DYNAMIC INTERPERSONAL THERAPY IN DE GROEP
Hoe DIT ontstond DIT is in Engeland ontwikkeld door Peter Fonagy, Mary Target en Alessandra Lemma.
Dynamische Interpersoonlijke Therapie is: Geen nieuwe therapie, maar gebaseerd op bestaande psychodynamische psychotherapievormen, die evidence-based zijn. “The best of”
Gebaseerd op de competenties voor psychodynamisch werken, zoals door Lemma, Roth en Pilling zijn opgesteld (2008).
Handboek DIT
Andere toepassingen DIT-G: De principes van DIT toegepast op groepen. Langere termijn groepen: DIT voor persoonlijkheidsproblematiek Kortdurende groepen: DIT voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten
DIT-RT: relatietherapie waarbij DIT principes worden toegepast DIT voor adolescenten DIT en e-mental health
Theoretisch fundament van DIT DIT is theoretisch gebaseerd op:
Hechtingstheorie: gehechtheidsstijl is van invloed op interpersoonlijk gedrag van de patiënt en informeert over het soort interactie dat de patiënt zal laten zien in de groep Mentalisatie Bevorderende Therapie (MBT): afhankelijk van het niveau van mentaliseren van de patiënt worden de aan MBT ontleende technieken in meerdere of mindere mate toegepast Objectrelatietheorie: onbewuste, met affect beladen representaties van objecten en relaties zijn van invloed op het zelfbeeld, de zelfbeleving en de beleving van de ander. Kernberg beschreef in dit verband de triade zelf-object-affect. DIT neemt dit over.
Theoretisch fundament van DIT (2) Interpersoonlijke psychoanalyse van Harry Stuck Sullivan: gedrag en psychopathologie kunnen volgens Sullivan alleen begrepen worden in de context van de vroegere en actuele interpersoonlijke situatie van de patiënt. In DIT is dit ook zo. In de beginfase worden interpersoonlijke narratieven uitgevraagd. Sullivan was gericht op de interpersoonlijke ervaring in het hier-en-nu en op het interpersoonlijk leren. DIT idem. Hij moedigde therapeuten aan om in de therapie interpersoonlijke veiligheid te bewerkstelligen door een betrokken en actieve houding van de therapeut. Dit laatste is in DIT integraal overgenomen.
Basiskenmerken van DIT DIT is in tijd beperkt en duur is vooraf bij de patiënt bekend: De behandeling is kortdurend : in de groep 16 – 20 sessies. De behandeling wordt opgedeeld in drie fasen: De beginfase: sessies 1-4. Doel: het betrekken van de patiënt bij de behandeling, evaluatie en indicatie, formulering van een therapeutisch focus (IPAF). De middenfase: sessies 5-12. Doel: het bewerken van de problematiek van de patiënt aan de hand van zijn IPAF. De slotfase: sessies 13-16. Doel: het afronden van de therapie. Bespreken van de gevoelens en gedachten die de patiënt heeft met betrekking tot het (naderende) einde van de therapie.
Basiskenmerken van DIT (2) DIT is in tijd beperkt en de duur is vooraf bij de patiënt bekend (2) Bij langerdurende groepen, voor persoonlijkheidsproblematiek: duur van één jaar Opdeling in fasen: Fase 1: 4 weken. Doel: wennen aan therapie en de groep Fase 2: 6 weken. Doel: In deze fase wordt de IPAF geformuleerd. Van de IPAF worden de behandeldoelen afgeleid. Fase 3: 6 weken. Doel: motivatie. De patiënt formuleert een kwadrant met de voor- en nadelen van wèl veranderen en van niet veranderen (prijsbepaling). Fase 4: 12 weken. Werkfase 1. Werken aan hoofddoelen en hoe wil ik anders omgaan met anderen. Fase 5: 12 weken. Werkfase 2. Werken aan hoofddoelen en veranderen van leefwereld. Fase 6: 4 weken. Afscheid.
Basiskenmerken van DIT (3) De basishouding van de therapeut: De basishouding van de therapeut is steunend, maar zonder de autonomie van de patient te ondermijnen. De therapeut is zichtbaar betrokken en empathisch. De therapeut is gericht, vanaf het begin, op samenwerking met de patient.
De therapeut werkt vanuit de “not knowing stance”: niet als expert, maar vanuit betrokken nieuwsgierigheid. De therapeut stelt zich actief op en is op verandering gericht.
Basiskenmerken van DIT (4) Focus van de therapeut ligt op de mentale processen van de patient: De therapeut focust vooral op de mentale processen van de patient, zoals zijn overtuigingen, gevoelens, wensen, gedachten, motieven, verlangens en niet primair op diens gedrag. Hij toont zijn oprechte nieuwsgierigheid naar de mentale processen van de patient door actief door te vragen op de interpersoonlijke processen en het verband dat zij houden met diens mentale processen. DIT is een persoonsgerichte behandeling gericht op vermindering van klachten. Het doorwerken van de IPAF houdt in dat de therapeut de patiënt steeds meer bewust laat zijn van het verband tussen zijn ervaring en de mentale processen die er aan ten grondslag liggen. De therapeut probeert te expliciteren wat tot nu toe procedureel was.
Basiskenmerken van DIT (5) Focus op het hier-en-nu: Het accent ligt op wat de patiënt in het hier en nu van de sessie ervaart. De problemen in het hier en nu van de patiënt worden onderzocht en niet zozeer het verband tussen deze problemen en de oorzaak daarvan in de kindertijd van de patiënt. De therapeut laat de patiënt merken dat hij aan de problemen in het heden werkt en dat hij er (een bepaalde mate van) verandering in kan aanbrengen.
De therapeut maakt actief gebruik van de relatie tussen hem en zijn patiënt om de IPAF verder te onderzoeken in het hier en nu van de therapeutische relatie.
Rode draad binnen DIT is de IPAF: Interpersoonlijk Affectief Focus De IPAF is een al langer bestaand, terugkerend interpersoonlijk patroon en kent vier dimensies: Een representatie van het zelf
Een representatie van de ander Een bijbehorend affect
De defensieve functie van deze configuratie
Representatie van het zelf
Affect
Representatie van het object
De beginfase: het formuleren van de IPAF: Kort samengevat wordt de IPAF geformuleerd door het antwoord te vinden op de volgende drie vragen:
Hoe ziet de patiënt zichzelf Hoe past de ander in het plaatje dat de patiënt van zichzelf schetst Wat zijn de bijbehorende affecten?
Hoe te komen tot een IPAF: Onderzoek de symptomen in de context van de (interpersoonlijke) levensgeschiedenis van de patiënt: •
Het is belangrijk om in de sessie, waarin de individuele patient zijn IPAF formuleert, een gedetailleerd beeld te krijgen van het probleem waarmee de patient zich heeft aangemeld.
•
Dit houdt ook in, dat duidelijk moet zijn of de patient zijn problem ziet als een symptoom dat behandeld moet worden of als een probleem in zijn interpersoonlijke relaties.
•
Wanneer zijn de problemen begonnen. Het is belangrijk om de interpersoonlijke situatie van dat moment meteen in kaart te brengen.
•
Het beloop van de symptomen over de tijd: wanneer ging het beter, wanneer trad verslechtering op. Hield dat (interpersoonlijke gezien) ergens verband mee?
Hoe te komen tot een IPAF(2): Verkrijg interpersoonlijke narratieven vanuit de levensgeschiedenis of actuele situatie:
Het uitvragen van interpersoonlijke narratieven heeft tot doel een zich herhalend interpersoonlijk patroon te identificeren, ongeacht de hoofdrolspelers. De belangrijkste interpersoonlijke relaties uit heden en verleden worden geanalyseerd, met nadruk op het heden. De therapeut legt in dit stadium nog geen verbanden tussen relaties uit het verleden met die in het heden, tenzij het de patiënt zou helpen zijn problemen in het hier en nu van een context te voorzien. Vraag minstens het relaas van één belangrijke interpersoonlijke interactie uit, waarin het gehechtheidssysteem werd geactiveerd (bijv. een ruzie met een partner).
Hoe te komen tot een IPAF(3): Breng de interpersoonlijke wereld van de patiënt in kaart: Het gaat hierbij om de beleving van de patiënt met betrekking tot: Belangrijke relaties uit het verleden
Belangrijke relaties in het heden Relaties uit de kindertijd met vader, moeder en broers en zussen De kwaliteit van het bredere netwerk van de patiënt (sociale contacten, collegae, enzovoorts).
Hoe te komen tot een IPAF (4): Verzamel informatie over de specifieke interpersoonlijke context: Hoe staat de patiënt tegenover hulpverlening? Voelt de patiënt zich begrepen? Hoe ging de patiënt in het verleden om met verlieservaringen, scheiding en andere belangrijke veranderingen in relaties? Verwacht de patiënt dat pijnlijke ervaringen uit het verleden zich steeds zullen blijven herhalen (selffulfilling prophecy). Hoe gaat de patiënt met conflicten om?
Hoe te komen tot een IPAF(5): Bepaal de gehechtheidsstijl: Het bepalen van de gehechtheidsstijl berust op De inhoud van de narratieven van de patiënt De manier waarop de patiënt zich tot de therapeut verhoudt
De antwoorden die de patiënt geeft, wanneer hem wordt gevraagd welke van vier omschrijvingen het best bij hem past.
Wat de patiënt daarover vertelt wordt in de slotfase nogmaals doorgenomen, om te bepalen hoeveel vooruitgang de patiënt heeft geboekt in de therapie en welke veranderingen hij in de toekomst nog zou willen aanbrengen in zijn interpersoonlijke relaties.
De vier omschrijvingen van gehechtheid
1.Ik maak gemakkelijk emotioneel contact met anderen. Ik voel me niet ongemakkelijk als ik van hen afhankelijk ben of als zij van mij afhankelijk zijn. Ik kan goed alleen zijn en maak me geen zorgen dat anderen me niet accepteren.
2.Ik voel me niet op mijn gemak als anderen emotioneel dichtbij komen. Ik wil wel emotionele nabijheid aangaan in mijn relaties, maar ik vind het moeilijk anderen volledig te vertrouwen of van hen afhankelijk te zijn.
3. Ik wil zonder reserves nabijheid ervaren in mijn relaties met anderen, maar ik vind dikwijls dat anderen terughoudend zijn en niet zo dichtbij komen als ik zou willen. Ik voel me niet op mijn gemak als ik geen nabijheid ervaar in relaties, maar ik ben soms bezorgd dat anderen me niet in dezelfde mate waarderen als ik hen waardeer.
4. Ik voel me op mijn gemak met enige distantie in mijn relaties. Het is erg belangrijk voor me dat ik me onafhankelijk voel. Ik heb genoeg aan mezelf en ben liever niet afhankelijk van anderen. Ik wil ook niet dat anderen van mij afhankelijk zijn.
De twee-dimensionele ruimte zoals gedefinieerd door gehechtheidsangst en –vermijding, met de vier categorieën van Bartholomew.
Zeer vermijdend Afwijzend
Negatief beeld van de ander
vermijdend
Angstig
vermijdend
Laag angstniveau
Hoog angstniveau
Positief zelfbeeld
Laag zelfbeeld
Gepreocupeerd
Veilig Weinig vermijdend Een positief beeld van de ander
Hoe te komen tot een IPAF(6): De “cautionary tale”: Let op een eventuele “cautionary tale” (Ogden, 1992) die uit de interpersoonlijke narratieven naar voren zou kunnen komen. Welke overtuigingen met betrekking tot relaties komen naar voren in de cautionary tale? Leg het verband tussen de cautionary tale en de angst voor therapie en de IPAF, indien mogelijk.
De criteria voor het kiezen van een IPAF Samenhang met het tijdstip van ontstaan van de klachten
Inhoudelijke samenhang: de IPAF moet het de patiënt gemakkelijk maken betekenis te verlenen aan zijn ervaring gedurende de periode waarin hij klachten ervoer. Deze samenhang moet niet vergezocht zijn. Affectief betekenisvol: het thema moet affectief genoeg betekenis hebben en niet perifeer zijn. De IPAF moet voortvloeien uit de Interpersoonlijke Narratieven en er niet mee in tegenspraak zijn. Er moet sprake zijn van herhaling: de IPAF moet zichtbaar zijn in een aantal van de relaties van de patiënt
24
Vergeet niet dat…. … er meer dan één IPAF mogelijk is en dat die niet perfect hoeft te zijn. … de IPAF een werkhypothese is, die in de volgende fases (met name in de werkfase) verfijnd zal worden. … het proces om samen met de patiënt duidelijk te krijgen wat er zich in zijn binnenwereld afspeelt belangrijker is dan de IPAF op zich. …. het om een samenwerkingsproces gaat: het is belangrijk beschrijvingen te formuleren die emotioneel betekenisvol zijn voor de patiënt en dat de patient invloed ervaart op het formuleren van de IPAF (onderhandeling). … de uiteindelijke formulering van de IPAF mag geen verrassing bevatten voor de patiënt. … de groep te betrekken bij het formuleren van de IPAF van een individuele patiënt .
Voorbeeld IPAF: IPAF Manifest
Latent
Zelf(representatie)
Ander(representatie)
Affect
Ik kijk de kat uit de boom, ik houd daarmee afstand
De ander mag mij niet
Bang Bedroefd
Ik pas me aan, zeg “laat maar”
De ander vindt mij niet interessant
Boos
Ik toon mijn verdriet, laat zien dat ik niet alles aankan
De ander erkent mij zoals ik ben en troost mij
Bang Opgelucht
Ik kom voor mijzelf op, laat me horen
Ik mag er zijn!!!
Blij
2e voorbeeld IPAF IPAF
Zelf
Ander
Affect
Manifest
Ik voel me pas echt goed als ik de ander kan helpen op mijn manier
Is hulpbehoevend, afhankelijk van mij (moet me nodig hebben)
Boos
Latent
Ik streef (verlang) naar gelijkwaardigheid in het contact met de ander
De ander mag ook geven
Bang Blij
CASUS
IPAF Casus IPAF
Zelf
Ander
Affect
Manifest
Ik toon me sterk, onafhankelijk en aardig. Ik kan het allemaal alleen en perfect.
De ander vindt mij zwak en lastig. Ik ben niet goed genoeg. De ander zal mij afwijzen als ik verdriet, angst, boosheid en onzekerheid laat zien.
Bang
Latent
Ik verlang er naar om te kunnen laten zien en uiten wat ik voel (boosheid, verdriet, angst) en denk. Ik doe wat ik wil met respect voor de ander.
De ander accepteert mij zoals ik ben.
Bang Blij (opluchting)
De middenfase (sessies 5-12) Kenmerken van en werkwijze tijdens de middenfase: Er is een duidelijk verschil met de beginfase: vanaf nu is het de verantwoordelijkheid van de patiënt om zo veel mogelijk te vertellen wat hem (emotioneel) bezig houdt, met name op het gebied van recente ervaringen met andere, voor hem belangrijke mensen en de emoties die daarbij horen. Vasthouden aan de IPAF, verband leggen met de IPAF Voorrang geven aan de belangrijke relaties van de patiënt in het hier-ennu waarin de IPAF tot uiting komt Mentaliseren met de patiënt over zijn inbreng.
De middenfase (2) Gefocust blijven betekent….. De interventies richten en in verband brengen met de interpersoonlijke en affectieve thema’s die bij de IPAF horen De patiënt helpen de thema’s die relevant zijn voor de IPAF te exploreren door middel van technieken zoals verheldering, confrontatie en duiding. De patiënt helpen de relevante interpersoonlijke en affectieve patronen te herkennen door middel van exploratie van de interpersoonlijke narratieven en (waar relevant) hun uiting in de overdracht.
31
Sequence of movement in the middle phase sessions
Technieken: overzicht van mogelijke interventies in de middenfase Kenmerken een psychodynamische werkwijze: Luisteren naar het onbewuste, naar wat niet gezegd of tussen de regels door gezegd wordt Werken met de overdracht Gebruik maken van de tegenoverdracht
Werken met afweer en weerstand
Technieken die het mentaliseren bevorderen
Groepsdynamische technieken Directieve technieken Communicatieanalyse
Het spectrum aan interventies die het mentaliseren bevorderen
De middenfase: werkwijze In de middenfase ligt de focus op het affect: Gedurende de middenfase is het belangrijk de patiënt te helpen bij Herkennen wat hij voelt en hem aanmoedigen stil te blijven staan bij een bepaald gevoel als het in de sessie naar voren komt Communiceren over wat hij voelt op een efficiëntere wijze
Zijn gevoelens, gedachten en handelen met elkaar in verband te brengen en hoe die zich verhouden tot wat andere mensen ervaren en doen Niet uitgesproken of onbewuste gevoelens te uiten, door de patiënt te laten zien, dat de therapeut in staat is zijn gevoelens te verdragen en er over na te denken. Reageren op non-verbale aanwijzingen van de patiënt en die in verband brengen met niet-uitgesproken of onbewuste gevoelens. Te onderzoeken door welke obstakels bepaalde gevoelens niet gevoeld en/of geuit worden. Onderzoeken wat de subjectieve betekenis is van het gebruik, door de patiënt, van bepaalde woorden, dromen, fantasieën of non-verbaal gedrag.
De middenfase: werkwijze(vervolg) Werken in de overdracht: n DIT is het primaire doel van een overdrachtsduiding niet zozeer het bereiken van (zelf)inzicht, maar de patiënt te betrekken in de zoektocht naar hoe zijn mind werkt. Het gaat dus niet zozeer om het duiden van de overdracht in de klassieke zin, maar om het mentaliseren over de overdracht. Een overdrachtsduiding begint altijd met het valideren van de ervaring van de patiënt. Het aandeel van de therapeut bij het tot stand komen van een overdrachtsfenomeen moet altijd onderzocht worden (enactment) Patiënt en therapeut mentaliseren over dit alles en komen tot een gezamenlijke betekenisverlening.
De middenfase: werkwijze (vervolg) Mentaliseren over de afweer: Het is van belang dat de patiënt leert wat de betekenis van zijn afweer is: Onbewuste bescherming tegen als negatief beleefde gevoelens Empathie voor de noodzaak zich te beschermen, bijvoorbeeld wanneer de patiënt blokkeert, niet goed meer kan nadenken. Aandacht voor de negatieve gevoelens (angst) die worden opgeroepen door het werken met de afweer
Gebruik eventueel de overdracht om aan te tonen hoe de afweer binnen de therapeutische relatie wordt ingezet om als negatief beleefde emoties af te weren.
Directieve interventies in de middenfase Doel van de directieve interventies is het omzetten van begrip in meer praktische verandering Directieve interventies helpen de patiënt bij een actievere opstelling ten opzichte van zijn problemen Ondersteuning van het leerproces, waarin de patiënt nieuwe oplossingen heeft gevonden, met als doel het generaliseren van het geleerde op het vlak van de interpersoonlijke relaties van de patiënt De therapeut dient direct advies en suggesties te vermijden.
Communicatie-analyse in de middenfase: Het herkennen van onhandige communicatiepatronen houdt dikwijls in dat de therapeut luistert naar de onderliggende veronderstellingen van de patiënt met betrekking tot de gedachten en gevoelens van de ander en hoe hij zich voelt met betrekking tot zichzelf in zijn relatie met de ander.
Communicatiemoeilijkheden kunnen herkend worden middels: Ambigue, indirecte non-verbale communicatie De incorrecte veronderstelling van de patiënt dat hij gecommuniceerd heeft De incorrecte veronderstelling van de patiënt dat hij begrepen werd Niet noodzakelijke, indirecte, verbale communicatie Terugtrekken in zwijgen
Doel is de patiënt te helpen begrijpen wat zijn aandeel was in het communicatieprobleem en om beter te communiceren.
De eindfase (sessie 13-16) Strategieën voor de eindfase: Systematische aandacht voor en onderzoek naar de gevoelens, onbewuste fantasieën (bv. paranoïde of depressieve fantasieën) en gevoelens van angst van de patiënt met betrekking tot de beëindiging van de therapie. Omgaan met de tekenen van regressie (bijvoorbeeld verergering van de symptomen) en acting-out (bv. sessies afbellen) bij het naderende einde van de therapie, door ze in verband te brengen met de gevoelens en fantasieën met betrekking tot het einde van de therapie. Samen met de patiënt de balans opmaken van de therapie als geheel (bijvoorbeeld of de gestelde doelen behaald zijn). Een “good-bye letter” schrijven, waarin de oorspronkelijke doelen worden genoemd en de vooruitgang die geboekt is in het behalen ervan. De patiënt helpen zijn dankbaarheid, teleurstelling, boosheid en andere gevoelens te uiten
De eindfase (2) De ‘good-bye letter’: De therapeut schrijft een brief, geschreven in taal, die bekend is voor de patiënt. De brief Verwijst duidelijk naar de IPAF Is een realistisch verslag van de therapie Laat zien hoe de patiënt met zijn moeilijkheden is omgegaan Wordt aan de patiënt gegeven bij het begin van de 13e sessie Is ongeveer één bladzijde lang, zonder vaktermen, in de woorden van de patiënt, met voorbeelden waarmee gewerkt is Wordt aan de patiënt overhandigd met het verzoek suggesties te geven voor eventuele veranderingen
Wordt door de patiënt hardop voorgelezen in de sessie
De uiteindelijke versie wordt aan de patiënt overhandigd als de veranderingen zijn aangebracht.
Literatuur/info Dynamische Interpersoonlijke Therapie Delfstra, G. (2011). Dynamische Interpersoonlijke therapie (DIT): Een kortdurend psychoanalytisch alternatief voor de behandeling van angst en stemmingsklachten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37,4, 259-274 Delfstra, G., Visser, R. & van Rooij, W. (submitted). Dynamic Interpersonal Therapy (DIT): Its application in the treatment of Medically Unexplained Somatic Symptoms Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011). The development of a brief psychodynamic intervention (Dynamic Interpersonal Therapy) and its application to depression: a pilot study. Psychiatry, 74,1, 41-48 Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal Therapy. A Clinician's Guide. London. Oxford University Press Visser, R., Delfstra, G., Ouwens, M., van Rooij, W. & Vingerhoets, A. (submitted). The Development of a Brief Group Intervention (Dynamic Interpersonal Therapy) in a Day Hospital Treatment Program for Patients with Medically Unexplained Somatic Symptoms: a Pilot Study www.d-i-t.org en www.d-i-t.eu (Nederlands site). RINO-Zuid verzorgt cursussen m.b.t. DIT.
Contact:
Eugenie Beijer
[email protected] Gerrit Delfstra,
[email protected]
