Duplications digestives chez l`enfant

‫«‬ ‫سبحاَك ال عهى نُا إال يا‬ ‫عهًتُا إَك أَت انعهٍى انحكٍى‬ ‫‪‬‬

‫سىرة البقرة‪ :‬اآليت‪13 :‬‬

‫اللهم إوا وسألك علما وافعا و قلبا خاشعا وشفاء‬ ‫مه كل داء و سقم‬

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Ali BEN OMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur El Hassan AHELLAT PROFESSEURS : Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader

Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* 3. Pr. BENOMAR Mohammed 4. Pr. CHAOUI Abdellatif 5. Pr. CHKILI Taieb

Pathologie Médicale Cardiologie Gynécologie Obstétrique Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed

Pharmacologie Clinique

Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida

Parasitologie Hématologie Radiologie

Février Mars et Novembre 1978

10. Pr. ARHARBI Mohamed 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek

Cardiologie Anesthésie Réanimation

Mars 1979

12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima

Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980

13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam 14. Pr. MESBAHI Redouane

Neurochirurgie Cardiologie

Mai et Octobre 1981

15. Pr. BENOMAR Said* 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed 18. Pr. HAMMANI Ahmed* 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih 20. Pr. SBIHI Ahmed 21. Pr. TAOBANE Hamid*

Anatomie Pathologique Cardiologie Traumatologie-Orthopédie Cardiologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Anesthésie Réanimation Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* 23. Pr. BENOMAR M’hammed 24. Pr. BENSOUDA Mohamed 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim 27. Pr. JIDAL Bouchaib* 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma

Oto-Rhino-Laryngologie Chirurgie-Cardio-Vasculaire Anatomie Chirurgie Thoracique Biophysique Chirurgie Maxillo-faciale Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* 30. Pr. BALAFREJ Amina 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine

Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Neurochirurgie Rhumatologie Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi 38. Pr. NAJI M’Barek * 39. Pr. SETTAF Abdellatif

Neurochirurgie Radiothérapie Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Immuno-Hématologie Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima 41. Pr. BENSAID Younes 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa 43. Pr. IHRAI Hssain * 44. Pr. IRAQI Ghali 45. Pr. KZADRI Mohamed

Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pneumo-phtisiologie Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987

46. Pr. AJANA Ali 47. Pr. AMMAR Fanid 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq 50. Pr. EL HAITEM Naïma 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah 54. Pr. LACHKAR Hassan

Radiologie Pathologie Chirurgicale Gastro-Entérologie Pneumo-phtisiologie Cardiologie Chimie-Toxicologie Expertise Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne

55. Pr. OHAYON Victor* 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed

Médecine Interne Neurologie

Décembre 1988

57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib 58. Pr. DAFIRI Rachida 59. Pr. FAIK Mohamed 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine 61. Pr. HERMAS Mohamed 62. Pr. TOULOUNE Farida*

Chirurgie Pédiatrique Radiologie Urologie Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Traumatologie Orthopédie Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia 64. Pr. ACHOUR Ahmed* 65. Pr. ADNAOUI Mohamed 66. Pr. AOUNI Mohamed 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali 70. Pr. CHAD Bouziane 71. Pr. CHKOFF Rachid 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH 73. Pr. HACHIM Mohammed* 74. Pr. HACHIMI Mohamed 75. Pr. KHARBACH Aîcha 76. Pr. MANSOURI Fatima 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda 78. Pr. SEDRATI Omar* 79. Pr. TAZI Saoud Anas 80. Pr. TERHZAZ Abdellah*

Cardiologie Chirurgicale Médecine Interne Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Radiologie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Pédiatrique Médecine-Interne Urologie Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Dermatologie Anesthésie Réanimation Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia 82. Pr. ATMANI Mohamed* 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif 88. Pr. BENSOUDA Yahia 89. Pr. BERRAHO Amina 90. Pr. BEZZAD Rachid 91. Pr. CHABRAOUI Layachi 92. Pr. CHANA El Houssaine* 93. Pr. CHERRAH Yahia 94. Pr. CHOKAIRI Omar 95. Pr. FAJRI Ahmed* 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* 97. Pr. KHATTAB Mohamed 98. Pr. NEJMI Maati 99. Pr. OUAALINE Mohammed*

Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Ophtalmologie Pharmacologie Histologie Embryologie Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Anesthésie-Réanimation Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida 101. Pr. TAOUFIK Jamal

Pharmacologie Chimie thérapeutique

Décembre 1992

102. Pr. AHALLAT Mohamed 103. Pr. BENOUDA Amina 104. Pr. BENSOUDA Adil 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza 107. Pr. CHAKIR Noureddine 108. Pr. CHRAIBI Chafiq 109. Pr. DAOUDI Rajae 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad 113. Pr. FELLAT Rokaya 114. Pr. GHAFIR Driss* 115. Pr. JIDDANE Mohamed 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine 117. Pr. TAGHY Ahmed 118. Pr. ZOUHDI Mimoun

Chirurgie Générale Microbiologie Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Radiologie Gynécologie Obstetrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie

Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen 120. Pr. AL BAROUDI Saad 121. Pr. ARJI Moha* 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine 124. Pr. BENJELLOUN Samir 125. Pr. BENRAIS Nozha 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* 127. Pr. CAOUI Malika 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah 130. Pr. EL AOUAD Rajae 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed 132. Pr. EL HASSANI My Rachid 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader 136. Pr. ESSAKALI Malika 137. Pr. ETTAYEBI Fouad 138. Pr. HADRI Larbi* 139. Pr. HDA Ali* 140. Pr. HASSAM Badredine 141. Pr. IFRINE Lahssan 142. Pr. JELTHI Ahmed 143. Pr. MAHFOUD Mustapha 144. Pr. MOUDENE Ahmed* 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* 146. Pr. OULBACHA Said 147. Pr. RHRAB Brahim

Ophtalmologie Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Radiothérapie Chirurgie Générale Biophysique Pédiatrie Biophysique Endocrinologie et Maladies Métabolique Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato Orthopédie Radiologie Médecine Interne Chirurgie Cardio- Vasculaire Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Neurologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima 149. Pr. SLAOUI Anas

Dermatologie Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994

150. Pr. ABBAR Mohamed* 151. Pr. ABDELHAK M’barek 152. Pr. BELAIDI Halima 153. Pr. BARHMI Rida Slimane 154. Pr. BENTAHILA Abdelali 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh 157. Pr. CHAMI Ilham 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae 159. Pr. EL ABBADI Najia 160. Pr. HANINE Ahmed* 161. Pr. JALIL Abdelouahed 162. Pr. LAKHDAR Amina 163. Pr. MOUANE Nezha

Urologie Chirurgie - Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie -Obstétrique Traumatologie -Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane 165. Pr. AMRAOUI Mohamed 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz 167. Pr. BARGACH Samir 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha 171. Pr. CHAARI Jilali* 172. Pr. DIMOU M'barek* 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila 176. Pr. FERHATI Driss 177. Pr. HASSOUNI Fadil 178. Pr. HDA Abdelhamid* 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa 182. Pr. BENOMAR ALI 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam 184. Pr. ER RIHANI Hassan 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima 186. Pr. KABBAJ Najat 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) 188. Pr. OUTIFA Mohamed*

Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Urologie Urologie Gastro-Entérologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Gynécologie Obstétrique Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Cardiologie Urologie Ophtalmologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Radiologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* 190. Pr. BELKACEM Rachid 191. Pr. BELMAHI Amin 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* 195. Pr. GAMRA Lamiae

Radiologie Chirurgie Pédiatrie Chirurgie réparatrice et plastique Ophtalmologie Chirurgie Générale Parasitologie Anatomie Pathologique

196. Pr. GAOUZI Ahmed 197. Pr. MAHFOUDI M’barek* 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed 200. Pr. MOULINE Soumaya 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed 202. Pr. OUZEDDOUN Naima 203. Pr. ZBIR EL Mehdi*

Pédiatrie Radiologie Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumo-phtisiologie Traumatologie – Orthopédie Néphrologie Cardiologie

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis 207. Pr. BIROUK Nazha 208. Pr. BOULAICH Mohamed 209. Pr. CHAOUIR Souad* 210. Pr. DERRAZ Said 211. Pr. ERREIMI Naima 212. Pr. FELLAT Nadia 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra 214. Pr. HAIMEUR Charki* 215. Pr. KADDOURI Noureddine 216. Pr. KANOUNI NAWAL 217. Pr. KOUTANI Abdellatif 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ 220. Pr. NAZZI M’barek* 221. Pr. OUAHABI Hamid* 222. Pr. SAFI Lahcen* 223. Pr. TAOUFIQ Jallal 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia

Gynécologie – Obstétrique Chirurgie Générale Urologie Neurologie O.RL. Radiologie Neurochirurgie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie – Pédiatrique Physiologie Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Cardiologie Neurologie Anesthésie Réanimation Psychiatrie Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* 226. Pr. KHATOURI Ali* 227. Pr. LABRAIMI Ahmed*

Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique

Novembre 1998

228. Pr. AFIFI RAJAA 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* 230. Pr. ALOUANE Mohammed* 231. Pr. LACHKAR Azouz 232. Pr. LAHLOU Abdou 233. Pr. MAFTAH Mohamed* 234. Pr. MAHASSINI Najat 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* 237. Pr. NASSIH Mohamed* 238. Pr. RIMANI Mouna 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi

Gastro - Entérologie Pneumo-phtisiologie Oto- Rhino- Laryngologie Urologie Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurochirurgie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale Anatomie Pathologique Neurologie

Janvier 2000

240. Pr. ABID Ahmed*

Pneumo-phtisiologie

241. Pr. AIT OUMAR Hassan 242. Pr. BENCHERIF My Zahid 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine 245. Pr. CHAOUI Zineb 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub 248. Pr. EL FTOUH Mustapha 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* 250. Pr. EL OTMANYAzzedine 251. Pr. GHANNAM Rachid 252. Pr. HAMMANI Lahcen 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim 254. Pr. ISMAILI Hassane* 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* 257. Pr. TACHINANTE Rajae 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida

Pédiatrie Ophtalmologie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Cardiologie Radiologie Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed 261. Pr. AJANA Fatima Zohra 262. Pr. BENAMR Said 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* 265. Pr. BOUTALEB Najib* 266. Pr. CHERTI Mohammed 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma 268. Pr. EL HASSANI Amine 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan 270. Pr. EL KHADER Khalid 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan 273. Pr. HSSAIDA Rachid* 274. Pr. MANSOURI Aziz 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia 276. Pr. RZIN Abdelkader* 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali

Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Neurologie Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Oto-Rhino-Laryngologie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Ophtalmologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Génétique Réanimation Médicale

PROFESSEURS AGREGES : Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil 280. Pr. AOUAD Aicha 281. Pr. BALKHI Hicham* 282. Pr. BELMEKKI Mohammed 283. Pr. BENABDELJLIL Maria 284. Pr. BENAMAR Loubna 285. Pr. BENAMOR Jouda 286. Pr. BENELBARHDADI Imane 287. Pr. BENNANI Rajae 288. Pr. BENOUACHANE Thami 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil

Anesthésie-Réanimation Cardiologie Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid 291. Pr. BEZZA Ahmed* 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi 293. Pr. BOUHOUCH Rachida 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* 295. Pr. CHAT Latifa 296. Pr. CHELLAOUI Mounia 297. Pr. DAALI Mustapha* 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira 300. Pr. EL HIJRI Ahmed 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid 302. Pr. EL MADHI Tarik 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid 304. Pr. EL OUNANI Mohamed 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil 306. Pr. ETTAIR Said 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* 308. Pr. GOURINDA Hassan 309. Pr. HRORA Abdelmalek 310. Pr. KABBAJ Saad 311. Pr. KABIRI EL Hassane* 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar 313. Pr. LEKEHAL Brahim 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* 315. Pr. MEDARHRI Jalil 316. Pr. MIKDAME Mohammed* 317. Pr. MOHSINE Raouf 318. Pr. NABIL Samira 319. Pr. NOUINI Yassine 320. Pr. OUALIM Zouhir* 321. Pr. SABBAH Farid 322. Pr. SEFIANI Yasser 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim

Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Radiologie Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatnique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Urologie Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Urologie

Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* 326. Pr. AMEUR Ahmed* 327. Pr. AMRI Rachida 328. Pr. AOURARH Aziz* 329. Pr. BAMOU Youssef * 330. Pr. BELGHITI Laila 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* 332. Pr. BENBOUAZZA Karima 333. Pr. BENZEKRI Laila 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* 335. Pr. BERADY Samy* 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * 339. Pr. CHKIRATE Bouchra 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd

Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Gynécologie Obstétrique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Rhumatologie Dermatologie Gastro – Enterologie Médecine Interne Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * 344. Pr. EL MANSARI Omar* 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai 347. Pr. HADDOUR Leila 348. Pr. HAJJI Zakia 349. Pr. IKEN Ali 350. Pr. ISMAEL Farid 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* 352. Pr. KRIOULE Yamina 353. Pr. LAGHMARI Mina 354. Pr. MABROUK Hfid* 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* 359. Pr. OUJILAL Abdelilah 360. Pr. RACHID Khalid * 361. Pr. RAISS Mohamed 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* 363. Pr. RHOU Hakima 364. Pr. RKIOUAK Fouad* 365. Pr. SIAH Samir * 366. Pr. THIMOU Amal 367. Pr. ZENTAR Aziz* 368. Pr. ZRARA Ibtisam*

Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Néphrologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique

Janvier 2004

369. Pr. ABDELLAH El Hassan 370. Pr. AMRANI Mariam 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* 375. Pr. BOULAADAS Malik 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* 377. Pr. CHERRADI Nadia 378. Pr. EL FENNI Jamal* 379. Pr. EL HANCHI Zaki 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* 382. Pr. HACHI Hafid 383. Pr. JABOUIRIK Fatima 384. Pr. KARMANE Abdelouahed 385. Pr. KHABOUZE Samira 386. Pr. KHARMAZ Mohamed 387. Pr. LEZREK Mohammed* 388. Pr. MOUGHIL Said 389. Pr. NAOUMI Asmae* 390. Pr. SAADI Nozha 391. Pr. SASSENOU Ismail* 392. Pr. TARIB Abdelilah*

Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Chimie Analytique Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Pharmacie Clinique

393. Pr. TIJAMI Fouad 394. Pr. ZARZUR Jamila

Chirurgie Générale Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid 398. Pr. ALLALI fadoua 399. Pr. AMAR Yamama 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah 401. Pr. AZIZ Noureddine* 402. Pr. BAHIRI Rachid 403. Pr. BARAKAT Amina 404. Pr. BENHALIMA Hanane 405. Pr. BENHARBIT Mohamed 406. Pr. BENYASS Aatif 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani 408. Pr. BOUKALATA Salwa 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina 412. Pr. HAJJI Leila 413. Pr. HESSISSEN Leila 414. Pr. JIDAL Mohamed* 415. Pr. KARIM Abdelouahed 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed 418. Pr. LYACOUBI Mohammed 419. Pr. NIAMANE Radouane* 420. Pr. RAGALA Abdelhak 421. Pr. REGRAGUI Asmaa 422. Pr. SBIHI Souad 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam 424. Pr. ZERAIDI Najia

Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Néphrologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie Cardiologie Ophtalmologie Radiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie Pédiatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio Vasculaire Parasitologie Rgumatologie Gynécologie Obstétrique Anatomie Pathologique Histo Embryologie Cytogénétique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* 426. Pr. AFIFI Yasser 427. Pr. AKJOUJ Said* 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* 430. Pr. BENCHEIKH Razika 431. Pr. BIYI Abdelhamid* 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas 436. Pr. DOGHMI Nawal 437. Pr. ESSAMRI Wafaa 438. Pr. FELLAT Ibtissam 439. Pr. FAROUDY Mamoun 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* 441. Pr. HARMOUCHE Hicham

Rhumatologie Dermatologie Radiologie Dermatologie Hematologie O.R.L Biophysique Chirurgie – Pédiatrique Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Cardio-Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne

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ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima 2. Pr. ALAOUI KATIM 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma 4. Pr. ANSAR M'hammed 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed 7. Pr. DRAOUI Mustapha 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen 9. Pr. ETTAIB Abdelkader 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed 12. Pr. REDHA Ahlam 13. Pr. TELLAL Saida* 14. Pr. TOUATI Driss 15. Pr. ZELLOU Amina * Enseignants Militaires

Biochimie Pharmacologie Histologie – Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Applications Pharmaceutiques Microbiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Chimie Organique Biochimie Biochimie Pharmacognosie Chimie Organique

Dédicaces

A FEU SA MAJESTE LE ROI

HASSAN II

Que Dieu ait son âme dans son Saint Paradis

A SA MAJESTE LE ROI

MOHAMED VI

Chef suprême et chef d’état major général des forces armées royales. Que dieu le glorifie et préserve son royaume.

A

SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL HASSAN

Que dieu le garde.

A TOUTE LA FAMILLE ROYALE

A Monsieur le Médecin Général de Brigade ALI ABROUQ : Professeur d’oto-rhino-laryngologie. Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin Colonel Major MOHAMED HACHIM : Professeur de médecine interne. Directeur de l’HMIMV –Rabat. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

A Monsieur le Médecin Colonel Major KHALID LAZRAK : Professeur de Traumatologie Orthopédie. Directeur de L’Hôpital Militaire de Meknès. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin Colonel Major MOHAMED EL JANATI : Professeur de Chirurgie viscérale. Directeur de L’Hôpital Militaire de Marrakech. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin Colonel Major MOHAMED ATMANI : Professeur de réanimation-anesthésie. Directeur de l’E.R.S.S.M et de L’E.R.M.I.M. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin Lt Colonel AZIZ EL MAHDAOUI : Chef de groupement formation et instruction à l’ERSSM. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Ma très chère Mère, C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit de ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser. Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait remercier à sa justice valeur, l’être qui a consacré sa vie à parfaire mon éducation avec un dévouement inégal. C’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenue ce que je suis aujourd’hui. Accepte ce travail comme le témoignage de ma reconnaissance, ma gratitude et mon profond amour. Puisse ALLAH m’aider pour rendre un peu soit-il de ce que tu m’as donné. Puisse ALLAH t’accorder santé, bonheur et longue vie.

A mon très cher père

Aucun mot ne saurait exprimer la profonde gratitude et l’immense amour que j’ai pour toi. Ton soutien, ta prière ont été pour moi un stimulant tout au long de mes études. J’espère, cher père, que j’ai gagné ta confiance, ta satisfaction et ta fierté. Que ALLAH te protège et t’accorde santé, longue vie et bonheur.

A ma très chère grand-mère maternelle Amina

Nulle dédicace ne saurait exprimer mon l’amour, l’estime et l’affection que j’ai pour toi. Tu m’as comblé d’amour et d’affection. Tes prières et tes encouragements tout au long de mes études ont été pour moi d’un grand soutien. Que Dieu te garde pour moi et te protège.

A mon frère riyad à mes sœurs nihad jalila et à mes cousines nada salma wafae

A travers ce travail je vous exprime tout mon amour et mon affection. Sans vous ma vie n’aurait pas eu le même goût. Je vous remercie pour tout ce que vous êtes, et je vous souhaite à tous beaucoup de réussite dans vos études mais aussi dans tout le reste.

A mon cher oncle Driss et sa femme Halima A mes tantes NAIMA et HIKMAT

Les mots ne sauraient exprimer l’entendu de l’affection que j’ai pour vous et ma gratitude. Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité. Que ALLAH vous bénisse et vous protège.

A Ma soeur narjis, son Mari Driss Et leurs enfants anas et malak

Les mots ne sauraient exprimer l’entendu de l’affection que j’ai pour vous et ma gratitude. Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité. Que ALLAH vous bénisse et vous protège.

A tous mes amis les EOM de l’ERSSM promotion 2003.

A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail. A tous les membres de ma grande famille. A tous mes amis et camarades de promotion Ilias Tahiri, Youness Mokhchani, Ahmed Alahmed, Zakaria Haffate Fahd Bennani Smires Elfahim Faycal ,Haitam Ajeram,Grohs Mohamed Achraf... A tous ceux que j'ai omis d'écrire leurs noms. Que notre amitié demeure pour toujours

Remerciements

A notre Maître et Président de thèse Monsieur le Professeur M.N.Benhmamouch Professeur Agrégé de Chirurgie pédiatrique

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre thèse. Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration. Veuillez accepter Maîtresse, l’assurance de mon estime et de mon profond respect.

A notre Maitre et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur M.Kisra Professeur Agrégé de Chirurgie pédiatrique

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de diriger ce travail. Nous avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute circonstance. Vos qualités humaines et professionnelles nous inspirent une grande admiration et un profond respect. Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez accordée et nous vous prions, cher Maitre, de trouver ici le témoignage de notre sincère reconnaissance et profonde gratitude.

A notre Maître et Juge de thèse Monsieur le Professeur M.El Absi Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Vous avez accepté avec grande amabilité de juger ce travail. Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer. Cher Maître, nos sincères remerciements et notre profonde reconnaissance.

A notre Maître et Juge de thèse Monsieur Professeur A.MBAREK Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en siégeant dans ce jury. Veuillez croire, cher Maître, à l’assurance de notre respect et de notre grande reconnaissance.

A notre Maître et Juge de thèse Monsieur le Professeur R.GANA Professeur de neurochirurgie

Nous vous remercions pour votre estimable participation dans l’élaboration de ce travail. Permettez nous de vous exprimer notre admiration pour vos qualités humaines et professionnelles. Veuillez trouvez ici l’expression de notre grand respect et nos vifs remerciements.

A tout le personnel médical et paramédical de l’H.M.I.M.V de RABAT

A tout ceux qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

Sommaire

INTRODUCTION ................................................................................................. 1 DEFINITIONS....................................................................................................... 3 RAPPELS ............................................................................................................... 6 A. Rappel anatomique ........................................................................................ 7 B. Rappel anatomohistologique ......................................................................... 21 C. Rappel embryologique................................................................................... 25 D. Rappel embryopathologique : pathogénie des duplications gastrique. ........ 30 E. Rappel anatomo pathologique ....................................................................... 34 MATERIEL ET METHODES............................................................................. 40 RESULTAS ............................................................................................................ 47 DISCUSSION......................................................................................................... 54 I .Epidémiologie ................................................................................................ 55 A.fréquence globale ......................................................................................... 55 B.fréquence absolue de l’affection .................................................................. 55 C.Fréquence en fonction du sexe..................................................................... 56 D.Fréquence en fonction de l’âge.................................................................... 56 E. Fréquence en fonction du siège ................................................................... 56 II . Etude clinique ............................................................................................. 57 A .Circonstances de découverte ...................................................................... 57 B. Type de description : Duplication gastrique .............................................. 58

III. Etude paraclinique .................................................................................... 61 A. Radiologie ................................................................................................... 61 1.Radiographie thoracique de face ............................................................. 61 2. Abdomen sans préparation ..................................................................... 62 3. Echographie ............................................................................................ 62 4. Tomodensitométrie ................................................................................. 64 5. Les opacifications digestives .................................................................. 65 B. Endoscopie .................................................................................................. 65 C. Scintigraphie ............................................................................................... 66 D. Biologie....................................................................................................... 67 IV Diagnostic anténatal ................................................................................... 69 V Diagnostic différentiel .................................................................................. 72 VI Traitement ................................................................................................... 73 A .But ............................................................................................................... 73 B. Moyens chirurgicaux .................................................................................. 73 1- Chirurgie à ciel ouvert............................................................................ 73 2- Coeliochirurgie....................................................................................... 74 2.1- Instrumentation............................................................................ 75 2.2- Principe ........................................................................................ 77 2.3- Apport de la coeliochirurgie........................................................ 79

C. Les différentes techniques opératoires ....................................................... 81 D. Les indications ............................................................................................ 82 VII Evolution-complications ........................................................................... 83 CONCLUSION ...................................................................................................... 84 RESUMES .............................................................................................................. 86 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 90

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Introduction

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Les duplications gastriques ne représentent que 3.8% de l’ensemble des duplications digestives [1]. Cette malformation se rencontre essentiellement chez l’enfant où elle a fait l’objet de nombreux symposiums [1] . et publications. En effet, il est rare que cette affection se révèle au-delà de la 12ème année. Dans notre étude, nous avons dénombré 3cas de duplications gastriques vraies colligées au service de chirurgie A de l’hôpital d’enfants de Rabat sur une durée de 9 ans (2000-2009). La rareté de cette malformation chez l’adulte, Le polymorphisme clinique, la difficulté diagnostique et les nombreuses théories embryologiques ont motivé notre intérêt pour l’étude de cette lésion.

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Définitions

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Définition donnée par LADO et GROSS [ 2 ] Les duplications gastriques sont des formations creuses, sphériques ou allongées qui possèdent une couche muqueuse de type digestif , une musculaire lisse et sont rattachées en un point quelconque du tube digestif .Toute formation possédant ces critères est une Duplication et s’oppose aux formations formations diverticulaires. Chaque duplication porte le même nom que le segment digestif auquel elle est rattachée. Plus tard, ROWLING a repris cette définition et y a précisé des critères anatomiques [ 3 ]: 1- La paroi de la duplication est en continuité étroite avec celle de l’estomac ( les formes thoraciques pures sont éliminées). 2 - Une couche musculaire lisse est toujours présente, reliée à celle de l’estomac. 3 - Le revêtement endoluminal est fait d’un épithélium de type digestif , soit typique, soit altéré. Ainsi, un kyste tapissé d’un épithélium gastrique ,mais sans attaches à l’estomac, ne doit pas être considéré comme Duplication gastrique. Mais certains auteurs reprochent à cette Définition de ROWLING de regrouper sous une méme appelation des formes macroscopiques très différentes. Aussi , nous avons retenu la Définition de BAUMEL [4] publiée à propos d’une observation personnelle qui est la suivante :

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(Les duplications gastriques sont des malformations tubulaires ou kystiques,plus ou moins largement rattachées à l’estomac et dont la paroi comporte une musculaire lisse et une muqueuse digestive).

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Rappels

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A RAPPEL ANATOMIQUE DE L’ESTOMAC 1 . L’anatomie de l’estomac : [5.6.7.8] L’estomac est un organe dilatable, sa forme est variable en fonction de : L’âge, du sexe, de l’état de réplétion et de la position. Classiquement l’estomac sur le sujet debout a la forme d’un J majuscule. L’estomac présente à décrire : - 2 Portions : Portion supérieure : vertical, la plus grande, (2/3) comportant en haut le fundus et en bas le Corps Portion inférieure : pylorique, horizontal, plus petite, (1/3) se rétrécissant pour se Continuer par le pylore. - 2 Faces : Antérieure et postérieure plus ou moins convexes selon la réplétion. - 2 Courbures : Petite courbure : divisée en deux segments verticale corporal et horizontale antro-pylorique. Grande courbure : divisée en trois segments, supérieur le fundus, formant un angle aigu avec le bord gauche de l’œsophage (Angle de His), moyen le corps et inférieur l’antre.

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- 2 Orifices : Supérieur ou cardia Faisant communiquer l’œsophage abdominal et l’estomac. Inférieur ou pylore qui est un sphincter faisant communiquer l’estomac et le duodénum.

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Fig1 image montrant les différentes portions de l’estomac

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Fig2 image montrant les différentes portions de l’estomac

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2. Moyens de fixité : Moyen principal : Le ligament gastro-phrénique : accolement péritonéal du fundus au diaphragme.[8] Moyens secondaires : - la jonction avec l’oesophage et le duodénum - les épiploons : Gastro-splénique Gastro-colique Gastro-hépatique Ce qui fait que l’estomac est amarré au diaphragme tout en étant mobilisable dans l’étage sus-Mésocolique. 3.Rapports [5.6.7.8-9] Rapports péritonéaux Le péritoine viscéral recouvre les 2 faces de l’estomac sauf la partie supérieure de la face postérieure où est individualisé le ligament gastrophrénique. - Ligament gastro-phrénique : Formé par réflexion des feuillets du péritoine gastrique sur le péritoine diaphragmatique et fixe la grosse tubérosité au diaphragme

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- Petit épiploon : Formé par le prolongement des deux feuillets du péritoine gastrique, il relie la petite courbure et la face postérieure de la partie supérieure du duodénum au hile du foie. On le subdivise en deux ligaments : hépato-duodénal et hépatogastrique. - Faux des vaisseaux : Ce sont des replis péritonéaux déterminés par le passage des artères issues du tronc cœliaque et destinés au foie et au tube digestif. Ce sont la faux de l’artère coronaire stomachique et la faux de l’artère hépatique. - Arrière cavité des épiploons : C’est une cavité virtuelle située directement en arrière de l’estomac limitée par : - En avant : péritoine viscéral tapissant la face postérieure de l’estomac. - En arrière : péritoine pariétal postérieur. - A gauche : épiploon gastro- splénique - A droite : Faux de l’artère coronaire stomachique. - En haut : ligament gastro-phrénique. - En bas : Le mésocolon transverse. Elle possède un accès naturel à droite sous le petit épiploon par le hiatus de Winslow. C’est une véritable bourse articulaire de l’estomac permettant ses mouvements.

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fig3, image montrant les rapports péritonéaux de l’estomac 1. Foie

3. Rate

5 . petit épiploon

2. Estomac

4. Colon transverse

6. épiploon gastrosplénique

7. grand épiploon

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Rapports avec les organes et la paroi - Face antérieure : - Etage supérieur sous thoracique le plus étendu, les rapports pariétaux se font par l’intermédiaire du diaphragme avec : Entre diaphragme et paroi : le sinus pleural costo-diaphragmatique, base du poumon gauche et le cœur par le biais du péricarde. Entre l’estomac et diaphragme : l’extrémité gauche du lobe gauche du foie - Etage inférieur : abdominal moins étendu, en rapport en haut et à droite avec le lobe gauche du foie, en bas et à gauche avec la paroi abdominale antérieure.[8]’ - Face postérieure : Au niveau du Segment supérieur la face postérieure du fundus est directement accolée au diaphragme par le ligament gastro-phrénique. Au niveau du segment inférieur subdivisé en deux étages, - Etage supérieur : Sus mésocolique répond en haut et à gauche à la rate, à droite à la partie supérieure du rein gauche et surrénale gauche, en bas au pancréas. - Etage inférieur : Sous mésocolique répond au mésocolon transverse, plus à gauche au colon transverse lui-même et plus au dessous : l’angle duodéno-jéjunal, et aux premières anses du grêle.

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Ainsi peut-on réaliser chirurgicalement une anastomose gastro-jejunale transmésocolique. La grande courbure : Répond de haut en bas au diaphragme par le ligament gastro- phrénique, à la rate par l’épiploon gastro- splénique et au colon transverse : par l’épiploon gastro-colique. La petite courbure : Réunie au foie par le petit épiploon. Entre les 2 feuillets de l’épiploon chemine : - L’artère coronaire stomachique : branche du tronc coeliaque - Les fibres du X. Le cardia : Fait suite à l’oesophage abdominal dont il partage les rapports, il n’est péritonisé qu’en avant et répond en avant au lobe gauche du foie, au nerf vague gauche et aux vaisseaux cardio-tubérositaires antérieurs. - En arrière il répond au pilier gauche du diaphragme, l’aorte abdominale et au nerf vague droit. - A gauche il répond au fundus ménageant l’angle de His Le pylore : Situé à peu près sur la ligne médiane un peu au dessus de l’ombilic, il répond en arrière à L1. - En avant : Le foie , vésicule et colon transvers.

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- En arrière : La tête du pancréas , le tronc de la veine porte et le prolongement de l’arrière cavité des épiploons. 4. Vaisseaux et nerfs 1. Artères : Proviennent des 3 branches de division du tron coeliaque L’artère coronaire stomachique :  Seule qui est destinée entièrement à l’estomac.  Donne 2 branches terminales qui descendent le long de la petite courbure et s’anastomosent avec les rameaux de l’artère pylorique, branche de l’artère hépatique commune, formant ainsi le cercle artériel de la petite courbure. L’artère hépatique commune : 

Donne l’artère gastro-épiploique droite ,branche de l’artère gastroduodénale, qui s’anastomose le long de la grande courbure avec l’artère gastro-épiploique gauche,branche de l’artère splénique,formant le cercle artériel de la grande courbure.

L’artère splénique : Donne  L’artère gastro-épiploique gauche.  Les vaisseaux courts destinés à la grande courbure de l’estomac.  Les artères oeso-cardio-tuberositaire postérieures

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Fig 4, image montrant la vascularisation artérielle de l’estomac

1. Les veines :  Le retour veineux se fait par des veines +/- satellite des artères.  Les veines décrivent , elles aussi ,des arcs veineux le long des courbures et se rendent à la veine porte sauf de la région oeso-cardio-tubérositaire où existe la zone d’anastomose porto-cave, ce qui explique des varices oesophagiennes responsables d’hémorragie digestive en cas d’hypertension portale.

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Fig 5, image montrant la vascularisation veineuse de l’estomac

1. Les lymphatiques : Le drainage lymphatique se fait selon 3 territoires principaux :  Territoire de l’artère coronaire stomachique : Comprend 2/3 médiaux de la portion verticale de l’estomac et un segment de la portion horizontale.

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 Territoire de l’artère splénique : Du tiers latéral de la portion verticale de l’estomac, depuis le sommet de la grosse tubérosité jusqu’à la partie moyenne de la grande courbure.  Territoire de l’artère hépatique : constitué par le reste de l’estomac. 1. Les nerfs :  Proviennent des nerfs vagues et du sympathique ou plexus solaire.  Constituent 3 pédicules : Le pédicule de la petite courbure : Formé par des rameaux gastriques

des

nerfs vagues. - Les rameaux du nerf vague gauche : Pour la face antérieure de l’estomac. - Les rameaux du nerf vague droit : Pour la face postérieure de l’estomac. Le pédicule duodéno-pylorique : Formé de quelques filets récurrents du plexus hépatique. Le pédicule sous-pylorique ou gastro-épiploique droit :Provient du plexus hépatique et accompagne l’artère gastro-épiploique.

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Fig6,image montrant l’innervation de l éestomac

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B .RAPPEL ANATOMO-HISTOLOGIQUE : L’estomac : a.

Anatomie :

C’est une glande digestive qui a la forme d’une poche dilatée ressemblant à une cornemuse, l’estomac occupe la loge sous phrénique et présente 4 parties : la grosse tubérosité,la petite tubérosité, le corps et l’antre ainsi que 2orifices l’un supérieur, le cardia, et l’ autre inférieur, le pylore. Il présente également deux faces une antéropostérieure et une postéro inférieure. b. Histologie :  La muqueuse : Faite de gros plis longitudinaux convergeant vers la région pylorique avec des petites dépressions de l’épithélium de surface : les cryptes. Les coupes histologiques montrent plusieurs zones de la muqueuse : - Zone superficielle : revêtue par un épithélium simple uni stratifié dont la structure est la même quelque soit la zone de l’estomac. - Zone sous- jacente : couche glandulaire dont l’aspect varie avec la zone considérée. - Zone profonde : couche lymphoïde de la muqueuse gastrique.  La musculaire muqueuse : Faite de deux couches : circulaire interne et longitudinale externe.

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 La sous muqueuse : Elle est formée d’un tissu conjonctif lâche contenant des fibres élastiques et des adipocytes, elle renferme des plexus artériels et veineux, des vaisseaux lymphatiques ainsi que les plexus de meissner.  La musculeuse : Elle ne prend son aspect de deux couches qu’au niveau du sphincter pylorique. Ailleurs, elle se fait de trois couches difficiles à distinguer : une interne oblique, une moyenne circulaire et une externe longitudinale.  La séreuse : Se continue au niveau de la petite courbure avec l’épiploon gastrohépatique, et au niveau de la grande courbure avec le grand épiploon.

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Fig7 imagemontrantl’histologiedelamuqueusegastrique

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Fig8 L’histologie de la muqueuse gastrique

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C.RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : A : organogenèse de l’estomac L’organogénèse de l’estomac a été bien étudiée par le Pr.GODLEWSKI [10] , [11] et exposée dans la thèse de BELAICHE [11] en 1979 ,portant sur 155 cas de Duplications gastriques. Son étude a porté sur une série de 20 embryons dont les stades vont de 9 à 22 mn (20 à 54 j) , 9 spécimens provenaient de sa collection et 11 de la carneigie Institution of washington.9 embryons ont été débités en coupes transversales et 1 en coupe frontale. L’intestin antérieur apparaît au stade 9 de la période embryonnaire comme une expansion de la cavité vitelline. Deux phénomènes d’enroulement interviennent dans sa formation : l’un cranio-caudal , dans un sens horaire (vu d’en haut) si bien que la petite courbure se porte à droite et la grande courbure à gauche : l’autre transversal autour d’un axe antéro-postérieur, entrainant la région pylorique vers le haut et à droite et la région cardiale en bas et à gauche. Cet ensemble de mouvement entraine le duodénum vers la droite qui prend alors la forme d’un U à concavité gauche : c’est l’anse duodénale. A la 4ème semaine : Le segment du tube digestif qui deviendra l’estomac commence à se dilater et prend un aspect fusiforme.[12] A la 5ème semaine : la partie dorsale commence à prendre de l’expansion mais de façon plus rapide que la partie ventrale. Cette croissance différentielle donne naissance à la petite et à la grande courbure ainsi qu’au fundus et à l’incisure cardiaque.

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Fig9 schématisation des étapes embryologiques de l’estomac

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Lors des 7ème et 8ème semaines : L’estomac subit des rotations qui l’amènent dans sa position finale. L’estomac commence par subir une rotation de 90° dans le sens horaire selon un axe Cranio -caudal, ceci a pour conséquences : - La grande courbure qui était initialement postérieure, devient à gauche - La petite courbure qui était initialement antérieure est maintenant à droite. - Le nerf Vague gauche se positionne antérieurement. - Le nerf Vague droit postérieurement L’estomac tourne aussi dans le sens horaire (vue de face) selon un axe ventro-dorsal, mais à un degré moindre. Ceci a pour résultat que la petite courbure regarde vers la tête et que la grande courbure tourne le dos aux pieds.

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Fig10 ; representation schématique de la rotation de l’estomac Autour de son axe longitudinal

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Fig11. rotation de l’estomac autour de son axe longitudianl

Fig12.rotation de l’estomac autour de son axe antéro-postérieur

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D. EMBRYOLOGIE PATHOLOGIQUE : PATHOGENIE DES DUPLICATIONS GASTRIQUES : Les différentes théories embryologiques 1. La Théorie " Diverticulaire " (LEWIS et THIMG) En 1908, LEWIS et THIMG [13] ont observé chez des embryons de porc âgés de 2 mois, la présence de petits diverticules au niveau de muqueuse intestinale progressant en direction de la séreuse. Au cours du développement, ces diverticules disparaissent normalement ; mais certains évoluent, pouvant entraîner certaines couches de la musculeuse, puis de séreuse. Les diverticules ainsi formés peuvent s’isoler complètement du tube digestif ou y rester attachés par un pédicule plus ou moins important. Cette théorie peut expliquer la formation de Duplications sphériques se localisant en regard du bord anti-mésentérique du tube digestif. 2 . La Théorie « vacuolaire » (BREMER) Appelée également " Erreur de reperméabilisation " ou encore

[ 1ère

Hypothèse de BREMER ] , elle fut invoquée par GR0SS [14], puis soutenue par BREMER [15], [1] en 1944, d'après les constatations de TANDLER et JOHNSON [1]. Cette théorie est basée sur un trouble de la vacuolisation de L’estomac . En effet, chez l’embryon de 6 semaines, la lumière du tube digestif peut complètement s'oblitérer par la prolifération de cellules épithéliales. Secondairement, ces cellules forment une sécrétion qui se collecte en vacuoles disséquant ainsi la masse épithéliale. Normalement, ces vacuoles se

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rejoignent pour former la nouvelle lumière intestinale, mais certaine d’entre elles peuvent rester enchâssées dans l’épaisseur de la paroi et se développer parallèlement à la lumière centrale, communicant ou non avec celle-ci. Cette théorie selon BREMER [15] expliquerait la naissance de duplications tubulaires situées sur le bord mésentérique du tractus digestif ainsi que les localisations intra-murales. Mais le processus de comblement - recanalisation du tub digestif n’a été confirmé qu'au niveau du duodénum où précisément les Duplications sont rares. De plus, les études récentes sur le développement complet de l’estomac [10], [16] ne montrent à aucun moment ni processus d'épithélisation ou de vacuolisation de la lumière gastrique. Aussi, pour expliquer les Duplications gastriques, BREMER [15] a émis une 2ème hypothèse celle de la "Coalescence médiane " » 3 . La Théorie de la « COALESCENCE MEDIANE » : Au cours du 2éme ou 3éme mois de la vie Intra-utérine, l’axe mésentérique subit une rotation déclenchant une compression de l’estomac dans le sens dorsoventral. Les parois de l’estomac se creusent normalement de nombreux sillons, mais deux de ces sillons longitudinaux, l’un dorsal et l’autre ventral peuvent fusionner et isoler une cavité évoluant pour son propre compte, une couche musculaire glisserait par la suite entre les deux formations aboutissant ainsi à une Duplication gastrique. Mais cette théorie, comme les précédentes, ne résoud pas le problème de l’existence de malformations associées, surtout les malformations vertébrale.

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4 . La Théorie de la « NEURENTENIC BAND » et apparentées : Selon Mc. LETCHE, PURVES et SAUNDERS [17], l’entoderme et l’ectoderme se trouvent reliés par une lame neurentérique qui passe par le noyau des futures vertèbres. Progressivement, l’entoderme se sépare de l’ectoderme, mais une adhérence primitive entre l’ectoblaste et l’entoblaste pourrait persister; celle-ci avec l’allongement caudal de l’embryon, entraînerait la formation d’un diverticule de traction qui se trouverait à l’origine d’une Duplication. Cette théorie essaye de résoudre, par un même mécanisme, l’origine des Duplications gastriques et celles des malformations vertébrales associées, mais celles-ci sont rares et même absentes des observations adultes que nous avons recueillies. Les conceptions de VEENEKLAAS [18] sont proches des précédentes ; en effet, si la séparation de la chorde dorsale et de l’entoblaste n'est pas complète, un diverticule entoblastique peut se dégager à partir du tube digestif primitif et former un kyste; la fixation de ce kyste à la chorde dorsale peut empêcher la fusion des corps vertébraux et entraîner des anomalies vertébrales. Avant de conclure, nous pouvons citer " la Théorie de la gémellité embryonnaire " de RAWITCH et EDWARD [19] qui évoque un dédoublement de la ligne embryonnaire à sa partie moyenne, on peut voir sa confirmation dans le dédouble ment des organes de voisinage : Rate accessoire ou hétérotopies pancréatiques. En conclusion, il convient d'insister sur la totalité des formes macroscopiques qui pourraient correspondre à un trouble plus ou moins tardif de

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l’embryogenèse. Les formes tubulaires pourraient correspondre à un trouble précoce : aux alentours du 20ème jour de la vie intra-utérine (Stade 9), ceci au moment de la fermeture latérale du disque embryonnaire. En effet, la présence d'un pli longitudinal latéral et sa coalescence vers l’autre versant entodermique entraînerait la formation d'un tube. Les formes kystiques correspondraient à un trouble plus tardif : la constatation d'une image diverticulaire sur 2 embryons au stade 15 dans l'étude de G0DLEWSK1 [10] est en faveur de l’hypothèse de LEWIS et THING [13] La présence d'une malformation vertébrale associée à l'une ou l'autre forme pourrait être une simple coïncidence entraînée par des troubles LOCAUX d'induction.

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E.ANATOMIE PATHOLOGIQUE : 1. La forme : La morphologie externe de la lésion permet de distinguer les formes kystiques et tubulaires. a.

Formes kystiques :

Elles sont les plus fréquentes et représentent 94% [20] des duplications dans la littérature. Cette prévalence a été à l’origine de la multitude terminologique déjà utilisée : kystes intestinaux congénitaux, kystes entéroides, diverticules géants…De forme sphérique en général, leur siège de prédilection est thoracique et duodénal.

Fig. 13 : Duplication kystique

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b. Formes tubulaires : Elles sont plus rares et ne représentent que 6% de l’ensemble des duplications, souvent allongées. 2. Le nombre : Les duplications sont le plus souvent uniques. Toutefois, la découverte d’une duplication en un point quelconque du tube digestif doit faire rechercher l’existence d’une autre localisation. Les duplications multiples sont rares, plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature : duplication triple [21], duplication double [22.23.24]. Elles s’intègrent souvent dans un contexte malformatif et sont fréquentes en tératologie. 3. La dimension : Leur taille est variable de la petite formation intra-murale jusqu’à une masse volumineuse plus ou moins polylobée. Elle varie également en fonction du type morphologique : 

Les kystes peuvent être minuscules, intra-pariétaux, comme ils peuvent atteindre des volumes considérables provoquant alors des troubles fonctionnels graves.



Les formes tubulaires peuvent être très courtes mais parfois elles peuvent atteindre jusqu'à 60 cm de longueur. Elles peuvent former un véritable dédoublement d’un segment du tube digestif réalisant l’aspect « en canon de fusil », ou parfois doubler toute la longueur de l’intestin grêle [25.26.1.27].

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4. La communication avec le tube digestif : Sa fréquence est estimée selon les auteurs à 20% [ 1. 28]. Exceptionnelles dans les formes kystiques, elles se voient surtout dans les formes tubulaires (Fig. 14). Les dimensions de l’orifice de communication peuvent varier d’un simple pertuis à un calibre parfois supérieur à celui de la lumière intestinale suivant l’implantation.

Fig. 14 : Différents types de duplications tubulaires communiquant avec l’intestin. Le pertuis est le plus souvent distal sur la duplication (15)

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5. Localisation et Situation par rapport à l’appareil digestif : Les duplications digestives intéressent la totalité du tube digestif et peuvent prendre naissance de la bouche à l’anus, cependant, la localisation gastrique représente 3.8% de l’ensemble des duplications digestives(figure 22) 6. La vascularisation : La vascularisation des duplications digestives est 9 fois sur 10 commune avec l’intestin normal [29], les vaisseaux croisant de part et d’autre la duplication développée au sein du mésentère avant de se rendre à l’intestin. Cela explique le risque de nécrose ischémique intestinale secondaire à la compression vasculaire, par la croissance d’une duplication, en particulier kystique. Plus rarement (10%), la duplication possède une vascularisation propre [30]. 7. Le contenu des duplications : Sa nature dépend du type de la muqueuse tapissant la cavité de la duplication. Il est généralement séro-muqueux et son pH est alcalin en raison de la présence fréquente de muqueuse intestinale. Quant il s’agit d’une muqueuse hétérotopique de type pylorique, pancréatique ou gastrique, le liquide est agressif et d’aspect noirâtre. Il peut être franchement sanglant et la paroi siège de multiples ulcérations. Sa quantité est fonction de l’existence ou non d’une communication avec la lumière digestive :  Dans les formes comportant un orifice de communication, le liquide est éliminé au fur et à mesure de sa sécrétion entraînant ainsi une diminution de sa quantité.

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 Par contre, dans les duplications non communicantes, l’accumulation du liquide provoquera une augmentation du volume du kyste, cette dernière sera responsable de phénomènes compressifs sur les vaisseaux et les organes de voisinage, ainsi que des phénomènes inflammatoires entraînant des adhérences locorégionales,

par

ailleurs

l’hyperpression

intrakystique

entraîne

un

amincissement de la paroi pouvant aboutir à une perforation intra-digestive ou en péritoine libre ou encore rupture avec complications sceptiques. 8. Etude histologique des duplications : Elle est capitale et permet même la définition de la duplication digestive. L’examen microscopique met en évidence :  Soit une muqueuse avec un épithélium orthotopique de type digestif.  Soit une muqueuse avec un épithélium hétérotopique qui peut être soit de type pancréatique, soit cilié de type respiratoire, ou digestif habituellement de type gastrique expliquant certaines hémorragies intra-kystiques ou perforations. (Fig. 15 et 16). Dans quelques cas, cette couche muqueuse peut être atrophiée en particulier dans les kystes sous tension. Il a été rapporté des cas de dégénérescence carcinoïde [31.23.33.34]. La couche musculeuse est constituée de deux couches d’orientation différente reposant sur une sous-muqueuse.

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Fig. 15 : Vue macroscopique d’une section longitudinale de duplication iléale, siège d’une hétérotopie de muqueuse gastrique (flèche incurvée) avec ulcère marginal adjacent (flèche droite) (149).

Fig. 16 : vue microscopique d’une duplication rectale, siège d’une hétérotopie de muqueuse gastrique (flèches) (157). 39

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Matériels et méthodes

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MATERIELS ET METHODES DE L’ETUDE Nous avons pu recueillir dans le service de chirurgie A de l’hôpital d’enfants de rabat trois cas de duplications gastrique colligées dans une période s’étendant sur neuf ans, de 1998 à 2008 pour en faire une étude rétrospective. Pour faciliter la lecture et la présentation, nous avons regroupé les données essentielles de ces observations dans les tableaux suivants classées selon les paramètres suivants :  Nom et prénom  Age  Sexe  Antécédents  Examens complémentaires  Etude anatomopathologique  Evolution

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Observation n°1 Nom et prénom

N.J

Age

2 ans

Sexe

Fille

Motif d’hospitalisation

Douleurs abdominales diffuses

Antécédents

Négatifs

Signes fonctionnels

Douleurs du flanc gauche + vomissements sans trombes de transit ni fièvre ni altération de l’état général

Signes physiques

Examen générale : normale abdominale : pas d’anomalies

Biologie

Négatif

Radiographie thoracique de Normale face Echographie (figue17)

abdominale Deux formations évoquant des duplicités digestives la plus grande au niveau du flan gauche

Tomodensitométrie abdominale

Non fait

Acte chirurgical

A l’exploration : présence de deux masses, la plus petite intra épiploique et une plus grande en juxta colique gauche qui ont été réséquées

Anatomie pathologique

Duplicité digestive non communicante, comportant une muqueuse de type gastrique comportant des foyers d’hytrértopie pancréatique

Evolution

Sans particularité

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Observation n°2 Nom et prénom

N.B

Age Sexe Motif d’hospitalisation

12 ans Fille Douleurs abdominales + Vomissements + diarrhées Antécédents Négatifs Signes fonctionnels Douleurs abdominales diffuses, paroxystiques + vomissements post prandiaux alimentaires et des épisodes diarrhéiques Signes physiques Masse épigastrique mobile par rapport au plan superficiel et profond de consistance ferme légèrement douloureuse à la palpation Biologie Normale Radiographie thoracique de face Normale Echographie abdominale figue Formation d’aspect kystique, épigastrique prenant contact avec le foie et l’estomac d’aspect cloisonné en faveur d’une duplicité digestive TDM figure (18) formation d’aspect kystique, épigastrique, prenant contact avec le foie et l’estomac, d’aspect cloisonné en faveur d’une duplicité digestive Transit oesogastroduodénal Présence d’un reflux gastro oesophagien important figure (19) avec cardia en place et une image d’empreinte sur la partie distale de l’antre gastrique Acte chirurgical A l’exploration: masse antropylorique adhérente à la vésicule biliaire et d’une manière très intime au pancréas et à la région antrale de l’estomac. Résection en bloc de la masse emportant 3 à 4cm de la région antrale, et 2cm de la région pylorique avec rétablissement de la continuité digestive. Anatomie pathologique Duplicité digestive non communicante, comportant une muqueuse de type gastrique avec foyers d’hytérotopie pancréatique Evolution Sans particularité 43

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Observation n°3 Nom et prénom

S.H

Age

6 ans

Sexe Motif d’hospitalisation

Fille Coliques abdominales diffuses

Antécédents Signes fonctionnels

Négatifs

Signes physiques

Douleurs abdominales diffuses sans troubles de transit ni vomissements -Examen générale : conjonctive légèrement décoloré. -Examen abdominale : légère sensibilité de l’hypochondre gauche

Biologie

+Anémie hypochrome microcytaire +Amylasémie, amylasurie, lipasémie=normales Radiographie thoracique de Normale face Echographie abdominale Processus lésionnel de la queue du pancréas, bien limité kystique avec un bourgeon sur l’échographie Tomodensitométrie abdominale figure (20)

Masse kystique de l’hypochondre gauche siégeant devant le pancréas évoquant plus une duplication digestive ou un kyste de mésentère

Acte chirurgical

A l’exploration : présence d’une masse de l’arrière cavité des épiploons faisant corps avec l’estomac et adhérente à la rate et à la queue du pancréas, le clivage de cette masse avec la rate a été facile et vu son caractère très adhérent à la queue du pancréas, une collerette de la masse a été laissée en place

Anatomie pathologique

Duplicité digestive non communicante, comportant une muqueuse de type gastrique avec foyers d’hytérotopie pancréatique Est favorable

Evolution

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Figure 17: image échographique évoquant des duplicités digestives la plus grande au niveau du flanc gauche

Figure 18 : formation d’aspect kystique, épigastrique, prenant contact avec le foie et l’estomac, d’aspect cloisonné en faveur d’une duplicité digestive

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Figure 19: image de TOGD évoquant la présence d’un reflux gastro oesophagien important avec cardia en place et une image d’empreinte sur la partie distale de l’antre gastrique

Figure 20: image scannographique évoquant une masse kystique de l’hypochondre gauche siégeant devant le pancréas évoquant plus une duplication digestive ou un kyste du mésentère

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Résultats

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I. EPIDEMIOLOGIE Dans le service de chirurgie A, à l’hôpital d’enfants de Rabat, on a pu recueillir, entre 1998 et 2008, trois cas de duplication gastrique. A. Fréquence selon l’âge: Dans notre étude : L’âge variait entre 2 ans et 12 ans, l’age moyen était 6ans 6 mois B. Fréquence selon le sexe : Dans cette étude, le sexe ratio est de 100% des filles

graphique n°1

0%

feminin masculin

100%

Graphiquen1 montrant la fréquence en fonction du sexe dans notre série

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C. Fréquence selon la localisation : Dans notre série, toutes les localisations étaieent gastriques avec des foyers surtout pancréatiques . (2 cas). La majorité des duplications étaient kystiques (2cas), non communicantes et siégeant au niveau de la région antrale et au niveau de la queue du pancréas (2 cas) La duplication a intéressé l’estomac au contact du foie (vésicule biliaire: (2cas), du colon gauche et de l’épiploon pour (1cas) , la rate (3 cas). pancréas pour tous les cas. Donc la localisation essentielle était l’estomac ayant contact avec :  Pancréas  Foie (vésicule biliaire)  Rate  L’épiploon  Colon gauche

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Tableau 1 : siège des duplications

3ème cas

2ème cas

1 èr cas

Siège

Pourcentage

 Epiplon

16.6%

 Colon gauche

16.6%

 Foie (vésicule biliaire)

16.6%

 L’estomac

33.3%

 pancréas

33.3%

 l’estomac

33.3%

 pancréas

33.3%

 la rate

16.6%

II. LA CLINIQUE Le tableau clinique était polymorphe mais restait dominé par les signes digestifs. Ainsi, les trois patientes ont eu des douleurs abdominales (100%).une seule patiente a eu autre que les douleurs abdominales: des vomissements. et une seule patiente a eu en plus des douleurs abdominales et des vomissements: des épisodes diarrhéiques. L’examen physique a trouvé :  une masse abdominale chez la 2ème patiente 50

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 sensibilité abdominale chez la 3ème patiente  est sans particularité chez la 1ère patiente. graphique n°2: Represente les signes cliniques observés chez nos malades

100,0 66,7 Pourcentage

33,3 vo m is s do em ul eu en rs ts ab do m m as in se ale s s ab do m ina dy le sp s né e d'e di ffo ar rts rh ée liq uid ie nn e

0,0

Signes cliniques

III. LES EXAMENS PARACLINIQUES Les explorations para cliniques ont été demandées afin de poser le diagnostic d’une duplication digestive. A. Radiologie : La radiologie thoracique de face faite chez toutes les patientes était sans particularités. L’échographie a été d’une grande utilité, en montrant dans trois cas, des masses liquidiennes ou kystique, avec des dimensions variables fortement évocatrices du diagnostic. La tomodensitométrie a été demandée chez deux patientes (66%) pour confirmer les données échographiques. 51

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B. Opacifications digestives : Le transit oesogastroduodénal qui a été réalisé chez une seule patiente (2ème cas) a objectivé la présence d’image d’empreinte sur la partie distale de l’antre gastrique. Le lavement baryté et le transit du grêle n’ont pas été demandés. C. Biologie : La numération formule sanguine a révélé une Anémie hypochrome microcytaire dans un seul cas.

IV. TRAITEMENT : Nos patients ont bénéficié d’une cure chirurgicale menée par laparotomie médiane, toutes les duplications étaient kystiques. Les duplications gastriques ont bénéficié pour:  1er cas : la résection de deux masses: l’intraépiploique et la juxtacolique.  2ème cas : Résection en bloc de la masse emportant la région antrale, et la région pylorique avec rétablissement de la continuité digestive.  3ème cas, à l’exploration: présence d’une masse de l’arrière cavité des épiploons faisant corps avec l’estomac et adhérente à la rate et à la queue du pancréas, le clivage de cette masse avec la rate a été facile et vu son caractère très adhérent à la queue du pancréas, une collerette de la masse a été laissée en place

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Les malformations associées n’ont pas été enregistrées chez nos malades lors de l’exploration chirurgicale.

V. ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE: L’étude anatomopathologique a été réalisée chez trois malades (100%).nos observations répondent en effet aux critères histologiques requis pour porter le diagnostic des duplications digestives. la muqueuse est de type digestif chez les trois patientes (100%). L’étude

microscopique

a

révélé

une:

Duplicité

digestive

non

communicante, comportant une muqueuse de type gastrique avec foyers d’hytérotopie pancréatique.

VI. L’EVOLUTION-PRONOSTIC Les suites opératoires immédiates étaient simples et sans complications. la durée d’hospitalisation ne dépassait pas une semaine. Nos malades ont été revus à distance de l’intervention dans des délais de quatre mois à un an, il n’y a pas eu de cas de récidive.

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Discussion

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I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE A. Fréquence globale Les duplications gastriques représentent 4 pour cent de l’ensemble des duplications digestives. [35] Ce sont des malformations congénitales relativement rares [36]. Il est difficile d’apprécier leur fréquence chez l’enfant, car certaines formes sont asymptomatiques ou ne s’expriment qu’à l’âge adulte [37,38,39] Leur taux global varie de 0.1 à 0.3 % de toutes les malformations du tube digestif [27]. Dans le service de chirurgie A, à l’hôpital d’enfants de Rabat. on a recueilli dans une période de 9ans 3 cas de duplications gastriques. B. Fréquence absolue de l’affection : Les duplications observées dans la littérature intéressent surtout la partie basse du tractus digestif. Une étude faite par DAUDET [1] en 1967 sur 764 cas recueillis dans la littérature mondiale montre que, les duplications gastriques ne représentent que 3,8% de l'ensemble des duplications digestives. Localisation Bucco pharyngées et

nombre de cas 5 et 151

pourcentage 21.1/100

Thoraciques Abdominothoraciques

19

2.5/100

Gastriques

29

3.8/100

55

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Duodénales

54

7.1/100

Grêle

436

57.7/100

Colon et rectum

37 et 38

9.9/10

C. Fréquence en fonction du sexe Les deux sexes sont touchés dans les mêmes proportions [40,41,42]. Toutefois les duplications gastriques et recto-coliques sont plus fréquemment retrouvées

chez

la

fille

alors

que

les

formes

intestinale,

abdominothoracique,orale et oesophagienne sont plus fréquentes chez le garçon [40]. dans notre série le sexe féminin était touché à 100% (trois filles) . D. Fréquence en fonction de l’âge Il s’agit d’une affection à révélation précoce puisque le diagnostic est fait avant l’âge d’un an dans la majorité des séries [40,41], notamment dans les séries comprenant des formes sus diaphragmatiques à révélation plus précoce [41], ce qui n’est pas le cas de notre série où les âges respectifs étaient de 2, 12 et 6 ans, et qu’il n’y avait pas de formes sus diaphragmatique. E. Fréquence en fonction du siège : D’après les différents auteurs revus dans la littérature,les duplications gastriques se situent .en très grande majorité .le long de la grande courbure. En effet, l’étude faite par GODLEWSKI [10],exposée dans la thèse de BLAICHE[11] retrouve : - la grande courbure : 74% - la face postérieure : 13.8% 56

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- la petite courbure : 9.6% - la face antérieure : 2.7% Il est aussi intéressant de rappeler, comme l’a constaté GODLEWSKI [10] : ‘’ que les tubes répondent toujours à une courbure, alors que les sphères sont indifféremment réparties ‘’

II. ETUDE CLINIQUE: Le polymorphisme de la symptomatologie des duplications gastriques’ explique aisément par la variété de siège, de taille, le caractère communicant ou non de la duplication, l’existence éventuelle d’hétérotopie muqueuse gastrique. A. Circonstances de découverte: la duplication peut être révélée: Fortuitement lors :  d’un examen clinique systématique trouvant une masse abdominale.  D’un bilan d’une malformation associée.  D’un examen radiologique notamment l’échographie anténatal. D’une intervention chirurgicale pour une autre affection. Par une symptomatologie :  digestive: le plus souvent douleurs abdominales, vomissements, troubles de transit, distension abdominale…  Amaigrissement : 29/100 des cas, signe indirect souvent témoin d’un état anorexique.

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Par une complication :  Anémie : 10% des cas, souvent présente cliniquement, parfois associée à une hémorragie digestive extériorisée sous forme de mélaena ou hématémèse.  Hémorragie digestive : Hématémèse ou mélaena retrouvés dans 10% du cas.  L’hyperthermie : Elle est rencontrée dans 0,6% du cas, elle témoigne de L’existence de phénomènes inflammatoires intra-kystiques ou d'une perforation. B. Type de description : la duplication gastrique. 1. Les signes d’appel : La découverte de la duplication, peut être symptomatique, il s’agit alors d’une symptomatologie aigue ou chronique, des signes mineurs (vomissements, difficultés du transit, douleurs ou distension abdominale . sont le plus souvent révélateurs et feront rechercher le signe essentiel : une masse abdominale de taille variable, arrondie, régulière, rénitente et mobile. Parfois, la malformation n’est découverte que lors de complication inaugurale, ou le plus souvent surajoutée à un tableau clinique évoluant sur un mode chronique, il pourrait alors s’agir de volvulus,d’invagination intestinale aigue prenant la duplication pour point de départ, d’une hémorragie digestive révélant le plus souvent les formes tubulaires communicantes avec hétérotopie gastrique, complication d’autant plus à craindre que la duplication est distale sur le grêle, péritonite par perforation ou altération vasculaire progressive, secondaire à l’augmentation de volume d’une duplication kystique , entraînant une ischémie intestinale.

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2. Les signes physiques : 2.1 Examen abdominal : a. l’inspection : recherche une masse abdominale, une circulation veineuse collatérale, un dépolissement de l’ombilic, un ballonnement abdominal en cas de syndrome subocclusif. b. palpation : Peut être normale ou retrouver une masse abdominale [41,43,42], La notion de masse abdominale a été rapportée dans toutes les séries [41,44 , 45], elle était de 54 % pour Cooper et al [43]. Dans notre série, l’examen a objectivé une masse chez une seule patiente soit 33,33%. c. percussion : Révèle une matité localisée en cas de collection kystique liquidienne non communicante ou diffuse en cas de péritonite généralisée. d. auscultation : Met en évidence un silence abdominal en cas d’occlusion intestinale. e. examen général : Généralement normal avec apyrexie et état hémodynamique stable.

Il

s’altère en cas de complications et d’association avec une duplication de localisation différente.

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3. Les complications révélatrices : Syndrome occlusif : 2 cas dans la littérature Accès de pancréatite aigue: 2 cas publiés, tous les deux associaient une duplication gastrique avec une ectopie de tissu pancréatique.  TRAVERSO [46]  HUGUIER [47] Rupture post-traumatique :1 cas publié par COPPOLA [48]. Dégénérescence maligne : nous avons trouvé un cas de carcinome publié par MOYA [49] en 1955.Un autre cas a été publié par CAZAGOU[50],il d écrit Une association d’une duplication kystique et d’un adénocarcinome gastrique à distance de la duplication Torsion : Certaines duplications peuvent être pédiculées et révélées par une torsion Le cas de SHEPPARD [51] ou le kyste était tordu 5 fois sur lui- même.

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III. ETUDE PARACLINIQUE : 

Le diagnostic des duplications gastriques a bénéficié des moyens

modernes d’investigation  Les explorations complémentaires dépendent de l’urgence du tableau clinique et de la topographie. A. Radiologie 1. Radiographie thoracique standard : La radiographie thoracique de face et de profil permet de mettre en évidence une opacité ronde. de tonalité hydrique. médiastinale moyenne ou postérieure [52]. Il faut rechercher des signes de compression directe sur la trachée ( fig n 21) ou sur une bronche souche. Il peut également exister des signes indirects de la compression (emphysème obstructif, atéléctasie) ou un niveau hydroaérique mobile avec le changement de position si la duplication est communicante [53,52].

Fig. n 21 : Radiographie thoracique de face montrant une déviation de la trachée

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La radiologie thoracique de face faite chez tous les patients était sans particularités 2. Abdomen sans préparation : Il peut mettre en évidence une masse de densité hydrique homogène, avec refoulement des structures digestives adjacentes ( fig n 22)ou parfois des signes d’occlusion [54] .parfois des signes de calcification pariétale.

Fig. n 22 : radiographie de l’abdomen sans préparation de face :masse de tonalité Hydrique non calcifiée du flanc droit refoulantt les structures digestives vers le bas et la gauche.

3. Echographie abdominale (fig n 23) Elle montre une formation kystique anéchogène, avec renforcement postérieur en cas de contenu liquidien, ou une masse échogène avec renforcement postérieur en cas de contenu mucoide ou d’hémorragie. Un liseré interne échogène (muqueux) séparé d’une limite externe hyperéchogène par un

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autre liseré hypoéchogène (couche musculaire) serait un aspect très évocateur du diagnostic de duplication kystique « muscular rim sign » [55.56]. L’examen échographique doit être complété par une étude systématique de l’appareil urogénital. à la recherche d’une malformation congénitale associée. habituellement fréquente dans les formes kystiques [55]. Dans notre étude. L’échographie a montré dans deux cas des images de masse kystique digestive bien limité.

Fig 23 image échographique évoquant des duplicités digestives la plus grande au niveau du flanc gauche

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4. Tomodensitométrie : (fig n 24) Elle montre une formation kystique de taille variable, avec rehaussement de la paroi après injection intraveineuse de produit de contraste, contiguë à un ségment d’intestin normal [55]. La présence d’hémorragie intra kystique peut réaliser l’aspect d’une masse tissulaire ou d’une tumeur nécrosée [57]. La localisation de la duplication par rapport au tube digestif et l’absence de contact avec les organes abdominaux sont des éléments importants du diagnostic différentiel avec les autres formations kystiques. La tomodensitométrie permet également une meilleure étude des anomalies vertébrales associées.

Fig24: formation d’aspect kystique, épigastrique, prenant contact avec le foie et l’estomac, d’aspect cloisonné en faveur d’une duplicité digestive

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Dans tous les cas de notre série la tomodensitométrie a fait évoquer le diagnostic en précisant la nature et la topographie de la duplication digestive. 5. Les opacifications digestives : 5.1 transit œsogastroduodénal (TOGD) : - Dans les formes non communicantes : on observe des images d'amputation, situées le plus souvent au niveau de la grande courbure avec un respect des plis muqueux plus en faveur d'une tumeur bénigne ou d'une compression extrinsèque. - Dans les formes communicantes : le produit de contraste opacifie la duplication donnant une image d'addition prise le plus souvent pour un diverticule, vu la rareté des Duplications gastriques [58], [59], [60] Parfois les premiers clichés de T.O.G.D sont d'interprétation difficile. C’est le cas de OWEN [61] ou la première image fut interprétée comme fistule d'un ulcère perforé. B. L’endoscopie-l’echoendoscopie : L’endoscopie a été rarement utilisée pour confirmer le diagnostic. 1. La fibroscopie :  Constitue pour certains auteurs un complément obligatoire de l’opacification radiologique qui découvre ou précise une image anormale [62].  Dans les duplications gastriques communicantes,l’endoscopie peut faire le diagnostic :c’est le cas de YVERGNAUX [63] ,il s’agissait d’une duplication tubulaire communicante avec l’estomac.Un cas de duplication pylorique chez un adulte a été diagnostiqué par fibroscopie en 1984 en U.R.S.S[64]

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2. La gastroscopie :  Réalisée en cas de duplication gastrique.  Peu contributive, elle montre une compression de l’estomac d’origine extrinsèque [65]: La muqueuse gastrique est soufflée par un processus tumoral arrondi.  Parfois on peut rencontrer une ulcération hémorragique.  Rarement, la fibroscopie peut identifier un canal secondaire témoin de communication entre l’estomac et la duplication [66] 3. Echo-endoscopie: Aujourd’hui un examen performant. Elle permet à elle seule de poser le diagnostic avec une grande précision. Elle a un double avantage :Celui de rattacher la lésion à la paroi du tube digestif, dont elle fait partie intégrante et celui d’étudier avec précision son contenu et son aspect architectural [66]. L’echoendospie n’a été indiquée chez aucun de nos patients. C. Scintigraphie : Actuellement d’usage courant, la scintigraphie peut apporter des éléments intéressants au diagnostic de duplication surtout dans les formes hémorragiques [67.68.69]. La scintigraphie au pertechnetate de tec99 permet le repérage de la muqueuse hétérotopique gastrique au sein de la duplication en montrant des zones d’hyperfixation [55.56.70]. Mais, il faut prendre des clichés de profil pour

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éviter la superposition de l’activité vésicale car le tec 99 se fixe électivement sur la muqueuse gastrique et urothéliale [69]. - Autre ®Imagerie par résonance magnétique: est actuellement plus performante pour dépister la communication avec les espaces sous arachnoïdiennes. Grâce aux coupes sagittales ; elle permet d’objectiver la méningocèle antérieure et le prolongement intra canalaire du kyste neuro-entérique à travers le défect vertébral [71]. ®Angiographie: a été proposée par certains auteurs pour éliminer une malformation vasculaire et révéler toute présence de vaisseaux aberrants. D. Biologie : Bien que non spécifique, elle peut éliminer un diagnostic différentiel en cas de doute diagnostique,tel le taux des métabolites urinaires des catécholamines qui est augmenté en cas de tumeur neurologique, comme pour le cas du neuroblastome et normal en cas de duplication gastrique associée à une malformation vertébrale. De même, la NFS permet de montrer un syndrome anémique en cas d’hémorragie. La numération formule sanguine a révélé une anémie hypochrome microcytaire dans deux cas.  Conclusion : La clinique seule ne suffit en aucun cas pour le diagnostic de duplication, par contre elle oriente toujours vers une localisation précise du tube digestif.

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Elle permet donc de conduire le bilan avec le minimum d’examens complémentaires nécessaires au diagnostic (figure 25). Cependant, le diagnostic de duplication peut actuellement être évoqué durant la période anténatale grâce à l’échographie, et affirmé le plus souvent en pré-opératoire

Devant une duplication digestive non compliquée

Duplication gastro- intestinale

Duplication oesophagienne

Rx thoracique

ASP

Opacification oesophagienne

Echographie

Fibroscopie

Opacification : -TOGD - Transit du grêle - Lavement baryté +/- Uroscanner ou IRM

+/- TDM ou IRM

Figure 25 : Arbre décisionnel des explorations paracliniques à demander en cas de duplications digestives non compliquées.

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IV. DIAGNOSTIC ANTENATAL : Les duplications gastriques sont évoquées devant une formation kystique juxta gastrique à l’échographie anténatale.

Fig. 26 : Echographie anténatale réalisée à 31 semaines d’aménorrhée, montrant La duplication gastrique comme un kyste abdominal (C) attaché à l’estomac (S). [72] - a : vue sagittale. - b : vue transversale

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Fig27.duplication gastrique de découverte anténatale.Coupe en imagerie par Résonance magnétique IRMparasagitale en séquence TRU-FISP.Masse Kystique à paroi épaisse en arrière de la grosse tubérosité gastrique(flèche)

Grâce au diagnostic anténatal des duplications digestives, ces malformations deviennent de moins en moins une surprise néonatale. L’aspect échographique de l’intestin a été étudié par Nyberg et coll [73] Le premier cas de diagnostic prénatal rapporté dans la littérature concernait une duplication de 30 cm de l’iléon terminal en 1984 [74]. Le diagnostic avait été évoqué dès 20 SA. D’autres cas de diagnostic prénatal on été rapportés depuis et concernaient aussi bien l’antre gastrique, le pylore ou le duodénum.

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L’aspect le plus fréquent est celui d’un kyste sphérique dont la taille peut aller de 1 à 10cm. Son siège se situe toujours sur le bord mésentérique de l’intestin. Dans 1/3 des cas, il existe des malformations associées : vertébrale, pulmonaire. La possibilité d’aberration chromosomique impose la réalisation d’un caryotype. Quand le doute s’installe entre une duplication digestive de petite taille avec d’autres diagnostics différentiels, une surveillance échographique répétée durant la grossesse peut apporter plus d’informations et aide au diagnostic. Comment penser à une duplication digestive ? Et quelle implication thérapeutique peut être évoquée ? Pour que la structure kystique retrouvée corresponds aux critères d’une duplication digestive, il faut qu’elle ait une tunique externe constituée de muscle lisse, qu’elle soit rattachée à un segment du tube digestif, et que son revêtement endocavitaire soit situé au moins en partie de muqueuse digestive nécessairement identique à celle du segment digestif porteur [75]. Certaines duplications peuvent se compliquer dans la période périnatale. Le diagnostic anténatal de duplication digestive justifie pleinement un transfert in utero et une prise en charge rapide dès la naissance.

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V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : La diversité de la symptomatologie clinique des duplications gastriques fait de leur diagnostic différentiel la plupart des affections abdominales. Le diagnostic différentiel radiologique est plus restreint, néanmoins il reste assez vaste.  Les duplications non communicantes : Elles peuvent réaliser des images de compression ;dont le caractère intrinsèque ou extrinsèque peut être aisément précisé grâce au scanner. - Les tumeurs intrinsèques : malignes ou bénignes tels que les myomes, schwannomes , lipomes et lymphomes. -

Les tumeurs extrinsèques : Elles comportent toutes les formation

tumorales pouvant refouler l’estomac, les tumeurs malignes ou bénignes (kystes,pseudo-kystes pancréatiques…)  Les duplications communicantes : Elles peuvent être confondues avec : - Une niche ulcéreuses , mais cette image se différencie d’une duplication par sa fixité, son volume constant et l’absence de péristaltisme. - Une tumeur bénigne ou maligne ulcérée. - Un diverticule gastrique : diagnostic difficile méme en pré-opératoire, C’est souvent l’examen histologique de la pièce opératoire qui affirme le diagnostic de duplication gastrique vraie.

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VI. TRAITEMENT : Le traitement ne peut être que chirurgical. Il s’agit de lésions bénignes mais, susceptible de se compliquer. Le traitement dépend de la topographie. De la taille et de l’aspect anatomique de la duplication, du mode d’insertion de la duplication et la survenue d’éventuelles complications. Selon la littérature, il va de la ponction percutanée à l’exérèse complète. Le traitement peut être conduit de manière radicale dans l’immense majorité des cas, mais seule l’exploration préopératoire permet de dicter la conduite. A. But du traitement : Le traitement des duplications gastriques est chirurgical, il consiste en une exérèse qui doit être aussi complète que possible, afin de faire régresser les signes cliniques et d’éviter la survenue de complications. Les patients de notre série n’échappent pas à la règle et sont tous opérés. B. Moyens chirurgicaux : 1. Chirurgie à ciel ouvert : chirurgie conventionnelle Les différentes voies d’abord chirurgicales les plus utilisées pour accéder à la lésion sont représentées par : - Les incisions de l’abdomen pour les duplications de siège abdominal. Elles regroupent :  Les coeliotomies verticales médianes : sus ombilicale, sous ombilicale, à cheval sur l’ombilic. 73

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

Les coeliotomies transversales sus ombilicale, sous ombilicale.



Les laparotomies obliques sus ombilicales, sous ombilicale.

Fig 28 Résection laparoscopique d’une duplication gastrique de la face postérieure du fundus :

- Gastrotomie antérieure en regard de la masse. - Éversion et pédiculisation de la duplication. - Résection par application de pince « endo GIA 30 »

2. La coeliochirurgie : La chirurgie mini-invasive a connu un essor rapide en chirurgie adulte depuis les années 1970 tant au niveau des indications, que de la technique et de la diminution des contre indications. C’est tout naturellement que parallèlement, la coelioscopie s’est développée chez les enfants, d’abord les plus âgés pour être ensuite proposée dans toutes les tranches d’âge, y compris le nouveau-né. Les indications ont 74

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d’abord été le diagnostic .notamment dans les douleurs abdominales puis dans les gestes thérapeutiques, gagnant peu à peu tous les domaines de la chirurgie digestive et enfin, plus récemment, elles sont utilisées en urologie. Cet essor a été grandement favorisé par la miniaturisation de l’instrumentation. 2.1 Instrumentation Toute coelioscopie doit être faite en milieu chirurgical. C’est une chirurgie à part entière. faite sous anesthésie générale et exigeant un matériel spécifique.

MATERIEL DE BASE Insufflateur de CO2 : C’est le dioxyde de carbone (CO2) qui est le gaz utilisé. Les insufflateurs actuels sont électroniques et sont capables de monitorer

la pression

intraabdominale en adaptant le débit en fonction de cette pression dont le maximum autorisé est de 15 mmhg [76]. Chaîne vidéo : Fig 29 La vidéo permet en coeliochirurgie, non seulement de rendre l’intervention accessible à tous mais aussi d’améliorer la vision opératoire [76]. « La chaîne vidéo » est constituée de la source .du câble optique, de l’endoscope,de la caméra et des moniteurs. L’homogénéité de cette chaîne est le facteur important de la qualité finale.

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Fig. n 29 : Système de vision endoscopique

Système de lavage aspiration : Le lavage-aspiration est un temps essentiel en coelioscopie opératoire. Un système de qualité est donc indispensable.

Fig. n 30 : Trocarts utilisés en coelioscopie 76

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Les trocarts permettent le passage des instruments à travers la paroi. Leur point est soit conique, soit pyramidale. La taille des trocarts est conditionnée par le diamètre des instruments utilisés. 2.2 Principe Le principe de la coelioscopie repose sur l’introduction d’instruments opératoires en intra- ou rétro péritonéal, permettant l’intervention chirurgicale sous contrôle d’une optique reliée à une caméra et à un ou plusieurs écrans de télévision. La coelioscopie nécessite la création d’un espace de travail, grâce à l’insufflation de dioxyde de carbone dans ces espaces. Le dioxyde de carbone a l’avantage de ne pas entraîner de distension digestive pouvant limiter le geste chirurgical, et de permettre l’utilisation de coagulation électrique. Le premier trocart est inséré dans la cavité abdominale sous contrôle de la vue (open coelioscopie) (fign31), apres incision des différents plans jusqu’au péritoine.

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Fign31 : open coelioscopie sur la ligne médiane.

Cette technique, très largement recommandée chez l’enfant. permet d’éviter une plaie viscérale et surtout vasculaire. Après vérification de la bonne position du trocart, le pneumopéritoine est progressivement insufflé. La pression d’insufflation, contrôlée en permanence au cours de l’intervention varie en fonction de l’âge et du poids de patients (56mm de mercure chez le petit et 12 mmHg chez l’enfant plus âgé). Puis, sous contrôle vidéo, les deux, trois quatre trocarts opérateurs sont installés, en fonction du geste à réaliser (principe de triangulation des trocarts dont le sommet du triangle est centré sur l’organe à explorer). L’hémostase en coelioscopie est également assurée par l’utilisation de crochet coagulateur monopolaire,

pince bipolaire ou bistouri ultracision

(utilisant des ultrasons).

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2.3Apport de la coeliochirurgie : La laparoscopie dont les indications sont de plus en plus nombreuses en chirurgie pédiatrique trouve ici tout son intérêt. Elle permet de préciser les caractères et la topographie de la lésion et d’assurer une exérèse complète en toute sécurité [66.77.78]. La résection d’une duplication digestive non communicante kystique peut facilement être réalisée par coelioscopie. En cas de duplication digestive communicante (notamment dans les formes iléocæcales), la cure chirurgicale nécessite une résection digestive, qui reste une technique d’exception en pratique coelioscopique courante. En revanche, tout le temps de dissection et de décollement des fascias peut être réalisé sous laparoscopie et seule la résection anastomose sera réalisée grâce à une courte laparotomie [78.79.80]. a. Avantage de la coelioscopie [81] : L’avantage indiscutable de l’abord coelioscopique est sa moindre agressivité pariétale. Il devrait se traduire à moyen terme par une quasi disparition des éventrations postopératoires et, lorsque celles-ci surviennent par une réparation plus facile du fait de leur plus petite taille. Le deuxième avantage de la coelioscopie .connu depuis longtemps, est la quasi disparition des adhérences en dehors des zones de dissection chirurgicale. Le troisième avantage est la vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier les images, donnant ainsi une plus grande précison à la dissection. Le quatrième avantage est la possibilité de travailler sur une zone considérée par les chirurgiens comme profonde, en mettant littéralement la tête 79

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dans le malade. Et sans avoir à écarter ou tirer sur les tissus ou les organes de voisinage. La principale conséquence concerne les plaies de rate qui ont quasiment disparu et, paradoxalement la moindre gène qu’entraîne l’obésité, Comparativement à la laparotomie, même s’il est souvent nécessaire d’ajouter un trocart pour récliner la masse épiploique ou réséquer le lipome du cardia. Enfin, cinquième avantage est la moindre consommation de morphinique et le retour plus précoce des opérés une autonomie normale b. Contre-indications [81] : Au fil de l’expérience acquise en coelioscopie, le nombre de contreindications formelles à la coelioscopie a diminué. * Les contre-indications formelles sont :  Hypertension intracrânienne,  Instabilité hémodynamique (par exemple, en cas de traumatismes abdominaux graves), qui risque d’être aggravée par le pneumopéritoine,  Certaines cardiopathies (shunt droite -gauche) ou hypertension artérielle pulmonaire.  Troubles graves de l’hémostase, quand on considère que la chirurgie risque d’être hémorragique,  Insuffisance respiratoire grave.

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* Les contre-indications relatives sont : A discuter en fonction du geste à réaliser, de l’expérience de l’équipe (tant anesthésique que chirurgicale) et des bénéfices attendus grâce à la coelioscopie :  Antécédent de laparotomie, du fait du risque d’adhérences pouvant nécessiter une viscérolyse. Cependant, l’importance et la difficulté à libérer ces brides sont souvent imprévisibles ;  L’âge n’est pas une contre-indication puisque les possibilités de cœlioscopie chez le nouveau-né ont été rapportées dans plusieurs indications. c. mortalité morbidité : Au début de l’utilisation de la coelioscopie, certaines complications spécifiques ont été décrites .Il s’agissait principalement de plaie vasculaire (aorte, vaisseaux iliaques) ou digestive lors de l’introduction à l’aveugle des trocarts. Ces complications ne devraient plus exister depuis l’utilisation

de

technique d’open coelioscopie pour l’introduction de premier trocart, sous contrôle de la vue. D’autres complications ont été rapportées à l’utilisation spécifique des instruments de coelioscopie : brûlure digestive par crochet coagulateur, plaie de la voie biliaire par la mise en place d’un clip trop long. C . Les différentes techniques opératoires : * Techniques conservatrices :  la dérivation externe ou marsuplisation : Elle consiste à laisser en place la malformation et la drainer vers la peau ; cette technique est abondonnée en raison des risques de fistulisation :

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 La dérivation interne : Gastrogastrostomie ou marsupialisation à l’estomac,elle consiste en la résection du septum séparant la duplication de l’estomac : Mais cette technique ne donne pas toujours des résultats satisfaisants  Résection partielle de la duplication : * Techniques non conservatrices  L’exérèse limitée : C'est l’intervention de choix quand elle est possible. En effet, la vascularisation commune à celle de l’estomac, l’absence de plan de clivage, rendent souvent difficile l’exérèse limitée.  Exérèse associée à une résection gastrique : Il s’agit le plus souvent de gastrectomie partielle avec un rétablissement de la continuité Pean ou Finisterer. Rarement une gastrectomie totale plus ou moins élargie Exceptionnellement la résection est associée à une pancréatectomie: D. Les indications : Schématiquement on peut opposer 2 cas : . Soit la duplication est de petite taille : exérèse Limitée si possible, quand celle-ci n’entraine pas de dévascularisation de la paroi gastrique principale. . Soit la duplication est de grosse taille : pouvant entrainer des problèmes vasculaires au niveau de l’estomac. L’exérèse de la duplication associée à une résection gastrique est préférable.

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VII. EVOLUTION -COMPLICATION : L’évolution est généralement bonne après un traitement chirurgical radical bien conduit. La mortalité est, en constante régression, est actuellement inférieure à 5 pour cent, elle s’observe dans les formes avec malformations sévères et lors du retard diagnostique. Les duplications gastriques exposent à des complications telles: Phénomènes compressifs, infectieux ou hémorragiques et aussi le risque de dégénérescence de la duplication.

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Conclusion

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Les duplications gastriques sont des malformations rares qui présentent un grand polymorphisme anatomo-clinique . L’association à d’autres malformations a été diversement appréciée dans la littérature.les malformations vertébrales ont été les plus fréquemment rapportées. Les examens complémentaires permettent seulement d’évoquer le diagnostic devant des signes souvent peu spécifiques, le diagnostic n’est posé que lors de l’intervention chirurgicale et après un examen anatomopathologique. Actuellement les progrès de l’échographie anténatal permettant de plus en plus de découvrir des duplications gastriques. laissant espérer une meilleure prise en charge chirurgicale de ces patients et une information adaptée des parents. La prise en charge des duplications gastriques est le plus souvent chirurgicale. Le souci de supprimer définitivement les symptomes et le risque de cancérisation plaide en faveur de la résection complète. chaque fois qu’elle est à faible risque et entraine peu de séquelles fonctionnelles. Les progrès réalisés en coeliochirurgie chez l’enfant ont permis une évolution importante dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des duplications digestives. Les principaux bénéfices sont le moindre traumatisme pariétal ; tant en termes de cicatrices qu’en termes de douleurs postopératoires et la diminution d’adhérences postopératoires. En dehors des formes compliquées ou étendues, le pronostic de ces affections reste excellent, lorsqu’elles sont prises en charge à temps.

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Résumés

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RESUME Thèse : Duplications gastriques chez l’enfant. Mots clés : Duplication-gastrique-Enfant. Auteurs : Rida BERRAIDA

Les duplications gastriques sont une entité rare par rapport aux duplications de tout le tractus digestif. Il s’agit d’une étude rétrospective de trois observations d’enfants présentant une duplication gastrique, colligée au service de chirurgie A de l’hôpital d’enfants de Rabat sur une durée de 10 ans (1998-2008). L’âge moyen : 6 ans - 6 mois, le sexe ratio était de 3 filles. Dans cette série, toutes les localisations étaient gastriques, le tableau clinique restait dominé par des signes digestifs l’examen physique a trouvé une masse chez un cas de nos malades. Les explorations paracliniques ont été demandées pour confirmer le diagnostic d’une duplication gastrique, l’échographie a montré dans deux cas des images kystiques fortement évocatrices du diagnostic la tomodensitométrie a confirmé les données échographiques. Les opacifications digestives ont montré des images d’empreinte sur la partie distale de l’autre gastrique. Nos patients ont bénéficié d’une cure chirurgicale menée par laparotomie médiane. Toutes les duplications gastriques étaient kystiques. Le traitement chirurgical a consisté en une résection totale de la masse. Les malformations associées n’ont pas été enregistrées. L’étude anatomo-pathologique a révélé une hétérotopie pancréatique dans tous les cas. Les suites opératoires étaient sans particularités.

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SUMMARY Thesis : gastric duplication in children. Keywords: Duplication-gastric-Child.

Author: Rida BERRAIDA

Gastric duplications are a rare entity in relation to duplication of the entire digestive tract. This is a retrospective study of three cases of children with gastric duplication, collated for surgery A Children's Hospital of flap over a period of 10 years (19982008). The mean age of 6 years - 6 months, the sex ratio was 3 girls. In this series, all locations were stomach, the clinical signs remained dominated by digestive physical examination found a mass in a case of our patients. Paraclinical explorations were asked to confirm the diagnosis of gastric duplication, ultrasound showed two cases of cystic images strongly suggest the diagnosis of CT has confirmed the U.S. findings. The digestive opacification showed images of the fingerprint on the other distal stomach. Our patients underwent surgical treatment conducted by midline laparotomy. All duplications were cystic stomach. Surgical treatment consisted of total resection of the mass. The associated malformations were not recorded. The pathological study revealed a heterotopic pancreas in all cases. The postoperative course was unremarkable.

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‫ملخص‬ ‫الـــرسـالة‪ :‬ازدواجـية المـعدة لـدى األطـــفال‪.‬‬ ‫الكممات األساسية‪ :‬االزدواج ‪ -‬المـعدة ‪ -‬الطــفل‪.‬‬ ‫من طرف‪ :‬رضا برايدة‬

‫االزدواجية في المعدة ىي كـيان نادر بالنسبة إلى االزدواجـية في الجـياز اليـضمي بأكمـمو‪.‬‬ ‫ىـذه د ارسـة بأثـر رجـعي من ثـالث حاالت لألطفال الذيـن يـعانون من االزدواجـية في المـعدة‪،‬ثم‬ ‫تجميعيا في مصمحة ا لجراحة ا بمستشفى األطـفال عـمى مـدى ‪ 01‬اعوام (‪.)8111-0991‬‬ ‫مـتوسط العـمر ‪ 6‬سـنوات ‪ 6 -‬أشـير ‪ ،‬وكانت نسـبة الفـتيات الجـنس ‪.3‬‬ ‫في ىـذه الدراسة ‪ ،‬جميع المـواقع كانت عمى مستوى المـعدة ‪ ،‬واالعراض السريرية تمثمت بمعانات‬ ‫في الجـياز اليضـمي‪.‬اماالفحص السريري اظير كتـمة فـي حـالة من مرضـانا‪.‬‬ ‫وطمـبت االستكشافات السريرية لتأكـيد التشـخيص من االزدواجية فـي المـعدة ‪ ،‬وأظـيرت الموجـات‬

‫فـوق الصوتـية في حـالتين وجود اكياس مؤكدتا لممعطيات‪ .‬واكدت االشعة المقطعية معطيات الموجـات‬

‫فـوق الصوتـية ‪.‬وأظـيرت الصـور عتامـة فـي الجـياز اليضمي لمبصـمة عـمى بطـنو البعيدة األخـرى‪.‬‬ ‫وخضـع المرضـى لدينا العـالج الج ارحـي الـذي ثم عمى‬

‫االزدواجية في المـعدة كيسـية‪.‬‬

‫خـط الوسـط‪ .‬وكـانت جميـع حاالت‬

‫يتمثل العـالج الج ارحـي في االستئصـال الكمـي لمكتـمة‪.‬‬ ‫لـم تسـجل تشـوىـات مرتبـطة بـيا‪.‬‬ ‫وكشـفت الـدراسة المـرضية والبنكرياس منتبذ فـي جمـيع الحـاالت‪.‬‬ ‫وكانت المتابعة بعـد العمـمية بدون إشكال ‪.‬‬

‫‪89‬‬

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104

la

coeliochirurgie.Rev.Fr

Serment d'Hippocrate Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. 

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.



Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but.



Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.



Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale.



Les médecins seront mes frères.



Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient.



Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.



Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité.



Je m'y engage librement et sur mon honneur.

‫قسى أبقراط‬ ‫بسم هللا الرحمان الرحيم‬ ‫أقسم باهلل العظيم‬ ‫فً ْذِ انهحظت انتً ٌتى فٍٓا قبٕنً عضٕا فً انًُٓت انطبٍت أتعٓذ عالٍَت‪:‬‬ ‫‪ ‬بأٌ أكرس حٍاتً نخذيت اإلَساٍَت‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أحترو أساتذتً ٔأعترف نٓى بانجًٍم انذي ٌستحقَّٕ‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أيااا س يُٓتااً باإا يااٍ ضااًٍري ٔشاارفً جاااعال صااحت يرٌضااً ْااذفً‬ ‫األٔل‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ ال أفشً األسرا انًعٕٓدة إنً‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أحافظ بكم يا نذي يٍ ٔسائم عهى انشرف ٔانتقانٍذ انُبٍهت نًُٓت انطب‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أعتبر سائر األطباء إخٕة نً‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أقاإو باإاجبً َحاإ يرضاااي بااذٌٔ أي اعتبااا دٌُااً أٔ ٔطُااً أٔ عرقااً أٔ‬ ‫سٍاسً أٔ اجتًاعً‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ أحافظ بكم حزو عهى احتراو انحٍاة اإلَساٍَت يُذ َشأتٓا‪.‬‬ ‫‪ٔ ‬أٌ ال أسااتعًم يعهٕياااتً انطبٍاات بطرٌا ٌضاار بحقاإ اإلَساااٌ يًٓااا القٍاات يااٍ‬ ‫تٓذٌذ‪.‬‬ ‫‪ ‬بكم ْذا أتعٓذ عٍ كايم اختٍا ٔيقسًا بشرفً‪.‬‬ ‫وهللا على ما أقىل شهيد‪.‬‬