Espace sous

ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA CAVITE PERITONEALE

PAR LA PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE: IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES PRATIQUES

L Ouhadi, R Materne, O Ghekiere, A Nchimi

I.

PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE

II. ANATOMIE PERITONEALE NORMALE AVEC CORRELATIONS CHIRUGICALES

III. IMPLICATIONS DANS LE DIAGNOSTIC D’AFFECTIONS ABDOMINALES

I.

PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE

 Injection d’un agent de contraste iodé mélangé avec le dialysat dans la cavité péritonéale

 Répartition homogène du mélange: le patient doit marcher, s’étendre, se plier durant 30 min  Balayage spiralé de l’abdomen et du pelvis en décubitus dorsal  Drainage du mélange par le cathéter de dialyse

Elle fournit des informations à propos de

l’anatomie de la cavité péritonéale

II.

ANATOMIE PERITONEALE NORMALE

La cavité péritonéale est composée: • d’une région principale, la grande cavité La grande cavité contient:  le compartiment supra-mésocolique - espace sous-phrénique - espace sous-hépatique

 le compartiment infra-mésocolique - espaces infra-coliques - gouttières para-coliques  le pelvis (récessus) - compartiment antérieur - compartiment postérieur

• d’un diverticulum, la petite cavité (bourse omentale) La petite cavité contient:  la poche rétro-gastrique  le vestibule

La grande cavité

Mésocolon transverse est divisée en compartiments supra-mésocolique et infra-mésocolique par le mésocolon transverse

Le compartiment supra-mésocolique  Espace sous-phrénique est séparé en régions DROITE et GAUCHE

par le ligament falciforme

- s’étend du diaphragme au mésocolon transverse Ce ligament relie le foie - au diaphragme à la partie supra-ombilicale de - -est divisé par le foie en espaces sous-phrénique et sous-hépatique la paroi abdominale antérieure

Région droite L’espace sous-phrénique antérieur droit

Pas de séparation anatomique

L’espace sous-phrénique postérieur droit

Région gauche L'espace sous-phrénique gauche

Ligament rond Ligament falciforme Le compartiment supra-mésocolique

Région gauche

Région droite  Espace sous-hépatique Espace sous-hépatique antérieur D est séparé en régions DROITE et GAUCHE

Espace sous-hépatique G

par le ligament rond (bord inférieur du ligament falciforme)

= veine ombilicale gauche oblitérée

Ce ligament s’étend - de l’ombilic

- au bord inferieur du foie

Foie

Espace sous-hépatique postérieur D = Poche de Morison

L’espace sous-hépatique antérieur DROIT

PAS de séparation

Il communique avec la petite cavité

L’espace sous-hépatique postérieur DROIT = Poche de Morison

Il communique autour du ligament coronaire droit avec l’espace sous-phrénique droit

Area nuda (région extra-péritonéale à la face postérieure du foie) Ligament coronaire droit

Espace sous-hépatique GAUCHE Récessus gastro-hépatique

Récessus gastro-splénique Espace péri-splénique

Récessus spléno-pancréatique

Esp. sous-phréniq. G

Ces 4 communiquent:

- ensembles - avec l’espace sous-phrénique gauche autour du ligament coronaire gauche - avec l’espace sous-hépatique droit autour du bord libre (inférieur) du ligament falciforme

Esp. sous-hép. D

Esp. sous-hép. G

Le compartiment infra-mésocolique

Grand omentum

Ce compartiment est fermé antérieurement par le grand omentum HAUT (tête)

Ligament gastro-colique Estomac

granden: omentum est composé de 4 feuillets péritonéaux estLe divisé

qui recouvrent l’intestin grêle  espaces infra-coliques droit (1) et gauche (2) Ligament • les 2 feuillets postérieurs proviennent du colon transverse Grand les 2 feuillets antérieurs proviennent de la grande courbure de l’estomac gastro-colique omentum Ils sont •séparés par le mésentère du petit intestin Estomac  gouttières para-coliques droite (3) et gauche (4)

4

3

la partie supra-colique de ces feuillets antérieurs constitue le ligament gastro-colique

1

BAS (pieds)

Grand omentum

2

Le compartiment infra-mésocolique  Espaces infra-coliques droit et gauche Le mésentère du petit intestin L’espace infra-colique droit

est limité

- EN HAUT par le mésocolon transverse

Mésocolon sigmoïde

Jonction - EN BAS par la racine du mésentèreduodéno-jéjunale - A GAUCHE par la racine du mésentère - A DROITE par le colon droit

L’ espace infra-colique

Jonction iléo-caecale gauche est limité

- EN HAUT par le mésocolon transverse - EN BAS par le mésocolon sigmoïde

- A GAUCHE par le colon gauche - A DROITE par la racine du mésentère

Le compartiment infra-mésocolique

Fascia de Told (attache le colon ascendant à la paroi postérieure) Gouttièrepara-colique para-coliquegauche droite Réflexion péritonéale Fascia Gouttière de Told (attache le colon descendant à la paroi postérieure) sur la paroi latérale gauche Réflexion péritonéale sur le colon descendant

 Gouttières para-coliques droite et gauche

Bas (pieds) Bas (pieds) Gauche

Gauche

Droite

Droite

Ligament phrénico-colique Bas (pieds) Gauche

Droite

 Ce ligament s’étend: - de l’angle splénique du colon - au diaphragme  Ce ligament sépare: - l’espace sous-hépatique gauche et - la gouttière paracolique gauche

Il contient un compartiment antérieur et un compartiment postérieur Espace supra-vésical Fosse(s) para-vésicale(s) Le pelvis est localisé au-dessus ET devant la vessie

Compartiment antérieur

3. Espace supra-vésical

Pli ombilical médian

Ligament rond

1. Fosse(s) inguinale(s) 4. Fosse(s) latérale(s) para-vésicale(s) 3. Fosse(s) supra-vésicale(s)

2. Fosse(s) inguinale(s) médiale(s)

1. Fosse(s) inguinale(s) latérale(s)

(réflexion péritonéale sur l’ouraque)

2. Fosse(s) inguinale(s) médiale(s)

Ombilic

Plis ombilicaux médiaux

(réflexion péritonéale sur les Vessie artères ombilicales oblitérées ) 5. Récessus

rétro-vésical

1

Plis ombilicaux latéraux

2

(réflexion péritonéale sur les artères épigastriques inférieures)

Artre 3 épigastrique inférieure

Vue postérieure de la paroi abdominale antérieure HOMME

Poche de Douglas

Compartiment postérieur ANTERIEUR

FEMME

6. Fosse recto-utérine (Douglas) & Récessus para-rectaux

Utérus

HOMME

7. Fosse recto-vésicale (Douglas) & Récessus para-rectaux POSTERIEUR

Récessus para-rectal

FEMME

La petite cavité Vestibule (V)

+

Ligament gastro-phrénique

Main dans la (la bourse omentale) = poche rétro-gastrique

Poche rétro-gastrique

(R)

LIMITES: LIMITES: REGION SUPERIEURE DEVANT:

hépato-gastrique 1 LigamentDEVANT: 5 Estomac

DERRIERE:

2

(A DROITE)/ EN HAUT: 3

(E)

Ligament gastro-colique Péritoine pariétal postérieur DERRIERE: 6 Péritoine pariétal postérieur Pancréas Lobe caudé du foie A DROITE: Foramen bursae omentalis

V

VP

3 VCI 2

1 5 E

6R 7 R

(A GAUCHE)/ EN BAS: 4 Petite courbure de l’estomac

Duodénum A GAUCHE:

EN HAUT:

EN BAS:

7 Ligament gastro-splénique Rate (R) Ligament spléno-rénal

VCI = Veine cave inférieure VP = Veine porte Ligament

spléno-rénal

Ligament gastro-phrénique

8 Colon & mésocolon transverse

(Mt)

5

1 5 3 V 4 R

R

E

8

R Mt

Pa6

Petit omentum =

Ligament hépato-duodenal =

Ligament hépato-gastrique Ligament Foie hépato-gastrique =

+

Veine porte (post) Artère hépatique (ant, gauche) Conduit biliaire extra-hépatique (ant, droite)

Ligament hépato-duodénal

Pédicule gastrique gauche

Triade porte:  Veine porte  Artère hépatique moyenne  Conduit biliaire

Pédicule gastrique gauche

Grande cavité

V

Foramen Epiploïque

R

(foramen de Winslow)

DEVANT: Ligament hépato-duodénal DERRIERE: Veine cave inférieure EN HAUT: Lobe caudé

Foramen Bursae Omentalis DERRIERE: Péritoine pariétal postérieur recouvrant

l’artère gastrique gauche

Comment communiquent les espaces péritonéaux? Espace SOUS-PHRENIQUE (1)

droit 1

Gouttière para-colique (6)

droite

5

Fermé inférieurement (pelvis) Espace infra-colique Espace SOUS-HEPATIQUE Espace SOUS-HEPATIQUE (jonction iléo-caecale)

postérieur

droit

(3)

antérieur

(9)

Petite cavité (5)

gauche

Espace infra-colique gauche (10)

Gouttière para-colique (7) A cause du ligament phrénico-colique

- de l’angle splénique du colon - au diaphragme Espace SOUS-PHRENIQUE gauche

(2)

droit droit

3 9 6

Pelvis (poche de Douglas) (8)

Espace SOUS-HEPATIQUE (4)

2 4

gauche

10 7 8

III.

IMPLICATIONS DANS LE DIAGNOSTIC D’AFFECTIONS ABDOMINALES

Les voies de propagation et les localisations des affections intra- et extrapéritonéales selon l’anatomie péritonéale

Epanchements péritonéaux 1) Pneumopéritoine 2) Ascite

Tumeurs Carcinose péritonéale

Maladies inflammatoires (et infections) Pancréatite aigue

Hernies internes

Epanchements péritonéaux 1) Pneumopéritoine

(air dans la cavité péritonéale)

LOCALISATION LOCALISATIONDE DEL’AIR L’AIR(le(leplus plus fréquent) fréquent)

Connaître ceci Ligament Ligament aide à: Région Région falciforme falciforme/ Petite Espaces Région Plis Plis PelvisPelvisPetite Espaces Régionpéripérihépatique mésentériques cavité rétropéritonéaux rétropéritonéaux péri-lésionelle lésionelle périhépatique /Ligament mésentériques cavité CAUSES rond

PERFORATION PERFORATION QUANTITE QUANTITE D’AIR D’AIR

Ligament rond

Estomac  Rétention d’air en post-opératoire Petit & intestin Peu Bulbe Abondant duodénal  Perforation d’un viscère intra-abdominal

 





 

 Confirmer la perforation

(mur antérieur)

Estomac Variable & Gros intestin Abondant Bulbe duodénal

 Localiser la perforation







 Prévoir les COMPLICATIONS (péritonite, abcès…)

 

(mur postérieur)

Duodénum Appendice après Bulbe duodénal

Peu/ Absent Abondant



 

Ligament rond

Perforation gastrique

Esp. sous-phrénique antérieur

Esp. sous-hépatique antérieur

Poche de Morison (air et ascite)

Perforation duodénale (seconde portion) Espace extrapéritonéal antéro-latéral Région péri-lésionelle

Espaces rétropéritonéaux (Esp. péri- & para-rénaux)

Perforation du petit intestin Région péri-hépatique

Mésentère du petit intestin

Perforation sigmoïdienne

Pelvis Région péri-lésionelle

2) Ascite

(liquide dans la cavité péritonéale)

Voies du flux d’ascite Petite cavité

Espace sous-phrénique droit

Espace Limité par le sous-hépatique droit ligament phrénico-colique Droite

5

6

Gauche

6 5

1

Attache du colon ascendant

2

Gouttières para-coliques 4

4

Récessus para-vésicaux

3

Attache du colon descendant

3 = Rectum

Poche de Douglas

Pool à la jonction iléo-caecale

1

Espace infra-colique droit

2

Stoppé, en partie, par le mésocolon sigmoïde

Espace infra-colique gauche

= vessie

= Poche de Douglas

Sites préférentiels de stagnation de l’ascite • Poche de Morison/ Région péri-hépatique

• Gouttière para-colique droite • Terminaison du mésentère de l’intestin grêle (jonction iléo-caecale)

• Partie supérieure du mésocolon sigmoïde • Poche de Douglas

= Sites de  Formation d’abcès  Croissance et dépôts de

cellules malignes

Tumeurs Tumeurs secondaires (carcinose péritonéale)

Localisations préférentielles (Nodules, masses…)

Distribution des Nodules/masses

1. Région sous-phréniques droite 2. Poche de Morison

 Pour détecter précocement

3. Gouttière para-colique droite

 Pour trouver la tumeur primaire

4. Poche de Douglas

Sites de stagnation deprévoir l’ascite  Pour les complications

5. Mésocolon sigmoïde

6. Mésentère du petit intestin 7. Grand omentum

• Occlusion • Perforation • Extension aux autres compartiments

Localisations préférentielles Gouttière droite Poche depara-colique Morison Espace sous-phrénique droit Pelvis Mésentère du petit intestin

Mésocolon sigmoïde

Gand omentum

Localisation de la tumeur primitive Paroi épaissie

Cancer gastrique

Infiltration du ligament gastro-splénique

Complications Extension aux autres compartiments Cavité pleurale gauche et espaces péricardio-phréniques

Risque d’occlusion

Cancer colo-rectal avec carcinose péritonéale

Maladies inflammatoires (et infections) PANCREATITE AIGUE  Plans mésenteriques

PROPAGATION des enzymes pancréatiques

Le long du MESOCOLON TRANSVERSE 3

Colon transverse

4

(surtout angles splénique et hépatique)

Le long du MESENTERE DU PETIT INTESTIN

Pancréas

1 2

Duodénum Petit intestin

Duodénum Colon - Angle hépa. - Angle splén. 1. Mésocolon transverse

Le longCaecum du LIGAMENT HEPATO-DUODENAL/ et du LIGAMENT ROND

2. Mésentère du petit intestin

3. Ligament spléno-rénal

Paroi abdominale antérieure

Relations Mésos/pancréas

4. Ligament phrénico-colique

Maladies inflammatoires (et infections) PANCREATITE AIGUE A travers des DEFECTS DIAPHRAGMATIQUES Médiastin Cavités pleurales (le plus souvent: côté droit)

A travers le RETROPERITOINE Médiastin/ Cavités pleurales Pelvis

Connaître cela aide à:

 Prévoir les COMPLICATIONS

PANCREATITE AIGUE J 0

Gouttière para-colique Cavité pleurale

LE LONG du mésentère de l’intestin grêle

LE LONG LONG du LE mésocolon dutransverse mésocolon transverse

Petite cavité (bourse omentale)

PANCREATITE AIGUE J 25

Complication

LE LONG Nécrose de ladu paroi postérieure du mésocolon COLON TRANSVERSE transverse

Poche de Morison

Région droite

Région gauche

Hernies internes (Protrusion d’un viscère à travers un orifice normal ou anormal dans la cavité péritonéale)

Types d’hernies internes • Para-duodénales

• Péri-caecales • Transmésentériques & transmésocoliques • Foramen de Winslow • Intersigmoïdiennes

• Pelviennes Connaître cela aide à:

Détecter précocement Prévoir les complications (obstruction, circulation compromise…)

Hernie para-duodénale gauche

Hernie à travers le foramen de Winslow

QUESTIONS

Le L’espace ligament sous-hépatique hépato-gastrique gauche Les plis ombilicaux latéraux 1. 1. participe est complètement à lapar formation séparé dude grand l’espace omentum. sous-phrénique gauche par le ligament 1. sont formés la réflexion du péritoine sur les artères ombilicales. coronaire. 2. la la limite antérieure du vestibule de la bourse omentale. 2. forme forment limite latérale des fosses supra-vésicales. 2. communique librement avec la gouttière para-colique gauche. 3. la veine porte. 3. contient sont formés par la réflexion du péritoine sur les artères épigastriques 3. communique inférieures. avec l’espace sous-hépatique droit autour du bord libre (inférieur) 4. forme du ligament la limite falciforme. inférieure de la poche rétro-gastrique de la bourse omentale. 4. délimitent inférieurement les espaces infra-coliques gauche et droit. 4. communique directement avec la petite cavité (bourse omentale).

BIBLIOGRAPHIE

 Netter FH. Atlas of human anatomy, 4th Edition. Elsevier-Masson, 2007  Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen, normal and pathological anatomy. Springer (New-York), 2000  Meyers M, Oliphant M, Berne AS, Feldberg MA. The peritoneal ligaments and mesenteries: pathways of intraabdominal spread of disease. Radiology, 1983  Williams PL, Warwick R. Gray’s anatomy, 36th Edition. Churchill Livingstone, 1980  Moore KL, Dalley AF. Anatomie médicale: Aspects fondamentaux et applications cliniques. De Boeck, 2007  Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 3rd Edition. Saunders-Elsevier, 2008