Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et

CHAP I TR E

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Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital Le diagnostic et le traitement des pathologies abdominales font appel à toutes vos compétences de soignant. Les patients souffrant de douleurs abdominales présentent un large éventail de signes et symptômes. Par conséquent, poser un diagnostic différentiel large et ensuite l'affiner pour arriver à une hypothèse de travail est difficile même pour les plus experts des cliniciens. Ce chapitre est destiné à accroître vos connaissances et vos compétences en vous apprenant à chercher les indices qui peuvent vous conduire à un diagnostic précis. Nous commencerons par un rappel sur le fonctionnement de l'appareil digestif ainsi que celui de ses organes. Ensuite, nous aborderons signes, symptômes et traitements de diverses causes de douleurs abdominales, que vous êtes susceptible de rencontrer le plus souvent sur le terrain. Enfin, nous passerons en revue les douleurs abdominales les plus fréquentes qui ont pour origine les autres systèmes que le système digestif.

Objectifs du cours 1 2 3

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À la fin de ce chapitre, vous serez capable :

De décrire l'anatomie et la physiologie des systèmes cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal, urogénital, neurologique et endocrinien qui sont associés aux douleurs abdominales. D'établir une corrélation entre la douleur, en fonction de l'emplacement, des irradiations et du type – viscéral ou somatique – avec les constatations OPQRST associées à une pathologie abdominale. De démontrer votre capacité de formuler un diagnostic différentiel, d'appliquer un raisonnement clinique solide et d'avoir recours à une prise de décision clinique élaborée et rapide dans le traitement du patient présentant une pathologie abdominale accompagnée de signes cardinaux tels que : a. Signes vitaux instables b. Hémorragies gastro-intestinales c. Nausées et vomissements d. Diarrhées e. Ictère f. Métrorragies (hémorragies vaginales) D'évaluer les affections menaçant directement la vie du patient durant l'examen primaire ou secondaire et les diverses évaluations. D'énumérer les moyens efficaces de découvrir les allergies, la liste des médicaments, l'anamnèse passée et présente, le dernier repas du patient et de déterminer comment ces informations vont influencer le traitement de ce patient. D'appliquer des modalités de traitement appropriées pour la prise en charge et le monitorage du patient souffrant de douleurs abdominales.

Mots clés antiémétique Substance qui prévient ou soulage les nausées et les vomissements. douleurs pariétales Douleurs généralement bien localisées, provoquées par une irritation des fibres nerveuses du AMLS, prise en charge des urgences médicales © 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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péritoine pariétal ou d'autres tissus profonds (par exemple le système locomoteur). L'examen physique révèle une douleur vive, bien définie et localisée accompagnée de douleurs à la palpation, d'une défense et d'un signe de la détente.

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CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital

douleurs référées Douleurs ressenties dans un autre endroit que l'organe ou la partie du corps lésé ou malade. douleurs viscérales Douleurs mal localisées qui sont dues à un étirement des parois des organes creux, ce qui active les récepteurs de pression. Ce type de douleurs est caractérisé par un mal profond, persistant, allant de modéré à intolérable et il est communément décrit comme des crampes, des brûlures ou des tiraillements. gastro-intestinal Tout ce qui concerne le tractus gastrointestinal, soit les organes impliqués dans la consommation, la transformation et l'élimination des aliments. Le système digestif commence à la bouche, se continue par l'œsophage et traverse la cavité thoracique pour arriver dans la cavité abdominale et se terminer dans le petit bassin par le rectum. hématémèse Vomissements de sang rouge, signant une hémorragie digestive haute. hématochézie (ou rectorragie) Émission de sang rouge non digéré par l'anus. insuffisance hépatique aiguë Affection rare qui survient lorsqu'une hépatite évolue vers une nécrose hépatique

SCÉNARIO Vous êtes envoyés dans un café pour un malaise. Lorsque vous arrivez, votre patiente, une femme de 40 ans, est couchée en position fœtale sur le sol. Des vomissures jaunâtres ont éclaboussé le mur voisin et jonchent le sol autour d'elle. Son histoire médicale révèle une drépanocytose, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie. Le patron du café et des habitués l'appellent par son nom et disent qu'elle n'était pas elle-même ce soir, mais qu'elle déteste manquer son rendez-vous quotidien au café. La patiente vous dit que c'est la pire des douleurs qu'elle n'ait jamais ressentie. Lorsque vous la tournez sur le dos, elle gémit et se tient le ventre. Ses signes vitaux sont : PA 98/50 mmHg, FC 124 bpm, FR 24/min. Vous remarquez qu'elle est pâle et qu'elle transpire. 1 Quels diagnostics différentiels évoquez-vous sur la base des informations données ? 2 Quelles informations complémentaires désirez-vous pour recentrer votre diagnostic ? 3 Quelles sont vos priorités de traitement ?

L

e philosophe allemand Friedrich Nietzsche, qui a souffert de problèmes gastriques dans la cinquantaine, a écrit : « L'abdomen est la raison pour laquelle l'homme ne se prend pas facilement pour un dieu ». D'un épisode de simple indigestion jusqu'à la crise d'appendicite, quiconque ayant souffert de douleurs abdominales sait précisément ce que Nietzsche a voulu dire. Mais les affections abdominales sont plus qu'une simple nuisance. De fait, elles ont changé le cours de

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(mort des cellules du foie). Ses symptômes classiques incluent l'anorexie, les vomissements, l'ictère, les douleurs abdominales et l'astérixis (ou flapping tremor [mouvements involontaires et asynchrones dus à la chute du tonus musculaire des extenseurs de la main, NdT]). invagination Pénétration d'un segment d'intestin dans la portion intestinale située en aval, provoquant une obstruction intestinale. Peut se situer dans l'intestin grêle, le côlon, ou l'iléon terminal et le cæcum. méléna Émission de selles noires, d'une odeur caractéristique et qui contient du sang digéré. viscères Organes internes situés dans une cavité corporelle, incluant les organes abdominaux, thoraciques, pelviens et endocriniens. volvulus (Torsion d'un organe sur lui-même [NdT].) Volvulus de l'estomac : l'estomac pivote sur lui-même de plus de 180°, ce qui ferme l'estomac aux deux bouts, bloquant le flux sanguin et le passage des aliments. Caractérisé par des douleurs abdominales intenses de survenue brusque, des vomissements importants et un état de choc.

l'histoire et nous ont privé de grandes œuvres d'art et de littérature. On dit par exemple que l'empereur LouisNapoléon Bonaparte a été capturé durant la guerre francoprussienne parce qu'il était distrait par des coliques néphrétiques. Le romancier James Joyce est mort à 58 ans d'un ulcère gastrique perforé. La compositrice Lili Boulanger, gagnante du prestigieux Prix de Rome, est morte avant son 25e anniversaire de la maladie de Crohn. Nous avons fait du chemin dans le traitement des affections abdominales depuis la période napoléonienne, mais les douleurs abdominales restent l'une des causes les plus fréquentes de consultations médicales. En 2006, aux États-Unis, le National Health Statistics Report des Centers for Disease Control and Prevention a publié un rapport (le plus récent à ce jour) disant que les douleurs abdominales viennent en deuxième après les douleurs thoraciques chez les patients âgés de 15 ans ou plus. Chez les enfants de moins de 15 ans, les douleurs abdominales sont moins fréquentes. Étant donné l'extrême variété anatomique et physiologique du système digestif, les causes d'affections abdominales sont très diverses. Nous allons les développer dans ce chapitre.

Anatomie et physiologie Le système digestif comprend les organes impliqués dans la consommation, la transformation et l'élimination des aliments. Il commence par la bouche, se continue par l'œsophage, traverse la cavité thoracique pour aller dans la cavité abdominale et se termine dans le petit bassin par le rectum. La figure 7-1 montre la localisation des organes digestifs. Tout au long de ce système, de nombreux problèmes peuvent survenir. Les plaintes des patients sont souvent non spécifiques et aboutir à un diagnostic est souvent un défi, même avec tous les outils diagnostiques perfectionnés mis à notre disposition.

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Anatomie et physiologie

Glande parotide

S D

Glande submandibulaire

G I

Langue Pharynx

Œsophage

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Glande sublinguale Larynx

Conduit Conduit hépatique cystique

Trachée

Rate

Foie Estomac

Diaphragme Foie Côlon transverse Angle colique droit Côlon ascendant

Estomac Rate Angle colique gauche

Vésicule biliaire Duodénum Pancréas

Iléum Cæcum Appendice vermiforme

Côlon descendant Côlon sigmoïde Canal anal

Rectum ■

Figure 7-1 Localisation des organes digestifs. (Source : Sanders MJ : Mosby's paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

■ Système digestif supérieur Le système digestif commence par la bouche, avec la langue et les glandes salivaires. Le processus de digestion commence avec la mastication. La mastication est le processus par lequel les dents et la salive brisent les aliments solides pour faciliter leur passage dans l'œsophage. L'étape suivante de la digestion prend place dans l'œsophage, un organe creux, musculaire, postérieur à la trachée qui passe à travers le thorax et le diaphragme pour se terminer dans l'estomac. La paroi musculaire de l'œsophage propulse la nourriture depuis la bouche dans l'estomac. Comme l'œsophage n'a pas de paroi rigide, il est facilement comprimé. À la fin de l'œsophage se situe le sphincter œsophagien distal, un anneau musculaire qui prévient le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. L'estomac est situé sous le diaphragme, juste sous le lobe gauche du foie. Il est protégé par la cage thoracique. Les nombreux replis de l'estomac lui permettent de s'agrandir pour contenir jusqu'à 1 l à 1,5 litre de nourriture et de liquide. Trois couches de musculature lisse contribuent à son expansion et à la transformation de la nourriture. Des glandes, à l'intérieur de l'estomac, produisent des enzymes qui aident à la digestion et protègent le corps des micro-organismes potentiellement nocifs qui entrent avec la nourriture. La vitesse avec laquelle l'estomac se

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vide, appelée vitesse de vidange gastrique dépend du type et de la quantité de nourriture ingérée ainsi que d'autres facteurs tels que l'âge et l'état général du patient.

■ Système digestif inférieur La digestion continue depuis l'estomac dans l'intestin grêle, première structure du tractus gastro-intestinal distal. Étendu, l'intestin grêle mesure plus de 7 mètres de long, mais il est enroulé dans la relativement petite cavité abdominale. Le duodénum, le jéjunum et l'iléon sont les trois parties de l'intestin grêle. Le duodénum qui part de l'estomac est, avec ses 30 cm de longueur, le segment grêle le plus court. Il reçoit le contenu semi-liquide, partiellement digéré de l'estomac (ou chyme) ainsi que les sécrétions exocrines du foie et du pancréas. Le jéjunum mesure presque 3 mètres et est responsable de la majeure partie de la digestion chimique et de l'absorption des aliments. L'iléon est la dernière partie du grêle, la plus longue, avec ses 4 mètres. Il est également responsable de l'absorption des aliments. Le gros intestin est composé du cæcum, du côlon et du rectum. Le cæcum est une poche qui reçoit les restes des produits digérés par le grêle. L'appendice est attaché au cæcum. Le gros intestin est principalement responsable de la réabsorption d'eau et de vitamines. Le rectum est responsable de l'expulsion des selles.

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CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital

TABLEAU 71 Fonction du foie Métabolique

Hématologique

Autres fonctions

Extraction des aliments du sang

Suppression des globules rouges lésés ou vieux Synthèse des protéines plasmatiques Synthèse des facteurs de coagulation

Sécrétion de la bile

Extraction des toxines du sang Stockage des nutriments en excès tel le glucose Maintien à niveau de la glycémie Réserve de vitamines

Absorption et destruction d'hormones

Organes accessoires

Motilité

Foie Le foie est situé dans le quadrant supérieur droit de la cavité abdominale, sous le diaphragme. Les fonctions spécifiques du foie sont vastes et incluent la production de la bile aussi bien que la régulation métabolique et hématologique. Le foie accomplit plus de 200 tâches dans le corps dont certaines sont énumérées dans le tableau 7-1. Le foie est un organe dense et lourd, qui pèse environ 1,5 kg. Il est divisé en un lobe droit et un lobe gauche, eux-mêmes formés de lobules, masse de cellules comprenant l'unité structurelle basique du foie. Le foie contient près de 100 000 lobules. C'est un organe extrêmement vascularisé. En fait, en tant que plus grand réservoir de sang du corps humain, même une petite lacération de cet organe peut causer une perte sanguine importante.

La nourriture progresse à travers le système digestif grâce à un processus appelé motilité intestinale. Ce processus permet également de mélanger les composants alimentaires et de réduire la taille des particules, de sorte que les aliments puissent être digérés et les nutriments absorbés. Une réponse musculaire structurée et coordonnée appelée péristaltisme est indispensable au succès de ce processus. Le système neurologique, plus spécifiquement le système sympathique et parasympathique, orchestre cet effort. Le nerf vague, qui fait partie du système parasympathique, innerve le tube digestif jusqu'au côlon transverse. Ce nerf joue un rôle prépondérant dans la vidange gastrique en contrôlant la contraction et l'ouverture des sphincters (musculature lisse). De plus, il a une fonction sécrétoire et aide à stimuler les vomissements. (Comme le nerf vague régule également le rythme cardiaque, une bradycardie est souvent présente chez une personne qui vomit.) Les racines sacrées stimulent le côlon descendant, le côlon sigmoïde, le rectum et le canal anal. Ces nerfs innervent la musculature striée du tiers supérieur de l'œsophage et du sphincter anal externe (figure 7-2). Le système nerveux sympathique se concentre sur les ganglions principaux (cœliaque, mésentériques supérieur et inférieur, hypogastrique) et sur les cellules endocrines et sécrétoires.

Vésicule biliaire La vésicule biliaire est un organe en forme de poire situé sous le foie. Son rôle est de modifier et de stocker la bile. Une précipitation excessive de sels biliaires dans la vésicule peut provoquer la formation de calculs biliaires qui peuvent être douloureux. Pancréas Le pancréas est situé derrière l'estomac entre la première partie du duodénum et la rate, dans la région épigastrique moyenne. Son canal (le canal de Wirsung) rejoint le cholédoque et se vide dans le duodénum. Sa fonction dans la digestion est celle d'un organe exocrine, sécrétant enzymes, bicarbonates, électrolytes et eau. Il a également une fonction endocrine qui n'est pas directement impliquée dans la digestion en secrétant : ● ●

●

du glucagon qui augmente le taux de glucose ; de l'insuline qui favorise l'absorption de glucose dans les tissus ; de la somatostatine qui régule d'autres cellules endocrines dans les îlots pancréatiques.

■ Fonctions du système digestif Pour transformer et digérer les aliments de façon efficace, les quatre principales fonctions du système digestif (motilité, sécrétion, digestion et absorption) doivent être intactes. Ces fonctions font appel à des interactions complexes entre les systèmes nerveux, endocrine, locomoteur et cardiovasculaire.

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Sécrétion Le tube digestif est bordé de cellules qui sécrètent des liquides favorisant la motilité et la digestion. Ces cellules sécrètent jusqu'à 9 litres de liquide, d'acides, de bases, d'électrolytes et d'enzymes en 24 heures. Une majorité de ce liquide est réabsorbé en temps normal. Lors d'épisodes de diarrhées importantes, une perte liquidienne significative peut survenir, qui va conduire le patient à un état de déshydration ou un état de choc.

Digestion La digestion est le processus qui nous permet de décomposer la nourriture en des éléments utilisés à l'alimentation des cellules. La digestion implique une décomposition à la fois mécanique et chimique des aliments que nous ingérons.

Absorption L'intestin grêle est l'endroit principal de l'absorption des liquides et des nutriments, et le gros intestin est l'endroit principal de la réabsorption de l'eau et des sels.

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Douleurs

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Constriction Dilatation Sécrétion de la salive Moelle épinière

Arrêt de la sécrétion Parasympathique

Sympathique Dilatation des bronchioles

Constriction des bronchioles

Ralentissement des battements du cœur

Accélération des battements du cœur Chaîne ganglionnaire sympathique Sécrétion d’adrénaline Diminution de la sécrétion

Glande surrénale

Estomac

Augmentation de la sécrétion

Gros intestin Augmentation de la motilité

Diminution de la motilité Intestin grêle Rétention du contenu colique

Vidange colique Miction

Miction retardée Vessie

■ Figure 7-2 Innervation par le système nerveux autonome des principaux organes cibles. Les fibres sympathiques sont en rouge, les parasympathiques en bleu. (Source : Sanders MJ : Mosby's paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Douleurs Les plaintes gastro-intestinales les plus courantes sont les douleurs abdominales. Malgré ou peut-être à cause de cette constante, en déterminer la cause est un défi même pour un soignant expérimenté. Souvent, les plaintes sont vagues et mal définies. Pour obtenir les informations nécessaires et aboutir à un diagnostic, vous devez connaître la physiopathologie du système digestif, comprendre comment faire une anamnèse et pratiquer un examen clinique d'une façon rassurante. Comme un diagnostic précis n'est pas toujours rapidement évident, les patients sont vite frustrés et ont l'impression de ne pas être crus. Établir un climat de confiance peut vous aider à obtenir des informations importantes, y compris les facteurs déclenchants et la description d'autres symptômes qui pourront vous conduire à un diagnostic présumé.

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Les patients très jeunes et très âgés peuvent avoir des difficultés à exprimer leurs plaintes. Ces deux populations ont une perception différente de la douleur et la localisent différemment. Les patients âgés peuvent être confus à propos de l'origine de leurs douleurs et souffrent souvent de douleurs chroniques qui affectent leur perception. Les enfants localisent difficilement l'endroit qui leur fait mal et ont des difficultés à verbaliser leurs douleurs. La perception de gêne ou de douleur varie beaucoup d'un individu à l'autre, en fonction de son origine et du niveau de tolérance du patient, ce qui complique le diagnostic. De plus, les douleurs abdominales évoluent avec le temps, devenant plus précises au fur et à mesure que la maladie progresse. Les douleurs abdominales peuvent être divisées en trois catégories : les douleurs viscérales, les douleurs pariétales et les douleurs référées. Nous allons les décrire tour à tour.

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CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital

■ Douleurs viscérales Les douleurs viscérales apparaissent lorsque la paroi des viscères creux est mise sous tension, ce qui active les récepteurs de pression. Ce type de douleurs est caractérisé par un mal profond, persistant, allant de modéré jusqu'à intolérable. On les décrit souvent comme des brûlures, des crampes, des brûlures ou des tiraillements. Les douleurs viscérales sont difficiles à localiser car les organes digestifs transmettent des signaux de douleurs des deux côtés de la moelle épinière, mais elles sont typiquement ressenties dans le creux épigastrique, la région périombilicale ou sus-pubienne. Les douleurs épigastriques proviennent généralement de l'estomac, de la vésicule biliaire, du foie, du duodénum ou du pancréas. Les douleurs périombilicales sont liées à l'appendice, à l'intestin grêle ou au cæcum, tandis que les douleurs suspubiennes proviennent des reins, des uretères, de la vessie, du côlon, de l'utérus ou des ovaires (figure 7-3). Le patient a parfois de la peine à trouver une position confortable et devra souvent être repositionné durant le

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■ Douleurs pariétales Les douleurs pariétales sont provoquées par une irritation des fibres nerveuses du péritoine pariétal ou d'autres tissus profonds comme ceux du système locomoteur. La localisation de ces douleurs est plus facile à préciser que celle des douleurs viscérales. L'examen clinique révèle une douleur localisée, aiguë, bien définie, accompagnée de douleurs à la palpation, d'une défense et d'une détente. La douleur pariétale apparaît plus tard dans l'évolution de la maladie. Comme le péritoine pariétal entoure les organes concernés, cela prend plus de temps pour que les structures affectées deviennent irritées et douloureuses. Les ganglions dorsaux de la moelle épinière activent les douleurs péritonéales, en sorte que la douleur est typiquement du même côté et sur le même dermatome que l'organe atteint. Les dermatomes représentent la relation entre le nerf spinal et la partie du corps qu'il innerve (figure 7-4).

■ Douleurs référées

A

1

transport. Selon les causes, le patient peut transpirer, être nauséeux, agité ou pâle. Le tableau 7-2 souligne les diagnostics différents des douleurs abdominales chez des patients nauséeux et qui vomissent. Le tableau 7-3 énumère les différents agents antiémétiques utilisés chez ces patients.

2

3

On appelle douleur référée une douleur qui se situe ailleurs qu'à son origine. En d'autres termes, la douleur est référée, projetée de l'organe incriminé à un autre endroit. Les chevauchements des fibres nerveuses sont responsables de ce phénomène. Par exemple, une douleur référée accompagne souvent une cholécystite et le patient ressent des douleurs dans la région de l'omoplate droite. Ces douleurs sont aussi fréquentes en cas d'infarctus myocardique : les douleurs sont référées au cou, à la mâchoire ou au bras (voir figure 1-18, chapitre 1).

Évaluation ■ Observation initiale

■ Figure 7-3 Localisation des douleurs viscérales. Les douleurs provenant des organes dessinés en 1, 2 et 3 sont ressenties dans l'épigastre, la région périombilicale et l'hypogastre respectivement, comme montré en A. (Source :

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ : Sleisenger & Fordtran's gastro-intestinal and liver disease pathophysiology/diagnosis/ management, Philadelphia, Saunders, 2006.)

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Lors de l'observation initiale, vous allez vous former une impression initiale du patient. L'Advanced Medical Life Support (AMLS) conseille de se laisser guider par cette impression initiale. Votre observation initiale commence en fait quand vous recevez un appel concernant une douleur abdominale. Lorsque vous arrivez sur place, vous allez pouvoir déterminer à quel point les informations données par votre centrale d'appel cadrent avec vos propres impressions. Ensuite, cherchez des indices qui peuvent vous indiquer une menace vitale. Si vous en trouvez, commencez la réanimation cardiovasculaire tout en continuant votre examen. Si aucune menace vitale n'est présente, centrez votre examen sur

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Évaluation

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TABLEAU 72 Diagnostics différentiels des douleurs abdominales accompagnées de nausées et vomissements Affection

Outils diagnostiques

Définition

Anamnèse

Évaluation

Traitement

Hémorragie intracérébrale

Saignement dans le cerveau

Traumatisme, AVC, HTA, tabagisme, alcoolisme

Méningite

Infection bactérienne, virale ou fongique des méninges

–

Hémiparésie, hémiplégie, nausées, céphalées, altération de la vigilance, triade de Cushing Fièvre, céphalées, raideur du cou, crise convulsive Ressemble à la grippe Peut progresser sur plusieurs jours

Nécrose du muscle cardiaque

Coronaropathie et tabagisme, hypercholestérolémie, infarctus précédent

Douleurs thoraciques, ECG 12 dérivations, épigastriques, radiographie, de la nuque et du dos, tests de nausées, dyspnée coagulation, électrolytes

Administrer de l'O2, voie d'accès IV, nitroglycérine, aspirine et anticoagulants ; angiographie en milieu hospitalier

Syndrome de Boerhaave

Rupture spontanée de l'œsophage

Vomissements en jet, toux, convulsion, accouchement, asthme

Voies aériennes, traiter l'hypoxie et le choc ; chirurgie en milieu hospitalier

Mallory-Weiss

Vomissements Déchirure importants, longitudinale prolongés, de la muqueuse hémorragie œsophagienne causant une hémorragie artérielle Saignement Hématémèse au-dessus (vomissements de la jonction de sang rouge duodénojéjunale ou marc de café), alcoolisme, AINS, maladies hépatiques, varices

NFS, test Douleurs thoraciques, de coagulation, de la nuque, du dos cross-match ou abdominales, dyspnée, tachycardie, hématémèse, fièvre, emphysème sous-cutané Vomissements Bronchoscopie, importants, prolongés, NFS, test de hémorragie coagulation, cross-match

NEUROLOGIQUE Angioscanner, NFS, tests de coagulation, électrolytes, glycémie NFS, électrolytes, PL, hémoculture

Maintien des voies aériennes, administrer de l'O2, voie d'accès IV, ECG Maintien des voies aériennes, administrer de l'O2, voie d'accès IV, ECG 12 dérivations, perfusion isotonique, antibiotiques si affection bactérienne

CARDIAQUE Infarctus du myocarde

GASTRO INTESTINAL

Hémorragie digestive haute

Ischémie mésentérique

Nécrose du tube digestif

Douleurs abdominales intenses, « air malade », hypercoagulabilité, chirurgie récente, choc

Hyperglycémie cétose et acidose

Diabète, particulièrement de type 1, mais peut arriver dans le type 2

Voies aériennes, traiter le choc, administrer de l'O2, voie d'accès IV ; lavage gastrique et chirurgie en milieu hospitalier

Administrer de l'O2, Douleurs abdominales, Radiographies vomissements rouges abdominales ECG, voie d'accès IV, ou marc de café, selles et thoraciques, traiter le choc, noires angiographie, transfusions Ht, Hb, TPP, thombocytes, tests de coagulation, cross-match, etc., sonde nasogastrique, endoscopie Douleurs abdominales, NFS, test Administrer de l'O2, tachycardie, de coagulation, ECG, voie d'accès IV ; hypotension, fièvre, électrolytes, imagerie radiologique agitation cross-match et chirurgie en milieu hospitalier

ENDOCRINIEN Acidocétose diabétique

Nausées, vomissements, Glycémie, polydipsie, polyurie, électrolytes, douleurs abdominales, gazométrie, NFS acidose métabolique

Administrer de l'O2, voie d'accès IV, perfusion isotonique et insuline selon nécessité

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdiens ; ECG : électrocardiogramme ; Hb : hémoglobine ; Ht : hématocrite ; IV : intraveineux ; NFS : numération formule sanguine ; TPP : temps de prothrombine partiel.

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CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital

TABLEAU 73 Agents antiémétiques Médicament

Posologie

Effets secondaires

Ondansétron (Zophren®)

8 mg PO 3 fois/jour ou 0,15 mg/ kg IV en 15 min 5–10 mg (PO, IM, IV) 3–4 fois/jour selon besoin 12,5–25 mg (PO, IM, IV) toutes les 4–6 h, IV lent 20–40 mg PO 25–50 mg PO/24 h selon besoin

Hypersensibilité, hypertension, tachycardie, céphalées, vertiges Réactions extrapyramidales, somnolence, syndrome malin des neuroleptiques Bouche sèche, vision trouble, somnolence, dépression respiratoire Somnolence, réactions extrapyramidales Somnolence, bouche sèche, vision trouble

Prochlorpérazine (Compazine®) Prométhazine (Phenergan®) Métoclopramide (Primperan®) Méclizine (Antivert®) IM : intramusculaire ; IV : intraveineux ; PO : per os.

Douleur diffuse Péritonite Pancréatite Crise drépanocytaire Appendicite au stade précoce Thrombose mésentérique Gastro-entérite Dissection ou rupture d’anévrisme Obstruction intestinale Diabète sucré Maladie inflammatoire intestinale Syndrome du côlon irritable Douleur dans le quadrant supérieur droit Colique hépatobiliaire Cholécystite Gastrite RGO Abcès hépatique Hépatite aiguë Hépatomégalie due à une ICC Ulcère perforé Pancréatite Appendicite rétrocæcale Ischémie myocardique Appendicite (grossesse) Pneumonie LID Douleur dans le quadrant inférieur droit Appendicite Diverticule de Meckel Diverticulite cæcale Anévrisme aortique Grossesse extra-utérine Kyste ovarien Maladie inflammatoire pelvienne Endométriose Calcul urétéral Abcès du psoas Lymphadénite mésentérique Hernie étranglée Torsion de l’ovaire Abcès tubo-ovarien Infection des voies urinaires

Douleur dans le quadrant supérieur gauche Gastrite Pancréatite RGO Pathologie splénique Ischémie myocardique Péricardite Myocardite Pneumonie LIG Épanchement pleural

Douleur dans le quadrant inférieur gauche Anévrisme aortique Diverticulite sigmoïdienne Hernie étranglée Grossesse extra-utérine Torsion de l’ovaire Douleurs pelviennes de milieu de cycle Kyste ovarien Maladie inflammatoire pelvienne Endométriose Abcès tubo-ovarien Calcul urétéral Abcès du psoas Infection des voies urinaires

■ Figure 7-4 Diagnostic différentiel des douleurs abdominales aiguës. ICC : insuffisance cardiaque congestive ; LID : loge inférieur droit ; LIG : lobe inférieur gauche ; RGO : reflux gastro-œsophagien. (Source : Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al : Rosen's emergency

medicine, ed 7, St Louis, Mosby, 2009.)

l'identification de la présentation cardinale et sur la formulation d'une liste de diagnostics différentiels associés aux douleurs abdominales. Occupez-vous d'abord des affections critiques, et ensuite des situations urgentes. Les signes associés à une série de plaintes abdominales critiques, urgentes et non urgentes sont résumés dans le tableau 7-4.

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Votre travail consiste à réunir des indices afin de poser un diagnostic différentiel. Alors que vous cherchez ces indices, essayez de définir le matériel médical nécessaire décrit dans l'encadré 7-1. Vous devrez confirmer ou infirmer les diagnostics possibles sur la base de vos propres observations sur les lieux, de l'anamnèse, de l'examen

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Évaluation

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TABLEAU 74 Signes et symptômes abdominaux des pathologies critiques, urgentes et non urgentes

Trouble

Douleurs

Nausées/ Saignements vomissements Saignement Constipation Diarrhée Ictère vaginaux

Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui

CRITIQUE Gastro-intestinal Syndrome de Boerhaave Ischémie mésentérique Syndrome de Mallory-Weiss Hémorragie digestive haute Insuffisance hépatique aiguë Cholangite Neurologique Hémorragie intracérébrale Méningite Cardiaque Infarctus du myocarde Syndrome de Budd-Chiari Insuffisance cardiaque sévère Anévrisme de l'aorte Endocrinien Acidocétose diabétique Prééclampsie/syndrome HELLP Décollement placentaire Placenta praevia

Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui

Oui

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URGENT Gastro-intestinal Obstruction gastrique Ischémie mésentérique Obstruction intestinale Perforation intestinale Viscère perforé Pancréatite Appendice perforé Péritonite Maladie de Crohn Rectocolite ulcéro-hémorragique Calculs vésiculaires

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Neurologique Migraine Tumeur cérébrale Endocrinien Insuffisance surrénale

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Appareil reproducteur Vomissements gravidiques Génito-urinaire Torsion testiculaire

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NON URGENT Gastro-intestinal Hépatite Gastro-entérite Syndrome du côlon irritable Diverticulite/diverticulose Maladies inflammatoires intestinales

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CHAPITRE 7 • Douleurs abdominales : troubles gastro-intestinaux et atteinte du système urogénital

ENCADRÉ 71 Matériel médical utilisé à domicile par les patients souffrant de pathologies abdominales

A

u fur et à mesure de l'avancée technologique, le personnel préhospitalier est confronté à une grande variété de matériels médicaux à domicile. Les plus courants sont indiqués ci-après. ● Sonde nasogastrique et sonde de nutrition entérale. Ces sondes sont typiquement de petit diamètre, souples, allant du nez à l'estomac ou l'intestin. Elles sont utilisées pour alimenter ou hydrater des patients qui ne peuvent le faire. Elles sont également utilisées pour administrer des médicaments. Les utilisateurs de ce type de matériel sont des patients avec une histoire de cancer, de chirurgie de by-pass gastrique ou d'accident vasculaire cérébral. De nombreuses complications peuvent survenir, dont les suivantes. ● La sonde peut se déplacer, provoquant une bronchoaspiration. Une sonde peut se déplacer dans les poumons. Il faut le suspecter si le patient commence à tousser ou à s'étouffer, ne peut plus parler ou si des bulles d'air apparaissent quand l'extrémité de la sonde est placée dans l'eau. ● Les parois de la sonde sont minces et peuvent aisément développer une fuite. ● Une obstruction peut se produire si la sonde n'est pas assez rincée après l'administration de nourriture ou de médicaments. S'il y a la moindre anomalie, on ne devrait plus utiliser la sonde. ● Sonde de nutrition percutanée. Ces sondes sont placées de façon chirurgicale afin d'introduire la nourriture directement dans l'estomac (gastrostomie ; voir les figures), le jéjunum (jéjunostomie) ou les deux (gastro-jéjunostomie). Elles sont utilisées quand l'alimentation, l'hydratation et l'administration de médicaments sont prévues à trop long terme pour une sonde nasale.

Sonde de gastrostomie

Estomac Une sonde de gastrostomie est mise en place chirurgicalement à travers la paroi abdominale. (Source : American College of Emergency Physicians, Pons P, Carson D, editors : Paramedic field care : a complaintbased approach, St Louis, 1997, Mosby.)

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Bouton de gastrostomie. (Source : Chaudhry B, Harvey D, Mosby's color atlas and text of pediatrics and child health, London, 2001, Mosby.)

Les sondes percutanées sont souvent utilisées chez des patients qui ont des difficultés à avaler, des atrésies œsophagiennes, des sténoses œsophagiennes, une malabsorption chronique ou un retard pondéral important. Des complications potentielles peuvent survenir, dont les suivantes. ● L'endroit de la stomie peut s'infecter. Rechercher un écoulement, une inflammation ou une rougeur sur la peau avoisinante. ● Une fuite peut se produire autour de la sonde si celle-ci est trop petite. ● La sonde peut se déplacer ou se boucher. ● Le patient peut développer une péritonite ou une perforation colique ou gastrique. S'il y a quoi que ce soit d'anormal, l'alimentation devrait être suspendue. ● Stomie. Une stomie est une ouverture chirurgicale de l'intestin afin de permettre à celui-ci de se vider. Elle peut être provisoire ou définitive chez des patients souffrant d'anomalies congénitales, de cancer, de maladie de Crohn sévère, de rectocolite ulcéro-hémorragique ou de traumatisme abdominal. N'importe quel segment intestinal peut être abouché à la peau. Plus la stomie est proche de l'estomac, plus le patient peut avoir des diarrhées, comme l'eau n'est pas réabsorbée. Le sac placé sur la stomie doit être vidé régulièrement pour éviter les lésions cutanées dues au contact prolongé avec les selles. ● Matériel d'hémodialyse. L'hémodialyse est un procédé de filtration du sang d'un patient à travers une machine de dialyse pour en enlever les produits de dégradation et assurer un équilibre liquidien et électrolytique. On utilise divers matériaux et divers endroits pour avoir un accès vasculaire en vue de la dialyse : ● un shunt est une connexion temporaire synthétique entre une veine et une artère ; ● une fistule est un raccordement chirurgical permanent entre une veine et une artère ;

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Évaluation

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ENCADRÉ 71 Suite un cathéter placé dans l'artère sous-clavière peut aussi être utilisé ; ● un réservoir (Hemasite™) peut être placé sur le site d'entrée. Il faut vérifier qu'il y ait un thrill ou un bruit sur un shunt ou une fistule, signant la perméabilité du système. Ils sont généralement retrouvés aux membres supérieurs mais peuvent aussi l'être aux membres inférieurs. Il est important ●

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de ne pas prendre la pression artérielle sur le membre porteur d'un shunt ou d'une fistule. ● Matériel de dialyse péritonéale. Il s'agit d'un cathéter placé dans la cavité péritonéale et qui permet une perfusion de liquide dans l'abdomen que l'on retire ensuite. C'est un procédé temporaire pour assurer un équilibre électrolytique et liquidien.

Examen primaire de patients souffrant de douleurs abdominales

Appliquez les précautions standard. Les saignements, les nausées et vomissements sont des risques associés aux douleurs abdominales et imposent l'utilisation d'équipement de protection pour vous éviter une exposition à des liquides corporels. Quelles sont les plaintes formulées ? La plainte principale associée aux douleurs abdominales est-elle des nausées, des vomissements ou des diarrhées ? Utilisez ces signes et ces symptômes pour exclure une menace vitale et continuez par les signes et symptômes ne menaçant pas directement la vie du patient. Utilisez vos cinq sens. Vous pouvez réunir un grand nombre d'informations en utilisant vos yeux, vos oreilles et même votre odorat. ● Est-ce que la maison est propre ? Y a-t-il des bouteilles, de la vaisselle sale ou d'autres choses pouvant faire penser à une gastro-entérite ou un empoisonnement alimentaire ?

physique et des examens biologiques. L'encadré 7-2 énumère des considérations concernant l'examen primaire du patient souffrant de douleurs abdominales. Pour une description détaillée de l'examen primaire, vous pouvez vous reporter au chapitre 1. Les examens de laboratoires couramment réalisés chez les patients souffrant de douleurs abdominales sont résumés dans le tableau 7-5.

Comment est le patient ? Est-ce que sa peau est de couleur normale ou est-ce que le patient est pâle (choc) ou ictérique (maladie hépatique) ? ● Est-ce que le patient déambule ou est-il couché en position fœtale sur son lit ? La démarche du patient et sa posture peuvent vous diriger vers des diagnostics probables. ● Qu'est-ce que cela sent ? L'odeur d'une hémorragie digestive peut vous conduire à une menace vitale possible. ● Est-ce que vous entendez le patient vomir ou avoir des nausées ? Recherchez une éventuelle hémorragie digestive et préparez-vous à traiter le patient pour un choc associé à une hémorragie ou une déshydratation. Est-ce que l'une de ces informations vous suggère la cause de ces douleurs abdominales ? Si oui, commencez le traitement approprié et continuez votre examen sur la base de votre appréciation initiale. ●

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votre liste de diagnostics et continuez l'examen. L'état général du patient va vous dicter vos prochaines actions. Si vous avez la possibilité de pratiquer un examen plus détaillé pendant la stabilisation du patient, faites-le, mais aucun examen ne devrait retarder la stabilisation des voies aériennes, de la respiration et de la circulation.

État général du patient La principale menace vitale associée à des douleurs abdominales est le choc causé par une hémorragie, une déshydratation ou un état septique, comme dans les circonstances suivantes : ●

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hémorragie interne due à une rupture d'anévrisme, une hémorragie gastro-intestinale, ou une grossesse extra-utérine ; déshydratation provoquée par des vomissements ou des diarrhées de diverses origines ; état septique secondaire à un appendice perforé, une perforation intestinale ou une infection d'une sonde urinaire.

Une fois que vous vous êtes occupé des voies aériennes, de la respiration et de la circulation, commencez à réduire

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Prise en charge des urgences vitales Le diagnostic de causes spécifiques de douleurs abdominales est complexe même avec les techniques radiologiques et de laboratoire les plus avancées. La décision fondamentale que vous devez prendre sur le terrain est de savoir si votre patient est en danger de mort (signes vitaux anormaux ou détresse respiratoire, par exemple). Un tel patient doit être rapidement traité et transporté dans une structure appropriée. Le traitement des menaces vitales liées aux plaintes abdominales est résumé dans l'encadré 7-3. Dans le tableau 7-6 sont exposés les désordres abdominaux urgents, y compris leur traitement sur le terrain et à l'hôpital. Le tableau 7-7 résume les examens radiologiques utilisés pour diagnostiquer les problèmes abdominaux.

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