Enfermedades hereditarias de inicio generalmente en la

GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS Neuropatías Ópticas Hereditarias.

DEFINICION Las Neuropatías Ópticas Hereditarias constituyen un variado grupo de neuropatías determinadas genéticamente que inician generalmente en etapas tempranas de la vida, caracterizadas por atrofia óptica, y una pérdida visual progresiva, indolora, simétrica y bilateral, asociadas a manifestaciones clínicas variables y frecuentemente, a cuadros neurológicos. CLASIFICACIÓN 

Atrofia Óptica Dominante (AOD).



Atrofia Óptica Recesiva (AOR). 1.1.1. Simple 1.1.2. Síndrome de Behr 1.2 Asociada a Diabetes Mellitus Juvenil



Atrofias Ópticas Asociadas a Síndromes Neurológicos Heredodegenerativos, Enfermedades Lisosomales y otros errores congénitos del metabolismo: o

Errores congénitos del metabolismo: Esfingolipidosis (Gangliosidosis, Tay

Sachs,

Enf.

Krabbe,

Nieman

Pick,

Leucodistrofias…),

Mucopolisacaridosis (Hunter, Hurler, Gaucher…) o

Heredoataxias (Friederich, Atrofia olivopontocerebelosa…)

o

Polineuropatías

crónicas

hereditarias.

(Charcot-Marie-Tooth,Enf.

Refsum…) 

Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber y otras Enfermedades Mitocondriales (NOHL) Las enfermedades mitocondriales son un grupo de trastornos asociados a defectos de las proteínas del sistema de fosforilación oxidativa y la cadena respiratoria. Pueden estar causadas por mutaciones en los genes del ADN nuclear y/o mitocondrial. 1. Enfermedades asociadas a mutaciones puntuales.  Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber.  Síndrome de Neuropatía, Ataxia y Retinopatía Pigmentaria (NARP)  Síndrome de Leigh de Herencia Materna (MILS)  Sindrome de Encefalomiopatia Mitocondrial con Acidosis Lactica y Episodios de Accidentes Cerebrovascular (MELAS)  Sindrome de Epilepsia Mioclonica Mitocondrial con Fibras Rojo Rasgadas (MERRF)

2. Enfermedades asociadas a reorganizaciones del ADN mitocondrial.  Síndrome de Oftalmoplejia Externa Progresiva (CPEO).  Síndrome de Kearns Sayre.  Síndrome de Pearson.  Sindrome de Encefalomiopatia Mitocondrial Neurogastrointesinal (MNGIE).  Sindrome de Diabetes Insipida, Diabetes Mellitus, Arofia Ópica, Sordera (DIDMOAD). HISTORIA CLÍNICA NEURO-OFTALMOLÓGICA (VER PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA), enfatizando en los siguientes aspectos: Historia: Edad de inicio, cronopatograma de los síntomas organizando la secuencia de aparición, característica de la pérdida visual, progresión del cuadro, factores de riesgo asociados, APP de patologías oftalmológicas, neurológicas, cardíacas, renales y/o endocrinas, muy importante recoger los APF sobre todo de enfermedades hereditarias y de consanguinidad. PRUEBAS PSICOFÍSICAS VISUALES: -Agudeza Visual. Disminución variable. -Estudio de la Sensibilidad al Contraste. Disminución. -Estudio de la Visión de colores: Tritanomalía en la Atrofia Óptica Dominante, aunque alteraciones en el eje rojo y verde también pueden verse. -Estudio del Campo Visual por Confrontación: defectos centrales. EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLÓGICO completo, buscando: -

Estudio de la Motilidad Ocular: Movimientos conjugados (versiones y ducciones simples o forzadas). Nistagmo pendular (MILS)

-

Reflectividad Pupilar: Hiporreflexia o hiperreflexia y/o Marcos Gunn relativo.

-

Examen Oftalmológico General: o Anexos: ptosis palpebral, clasificarlas (neurogénica o miogénica), perfil temporal (diurno y/o nocturno), cálculo de distancia y simetría. o Segmento Anterior y Medios refringentes: Anomalías malformativas y/o Opacidad del cristalino

-

Estudio del Fondo de Ojo:  Neuropatía óptica bilateral: Neuropatía óptica hereditaria de Leber, Heredoataxia, Charcot-Marie-T, Atrofia olivopontocerebelosa.  Mancha

rojo

cereza:

Gangliosidosis

(Tay

Sachs,

Sandhoff),

Leucodistrofia metacromática, Sialidosis, Enfermedad de Faber y Nieman Pick.

 Retinosis pigmentaria: Enfermedad de Refsum, NARP, Kearns Sayre, CPEO,

Mucopolisacaridosis,

Gaucher,

Lipofuscinosis,

Abetalipoproteinemias, Cystinuria, Abetalipoproteinemia, HallervordenSpatz, Enfermedad de Cockaine.  Otros tipos de distrofias. -

Examen físico general: buscar alteraciones multisistémicas y evaluar con especialidades correspondientes.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO -

Fotografía de Fondo de Ojo

PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO -

Tomografia de Coherencia Optica (OCT Stratus 3000): o

-

Protocolo cuali-cuantitativo de las Neuropatías Ópticas No Edematosas

Tomografía Óptica Confocal (HRT)

PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL -

Perimetría Automatizada: Escotomas relativos centrales y cecocentrales

-

Microperimetría: programa 20.10: Escotomas relativos centrales y cecocentrales

PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS o

mfERG, PERG y PEV-P si AV > 0.3

o

ERG, PEV a luz difusa si AV < 0.3

o

ERG standarizado si alteraciones retinianas asociadas

PROTOCOLO

DE

ESTUDIOS

HEMOQUÍMICOS:

Hemograma

completo,

eritrosedimentación, proteína C reactiva, TGP, TGO, Fosfatasa Alcalina, lipidograma, viscosidad sanguínea, agregación plaquetaria, coagulograma. PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES: •

Tomografía Axial Computarizada (TAC de cráneo simple y/o contrastada): descartar

lesiones

compresivas

de

la

vía

visual

(SCVVA),

atrofia

olivopontocerebelosa, enfermedades cerebro vasculares. •

Resonancia Magnética Nuclear de cráneo (T1 y/o T2): implicación del SN, focos de desmielinización.

ESTUDIOS ESPECÍFICOS según hallazgos del examen físico: o

Sospecha de enfermedades neurológicas:  Sistema nervioso periférico: biopsia de nervio, estudios enzimáticos y velocidad de conducción nerviosa.  Sospecha

de

errores

congénitos

del

metabolismo:

estudios

enzimáticos, pruebas metabólicas en orina y bioquímicas en sangre.

o

Sospecha de enfermedades mitocondriales: estudios enzimáticos (tinción histoquímica), biopsia muscular teñidas con tricromo de Gomori (presencia de fibras rojo rasgadas), estudios genéticos (mutaciones, delecciones, duplicaciones del ADN mitocondrial o nuclear).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO. •

Interconsultar con Neurología para descartar patologías asociadas y con Genética.

•

Vitaminoterapia. Medicamento. Vitamina A Retinol Vitamina C Ácido Ascórbico Vitamina E Alfatocoferol Acido Fólico Vitamina B1 Tiamina

Presentación.

Dosis.

Tiempo.

tab. 25000UI

25000UI días alternos.

3 meses.

tab. 500mg

500mg/día.

Permanente.

tab. 50 mg 50mg/día. 3 meses (50UI) tab. 1 y 5mg 1mg /día. Permanente. Bulbo 100mg IM diario. 15 días. 100mg/ml. Ampolleta Vitamina B6 25 y 50 50mg IM diario. 15 días. Piridoxina mg/ml. Bulbo Vitamina B12 1000 100 mcg IM diario. 15 días. Hidroxicobalamina. mcg/5ml. *Vitaminas complejo B IM diario por15 días, luego días alternos por 1 mes en igual dosis. *Una vez culminado el tratamiento con las vitaminas del complejo B por vía intramuscular se pasara a la vía oral de la siguiente forma. Polivit, Multivit, Nutriforte, PV-2

Fco de 100tab

1 tab/día.

Permanente.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO. 

Seguimiento anual después de la evaluación final y diagnóstico definitivo.



Realizar: Fotos, OCT (protocolo de enfermedades del Nervio Óptico), HRT, Perimetría automatizada, Microperimetría y estudios electrofisiológicos para evaluar la progresión de la neuropatía.



La indicación de neuroimágenes evolutivas dependerá del diagnóstico definitivo y las manifestaciones neurológicas asociadas, por lo cual será competencia de los neurólogos consultantes.



Mantener las consultas de Neurología y consejos genéticos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. AUTOSÓMICA RECESIVA

1.1 Simple 1.1.1. Infantil precoz - Inicio entre los tres y cuatro años de edad. - Afectaciones visuales graves. - Nistagmo variable. - Palidez del disco óptico y estrechamiento de los vasos en el fondo de ojo. -Curso estable. 1.1.2. Síndrome de Behr -Inicio entre uno y nueve años de edad. -Afectaciones visuales moderadas. -Nistagmo. -Palidez temporal discreta del disco óptico. -Discromatopsia, ataxia, retraso mental y espasticidad. -Curso estable. 1.2 Asociada a Diabetes Mellitus Juvenil -Inicio entre seis a catorce años de edad. -Afectaciones visuales leves. -Palidez difusa del disco óptico. -Discromatopsia,

baja

talla,

ptosis,

ataxia.

retraso

mental,

sordera,

convulsiones -Curso progresivo. 2. Atrofia Óptica Dominante  Herencia autosómica dominante.  Inicio insidioso de cuatro a ocho hasta diez años de edad,  Disminución de la agudeza visual.  Pérdida visual bilateral, generalmente simétrica.  Palidez temporal o como excavación. empastada con posible foseta temporal.  Escotoma central o cecocentral con isópteras periférica normal.  Discromatopsia al eje azul-amarillo. 3. Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (LHON) 

Mutaciones puntuales en los nucleótidos 11.778, 3.460 y 14.484.

 Inicio en la segunda y tercera década de la vida con predominio en el sexo masculino.  Caracterizada por deterioro visual central progresivo de 0.1 a cuenta dedos hasta ceguera bilateral aguda o subaguda con asimetría inicial (días-semanas).  Atrofia óptica progresiva y curso progresivo.  Escotoma central.

 Asociado a neuropatía periférica, ataxia y trastornos de la conducción cardíaca. 4. Síndrome de Encefalomiopatía Mitocondrial con Acidosis Láctica y Episodios de Accidentes Cerebro Vasculares. (MELAS).  Mutación del genoma mitocondrial (A-G), principalmente, en la posición 3.243.  Accidentes cerebro vasculares con disfunción cerebral subaguda.  Acidosis láctica y/o presencia de fibras rojo rasgadas en biopsia muscular.  Encefalomiopatía con crisis epilépticas generalizadas  Cefalea, sordera y demencia 5. Síndrome de Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojas Rasgadas. (MERRF)  Herencia materna, mutación (A-G) en la posición 8.344.  Inicio en la infancia o en edad adulta con un curso progresivo.  Epilepsia mioclónica.  Miopatía mitocondrial con presencia de fibras rojo rasgadas en biopsia muscular.  Ataxia, sordera, demencia, neuropatía, atrofia óptica, fallo respiratorio y cardiomiopatía. 6. Síndrome de Leigh de Herencia Materna. (MILS)  Mutación (T-G) en la posición 8993.  Trastornos degenerativos multisistémicos con inicio en primer año de vida.  Caracterizado

por

disfunción

de

tallo

cerebral

y

ganglios

basales,

desmielinización, reraso en el desarrollo, crisis epilépticas, ataxia, neuropatía periférica. 7. Síndrome de Neuropatía, Ataxia y Retinopatía Pigmentaria. (NARP)  Mutación (T-G) en la posición 8.993.  Caracterizada por retinosis pigmentaria, neuropatía sensorial, epilepsia, ataxia, demencia y retraso en el desarrollo. 8. Síndrome de Oftalmoplejia Externa Progresiva. (CPEO)  Asociado fundamentalmente a delecciones grandes y única en ADNmt.  Aparición de forma esporádica en la adolescencia o adulto joven.  Caracterizado por oftalmoplejia, ptosis palpebral bilateral y miopatía.  Presencia de fibras rojo rasgadas en biopsia muscular. 9. Síndrome de Kearns Sayre.  Asociada a delecciones grandes únicas en el ADNmt.  Inicio antes de los 20 años con curso progresivo.  Caracterizada por oftalmoplejia externa progresiva y retinosis pigmentaria.  Ataxia, miopatía mitocondrial, bloqueo de conducción cardíaca, proteinorraquia, sordera, demencia, fallos endocrinos y renales.

10. Síndrome de Encefalomiopatía Mitocondrial Neurogastrointestinal. (MNGIE)  Autosómica recesiva.  Asociadas a delecciones del ADN nuclear, posición 13.32.  Caracterizada por oftalmoplejia, ptosis palpebral y retinosis pigmentaria.  Leucoencefalopatía,

neuropatía

dismotilidad gastrointestinal.

sensorimotora

periférica,

caquexia

y

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Newman N. J. Hereditary Optic Neuropathies. In: Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins US. 2005; Chapter 11: 465-503.

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