Egen vårdbegäran till Audionommottagningen

Egen vårdbegäran till Audionommottagningen Halland Personnummer Förnamn

Efternamn

Telefonnummer dagtid, mobiltelefonnummer

Om det visar sig att du har en hörselnedsättning, är du då intresserad av att prova ut hörselhjälpmedel? □ Ja □ Nej Har din hörselnedsättning uppkommit under de senaste 6 månaderna? □ Ja □ Nej Har du (förutom hörselnedsättning) andra problem med dina öron, i så fall vad? □ Ja □ Nej ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Om du har ont eller rinnande öron bör du kontakta din vårdcentral. Ev. vaxproppar skall behandlas före besöket på hörselvården. Har du genomgått någon operation för dina öron? Om du svarar ja, vad för operation?

□ Ja

□ Nej

___________________________________________________________________________ Har du behov av tolk? Vilket språk? Initiativet till ansökan är taget av:

□ Ja

□ Nej

□ sökande □ annan, ange vem:

Då du skickat in detta papper kommer din vårdbegäran bedömas av audionom. Vid behov av hörapparatsutprovning sätts du upp på väntelista och du kommer få ett brev med besked från oss. Var vänlig skicka in vårdbegäran till: Hörselvården Hallands sjukhus Halmstad Lasarettvägen 301 85 Halmstad