Download Sample pages 1 (pdf, 662 kB)

17

Hematurie P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma

2.1 Niercelcarcinoom – 18 2.1.1 Bespreking van de casus – 18 2.1.2 Epidemiologie en classificatie – 20 2.1.3 Diagnosestelling – klinische symptomen – 20 2.1.4 Behandeling – 22 2.1.5 Prognose – 24

2.2 Blaascarcinoom – 24 2.2.1 Epidemiologie – 24 2.2.2 Diagnostiek en behandeling – 26 2.2.3 Pathologische indeling – 27 2.2.4 Klinische stadiëring: TNM – 27 2.2.5 Behandeling – 28

2.3 Prostaatkanker – 30 2.3.1 Inleiding – 30 2.3.2 Incidentie – 31 2.3.3 Diagnose – symptomen en klinische bevindingen – 31

2.4 Trauma van de urinewegen – 37 2.4.1 Inleiding – 37 2.4.2 Niertrauma – 38 2.4.3 Uretertrauma – 39 2.4.4 Blaastrauma – 40 2.4.5 Urethratrauma – 40 2.4.6 Penistrauma – 42 2.4.7 Scrotaal trauma – 42

Literatuur – 42

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

2

18

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

Hematurie is een frequent voorkomend symptoom dat vaak wijst op een belangrijk ziektebeeld. Hematurie kan met het blote oog zichtbaar zijn (macroscopische hematurie), of is alleen te detecteren met behulp van de microscoop of de gevoelige dipstickmethode (microscopische hematurie). Macroscopische hematurie kan totaal, initieel of terminaal zijn. Deze terminologie geeft aan of hematurie gedurende de gehele mictie optreedt of uitsluitend aan het begin of einde daarvan. Afgezien van een jonge vrouw met klachten die passen bij een blaasontsteking, is het optreden van hematurie (ook bij gebruik van antistolling) verdacht voor een maligne aandoening. Die moet dan ook worden uitgesloten. Op het verschijnsel hematurie en in het bijzonder op de differentiële diagnose wordt later in dit hoofdstuk teruggekomen. De differentiaaldiagnose van hematurie is weergegeven in . Tabel 2.1. Casus Anamnese. Een 46-jarige man presenteert zich op het spreekuur van de huisarts met klachten van toenemende moeheid en gewichtsverlies. Bij verder navragen heeft de patiënt tevens last van nachtzweten. Verder vermeldt hij 2 maanden geleden een macroscopische, totale, pijnloze hematurie te hebben gehad. Die duurde enkele dagen; sindsdien is de urine weer helder. De klachten zijn progressief aanwezig gedurende de laatste 4 maanden. Hij gebruikt geen medicatie, rookt niet en is nog nooit geopereerd. De familieanamnese is niet belast. Er komt geen trauma voor in de anamnese. Lichamelijk onderzoek. De patiënt is een vitale man met een goede performancestatus. Wel ziet hij ietwat grauw. Over de longen worden geen auscultatoire afwijkingen gehoord. Bij onderzoek van de buik heeft de huisarts het vermoeden dat hij de rechternier palpeert. Verder zijn er geen pathologische lymfomen, in het bijzonder niet supraclaviculair. Het rectaal toucher is onverdacht en het oriënterend neurologisch onderzoek wijkt niet af. Aanvullend onderzoek. Urinesediment: microscopische hematurie (25-50 ery’s per gezichtsveld). Laboratoriumwaarden: he-

moglobine 6,4 mmol/l, creatinine 114 µmol/l, bezinking 53 mm/uur, calcium 2,54 mmol/l. Een cystoscopie wordt overwogen, maar het resultaat van het beeldvormend onderzoek blijkt eerder bekend. Bij röntgenevaluatie is op de echografie van de buik een groot ruimteinnemend proces in de rechternier zichtbaar (. Figuur 2.1). Vervolgens wordt de patiënt verwezen naar de uroloog.

2.1 Niercelcarcinoom 2.1.1 Bespreking van de casus

Bij onze 46-jarige man is sprake van een tumor­ achtige massa in de rechternier, wijzend op een niercarcinoom, een van de differentiaaldiagnostische mogelijkheden bij hematurie. Bij de patiënt is behalve van hematurie sprake van algemene verschijnselen zoals moeheid en gewichtsverlies. Een en ander wijst op een gegeneraliseerd ziektebeeld. Ook de klacht nachtzweten is typerend. Dit is een mogelijk paraneoplastisch verschijnsel. De huisarts heeft de rechternier kunnen palperen. Dit is een relatief zeldzame bevinding die wijst op de aanwezigheid van een massa in de betrokken nier. Bij verdenking op een kwaadaardige tumor, die op dat moment reeds bestond, is ook palpatie van de subregionale lymfeklieren (supraclaviculair en iliacaal) noodzakelijk. Bij het aanvullende laboratoriumonderzoek is de urine macroscopisch helder, maar bij microscopisch onderzoek wordt de hematurie bevestigd. Een laag hemoglobine en een verhoogde bezinking kunnen passen bij een niercelcarcinoom (NCC). Er kan echter ook sprake zijn van een bijzonder lage bezinking als gevolg van polycytemie die, zoals ook de verhoogde calciumwaarde in het bloed, kan wijzen op een paraneoplastisch syndroom. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld met behulp van beeldvormend onderzoek (CT abdomen/thorax), dat door het aantonen van longmetastasen ook de stadiëring afrondt.

2

19

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.1  Differentiaaldiagnose van hematurie totaal

initieel

terminaal

macroscopisch

microscopisch

pijnlijk

andere sedimentafwijkingen

X

X

X

(X)

(X)

X

(X)

tumoren – blaastumor

(X)

– ureter-nierbekkentumor

X

– niercelcarcinoom

X

– prostaat­ hyperplasie

X

X

X

X

X

X

aangeboren afwijkingen – hydronefrose

X

X

X

– polycysteuze nier

X

X

X

– eenvoudige niercyste

X

X

X

– sponsnier

X

X

X

– niercontusie

X

X

X

X

– nierruptuur

X

X

X

X

– blaasruptuur

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

(X)

X

trauma

– urethraruptuur – vreemd lichaam

X X

X

X

ontstekingen – cystitis

X

– pyelonefritis, tbc

X

– glomerulo­ nefritis

X

– urethritis

X

X

X

X

X

X

X

stenen – uretersteen

X

X

X

X

(X)

– pyelumsteen

X

(X)

X

(X)

(X)

(X)

X

X

(X)

X

X

X

– blaassteen – urethrasteen

X X

20

Hoofdstuk 2 • Hematurie

. Tabel. 2.1  Vervolg totaal

2

initieel

terminaal

macroscopisch

microscopisch

pijnlijk

andere sedimentafwijkingen

systeemoorzaken – stollingsstoornis

X

X

X

– lichamelijke inspanning

X

X

X

Classificatie

Het niercelcarcinoom wordt ingedeeld volgens de TNM-classificatie die is weergegeven in . Tabel 2.2. De classificatie van kliermetastasen en metastasen op afstand komt overeen met de algemene TNMregels. De gradering volgens Fuhrman is een belangrijke prognostische factor. Histologisch worden heldercellige, chromofobe en papillaire niercarcinomen onderscheiden; andere vormen zijn zeldzaam. Helaas wordt 25 tot 30% van alle niercarcinomen in een reeds gemetastaseerd stadium gediagnosticeerd, en eenzelfde percentage ontwikkelt systemische ziekte gedurende de follow-up na initiële tumornefrectomie. . Figuur 2.1  Echografisch beeld van een niercarcinoom.

2.1.3 Diagnosestelling – klinische 2.1.2 Epidemiologie en classificatie

In Nederland en in de meeste andere West-Europese landen heeft NCC een incidentie van 122 per miljoen mannen en van 69 per miljoen vrouwen. Het niercelcarcinoom komt vooral tussen het vijftigste en zestigste levensjaar voor. In totaal worden in Nederland 1700 NCC per jaar gediagnosticeerd; 700 mensen overlijden aan deze tumor. Over de oorzaak van NCC is weinig bekend. Familiair voorkomen is zeldzaam. De ziekte van Von Hippel-Lindau (VHL) gaat bij 28 tot 45% van de patiënten gepaard met de ontwikkeling van niertumoren. Deze zijn vaak multifocaal en bilateraal. De genetische achtergrond van deze entiteit is bekend. Bij rokers is het relatieve risico (RR) 1,8 maal verhoogd. Andere mogelijke etiologische factoren zijn adipositas, gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding.

symptomen

Bij ongeveer 40% van alle patiënten bestaat hematurie. De klassieke trias van flankpijn, hematurie en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10% van de patiënten aangetroffen. Door het frequent uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld, worden niercarcinomen vaker dan vroeger in een asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd (> 50%). Dit noemen we ook wel incidentaloom. Van de symptomatische niercarcinomen worden de klinische symptomen en de frequentie daarvan weergegeven in . Tabel 2.3. De pijn bij niercarcinoom kan worden veroorzaakt door bloedingen in de tumor, uitzetting van het nierkapsel en een stuwing van de hogere urinewegen ten gevolge van afscheiding van bloedstolsels.

. Tabel 2.2  TNM-classificatie van het niercelcarcinoom (7e editie)

2

21

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.3  De symptomen van het niercelcarcinoom

T1

≤ 7,0 cm; beperkt tot de nier

flankpijn

T2

> 7,0 cm; beperkt tot de nier

palpabele tumor

T3

groei in de niervenen of in het perinefritische vet

hematurie

 32%

Ts

invasie tot buiten de fascie van Gerota en/of de bijnier

N1 N2

enkelvoudig meervoudig

Een enkele keer ontstaat door druk op de v. spermatica of door trombose van de v. cava een zogenoemde symptomatische varicokèle. Bij een rechtzijdige varicokèle kan dit pathognomonisch zijn.

 35% 9%

gewichtsverlies

 15%

hypertensie

  17%

koorts

 10%

paraneoplastische symptomen

  5%

toevalsbevinding

50%

symptomentrias: flankpijn, palpabele tumor en hematurie

  7%

Laboratoriumonderzoek

Specifieke tumormerkstoffen ontbreken. Een verhoogde BSE of CRP en een verlaagd Hb, zoals bij onze patiënt, worden vaak gezien. Niertumoren kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen aanmaken (parathormoon, renine, insuline, glucagon en erytropoëtine). Bij onze patiënt bestaat een verdenking op ectopische parathormoonproductie (verhoogd serumcalcium). De oorzaak van reversibele stoornissen van de leverfunctie (syndroom van Stauffer) is niet geheel bekend. Bij dit syndroom ziet men verhoogde concentraties van alkalische fosfatase, gamma-GT en alfa-2-globulinen, een verlaging van albumine en protrombine en een verkorte tromboplastinetijd. Al deze afwijkingen zijn bij afwezigheid van metastasen reversibel na een nefrectomie, maar wijzen op de aanwezigheid van metastasen indien na een nefrectomie geen verbetering optreedt. Vervolg casus Er wordt een CT-scan vervaardigd, waarop een 14 cm grote niertumor in de rechternier wordt waargenomen (. Figuur 2.2). Er zijn geen pathologische lymfomen en geen leverafwijkingen. Een X-thorax toont multipele longmetastasen beiderzijds. Er is geen mediastinale verbreding.

. Figuur 2.2  CT-scan van een patiënt met een niercarcinoom (rechts).

Beeldvormende diagnostiek

Echografie is een zinvolle eerste stap in de beeldvormende diagnostiek. In 96% van de gevallen kan de diagnose op een CT-scan worden gesteld. Color flow-dopplerechografie van de v. cava is geschikt om de mate van invasie van de niervene en de v. cava, of misschien zelfs een afsluiting daarvan, aan te tonen of uit te sluiten. Dit heeft consequenties voor de operatiestrategie. Een niercelcarcinoom zaait vooral uit naar de longen en lymfeklieren, minder frequent naar de botten, lever en hersenen. Een botscan is alleen zinvol indien het alkalisch fosfatase verhoogd is of als de patiënt last van botpijn heeft. Een CT-scan of MRI van de hersenen alleen als er symptomen zijn.

22

Hoofdstuk 2 • Hematurie

urotheelcelcarcinoom (12%) leiomyosarcoom (2%) wilmstumor (2%)

2

diversen (2%)

niercelcarcinoom (82%) . Figuur 2.3  Frequentie van maligne niertumoren.

Differentiaaldiagnose

Alle ruimte innemende processen in de nier zijn differentiaaldiagnostisch van belang. Niercysten komen het meest voor, maar kunnen met behulp van echografie in het algemeen makkelijk van solide processen worden onderscheiden. Bij twijfel helpt een CT-scan of desnoods een punctie van de inhoud van de cyste. Puncties van niercarcinomen hoeven in de meeste gevallen niet te worden verricht. Ze dragen weinig bij tot de diagnose die op een CT-scan kan worden gesteld. In 1 tot 2% van de gevallen bevat een cyste tumoren. In dat geval is het cystevocht in het algemeen bloederig of kan de diagnose worden gesteld door cytologisch onderzoek van dat vocht. Aangeboren vormafwijkingen van de nier (foetale lobulatie, gehypertrofieerde columnae van Bertin) kunnen als niertumor imponeren. Bij de differentiaaldiagnose van solide massa’s in de nier behoren ook zeldzame solide afwijkingen, zoals weergegeven in . Figuur 2.3. Angiomyolipomen zijn goedaardige tumoren die vooral bij jongere vrouwen voorkomen. De diagnose is met behulp van computertomografie makkelijk te stellen (vet). Xanthogranulomateuze pyelonefritis manifesteert zich als een vaatarme solide massa. In het algemeen wijst een voorgeschiedenis van urineweginfecties op deze diagnose.

Vervolg casus De patiënt wordt geopereerd, ondanks de aanwezigheid van longmetastasen. De rechternier wordt verwijderd. De patiënt herstelt goed na de operatie. Vervolgens wordt hij behandeld met angiogeneseremmers, omdat zijn longmetastasen na de operatie progressief zijn.

2.1.4 Behandeling

Niercelcarcinoom is te genezen indien de tumor in een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd en volledig wordt verwijderd.

Operatieve behandeling

Een radicale nefrectomie is de behandeling van keuze. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, inclusief het vetkapsel en de fascie van Gerota. De bijnier wordt alleen verwijderd als deze op de CTscan afwijkingen te zien geeft, dan wel dat er sprake is van directe doorgroei van de tumor. De regionale lymfeklieren worden alleen verwijderd als dit de morbiditeit niet verhoogt. Dit gebeurt alleen om een adequate stadiëring te bereiken, dus niet om een betere overleving te bewerkstelligen. Bij ingroei in de v. cava wordt de tumortrombus zo mogelijk ook verwijderd. Als deze zich uitbreidt tot in het rechteratrium moet hiervoor tijdelijk het hart worden stilgelegd (extra corporele circulatie) en ge-

23

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.4  Vijfjaarsoverleving van het adenocarcinoom van de nier tumor beperkt tot de nier

60-85%

tumor buiten de nier, maar binnen de fascie van Gerota

50-65%

tumortrombus in de v. renalis

50-60%

tumortrombus in de v. cava, metastasen in lymfeklieren met of zonder tumortrombus in de v. cava

25-35%

metastasen op afstand

0-10%

beurt de ingreep samen met de cardio-pulmonaal chirurg. Bij tumoren met een diameter van minder dan 5  cm kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt vooral bij tumoren in solitaire nieren geadviseerd, maar ook bij een normaal functionerende contralaterale nier. Zowel totale als partiële nefrectomie kan via een kijkoperatie worden uitgevoerd. Deze laparoscopische tumornefrectomie is nu behandeling van eerste keuze indien deze technisch uitvoerbaar is (bij relatief kleinere tumoren) en hier voldoende ervaring in is. Dit geldt in het bijzonder voor de partiële nefrectomie. Het herstel na een laparoscopische operatie is sneller, terwijl de oncologische resultaten hetzelfde zijn. De waarde van een radicale nefrectomie bij aanwezigheid van metastasen geeft een betere overleving als patiënten daarna met immunotherapie worden behandeld. De rol van nefrectomie bij de toepassing van zogenoemde bloedvatremmers (angiogeneseremmers) is nog niet bewezen.

Behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom

De prognose van patiënten met een gemetastaseerde niertumor is meestal infaust, met een mediane overleving van 7 maanden en een vijfjaarsoverleving van 5% (.  Tabel  2.4). De belangrijkste reden hiervoor is dat niertumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie (door het multidrugresistentie-gen) en radiotherapie. Immuuntherapie blijkt een succesvolle behandeling te zijn. Het genezingspercentage is echter niet hoger dan 5, en slechts bij een

2

derde van de patiënten kan het ziektebeloop gunstig worden beïnvloed. Voor de behandeling zijn cytokinen als interleukine-2 en interferonen noodzakelijk. Deze zijn vooral effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom. Er zijn verschillende nationale, maar vooral internationale trials uitgevoerd ter bepaling van het optimale behandelingsschema. Hieruit blijkt dat interferon-alfa de standaardbehandeling is. Opvallend is echter dat bij het gebruik van hoge dosis interleukine 25% van de patiënten met uitgezaaide niertumor genezen. Niertumoren hebben de karaktereigenschap om bloedvaten aan te trekken. Ze doen dit door een specifiek tumoreiwit, de vascular epithelial growth factor (VEGF). Dit eiwit kunnen we tegenwoordig blokkeren door middel van antilichamen (anti-VEGF) dan wel via middelen die de expressie hiervan in de cel verminderen (zogenoemde tyrosinekinaseremmers en MTOR-inhibitors). Inmiddels zijn er verschillende middelen die effectief zijn gebleken bij nierkankerpatiënten met uitzaaiingen: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, evirolimus, temsirolimus. Het belangrijkste effect is het verminderen van progressie van de uitzaaiingen van de nierkanker. Dit gebeurt bij ongeveer 70% van de patiënten met een gemiddelde duur van 1 jaar. De behandeling met deze TK-remmers is chronisch. De middelen kunnen na elkaar worden toegediend waarbij elk daarvan toch nog een positieve reactie kan geven (gemiddeld 5 maanden). De middelen die meestal in tabletvorm zijn, geven helaas ook bijwerkingen. Deze zijn vooral moeheid, diarree, hypertensie, eczeem handen/voeten en irritatie van mondslijmvlies. Dit komt bij meer dan de helft van de patiënten in meer of mindere maten voor, en dient te worden gecorrigeerd om de behandeling zo acceptabel mogelijk te maken. In studies is gebleken dat angiogenese remmers een betere overlevingskans geven dan immuuntherapie bij de behandeling van het gemetastaseerde niercelcarcinoom. Het is nog steeds moeilijk te bepalen welke patiënt nu het beste reageert op welke behandeling. Daar wordt onderzoek naar gedaan door het bepalen van specifieke moleculaire markers. Helaas zijn er nog geen markers die nu in de kliniek gebruikt kunnen worden.

24

Hoofdstuk 2 • Hematurie

% 100

2

% 100

T1

80

80

60

T2

T3a

40

maand 0

20

40

60

80

100

120

140

160

80

80

60

60

40

M0

20

N2

N3

0 % 100

N0

N1

20

T4

0 % 100

40

T3b

20

60

0

20

40

60

80

maand 100

maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

140

40

160

G1

G2

20 M1

120

G3 maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

. Figuur 2.4  Prognose van het adenocarcinoom van de nier, afhankelijk van de TNM- en G-classificatie in maanden na de diagnose.

Gezien de kleine kans op genezing is onderzoek naar nieuwere vormen van behandeling nog steeds nodig. Meestal zijn die specifieker gericht tegen tumorcellen, in de hoop dat de systemische bijwerkingen minder ernstig zullen zijn en dat de effectiviteit groter zal zijn. Voorbeelden van deze specifiekere immuuntherapie zijn onderzoeken met monoklonale antilichamen (G250), dendritische celvaccinaties met tumoreiwitten en gentherapieën. Momenteel worden diverse fase-I/II-onderzoeken uitgevoerd die veelbelovende resultaten te zien geven. De precieze plaats van deze nieuwere behandelingen binnen de immuuntherapie en behandeling met antiangiogenese middelen dient nog te worden bepaald. 2.1.5 Prognose

De prognose van het NCC is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich op het tijdstip van de diagnose bevindt. Alleen chirurgische behandeling en bij uitzondering immuuntherapie bieden genezing. Bij veel patiënten kan de ziekte met angioge-

neseremmers voor een bepaalde tijd gestabiliseerd worden. .  Figuur  2.4 geeft representatieve overlevingscurven overeenkomstig de TNM-classificatie weer. In dit diagram staat G voor de maligniteitsgraad. 2.2 Blaascarcinoom 2.2.1 Epidemiologie

Blaaskanker komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen, hoewel dit verschil steeds kleiner wordt. De gegevens van de Nederlandse kankerregistratie laten de volgende incidentiecijfers zien voor 2000 en 2010. In 2000 hadden 1815 mannen een invasief blaascarcinoom versus 525 vrouwen (ratio 3,6, totaal 2340). Dit was in 2010 het aantal van 2264 mannen versus 699 vrouwen (ratio 3,2, totaal 2963). Voor een niet-invasief blaascarcinoom waren deze getallen voor 2000 in het totaal 1700 mannen versus 424 vrouwen (ratio 4,0, totaal 2124) en in 2010 was dit 2423 mannen versus 633 vrouwen (ratio 3,8, totaal 3056). Het verschil tussen mannen en vrou-

2.2 • Blaascarcinoom

wen wordt dus kleiner. De totale blaaskankerincidentie is dus gestegen van 4464 in 2000 naar 6019 in 2010, een stijging van 35% in 10 jaar! Het is belangrijk te weten dat de Nederlandse kankerregistratie Ta-tumoren en CIS (carcinoma in situ) registreert onder de niet-invasieve tumoren, terwijl T1- tot en met T4-tumoren geregistreerd worden onder de invasieve tumoren. T1-tumoren invaderen inderdaad de lamina propria, maar omdat het klinisch beloop veel meer lijkt op Tatumoren en CIS, en niet op T2- t/m T4-tumoren, worden T1-tumoren in de literatuur altijd gerangschikt onder de oppervlakkige dan wel niet-invasieve tumoren. Formeel invaderen T1-tumoren wel de lamina propria van de blaaswand, maar niet de spierlaag. Om die reden wordt de Ta-, T1- en CISgroep omschreven als niet-spierinvasieve tumoren, dit in tegenstelling tot de spierinvasieve tumoren (T2 t/m T4)! Bij de invasieve tumoren maakt blaaskanker bij mannen in 2010 ongeveer 4,5% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 1,5%. Bij de niet-invasieve tumoren zijn deze percentages voor blaaskanker bij mannen 75,6% en voor vrouwen 18,3%. Voor alle stadia samen maakt blaaskanker bij mannen in 2010 ongeveer 8,8% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 2,7%. De sterfte aan blaaskanker was in 2000 in het totaal 1112 (24,9%) patiënten, en in 2010 was dit 1228 (20,4%). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose is 60 tot 80 jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd, met een piekincidentie tussen 75 en 79 jaar. Van de niet-invasieve blaastumoren is bijna 100% van het overgangsepitheeltype. Een recent artikel heeft de histologische subtypen van het invasieve blaascarcinoom in Nederland beschreven.[1] Van de bijna 30.000 patiënten, geregistreerd vanaf 1995 tot en met 2006, had 92,3% een overgangscelcarcinoom, 2,5% een plaveiselcelcarcinoom en 1,5% een adenocarcinoom.

Natuurlijk beloop

Het overgangscelcarcinoom van de blaas heeft een zeer wisselend klinisch beloop, variërend van niet-invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen. Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste

25

2

presentatie niet-invasief in de blaasspier (Ta, T1 of CIS, zie verderop). Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten met een dergelijke tumor ontwikkelt in de loop van de tijd een spierinvasief groeiend of metastaserend carcinoom. Wel is het zo dat 60 tot 70% van de patiënten met een niet-spierinvasieve blaastumor één of meer recidieven ontwikkelt als de behandeling alleen uit een transurethrale resectie bestaat. De meeste recidieven zijn echte nieuwe tumoren die ontstaan op verschillende plaatsen in de blaas, hoewel ze meestal wel hetzelfde stadium en dezelfde differentiatiegraad hebben. In de groep van het niet-spierinfasief overgangscelcarcinoom komt ook CIS voor. Dit is gedefinieerd als een slecht gedifferentieerd, niet-invasief, vlak overgangscelcarcinoom, dat binnen de groep niet-spierinvasieve tumoren een belangrijke prognostische factor is voor recidivering en dé belangrijkste factor voor progressie naar spierinvasief blaascarcinoom. Bij de niet-spierinvasieve tumoren zijn de belangrijkste prognostische factoren voor het krijgen van een recidief het aantal tumoren in de blaas, de grootte van de tumor en het feit of een patiënt al eerder blaastumoren heeft gehad. De belangrijkste prognostische factoren voor progressie naar een spierinvasieve blaastumor zijn een slechte differentiatiegraad, een T1-tumor (versus een Ta-tumor, zie verderop) en de aanwezigheid van het eerder genoemde CIS. Vooral de combinatie pT1 graad 3 met CIS heeft een slecht beloop (p betekent histologisch vastgesteld). Bijna alle spierinvasieve tumoren hebben een slechte differentiatiegraad. Van deze patiënten heeft 80 tot 90% géén voorgeschiedenis van niet-spierinvasieve blaastumoren. Helaas heeft ongeveer 50% van deze patiënten reeds occulte, microscopische metastasen op afstand bij primaire presentatie. Dit beperkt de effectiviteit van alle lokale of locoregionale in opzet curatieve therapieën (zie ook adjuvante en neoadjuvante chemotherapie). Deze occulte metastasen worden meestal binnen 1 tot 2 jaar klinisch manifest. De overgrote meerderheid van de patiënten met een gemetastaseerd overgangscelcarcinoom overlijdt binnen 2 jaar aan de ziekte.

Etiologie en risicofactoren

In het verleden, en mogelijk nog buiten Nederland, was beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen een risicofactor voor het ontstaan van blaaskan-

26

Hoofdstuk 2 • Hematurie

. Tabel 2.5  Symptomen en bevindingen bij blaascarcinoom

2

. Figuur 2.5  IVU met uitsparingsbeeld in de blaas en normale hogere urinewegen.

ker. Een voorbeeld is aniline en de metabolieten daarvan uit de kleurstoffen- (textiel)industrie. De belangrijkste risicofactor anno 2012 is echter roken. Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers. Er wordt een beperkte familiaire clustering van blaaskanker gezien, maar de genetische achtergrond hiervan is nog onduidelijk. 2.2.2 Diagnostiek en behandeling

Beeldvormende technieken

Conform de nieuwste richtlijnen (Nederlands, Europees) moet men alleen beeldvorming (IVU (intraveneus urogram) of CT-scan) van de hogere urinewegen verrichten wanneer men een patiënt verdenkt van een spierinvasieve blaastumor of een agressieve niet-spierinvasieve tumor. Bij deze patiënten is de kans op een gelijktijdig voorkomen van een overgangscelcarcinoom van de ureter of van het nierbekken namelijk verhoogd. Verder

symptomen

bevindingen

– pijnloze macroscopische hematurie, eventueel met stolsels plassen – drangsensaties of toegenomen mictiefrequentie – hardnekkige urineweginfectie (symptomen) – flankpijn door stuwing van de nier bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium in de blaas

– macroscopische hematurie (85%) of persisterende microscopische hematurie – positieve urinecytologie – soms steriele leukocyturie – uitsparingsbeeld in de blaas op IVU of stuwing van de nier(en) bij invasief carcinoom ter hoogte van ureter­ ostium

suggereert obstructie van de ureters door de blaastumor dat het een spierinvasief carcinoom betreft. Hoewel men op dergelijke foto’s, net als met echografie, uiteraard ook grotere blaastumoren kan zien (. Figuur 2.5), wordt de situatie in de blaas in principe bekeken met een urethrocystoscopie. Bij invasieve blaastumoren zijn de longen en de lymfeklieren in het kleine bekken de primaire locaties van metastasering. Daarom wordt stadiëringsonderzoek gedaan, in principe met een CTscan van de buik en de longen. Beoordeling van de infiltratiediepte in de blaaswand zelf is met een CT-scan onvoldoende sensitief en specifiek. Zeker indien de CT-scan na de resectie wordt uitgevoerd, is de beoordeling van de blaaswand zeer moeizaam, omdat het CT-beeld door artefacten wordt verstoord. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft vergelijkbare beelden als een CT-scan. Nadeel is een momenteel nog beperkte beschikbaarheid van MRI. Voordelen zijn het ontbreken van stralingsbelasting en een goed spontaan contrast zonder dat intraveneus er een contrastmiddel (dat nefrotoxisch kan zijn) hoeft te worden toegediend. .  Tabel 2.5 geeft een overzicht van symptomen en bevindingen bij een blaascarcinoom.

Behandeling

In het kader van de diagnostiek is radicale chirurgische verwijdering van de blaastumor via trans­

http://www.springer.com/978-90-313-9808-9