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Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Die

Borderline-Persönlichkeitsstörung Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. Hohagen

Dr. med. Kirstin Bernhardt

Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-IV 1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder

imaginäres Alleinsein zu verhindern

2. Muster an instabilen und intensiven

zwischenmenschlichen Beziehungen (Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung)

3. Identitätsstörung (ausgeprägte und

andauende Instabilität des Selbstbildes)

4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle)

5. wiederkehrende Suiziddrohungen, andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten 6. affektive Instabilität (ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung)

7. chronisches Gefühl der Leere 8. unangemessene, starke Wut oder

Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederkehrende Prügeleien)

9. vorübergehende, stressabhängige

paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Leitsymptom  Emotionale  Subjektiv

Dysregulation

wahrgenommene, nicht zuzuordnende Anspannung oder aversive Erregung

Spannungskurve Anspannung BorderlinePat.

Gesunde

Auslöser

Auslöser

Zeit

DBT-relevante Verhaltensmuster  

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Emotionale Vulnerabilität Selbst-Invalidierung, Missachtung der eigenen Wahrnehmung Aktive Passivität Pseudo-Kompetenz Blockierte Trauer

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Prävalenz: ca. 4%

ca. 80% der Betroffenen suchen therapeutische Unterstützung (Torgersen, 1998) auf Ca. 19% der psychiatrischen Patienten werden als BPS diagnostiziert

Neurobehaviorales Entstehungsmodell (nach Bohus & Haaf 2001)

Frühe Traumata

Neurobiologische Prädisposition

Störung der Affektregulation hohe Dissoziationsneigung Dysfunktionale Grundannahmen

mangelhafte psychosoziale Realtitätsorientierung dysfunktionale Bewältigungsstrategien

Akzeptanz ↔ Veränderung

Patient

Therapeut

Dialektik 

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Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und der Ganzheit

Prinzip der Polarität Prinzip des kontinuierlichen Wandels: These, Antithese und Synthese

Dialektische Spannungsbögen Akzeptanz vs. Veränderung  Vertrauen vs. Misstrauen  Offenheit vs. Verschlossenheit  Nähe vs. Distanz  Autonomie vs. Abhängigkeit 

Dialektische Behandlungsstrategien 1.) 2.) 3.) 4.) 5.)

paradoxes Vorgehen Einsatz von Metaphern Advokatus-Diaboli-Technik Ausdehnen („Extending“) Aktivierung des „Wissenden Zustandes“ 6.) aus Zitronen Limonade machen 7.) natürliche Veränderungen zulassen

Dialektische Grundannahmen I   

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Die Patientinnen geben sich Mühe Die Patientinnen wollen sich ändern Die Patientinnen müssen noch mehr Anstrengung und Motivation an den Tag legen, um sich zu ändern Die Patientinnen haben zwar nicht alle ihre Schwierigkeiten selbst herbeigeführt, aber sie müssen sie trotzdem selbst lösen

Dialektische Grundannahmen II 

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Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin ist in dieser Form unerträglich Die Patientinnen müssen in allen relevanten Lebensbereichen neue Verhaltensweisen erlernen Die Patientinnen können in der Therapie nicht versagen Therapeuten von BPS-Patientinnen brauchen Unterstützung

DBT ist ein integrativer Therapiensatz!

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Anwendung kognitiver und verhaltenstherapeutischer Techniken (z.B. Problemlösen, Exposition, kognitive Umstrukturierung, Verhaltensanalysen, Kontingenzmangement) Elemente aus humanistischen Therapieverfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie) Integration zen-buddhistischer Meditationstechniken Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung

Strukturelle Merkmale der ambulanten DBT  

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Dauer mindestens 2 Jahre Bestandteile: Einzeltherapie, Fertigkeitentraining, Telefonberatung, Supervision mind. 150 h Einzel- und 100 h Gruppentherapie Einzel- und Gruppentherapie durch verschiedene Therapeuten wissenschaftlich evaluiert

Phasen der ambulanten DBT 1. Erlernen grundlegender Fertigkeiten „zum Überleben“ 2. Reduktion posttraumatischer Belastungsreaktionen 3. Stärkung des Selbstvertrauens und Arbeit an individuellen Zielen

Therapieziele der stationären DBT 1.

2.

3.

4.

Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzung Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens Reduktion hospitalisierungsfördernder Verhaltensmuster Generierung der erlernten Fertigkeiten

Voraussetzungen:  

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Eignung/Motivation im Vorgespräch Suizidalität und Selbstverletzung im Vordergrund keine direkte Übernahme aus dem stationären Setting keine Suchterkrankung im Vordergrund kognitive Fähigkeit

Phasen der stationären DBT 

Vorbereitungsphase (2 Wochen) 

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Hauptbehandlungsphase (6 Wochen)

Abschiedsphase (4 Wochen)

Vorbereitungsphase 

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Diagnostik (SKID II) Aufklärung über Diagnose/ Behandlungskonzept Motivationsaufbau und -klärung Aufbau der therapeutischen Beziehung Integration in den Stationsalltag Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsamkeits- und Bezugsgruppe Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im Team Behandlungs- und Non-Suizidvertrag

Hauptbehandlungsphase 

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Identifikation der wesentlichen Problemverhaltensmuster Verhaltensanalyse der letzten Suizidversuche Anleitung zu Selbstbeobachtung und zu Verhaltensprotokollen Erkennen wiederkehrender Verhaltensmuster zusätzliche Teilnahme an Körpertherapie und Fertigkeitentraining

Abschiedsphase 

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Integration in das gewohnte soziale Umfeld Anwendung und Generierung der erlernten Fertigkeiten im Alltag Kontaktaufnahme zum ambulanten Behandlungsteam Motivation für einen bewußten Umgang mit dem Thema „Abschied“

Behandlungsmodule der stationären DBT Diagnostik Bezugspflege Einzeltherapie Basisgruppe Achtsamkeitsgruppe 5-Sinne-Gruppe Fertigkeitentraining Bezugsgruppe Körpertherapie Sozialer Dienst Vorbereitungsphase 2

Phase 1

Phase 2 8

Woc

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Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

 hoher Anteil an klinischer Population

 hohe Achse-I-Komorbidität  Pharmakotherapie erfolgt ohne klare empirische Grundlage  off-label-use!!  erhebl. Störungen auf interakt. Ebene: versch. Therapeuten, Probleme der Compliance und Behandlungskontinuität

 Festmedikation vs. Bedarfsmedikation vs. Medikation bei Krise

 Psychopharmaka können die Ausprägung von Persönlichkeitsdimensionen modifizieren (Temperamentsvariablen)  Behandlung ist symptomorientiert, nicht störungsspezifisch  nur einzelne Merkmale und nicht die Gesamtpersönlichkeit beeinflußt

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Psychotherapie ist Grundlage der Behandlung von PS, Pharmakotherapie sollte aber nicht erst bei Mißerfolg der PT bedacht werden Langzeitbehandlung v.a. wenn langandauernde und schwere affektive Symptome das klinische Bild prägen

Behandlungsalgorhythmen nach Wedekind

1. Dopaminerges System Kognitiv-perzeptionelle Symptome (z.B. Mißtrauen, paranoide Ideen, Dissoziationen, seltsames, exzentrisches Denken)

2. Serotonerges System affektive Symptome (z.B. Stimmungslabilität, Angst vor Zurückweisung, übermäßiger Ärger, chronische Leere)

impulsive Symptome (zus. mit dopam.

System)

(z.B. Suizidandrohungen, impulsive Aggressivität Suchtverhalten, geringe Frustrationstoleranz)

Erste Wahl:

Depressive Zustände: SSRI Krisen-/Anspannungszustände: Atypische Neuroleptika massive Stimmungsschwankungen: moodstabilizer

Notfallkoffer 

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wirksamste Fertigkeiten zur Streßtoleranz, hierarchisch geordnet Ziel: Zeit überbrücken überall anwendbar, immer anwendbar, allein anwendbar am Anfang häufig geübt, später „Schatz“ für die Krise

Steßtoleranzfertigkeiten: 

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sich ablenken (Aktivitäten, Unterstützen, Gedanken, Gefühle beiseite schieben) sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne den Augenblick verändern (Phantasie, Sinngebung, Gebet, Meditation) an das Pro & Contra denken

Beispiel: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Igelball kneten (3 min) Mandala ausmalen (10 min) Gedanken-flic-flac (3 min) Photos ansehen (4 min) Hometrainer (10 min) Lieblingstee zubereiten, achtsam trinken (10 min) 7. Karte einer wichtigen Person schreiben (5 min) 8. Putzen (8 min) 9. Musik hören (12 min) 10. Duschen (12 min)