Enfermedad trofoblástica

January 13, 2018 | Author: Anonymous | Category: Apuntes, Apuntes Universitarios, Medicina, Obstetricia y Ginecología
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

DR VASQUEZ AL.JORGE ARDILA REYES

GENERALIDADES 4 A.C DESCRIBIO LA MH COMO HIDROPESIA DEL UTERO ACAUSA AGUA INSALUBRE

PROPENSIÓN INHERENTE A LA INVASIÓN Y A LAS MT

ASOCIADA A PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA NO REGULADA E INVASION

DEFINICION representa un desarreglo del desarrollo del producto de la concepción

ETG

PROPENSIÓN A LAS METÁSTASIS HEMATÓGENAS.

“ETS”

Anomalías genéticas  fecundación, diferenciación , división pronuclear

TOLERANCIA INMUNOLOGIVA DEL HUESPED genes supresores y oncogenes

TIPOS DE TRANSTORNOS TROFOBLASTICOS MOLA HIDATIFORME 85% Completa

Parcial

46XX (90%)

TRIPLOIDE

ETG PERSISTENTE

Mola Invasora 15%

CC 4%

Tumor del sitio placentario

CARACTERISTICAS NTG 1.

SE PUEDEN DETECTAR FACTORES DE ALTO RIESGO

2.

hCG MARCADOR TUMORAL SENSIBLE

3.

MUY SENSIBLE QMT

4.

MULTIPLES MODALIDAES DE TTO

5.

NEOPLASIA GINECOLOGICA MALIGNA CON > P DE CURACION

M.H. 86% INCIDENCIA: 1/1000 embarazos FACTORES DE RIESGO

1. EDAD: < 15 Y >40 AÑOS 2. NSE BAJO : NUTRICIONALES CAROTENO Y GRASA ANIMAL

3. ANT. EMBARAZO MOLAR A-10 VECES MAS RIESGO 8 (1/76) B- + (1/65 ) >1 EMBARAZO MOLAR ( RIESGO DE SECUELAS MALIGNAS)

CARACTERISTICAS

M. C.

M.P.

Hiperplasia trofoblástica

Difusa

Focal

Tumefacción hidrópica de las vellosidades

Difusa

Focal

Inclusiones trofoblásticas del estroma

Ausente

Presente

Tejido fetal o embrionario

Ausente

Presente

Cariotipo

46XX (90%) 46XY. paterno

Triploidia 69XXX. 69XYY

edad

40

mayor

dg

Clinica 8-16

Aborto (i/r) 1022

PE

27% 1/trim

2/trim

HCG

> 50.000 mIU/ml

< 50. 000 mIU/ml

Quistes de la teca luteinicos

25-35%

Raro

Esper. Fertiliza a un huevo vacio Huevo normal se fertiliza por dispermia

1. HIPERPLASIA TROFOBLÁSTICA 2. PLACENTA Y FETO 3. CARIOTIPO TRIPLOIDE: 69 XXX, XYY, XXY 4. OVULO MÁS DISPERMIA 5. OVULO + 2 ESPERMS 6. OVULO + ESPERMA HAPLOIDE 7. OVULO DIPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE 8. OVULO + ESPERMA DIPLOIDE

1. PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA 2. DEGENERACIÓN HIDRÓPICA 3. 90% CARIOTIPO NORMAL 4. OVULO HAPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE 5. OVULO HAPLOIDE + 2 ESPERMAS HAPLOIDE

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.



RETRASO EN LA MESTRUACION ¿EMBARAZO? METRORRAGIA 1/3: ESCASA DISCONTINUA , FG SEROHEMATICO , PERSISTENTE HIPEREMESIS GRAVIDICA PE 1/3 HIPERTIROIDISMO : URGENCIA DISCORDANCIA DEL TAMAÑO UTERINO QUISTES TECALUTEÍNICOS DEL OVARIO EMBOLIZACIÓN TROFOBLÁSTICA

CLINICA M.H.C. 65-73 88-93 Metrorragia -

97%

84%

+ T. Uterino + PE +

28%

51%

13%

27%

H. GRAVIDICA +

8%

26%

ANEMIA

-

54%

5%

HIPERTIROIDISMO

-

SDRA

-

7% 2%

EXPULSIÓN ESPONTÁNEA DE VESÍCULAS POR VAGINA OCASIONAL PERO “PATOGNOMÓNICO”

DIAGNOSTICO 1. UTERO GRANDE 2. METRORRAGIA 1/3 D. DIFERENCIALES 1. EMBARAZO NORMAL 2. EMBARAZO INTRAUTERINO COMPLICADO (GESTACIÓN MÚLTIPLE) 3. AUMENTO UTERINO 2ª A LEIOMIOMAS 4. AMENAZA DE ABORTO

1. ECOGRAFÍA: 1ª ELECCIÓN ,ECOS MULTIPLES 2. HCG: >100.000MUI/ML SUGIERE DG. (+ DE 1 TOMA) ECO +HCG(YALE) 89% 1. HEMOGRAMA 2. PRUEBAS TIROIDEAS 3. RX DE TX 4. ECOGRAFÍA ABDOMINAL 5. TAC- RNM 6. ESTUDIO HISTOLÓGICO DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

ECO 1-FETO

Corte transversal del cuerpo uterino a gran aumento donde se visualiza la línea media endometrial ocupada por una imagen de ecogenicidad mixta, con zonas quísticas sonoluscentes, que traducen la cavidad uterina ocupada por el tejido trofoblástico (mola), con la típica imagen de "zona nevada

2-QUISTES LUTEINICOS DE OVARIO 3-TEJIDO TROFOBLASTICO

EXPULSION

PREOPERATORIO ESTUDIO A. Rh(-) B. Gasometria C. F. Tiroides

D. volorara el estado de volemia METODOS DE EXPULSION 1. ELECCION :LEGRADO(SUCCION + RASPADO) 19% COMPLICACION : p. Uterina , hemorragia , SDRA

1. HISTERECTOMIA 20% 2. HISTEROTOMIA 36% CUANDO :11-15 s hay mas secuelas malignas 29%

16 semanas 19%

Despues de evacuacion de MHC 15% mola invasora (4% MT)

FACTORES DE RIESGO DE ETG PERSISTENTE DETERMINANTES DE CRECIMIENTO TROFOBLASTICO

1. hCG > 100.000mUI/ml 2. Aumento excesivo de tamaño uterino 57% V/S 3. Quistes TECALUTEÍNICOS > 6cm 16 % EDAD: 37% >40A; 56% >50A

PRESENCIA DE FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS EVACUACION POR HISTEROTOMIA 36 % •NO DEBEN EXTIRPARSE YA QUE REGRESAN ESPONTÁNEAMENTE. •PUEDEN COMPLICARSE CON TORSIÓN OVÁRICA O RUPTURA Y SANGRADO QUÍSTICO SIENDO NECESARIA LA OOFERECTOMÍA.

TTO EVACUACION 20% QUE DESARROLLARÁ SECUELA MALIGNA QMT

80% DE PAC CON EM REMISIÓN ESPONTÁNEA Y CONSIDERANDO QUE CON LOS NIVELES DE HCG

SEGUIMIENTO 1. HCG

2. ACO 3. EXPLORACION FISICA PELVICA

CURVA DE REGRESIÓN DE HCG DESPÚES DE EVACUACIÓN MOLAR

1.DETERMINACIÓN DE -HCG CADA 1-2 SEM  2 VALORES NORMALES SUCESIVOS a)LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AÑO b)ANTICONCEPCIÓN DURANTE 6-12 MESES

2.EXPLORACIÓN FÍSICA (PÉLVICA) CADA 2 SEMANAS HASTA LA REMISIÓN a)LUEGO CADA 3 MESES DURANTE 1 AÑO 3.PLACA DE TÓRAX INICIAL a)SE REPITE SÓLO SI EL TÍTULO DE HCG SE ESTABILIZA O SE ELEVA 4-SE INICIA QT INMEDIATAMENTE SI: A-TÍTULO DE HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA DURANTE EL SEGUIMIENTO B-SE DETECTAN MT

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PRECEDIDA

50% MH

25% aborto o Embarazo ectópico.

25% EMBARAZO TERMINO

NTG CARACTERISTICAS MHI

%

15

CC 4

INVASION UTERINA DIFERENCIADO

SI

SI

SI

SI

NO

1/2

METASTASIS

15%

+++

+

POTENCIAL MALIGNIDAD

Regresa Fatal bajo espontaneamente s/tto

– – –

MT a pulmón (80%) MT a vagina (30%) MT pelvis (20%)

T.T.del S.P.

1. MT a cerebro (10%) 2. MT hepáticas (10%)

PROTOCOLO DE PARA NTG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ANAMNESIS Y E.F. RX TORAX HCG PREVIO AL TTO P. HEMATOLOGICO P.BIOQUIMICAS TAC CEREBRAL ECO PELVICA GAMMAGRAFIA HEPATICA

CLASIFICACIÓN DE LA NTG NO METASTASIS

METASTASIS PRONÓSTICO

PRONÓSTICO DESFAVORABLE

FAVORABLE

1. Duración corta (último embarazo < 4meses) 2. Título de hCG bajoo antes del tto ( 100.000UI/24hrs o 40.000 mUI/ml pl) 3. MT en cerebro o hígado 4. QT previa significativa 5. Embarazo a término

NTG Coriocarcinoma

Mola Evacuación y títulos Sem de hCG

hCG 

hCG meseta o 

Vigilancia y anticoncepción cuidadosas

Investigación Metastásica

Sistema de cuantificación de OMS PUNTUACION 0

1

EDAD

 39

> 39

EMBARAZO PREVIO

MH

Aborto

A término

4

4-6

7-12

12

103

103-104

104-105

105

OxA AxO

B AB

3-5

5

Bazo- Rñ

GI- Hígado

Cerebro

1-4

4-8

8

De agente único

2 o +agentes

Factores Pronósticos

MESES DESDE EL ÚLTIMO EMBARAZO HCG (UI/L)

ABO (MUJER X HOMBRE) TU MÁS GRANDE (CM) ZONA DE MT

Nº DE MT QT PREVIA

2

4

4: BAJO RIESGO; 5-7 RIESGO MEDIO;  8: ALTO RIESGO

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO Fase I: Enfermedad confinada al útero Fase Ia: Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo Fase Ib:Enfermedad confinada al útero con 1 factor de riesgo Fase Ic:Enfermedad confinada al útero con 2 factores de riesgo

Fase II: Tu se extiende fuera del útero pero limitado a estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) Fase IIa: Tu afecta estructuras genitales sin factores de riesgo Fase IIb: Tu afecta estructuras genitales con 1factor de riesgo Fase IIc: Tu afecta estructuras genitales con 2 factores de riesgo

Fase III: Tu se extiende a pulmones c/ o s/ afectación conocida del tracto genital Fase IIIa: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital sin factores de riesgo Fase IIIb:Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 1 factor de riesgo Fase IIIc: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 2 factores de riesgo

Fase IV: Diseminación al resto de las zonas de metastásis Fase IVa:Diseminación al resto de las zonas de metastásis sin factores de riesgo Fase IVb:Diseminación al resto de las zonas de metastásis con 1factor de riesgo Fase IVc:Diseminación al resto de las zonas de metastásis 2 factores de riesgo

Factores de riesgo: 1. hCG > 100.000 mUI/ml; 2. Duración de enfermedad > a 6 meses desde el final del embarazo previo

EVALUACIÓN PREVIA A TTO 1. 2. 3. 4. 5.

Historia clínica y examen físico completo Medición de hCG sérica Pruebas de función hepática, tiroidea, renal Determinación de GB y plaquetas, Investigación de MT: 1. 2. 3. 4.

Rx de Tx o TAC US o TAC de abdomen y pelvis TAC cerebro Angiografía selectiva de órganos abdominales y pélvicos

Enfermedad uterina

MT pélvicas

MT Pulmón

MT a distancia

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

Qt con un agente o histerectomía

Qt combinada +Qx +RT

Calcular el riesgo

Elevado

Bajo

Vigilancia

Resistencia

Control de la QT de agente único A. Quimioterapia: 1. 2.

Se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad Se inicia anticoncepción

B. Se continua el régimen QT hasta que la hCG sea normal C. Se cambia si: 1. 2. 3.

Título de hCG sube (10% o +) Título de hCG se estabiliza Hay signos de nuevas MT

D. La QT no se repite a menos que: 1. 2. 3.

Leucocitos > 3.000/mm3 PMN > 100.000/mm3 BUN, GOT, GPT en límites normales

E. Otros problemas de toxicidad que obliguen a suspender la QT: 1. 2.

Ulceración oral o GI grave Curso febril

F. La remisión se define como 3 títulos semanales normales consecutivos

REMISIÓN Y SEGUIMIENTO 1. 3 títulos semanales normales consecutivos de hCG 2. Determinación de títulos de hCG cada 2 sem durante 3 meses. • Después mensualmente durante 3 meses. • Después cada 2 meses durante 6 meses • Después cada 6 meses 3. Examen pélvico frecuente 4. Anticoncepción durante al menos 6 meses

ENFERMEDAD

RECIDIVA

SIN METASTASIS

3/139

METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE

3/55

MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE

13/63

ENFERMEDAD

REMISION

SIN METASTASIS

139/139

100%

METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE

55/55

100%

MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE

42/63

66%

2.1% 5.4% 21%

HAY AUMENTO EN RIEGO TE TENER LEUCEMIA . CA MAMA Y COLON

TTO DE LA NTG MALIGNA CON QT ES COMPATIBLE CON LA CONSERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

DE 27 AÑOS DE EDAD CON G3P2A1 HISTORIA 1 EMBARAZO MOLARES

CASO CLINICO

Consulta en el SU debido convulsiones generalizadas tonico clonicas PREGUNTAS NTG FIGO

EXAMENES

TTO

PREGUNTAS VO F 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

LA MOLA COMPLETAS HAY EMBRION MOLA INCOMPLETA ES FECUNDADA POR 2 ESPERMIOS LA MOLA COMPLETA ES 46XY TTO M.C. SE UTILIZA QUIMIOPROFILAXIS CON MTX LA MOLA COMPLETA HAY REMISION EN 20% EL HIPERTIROIDISMO SE DEBE A HCG ESTIMULA A LA HIPOFISIS PRODUZCA TSH M.COMPLETA GENERALMENTE TIENE UN UTERO NORMAL EL TTO DE ELECCION M.C. ES LA HISTERECTOMIA HCG LA PRODUCE CITOTROFOBLASTO QUISTES LUTEINICOS SE RESERCAR SIEMPRE FIGO ETAPA III SIEMPRE SE UTILIZAN QMT MULTIPLE M.C SE DEBE MANTENER ACO DEBIDO AL RIEGO DE MALFORMACIONES CONGENITAS POR QMT LA METASTASIS HEPATICA TIENE PEOR PRONOSTICO QUE SNC NTG DE MAL PRONOSTICO SIN QMT PREVIA NTG DE BUEN PRONOSTICO RECIDIVA EN 60% NTG SE ASOCIA DIRECTAMENTE A LA PODUCCIONES OTRAS NEOPLASIA

EL TRIUNFO DE LA MUERTE, PIETER BRUEGHEL

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