des infections virales (virus herpès ou virus varicelle-zona). Le pronostic vital du patient est engagé, quelle qu’en soit la cause. Le taux de mortalité peut atteindre les 20% et est principalement dû aux complications infectieuses liée à cette dermatose. Il existe bien d’autres urgences dermatologiques mais elles sont en général directement prises en charge aux urgences dermatologiques de l’hôpital. Dans tous les cas, les lésions élémentaires comme le purpura ou les bulles cutanées restent des signes de gravité dans n’importe quelle dermatose et l’ostéopathe joue alors un rôle préventif indispensable.

-VI- Conclusion La dermatologie reste une spécialité de la médecine vaste et complexe. Cependant ce guide de dermatologie essaye de la rendre la plus accessible possible aux ostéopathes.

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Ce mémoire a été rédigé pour que le lecteur puisse bénéficier d’une progression logique dans sa lecture. Après une description simple et concise des structures composant la peau et des grandes fonctions cutanées, ce mémoire décrit les lésions élémentaires permettant de décrire toutes les dermatoses, notamment les plus courantes. Ces lésions comprennent les lésions primaires et les lésions secondaires, découlant d’une transformation ou d’une dégénérescence des lésions primaires. Ce guide donne aussi une méthode pour déceler ou observer une pathologie cutanée chez le patient en donnant une anamnèse et un examen clinique en essayant d’être le plus simple et le plus complet possible pour permettre ensuite une prise en charge ostéopathique rapide. Pour plus de lisibilité, ce mémoire distingue les affections cutanées infectieuses, pouvant être contagieuse, des affections cutanées non-infectieuses. Les dermatoses infectieuses ne peuvent pas être prises en charge directement par l’ostéopathe, à moins que celui-ci par des gants d’examen. Ce qui n’est pas envisageable, que ce soit pour le confort du patient ou pour la perception du praticien. Le mémoire parle des dermatoses les plus courantes. Pour finir ce guide, trois grandes maladies cutanées représentant une urgence dermatologique sont expliquées de manière claire. Ce sont les dermatoses susceptibles d’être rencontrées en cabinet. Ce mémoire n’explique pas de manière exhaustive la dermatologie aux ostéopathes mais essaye d’éclaircir cette spécialité pour permettre de ne pas rester démuni face à des patients atteints de pathologies cutanées. Il serait intéressant de développer de manière plus approfondie certaines pathologies très vastes comme le psoriasis, le zona ou le lupus qui peuvent s’exprimer sous des formes très différentes. Ces dermatoses présentent parfois des atteintes extra-articulaires où l’ostéopathe a un rôle à jouer. Cependant les articles ayant une véritable valeur scientifique sur le sujet restent rares. Néanmoins, se pencher spécifiquement sur chacune de ces affections cutanées serait bénéfique à la pratique ostéopathique. 101

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Table des illustrations

Figure 1 : Arborescence pour la reconnaissance des principales lésions élémentaires ..... 4 Figure 2 : Dessin des différentes structures de la peau ...................................................... 5 Figure 3 : Schéma explicatif entre une peau saine et une peau atopique ........................ 11 Figure 4 : Macules pigmentaires ....................................................................................... 12 Figure 5 : Érythème ........................................................................................................... 13 Figure 6 : syndrome érythrodermique .............................................................................. 15 Figure 7 : Livédo physiologique ......................................................................................... 16 Figure 8 : Livédo pathologique .......................................................................................... 16 Figure 9 : Télangiectasie .................................................................................................... 16 Figure 10 : Angiome plan .................................................................................................. 17 Figure 11 : Schéma explicatif du livédo évoluant vers le purpura .................................... 17 Figure 12 : Purpura, macule ne disparaissant pas à la vitropression ................................ 19 Figure 13 : Squames .......................................................................................................... 19 Figure 14 : Kératose .......................................................................................................... 21 Figure 15 : Vésicules .......................................................................................................... 22 Figure 16 : Bulles ............................................................................................................... 23 Figure 17 : Pustules ........................................................................................................... 24 Figure 18 : Plusieurs papules............................................................................................. 25 Figure 19 : Plaque.............................................................................................................. 26 Figure 20 : Nodule ............................................................................................................. 28 Figure 21 : Végétations cutanées appelées condylomes .................................................. 29 Figure 22 : Verrucosité ...................................................................................................... 29 Figure 23 : Croûtes multiples ............................................................................................ 30 Figure 24 : Cicatrice physiologique ................................................................................... 31 Figure 25 : Cicatrice hypertrophique ................................................................................ 31 Figure 26 : Cicatrice chéloïdienne ..................................................................................... 32 Figure 27 : Atrophie cutanée............................................................................................. 33 Figure 28 : Sclérose avec perte d'élasticité ....................................................................... 34 Figure 29 : Érosions cutanées............................................................................................ 34 Figure 30 : Ulcération ........................................................................................................ 35 Figure 31 : Rhagade........................................................................................................... 35 Figure 32 : Nécrose ........................................................................................................... 36 Figure 33 : Acné non inflammatoire.................................................................................. 42 Figure 34 : Acné inflammatoire ......................................................................................... 42 Figure 35 : Dermite périorale ............................................................................................ 43 Figure 36 : Rosacée ........................................................................................................... 44 Figure 37 : Tableau de prévention contre les mélanomes ................................................ 46 Figure 38 : Carcinome basocellulaire ................................................................................ 48 Figure 39 : Carcinome spinocellulaire ............................................................................... 49 Figure 40 : Psoriasis en plaques ........................................................................................ 50 Figure 41 : Signe de la tache d'huile ................................................................................. 51 Figure 42 : Psoriasis du cuir chevelu ................................................................................. 52 Figure 43 : Érythème noueux ............................................................................................ 53

Figure 44 : Lupus pernio.................................................................................................... 54 Figure 45 : Lupus érythémateux aigu disséminé avec un “masque de loup” ................... 55 Figure 46 : Lupus érythémateux subaigu .......................................................................... 56 Figure 47 : Lupus chronique .............................................................................................. 57 Figure 48 : Urticaire........................................................................................................... 58 Figure 49 : Angio-œdème ................................................................................................. 59 Figure 50 : Urticaire physique ........................................................................................... 61 Figure 51 : Eczéma aigu ..................................................................................................... 62 Figure 52 : Eczéma de contact allergique .......................................................................... 63 Figure 53 : Eczéma astéatosique ....................................................................................... 66 Figure 54 : Blépharite séborrhéique ................................................................................. 67 Figure 55 : Dermite séborrhéique ..................................................................................... 67 Figure 56 : Dermatomyosite.............................................................................................. 68 Figure 57 : Papules de Gottron.......................................................................................... 69 Figure 58 : Sclérodactylie .................................................................................................. 70 Figure 59 : Ulcères digitaux ............................................................................................... 71 Figure 60 : Érythème migrateur ........................................................................................ 72 Figure 61 : Vitiligo ............................................................................................................. 73 Figure 62 : Lucite polymorphe .......................................................................................... 75 Figure 63 : Verrues vulgaires ............................................................................................. 77 Figure 64 : Verrues plantaires ........................................................................................... 78 Figure 65 : Verrue filiforme ............................................................................................... 78 Figure 66 : Verrues planes................................................................................................. 79 Figure 67 : Molluscum contagiosum ................................................................................. 80 Figure 68 : Herpès labial.................................................................................................... 80 Figure 69 : Onychomycose ................................................................................................ 82 Figure 70 : Chéilite angulaire ............................................................................................ 83 Figure 71 : Dermatophytie ................................................................................................ 84 Figure 72 : Varicelle ........................................................................................................... 85 Figure 73 : Zona ................................................................................................................. 86 Figure 74 : Gale ................................................................................................................. 88 Figure 75 : Impétigo .......................................................................................................... 89 Figure 76 : Intertrigo à Candida........................................................................................ 90 Figure 77 : Pityriasis versicolor.......................................................................................... 92 Figure 78 : Érysipèle .......................................................................................................... 93 Figure 79 : Roséole infantile .............................................................................................. 93 Figure 80 : Mégalérythème épidémique........................................................................... 94 Figure 81: Purpura fulminans ............................................................................................ 96 Figure 82 : Syndrome de Lyell toxique avec le signe de Nikolsky ...................................... 98 Figure 83 : Syndrome érythrodermique ..................................... Erreur ! Signet non défini.

Résumé : Conçu pour servir de guide aux ostéopathes, ce mémoire décrit les maladies cutanées les plus fréquemment rencontrées en consultation. Illustré sous forme de fiches explicatives, cet ouvrage donne une méthode la plus simple et complète possible pour avoir une anamnèse et un examen clinique accessible aux ostéopathes. Ce mémoire fournit également une classification des lésions élémentaires, primaires et secondaires, permettant de décrire l’ensemble des dermatoses, le but étant, si possible, d’établir un diagnostic afin de faciliter la prise en charge ostéopathique du patient ou sa réorientation chez le dermatologue. Mots-clés : ostéopathie, dermatologie, peau, lésions cutanées élémentaires, dermatoses, diagnostic, maladies dermatologiques, prurit, douleur.

Abstract : Designed to guide osteopaths, this brief describes the skin diseases most frequently encountered in consultation. As illustrated explanatory cards, this book provides a comprehensive and simplest method possible to have a medical history and physical examination available to osteopaths. This memory also provides a classification of elementary lesions, primary and secondary, to describe all dermatoses, if possible, to make a diagnosis in order to facilitate the management of osteopathic patient or reorientation in the dermatologist. Keywords : osteopathy, dermatology, skin, elementary skin lesions, skin diseases , diagnosis, dermatological diseases, itching, pain.