Economía de la salud

1.CLIMA ECONOMICO MUNDIAL DESARROLLO ECONOMICO/DESARROLLO SANITARIO:

POBLACIÓN ENFERMA: LIMITA EL DESARROLLO ECONÓMICO DE LOS PUEBLOS  IMPIDE INVERTIR PARA MEJORAR EN SALUD

1

1.CLIMA ECONOMICO MUNDIAL PAISES SUBDESARROLLADOS: Existe CONCORDANCIA entre los objetivos DE DESARROLLO ECONOMICO y los objetivos DE MEJORA DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION.

FONDO MONETARIO INTERNACIONAL: Gasto sanitario como inversión prioritaria para el desarrollo económico. -Saneamiento básico. -Prevención -Atención primaria de salud.

ENFOQUE CLASICO ECONOMICO/SANITARIO:

El Gasto en Sanidad está considerado como una inversión que contribuye a mejorar la productividad: Aumenta la productividad del factor trabajo. Bismarck (1881) : Crea la SEGURIDAD SOCIAL 2

1.CLIMA ECONOMICO MUNDIAL PAISES DESARROLLADOS:

ENFOQUE ACTUAL: -Crecimiento económico -Cambios en pautas de morbimortalidad -Nuevo clima económico mundial Restan validez al enfoque clásico 3

1.CLIMA ECONOMICO MUNDIAL De la CONCORDANCIA histórica entre objetivos de crecimiento económico y sanitario se ha pasado a la CONTRADICCIÓN, ya que actualmente los servicios sanitarios financiados públicamente constituyen una distracción de recursos en contra de la capacidad productiva.

ESTE ES EL PUNTO CLAVE DE FRICCION QUE GENERA EL DESARROLLO DE TEORIAS ECONOMICAS CONTRAPUESTAS: 4

2.TEORIAS ECONOMICAS: THERBORN Y ROEBROECK: (Optimismo) las medidas desarrolladas en los países occidentales son parecidas: 1.-cambios en la indexación de las prestaciones que no compensan completamente la inflación. 2.-mayor dureza en el reconocimiento de prestaciones tales como el subsidio de desempleo. 3.-ciertas tendencias hacia la privatización: crecimiento relativo de camas en hospitales privados. 4.-tendencia a desindividualizar los derechos de las prestaciones sociales reforzando el principio del cabeza de familia. 5.-menor redistribución de renta a través del presupuesto público y mayor énfasis en el pago directo y en las primas de seguros. “El Estado del Bienestar está seguro por la fuerza de los votos” 5

2.TEORIAS ECONOMICAS: GOUGH 1979: (Conflictualismo) La evolución del Estado del Bienestar debe analizarse en el contexto de las necesidades del capitalismo , por una parte, y las demandas populares por otra. Las prestaciones sociales, como cualquier salario indirecto, están sujetas a las discusiones sobre su determinación, la cual depende del poder negociador de las partes implicadas.

6

2.TEORIAS ECONOMICAS: BOWLES 1983: ( Teoría de la escasez de capital) Aboga por la contención salarial y de los gastos sociales públicos como “única política posible”. Para Bowles, el : - Aumento de las pretensiones de los proveedores extranjeros (OPEP) - Aumento de la presión fiscal - Mayores reivindicaciones salariales Implica : Una disminución de las rentas de capital → Disminuye el capital financiero → Disminuye la tasa de inversión en capital físico→ Disminuye el ritmo de crecimiento de la productividad. 7

3.CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO:

Se produce como resultado de: - Continua elevación de precios. - Mayor densidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas por proceso. - Mayor utilización→ ¿adecuada/inadecuada? : AEP - Crecimiento de la población. 8

4. HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO A) Cambios en la morbi/mortalidad :→De las enfermedades infecciosas y carenciales a las crónicas y degenerativas. B) El envejecimiento de la población : → El 40% del gasto sanitario en España es absorbido por los mayores de 65 años. C) Papel del Estado : Califica los servicios sanitarios como bienes tutelares independientemente de la capacidad adquisitiva del individuo. 9

4. HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO D) Mayor especialización →Mejoras del sueldo para el personal sanitario E) Débiles avances en la productividad por persona empleada en el sector sanitario: -Bastante artesanal. -Sustituciones de trabajo por capital: solo en servicios auxiliares y servicios centrales de diagnóstico de los hospitales; pero se produce el denominado “Efecto fotocopia” → petición de otras pruebas que se producen conjuntamente lo que anula la eventual disminución de costes. 10

4. HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO F) Intereses de la industria farmacéutica y electromédica: Abren nuevos mercados creando la necesidad → aumentan la demanda . G) Cambios en las costumbres sociales y en la organización familiar : Se aumentas las expectativas por lo que aumenta la dependencia del paciente con el sistema sanitario. H) El aumento de la renta per cápita: 11

ELASTICIDAD DE LA DEMANDA ELASTICIDAD RENTA: Indica la sensibilidad del gasto ante variaciones en la renta y mide hasta que punto varía en proporción ,más, menos o igual que la renta.

12

ELASTICIDAD DE LA DEMANDA Demanda elástica: La cantidad demandada de un bien sufre variaciones importantes cuando aumenta o disminuye el precio del bien. Bienes de lujo: Joyas Demanda inelástica: Se necesitan grandes cambios en la variable precio, para conseguir modificaciones significativas en la demanda. Bienes de 1ª necesidad: Medicamentos

13

ELASTICIDAD DE LA DEMANDA ENGEL: DIVIDE LOS BIENES EN 2 TIPOS : - Bienes normales : Bienes cuyo consumo aumenta con los aumentos de renta. 1.- Bienes de lujo : La proporción del consumo del bien aumenta más que el aumento de la proporción de la renta. 2.- Bienes de 1ª necesidad : La proporción del consumo del bien aumenta menos que el aumento de la proporción de la renta. - Bienes inferiores : La demanda se reduce al aumentar la renta. 14

ELASTICIDAD DE LA DEMANDA En líneas generales: “Una variación en el precio de un bien, lleva consigo una variación en la cantidad demandada en sentido contrario”.

Bienes GIFFEN: Bienes cuya demanda aumenta cuando aumenta su precio y disminuye cuando desciende su precio. 15

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO FALSO PROBLEMA: Que el crecimiento del gasto sanitario en los países desarrollados no venga siempre acompañado de mejoras en los indicadores tradicionales de salud no debe hacernos pensar obligatoriamente en la reducción del mismo. 16

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO VERDADERO PROBLEMA: El aumento del gasto : si respondiera a las preferencias sociales no sería problema alguno, Pero: - La naturaleza de la salud es paradójica - Internacionalización de la economía Esto, aumenta la preocupación por lo que se obtiene de un sector que en algunos países representa ya más del 10% del PIB 17

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO A :) LA PARADOJA DE LA SALUD: En los últimos años : continuas mejoras en el estado de salud de la población, pero menor satisfacción individual respecto a la salud personal. PROBLEMA: EXPECTATIVAS---------------->PERCEPCIONES Marketing Calidad 18

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO FACTORES EXPLICATIVOS DEL BINOMIO E/P:

1º.- Avances tecnológicos: Disminuyen la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y se acompañan de un aumento de la prevalencia de enfermedades degenerativas y crónicas

19

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO FACTORES EXPLICATIVOS DEL BINOMIO E/P:

2º.- Mayor preocupación social por la salud: Amplifica los síntomas y la percepción de la enfermedad

20

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO FACTORES EXPLICATIVOS DEL BINOMIO E/P:

3º.- Creciente comercialización de algunos Servicios Sanitarios y excesiva atención (morbosa en ocasiones) de los medios de comunicación, lo que favorece un clima de aprensión, inseguridad y alarma acerca de la enfermedad.

21

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO FACTORES EXPLICATIVOS DEL BINOMIO E/P:

4º.- Progresiva medicalización de la vida cotidiana lo que provoca un aumento desaforado de las expectativas de curación, y hace que las enfermedades sin tratamiento o las incapacidades parezcan aún peores. 22

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO EVOLUCIÓN DE LA SALUD: Hasta el siglo XIX, las enfermedades infecciosas constituían el agente clave de ajuste de los contingentes humanos a las disponibilidades de alimentación: -Malaria -Fiebre Amarilla -Hambrunas (S. XIX) -Peste -Viruela La explicación de la historia económica a este hecho viene determinada por tres conceptos: - Disponibilidades energéticas - Oferta alimetaria - Tamaño de la población

23

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO Los factores clave del cambio socio– económico que permiten aumentar las disponibilidades energéticas son: -La revolución Agrícola. -La revolución Industrial. 24

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO LA REVOLUCIÓN AGRÍCOLA:

La primera de las dos grandes revoluciones económicas (Fuentes de energía: plantas y animales). Aparecen en esta época: - Lo poblados y la vida en comunidad. - La acumulación del excedente social. - La división del trabajo. 25

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL:

Aparece una nueva fuente de energía: el vapor. Factores Claves en este Periodo: - Mejoras nutricionales - Vacunaciones - Medidas de Salud Pública - Cambio en los hábitos reproductivos 26

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO VARIABLES EXPLICATIVAS DE LA SALUD:

- Renta. Es la variable que mejor explica las diferencias en la Esperanza de Vida al nacer. Se encuentra mitigado, en cierta forma, por el Estado de Bienestar. - Educación. Es la variable que mejor explica las diferencias en estado de salud entre individuos.

27

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO EVOLUCIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS: La Revolución Industrial, favorece un crecimiento exponencial de la población, apareciendo riesgos sociales marcados por la época: - Enfermedad - Vejez - Desempleo Aparece el problema de la financiación sanitaria. Se empiezan a desarrollar los pensamientos o corrientes filosóficas en economía que después se aplicaran en la economía de la salud.

28

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO Pensamiento Neoclásico en economía (estrechos):

Características: - Fe en el mercado. - Soberanía del consumidor. - Distribución según capacidad de pago. Es muy difícil que el Estado acierte donde está el punto de equilibrio en la producción y unas veces tendrán sobreproducción y otras subproducción. 29

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO Pensamiento Keynesiano (comprensivos):

Características : - Fallos del mercado. - Asimetría de la información (Tutela del Estado) - Intervención del Estado ( Distribución según necesidad ) 30

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO SISTEMAS PRIVADOS : NEOCLÁSICOS : ¿Cuanto se dedica a la sanidad?

Tanto cuanto quiere gastar la gente, lo que determina la demanda. ¿Que se produce?

Todo lo que la gente está dispuesta a comprar ¿Para quien se produce?

Para el que pueda pagarlo 31

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO SISTEMAS PUBLICOS : KEYNESIANOS :

¿Cuanto se dedica a la sanidad?

Decisión política ¿Que se produce?

Lo que la gente necesita, y con relaciones contractuales normalmente públicas. ¿Para quien se produce?

Según las necesidades de las personas. 32

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO REVOLUCIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Resurge a raíz del incesante crecimiento del gasto sanitario en periodo de crisis económica. Modelo Lalonde: Canadá Estrategia de Salud para Todos: OMS Áreas de actuación: Promoción de la salud→ Medicina Preventiva Protección de la salud→ Vigilancia epidemiológica Asistencia sanitaria→ Medicina asistencial 33

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO B :) LA INTERNACIONALIZACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA: El volumen total del gasto sanitario es el factor que afecta más claramente a la competitividad internacional de un país. La OMS y el Banco Mundial: Impulsores de la estrategia “salud para todos “ → Política sanitaria socialdemócrata.

La Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE):

Se crea para distribuir la ayuda del Plan Marshall Ha desarrollado estudios comparativos de políticas de jubilación Ha desarrollado estudios comparativos de prestaciones sanitarias 34

5. PROBLEMAS DE LA EXPANSION DEL GASTO SANITARIO Las Comunidades Europeas:

El Acta Única Europea de 1986 plantea: - Consecución de un mercado interior - Reforzamiento de la cohesión económica y social Se aplican políticas que afectan al sector sanitario: - Ciencia y Tecnología ( I + D ) - Protección al medio ambiente - Protección del consumidor (de la salud) - Libre circulación de profesionales - Regulación de productos farmacéuticos. +promoción de genéricos +información al consumidor +autorizaciones y retiradas conjuntas +notificación de reacciones adversas 35

6. PROBLEMAS COMUNES A LOS SISTEMAS SANITARIOS DE PAISES DESARROLLADOS 1.- Falta de información sobre la efectividad y costes de muchos servicios sanitarios. 2.- Abundancia de incentivos perversos. 3.- La prevención se predica mucho y se practica poco. 4.- La atención primaria está subdesarrollada. 5.- Influencia de la industria farmacéutica. 6.- Grandes diferencias no explicadas en estilos de práctica (espacios considerables de mejora).

36

6. PROBLEMAS COMUNES A LOS SISTEMAS SANITARIOS DE PAISES DESARROLLADOS La reforma de los sistemas sanitarios: #Reino Unido:(1989) : “Working for patients” : favorece la competencia a través de la creación de “mercados internos”. #Contraste Canada/EEUU La clave del éxito Canadiense se halla en que la financiación sea pública #Suecia: Saltman (1987): Competencia Pública: Características: -Ausencia del capital privado. -Elección por el paciente de médico y centro. -Presupuesto del centro flexible y vinculado a la cuota del mercado

37

6. PROBLEMAS COMUNES A LOS SISTEMAS SANITARIOS DE PAISES DESARROLLADOS Características de los Servicios Sanitarios:

- Los servicios tienen una elasticidad renta, superior a la

-

-

unidad (demanda inelástica). Necesita muchos recursos humanos: Aumenta la inflación. La tecnología, disminuye la productividad (efecto fotocopia). Están menos sujetos que el resto de los servicios a la competencia exterior. Es un sector relativamente desarticulado con el resto de los sectores. 38

6. PROBLEMAS COMUNES A LOS SISTEMAS SANITARIOS DE PAISES DESARROLLADOS CARACTERISTICAS DEL SISTEMA SANITARIO:

EL QUE CONSUME NI ORDENA NI PAGA EL QUE ORDENA NI CONSUME NI PAGA EL QUE PAGA NI ORDENA NI CONSUME 39

7. DIFERENCIAS ENTRE COMPETENCIA PÚBLICA Y MERCADOS INTERNOS

A) En ”Competencia Pública” el principal agente de cambio es el paciente (elige). Los “Mercados Internos” situan a los directores de distrito sanitario como principales agentes de cambio (compran servicios sanitarios al mejor postor).

40

7. DIFERENCIAS ENTRE COMPETENCIA PÚBLICA Y MERCADOS INTERNOS B) La “Competencia pública” se basa en la introducción de incentivos en la demanda de servicios de salud (controlan el acceso a la demanda). Los “Mercados internos” se basan en la introducción de incentivos en la oferta de servicios de salud (controlan el acceso a la oferta). 41

7. DIFERENCIAS ENTRE COMPETENCIA PÚBLICA Y MERCADOS INTERNOS C)La “Competencia pública” : Se esfuerza por cambiar los incentivos clínicos y mantener la dimensión política de las decisiones sanitarias. Los “Mercados internos”: La organización sanitaria se aisla de las decisiones políticas y solo se rige por las leyes del mercado. 42

8. INTERNALIZACION DE LA ECONOMIA Y SU IMPACTO EN SANIDAD Iaccoca.

Se da cuenta que en EEUU el principal proveedor de Chrysler eran las aseguradoras sanitarias El coste por hora de un obrero de Chrysler→2,74$ El coste por hora de un obrero de Toyota→1,36$ Esta diferencia hace que el coche japonés se pueda vender 1/3 más barato que el americano. La EFICIENCIA (concepto económico por excelencia) se introduce con fuerza creciente en la sanidad y pasa a ser parte de las políticas estratégicas de un país ya que van a configurar las posiciones relativas de los países desarrollados en la jerarquía mundial.

43

MERCADO Y ESTADO EN SANIDAD Las consideraciones de EFICIENCIA han de introducirse en la sanidad por un condicionante externo cada vez más importante, cual es la creciente competitividad internacional y la globalización económica.

44

CONCEPTO DE EFICIENCIA: EFICIENCIA: "HACER BIEN LAS COSAS" Relación existente entre los resultados obtenidos en una actividad dada y los recursos utilizados.. Es el alcance del coste mínimo de producción para un nivel determinado de output o, dicho de otra forma, aquella combinación que maximiza el output, a partir de unos recursos determinados. 45

CONCEPTO DE EFICIENCIA: EFICIENCIA TÉCNICA: Maximización del producto con unos factores de producción dados o minimización de los factores con una producción dada

46

CONCEPTO DE EFICIENCIA: EFICIENCIA DE GESTION:(EFICIENCIA X):

Maximización de la producción con unos costes dados o minimización de los costes para una producción dada.

47

CONCEPTO DE EFICIENCIA: EFICIENCIA ASIGNATIVA O ECONOMICA :

Producción al menor coste social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y distribución de los mismos de una forma socialmente óptima.

48

CONCEPTO DE EFICIENCIA: EFICIENCIA DINAMICA: La capacidad de crecimiento de la economía depende de: -Capacidad de innovación: Tecnología. -Flexibilidad productiva y organizativa de los agentes: Relación laboral/incentivos. 49

EFICACIA: "HACER LAS COSAS" Es la actuación para cumplir los objetivos previstos. La eficacia, en términos médicos mediría la probabilidad de que un individuo en una población definida se beneficie de la aplicación de una tecnología médica para la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones ideales de actuación. Se establece de forma experimental y tiene validez universal. Es un término clínico experimental. 50

EFECTIVIDAD: Mide la probabilidad de que un individuo en una población definida, se beneficie de la aplicación de una tecnología médica pero en las condiciones reales de aplicación por el médico. No tiene validez universal. Se trata de un término clínico práctico. 51

CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA: Es la diferencia que existe entre la eficacia y la efectividad que puede atribuirse a los médicos. La eficacia de muchos procedimientos está bien establecida, pero resulta bastante más difícil conocer la efectividad. En medicina la efectividad de un procedimiento dependerá de la forma en que el médico lo utilice y de si el paciente sigue o no las instrucciones que se le dan.

52

EFECTIVIDAD SUBJETIVA O ESTILO DE PRACTICA Numerosos procedimientos ofrecen grandes variaciones dependiendo del médico que lo realiza = "Estilo de práctica", esto explica las grandes diferencias observadas en algunas tasas quirúrgicas y tasas de hospitalización

“variabilidad” 53

EFECTIVIDAD OBJETIVA: Permite la utilización de los desenlaces adversos como guía de política sanitaria e indicador de la calidad asistencial (MIPSE= Muertes Innecesariamente Prematuras y Sanitariamente Evitables.)

54

OPTIMO DE PARETO: Se da un óptimo de Pareto cuando resulta imposible reasignar recursos para mejorar la situación de una persona sin perjudicar a otra según sus valoraciones subjetivas respectivas. El cambio que permite a una persona estar mejor sin empeorar la condición de ninguna otra, se llama MEJORA PARETIANA. Si se hacen todas las mejoras Paretianas posibles se alcanza un OPTIMO DE PARETO = SOLUCION EFICIENTE para los economistas. 55

CONDICIONES ÓPTIMAS PARA QUE UNA ECONOMÍA DE MERCADO ALCANCE UN ÓPTIMO DE PARETO:

- Exista información perfecta. - Todos los individuos pretenden maximizar su utilidad. - No existen externalidades. - Hay competencia perfecta entre compradores y vendedores. - Todos los productores son maximizadores del beneficio. 56

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO: Existen 2 formas de asignar recursos a una sociedad : - Juego Oferta / Demanda →MERCADO - Políticamente → ESTADO RESPUESTAS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS RESPUESTAS:

57

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO: A) BIENES PUBLICOS: Han de cumplir 2 condiciones: 1.- Que la cantidad que un individuo consuma no reduzca la cantidad disponible para el consumo de los demás. 2.- Que no sea posible excluir a algunas personas de los beneficios. Los servicios sanitarios por lo tanto no son por definición bienes públicos Respuesta institucional → Provisión pública Efecto secundario: Aparición de polizones (“ free-riders“)

58

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO: B) EXTERNALIDADES: - La contaminación provocada en el ambiente y que no repercute en los costes de la empresa constituye una externalidad de costes. - La contribución a la inmunidad comunitaria mediante la vacunación individual constituye una externalidad de beneficios. Respuesta institucional: Provisión pública, Subsidios, Asistencia benéfica Efecto secundario: Aparición de polizones

59

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO: C) INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Cuando las actuaciones sanitarias eran realizadas por charlatanes y truhanes Respuesta institucional: Regulación de la profesión médica Efecto secundario: Poder monopólico a la profesión y a sus grupos (especialidades) 60

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO:

D) INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD: Respuesta institucional: Seguros públicos y privados. Efecto secundario: Consumo excesivo (“moral hazard“) → riesgo moral. 61

CONSUMO EXCESIVO “moral hazard”: Desde el punto de vista económico : el consumidor asegurado demanda servicios no necesarios porque todo lo paga el seguro. Cuando el consumidor no paga, demanda servicios cuya valoración marginal está por debajo de su coste marginal social. Desde el punto de vista médico : Una prueba diagnóstica sería innecesaria médicamente pero no consumo innecesario desde el punto de vista económico, si el que la recibe está dispuesto a pagar por ello. 62

SEGURO SANITARIO PRIVADO: EFECTOS SECUNDARIOS 1.- Economías de escala. Los costes de una compañía de seguros se componen de : costes fijos y costes variables. Cuanto más pequeña sea la compañía, existirá más variabilidad en los costes porque un individuo extremo ( SIDA ) puede destrozar la previsión . Como los costes fijos son altos y los variables las compañías grandes los pueden predecir mucho mejor, las primas de las compañías pequeñas serán mayores por lo que se tiende al monopolio.

63

SEGURO SANITARIO PRIVADO: EFECTOS SECUNDARIOS 2.- Información insuficiente para el establecimiento de primas. El seguro privado, solo cubre los riesgos que le aparecen durante el tiempo que está asegurado. Parte de los problemas del futuro se originan por la situación de riesgo a la que estaba sometido cuando trabajaba y estaba asegurado, pero de esto el seguro privado no se responsabiliza. 64

SEGURO SANITARIO PRIVADO: EFECTOS SECUNDARIOS 3.- Selección adversa.

El individuo tiene más información sobre su salud que la compañía por lo que en principio la idea de la compañía es no discriminar por el precio y cobrar precios medios de prima. Esto perjudica a los asegurados que tienen bajo riesgo porque no la utilizan en la medida que pagan y se salen de la aseguradora. La respuesta de la compañía es utilizar mecanismos de selección adversa porque la competencia entre ellas les obliga a bajar los precios para los grupos de riesgo mas bajo y aumentar mucho los precios a los grupos de alto riesgo, expulsando de esta forma de la asistencia a los grupos de alto riesgo con niveles de renta baja. Cuando ni principal ni agente (asegurador/asegurado) tienen capacidad de conocer las intenciones del otro quedan atrapados en la continuidad, en el mantenimiento de la relación, es el denominado efecto “hold - up”. 65

1. FALLOS DEL MERCADO EN EL SECTOR SANITARIO: E) INFORMACION ASIMETRICA: No posee la misma información el médico que el paciente. El proveedor decide lo que el paciente debe consumir porque este último no sabe lo que debe hacer.

Respuesta institucional: Relación de Agencia Efecto secundario: Demanda inducida por el proveedor

66

RELACIÓN DE AGENCIA : El consumidor delega en su agente, (el médico) la toma de decisiones en su nombre. Esta relación se mantiene basada en la confianza por parte del consumidor en la ética médica. Si el pago se realiza por acto, favorece por parte del médico la generación de la denominada: DEMANDA INDUCIDA 67

DEMANDA INDUCIDA : Es la parte de la demanda iniciada por el proveedor ( médico ) y que está por encima de lo que el paciente hubiera estado dispuesto a pagar suponiendo que éste tuviera la misma información que el médico. Sobretratamiento : Tratamiento otorgado por encima de lo que sería necesario. Puede que también lo hubiese elegido el paciente.

68

2.- FALLOS DEL ESTADO EN EL SECTOR SANITARIO: A.-DISCORDANCIA ENTRE INGRESOS Y COSTES: Los ingresos se obtienen de forma coactiva y no se incentiva la conducta eficiente. Las posibilidades de disminuir los costes, aumentar la productividad o realizar economías de escala son menos explotadas en el Estado que en el mercado. ECONOMIAS DE ESCALA : Es la disminución de los costes medios al aumentar las series de fabricación y distribuirse los costes finales en un volumen mucho mayor de producción. 69

2.- FALLOS DEL ESTADO EN EL SECTOR SANITARIO: B.- OBJETIVOS DE LA PROPIA ORGANIZACION Los políticos no tienen por qué estar motivados por móviles altruistas y preocuparse únicamente por el bien común. Conseguir el poder y mantenerlo es un importante criterio guía de sus actuaciones. En ausencia de beneficios económicos, el tamaño del presupuesto y la plantilla suelen ser un criterio interno de éxito (cuando aumentan estos, se entiende) 70

2.- FALLOS DEL ESTADO EN EL SECTOR SANITARIO: C.- EXTERNALIDADES : Son los efectos no conocidos “ a priori “ en la intervención del Estado, y que de haber sido conocidos, hubieran, en ocasiones, alterado la decisión inicial.

71

2.- FALLOS DEL ESTADO EN EL SECTOR SANITARIO:

D.- INEQUIDAD : La asignación de recursos a través del Estado, puede corregir algunas desigualdades y generar otras mediante el otorgamiento de poderes y privilegios que propician la falta de equidad y la corrupción.

72

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

FINANCIACION: Pública: Coercitiva (impuestos :1/5 y cotizaciones a la S.S. : 4/5).

Privada: Permite al usuario ejercer su soberanía. FINANCIACIÓN PÚBLICA

FINANCIACIÓN PRIVADA

PRODUCCIÓN PUBLICA

SNS Atención a beneficiarios

SNS Atención a privados

PRODUCCIÓN PRIVADA

Mutuas Conciertos Mutualidades públicas

Dentista

73

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

Ventajas de la financiación pública:

1.- Permite un mejor control del gasto total. 2.- Facilita la orientación de recursos y profesionales hacia donde pueden ofrecer un mayor producto. 3.- Responde a la creciente preocupación por la equidad. 4.-Tiene mayor legitimidad democrática asignar recursos sanitarios según necesidad que según capacidad de pago.

74

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

DONABEDIAN (1971) :Define las diferencias ideológicas entre: A) Igualitarios → Keynesianos: El acceso a la atención sanitaria es un derecho de cada ciudadano. Abogan por un acceso a la atención sanitaria según necesidad, en un sistema sanitario financiado públicamente. 75

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD:

FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

B) Anarcocapistalista → Neoclásicos #Los servicios sanitarios forman parte del sistema de recompensas sociales y los individuos deben ser capaces de emplear su renta y riqueza para obtener más y mejor atención sanitaria. #Preconizan la voluntad y capacidad de pago como criterio para asignar los recursos en un sistema sanitario financiado privadamente. Abogan por un esquema de aseguradoras privadas en competencia como alternativa a la financiación pública del gasto sanitario. - El consumidor elegiría una vez al año la póliza que le ofreciera cobertura sanitaria → ventaja. - Los riesgos que son comercialmente no interesantes para la aseguradora ( pequeño porcentaje de la población pero que consumiría la mayor parte de la atención sanitaria ) irían al Estado → selección adversa, creándose un sistema benéfico-liberal con 2 niveles de atención (EEUU). 76

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

REGULACION : Con independencia del grado de financiación y producción públicas de la sanidad de un país, el Estado regula normalmente numerosos aspectos de la misma ( MIR, Acreditación de centros etc. ) y establece normas para la protección de los ciudadanos en los ámbitos alimentarios y medioambientales ( aditivos, contaminación etc. ) 77

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

PRODUCCION : Viene marcado por quien tiene la titularidad del agente que produce el bien o servicio. Admite distintas combinaciones Público-Privado : - Contratación externa de SSGG. - Contratación externa de servicios de asistencia sanitaria. - Hospitales públicos con gestión privada. - Gestión de consorcios públicos por normas de derecho privado. - Competencia entre sistemas de provisión. 78

LAS TRES DIMENSIONES DE LA INTERVENCION ESTATAL EN LA SANIDAD: FINANCIACION, PRODUCCION Y REGULACION

La retórica de moda proclama la superioridad de la producción privada, pero no hay evidencias claras que lo constaten. Problemas de la producción pública en España: -Atención primaria. - Aspectos de confort, muy valorados por el ciudadano. 79

PÚBLICO / PRIVADO PÚBLICO SIN EMBARGO NO DEBE EQUIVALER A FUNCIONARIZADO. TEÓRICAMENTE DEBERÍA OPTARSE POR LA COMBINACIÓN PÚBLICO/PRIVADO QUE MÁS CONTRIBUYA AL BIENESTAR SOCIAL. LA PRODUCCIÓN PRIVADA ES COMO ALGUNOS MEDICAMENTOS : UNA CANTIDAD CURA Y OTRA PUEDE MATAR. 80

Problemas de sobredosis de producción privada : 1º Insuficiencia de mecanismos de control por parte de los financiadores públicos. ( aumenta el gasto en burocracia de control ). 2º Que lo que se provea no sea independiente de quien lo provea. Prolapso l - II --------> Marschall - Marchetti y no histerectomía 3º Inadecuación del incentivo de búsqueda de lucro cuando la influencia del proveedor es muy grande. ( Demanda inducida )

81

Cullis y Jones (1987) AL IGUAL QUE OCURRE EN EL CASO DE LOS EJÉRCITOS MERCENARIOS DESOCUPADOS, PUEDE SER MÁS CONVENIENTE PARA EL BIENESTAR SOCIAL ESTABLECER UNA RELACIÓN ASALARIADA, QUE PAGAR POR GUERRA DESENCADENADA.

82

GEORGE BERNARD SHAW 1911: PREFACIO SOBRE LOS MÉDICOS: “NO PUEDE CULPARSE A LOS MÉDICOS DE QUE LOS SERVICIOS SANITARIOS, TAL COMO SE PRESTAN EN LA ACTUALIDAD, SEAN CRUELMENTE ABSURDOS. CREA DESESPERANZA EN LA HUMANIDAD EL QUE CUALQUIER NACIÓN EN SU SANO JUICIO, HABIENDO OBSERVADO QUE INTERESAR ECONÓMICAMENTE A LOS PANADEROS ES UNA FORMA DE PROCURARSE PAN, PROPORCIONE A LOS CIRUJANOS UN INCENTIVO ECONÓMICO PARA AMPUTAR PIERNAS. PERO ESO ES PRECISAMENTE LO QUE HEMOS HECHO. Y CUANTO MÁS HORROROSA ES LA MUTILACIÓN, MÁS SE PAGA AL MUTILADOR. VOCES ESCANDALIZADAS MURMURAN… QUE LAS OPERACIONES SON NECESARIAS. PUEDEN SERLO. TAMBIÉN PUEDE SER NECESARIO AHORCAR A UN HOMBRE O DERRIBAR UNA CASA. PERO EVITAMOS ESCRUPULOSAMENTE QUE VERDUGOS Y EMPRESAS DE DERRIBOS SE CONVIERTAN EN JUECES DE SUS ACCIONES. SI NO LO HICIÉRAMOS NO HABRÍA CUELLO SEGURO NI CASA ESTABLE”.

83