Endoskopische Palliation (2739 kB, PPT)

Pankreaskarzinom Interdiziplinäre Viszeralmedizin

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen

Pankreaskarzinom Epidemiologie Lokalisation:

Tumorgrösse bei ED:

60-70 5 - 10 10-15

2.5-3.5 cm 5 - 7 cm

% Pankreaskopf % Pankreaskorpus % Pankreasschwanz

Ikterus

Manifestation bei Diagnose: 40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung 40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge) > 90 1–3

% %

Duktale Adenokarzinome Neuroendokrine Tumore

Pankreaskarzinom Epidemiologie Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J 2/3 der Patienten sind >60J

bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07.

Pankreaskarzinom Klinik Symptom

Häufigkeit bei Häufigkeit bei inoperablem Tumor operablem Tumor

Abdominalschmerz 64 Ikterus 57 Gewichtsverlust 48

% % %

36 % 72 % 43 %

Nausea / Vomitus 30 Rückenschmerzen 26

% %

18 % 2%

Pankreaskarzinom Resektabiliät / Irresektabilität

Palliation

Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 % keine Fernmetastasen kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad)

Borderline-Resektabilität: keine Fernmetastasen Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion) ev. Befall von 180° Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal

Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation

• • •

Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom

Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal (arrow) metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer.

Pankreaskarzinom Biliäre Stenose und Duodenalstenose Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study) Biliäre Stenose

Duodenalstenose

Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France)

Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion Therapie: Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition, Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL

Methoden: ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch) EUS-assistierte biliäre Drainage Prothesen Plastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 F SEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm (uncovered, partially or completely covered)

Pankreaskarzinom Biliäre Obstruktion: RCT Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting

Stents Stents Stents

= Chirurgie >> Chirurgie 3 Mte

SEMS

Pankreaskarzinom Technische Probleme: Alternativen • Chirurgischer Doppelbypass • PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous

• EUS-geführte biliäre Drainage EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie

EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie

Pankreaskarzinom EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie EUS mit Punktion: Dilatation des DHC

Einführung eines SEMS

Fistulierung mit Needle-Knife

Plazierter SEMS

Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review Article Maranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %)

Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation

• • •

Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: SEMS Häufigkeit Symptome Technischer Erfolg Klinischer Erfolg: oral intake Komplikationen

10- 20 5 92-100 81- 92 11- 43

% % % % %

Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis, Stentobstruktion, Schmerzen

Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEG Peritonealkarzinose Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010; Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009

Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: Technik

Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004

Pankreaskarzinom Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176) 84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake

Sehr gute Palliation

Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial)

Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation

• • •

Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom Schmerzen Ursache: Tumor (neurale Infiltration) Obstruktion: pankreato-biliär, Magen: Stent, Bypass Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!!

Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade EUS-guided Coeliacusneurolyse (Splanchnicusblockade) Pankreasgang Stenting

Besserung ~50 %1 ~73 %

1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004

25-60 % 2

Pankreaskarzinom Zusammenfassung: Endoskopische Palliation

Inoperable Patienten Interdisziplinäre Besprechung Kosteneffiziente Methoden Kurze Hospitalisationen oder ambulant Rasche Verbesserung der Lebensqualität

Pankreaskarzinom