etnicitet … uppväxt… social miljö

Berit Nygård

… social miljö … livsstil …utbildning … gener … … etnicitet … uppväxt… social miljö … livsstil … utbildning… gener … etnicitet … uppväxt… social … miljö … livsstil … utbildning … gener …etnicitet

Populärvetenskaplig kunskapsöversikt

Berit Nygård

En serie populärvetenskapliga kunskapsöversikter från Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS. Nr 1/2007: Den ojämlika hälsan Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap initierar och finansierar grundläggande och behovsstyrd forskning för att främja människors arbetsliv, hälsa och trygghet. Författare: Berit Nygård, vetenskapsjournalist Projektledare och redaktör: Annie Rosell Referensgrupp: Kenneth Abrahamsson, Kerstin Carsjö, Solweig Rönström. Omslag och grafisk form: Lena Eliasson/Prospect Communication AB Omslagsfoto: Bildbyrå Robert Ekegren Tryck: Alfa Print Copyright: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, 2007, och författaren. Författaren svarar för innehållet i boken. ISBN: 978-91-89602-30-4 ISSN: 1652-3199

Beställningsinformation: Denna rapport kan beställas från Hellmans Förlag AB E-post: [email protected] Tel. 0150-78 880 eller från FAS hemsida: www.fas.se/bokhandel Utgivare: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS. Box 2220, 103 15 Stockholm, telefon 08-775 40 70. E-post: [email protected] www.fas.se



Innehåll

5.





9.



14.

Kenneth Abrahamsson Förord Denny Vågerö CHESS, Centre for Health Equity Studies in Stockholm. Forskningsområdet – introduktion Per-Olof Östergren Lund Tillit är en nyckel till hälsa – det goda sociala kapitalet ger vinst till alla i längden Faktaruta: WHO:s definition av hälsa

23.

Denny Vågerö CHESS Skillnader i hälsa växer – den globala ojämlikheten äventyrar hållbarheten Faktaruta: CHESS

31.

39.

44.

53.

63.

69.

78.

86.

Ilona Koupil CHESS Livet i mammas mage bidrar till hälsan och den sociala karriären Faktaruta: Unika Uppsalastudier – ger svar på hur hälsan går i arv i generationer Faktaruta: WHO, Nätverket Early Childhood Development Bitte Modin CHESS Det sociala arvet ger märken för livet och kortare livslängd Sven Bremberg FHI, Folkhälsoinstitutet. Ungdomarna bär på bristerna – den psykiska ohälsan ökar Faktaruta: Barn och ungdom Mats Thorslund Äldrecentrum Klasskillnader består för äldre i livets slutskede Maria Kölegård Stjärne och Johan Fritzell CHESS Sjuk eller frisk av platsen där du bor Urban Janlert Umeå Att ha ett jobb – bästa försäkringen för jämlik hälsa Faktaruta: Historik om arbete Töres Theorell KI, Karolinska institutet. 90-talet skakade om – kunskap om stress blir framtidens lösen Ulf Lundberg CHESS Kvinnorna är förlorare när stressen tar över



innehåll, forts.

91.

Karin Schenck-Gustafsson KS, Karolinska sjukhuset. Genusperspektivet rättar till synen på hjärta och smärta Faktaruta: Hur känner man igen en hjärtinfarkt?

97. Brita Törnell FHI

Utrikes födda kvinnor riskerar största ohälsan

106.

Måns Rosén SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kunskap om folkhälsa sporrar svenskar till bättre levnadsvanor Faktaruta: WHO, NEWS – The Nordic Experience



115.

119.

Karin Johannisson Uppsala Diagnosens makt och nödvändighet Gunnar Ågren FHI Elva folkhälsomål för Sveriges befolkning Faktaruta: WHO, Kommissionen satsar på sociala reformer för bättre folkhälsa



Förord

Ojämlikhet i hälsa handlar om spridningen i hälsa, livskvalitet och livslängd för olika grupper av människor. Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa utvecklingsländer. Situationen i afrikanska länder söder om Sahara är särskilt bekymmersam. Det finns också en öst-väst-dimension som Denny Vågerö, CHESS pekar på.1 I Ryssland sjunker livslängden trots att man har barnadödligheten under kontroll. Stora variationer finns också inom den europeiska unionen, särskilt mellan gamla och nya medlemsstater. Ohälsan kan mätas både i form av nivå och som spridning över grupper. Ett samhälle med stora välfärdsklyftor bär också på en stor ohälsobörda. Levnadsvillkor och hälsa samspelar också med arbetsmarknad, sysselsättning och ekonomisk 1 CHESS, Centre for Health Equity Studies vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet.



förord

utveckling. Förebyggande insatser på folkhälsans område kan vara lika viktiga som arbetsmarknadspolitiska program när det gäller att öka utbudet av arbetskraft. Ett socialt utanförskap kan också förknippas med social och medicinsk ohälsa. Att bestämma vad som menas med hälsa är ingen enkel uppgift. WHO förknippar hälsa med välbefinnande fysiskt, andligt och psykiskt och inte bara frånvaro av sjukdom. Folkhälsoinstitutet genomför återkommande mätningar med utgångspunkt i en rad medicinska och sociala indikatorer. År 2006 upplevde 71 procent av männen och 67 procent av kvinnorna mellan 16 och 84 år att de hade mycket bra eller bra hälsa. Upplevelsen av god hälsa avtar med stigande ålder. I den yngre gruppen mellan 16 och 29 år upplevde 85 procent av männen och 79 procent av kvinnorna god hälsa under det att varannan gjorde det i den äldsta gruppen, mellan 65 och 84 år. Stora skillnader finns dessutom utifrån variabler som socioekonomisk situation, utbildning och födelseland. Särskilt för kvinnor födda utom Europa är upplevelsen av god hälsa markant lägre än för övriga grupper. Det går inte att diskutera ojämlikhet i hälsa utan att belysa kvinnors villkor. En paradox är att samtidigt som kvinnor rapporterar större ohälsa, lever de längre än männen. En annan aspekt är att kvinnors ohälsa och sjukdomar inte alltid ges samma rang eller uppmärksamhet på den medicinska värdeskalan som mäns ohälsa. Intresset för genusmedicinska studier har ökat de senaste åren samtidigt som hälsofrågor utgör ett kärnområde inom genusvetenskapen. Fördjupade studier av kvinnors och mäns hantering av stress och övrig belastning i arbete och fritid är också av växande betydelse. Ett återkommande inslag i forskarintervjuerna i denna bok



är ohälsans sociala bestämning eller sociala determinanter. Den engelske folkhälsoforskaren Michael Marmot talar i sin bok, Statussyndromet, om social gradients eller social positionering. Det kan handla om uppväxtvillkor, föräldrarnas sociala ställning, boendets sociala grammatik eller den stadsdel, ort eller region man bor i. I denna skrift görs också referenser till den amerikanske statsvetaren, Robert Putnams begrepp socialt kapital. God hälsa är också att kunna bemästra de svårigheter och utmaningar man ställs inför. Under senare år har andelen medborgare som uppger ökad psykisk ohälsa ökat. Känslan av tillhörighet och sammanhang, betydelsen av social gemenskap och nätverk tillmäts allt större betydelse. Här känns det frestande att knyta an till barnpsykiatrikern Gustav Jonssons gamla begrepp, det sociala arvet. Människors sociala och ekonomiska villkor har successivt utvecklats sedan Skå-Gustav, som skapade barnbyn Skå på 1940-talet, myntade sitt begrepp. Samtidigt finns det fortfarande behov av att belysa hur ohälsa och social marginalisering antar nya former. Här tillkommer en etniskt betingad diskriminering och marginalisering som blivit mer framträdande. Det hoppfulla i Gustav Jonssons ansats var att han bjöd på en människonära metod för att handskas med problem och svårigheter. Idag lär vi oss alltmer om ohälsan från ett övergripande samhällsperspektiv. Den praktiska och metodiska utmaningen finns fortfarande kvar på vardagsplanet, behovet av samtal, interventioner och evidensbaserad praktik inom olika yrkesfält. Ett starkt fokus på hälsans sociala determinanter får dock inte leda till en folkhälsopolitisk determinism, det vill säga en känsla av vanmakt och oförmåga att påverka människors



förord

levnadsvillkor och sociala förhållanden. Istället pekar flera av forskarna på det aktiva samspelet mellan välfärd, utbildningsnivå och hälsa. God folkhälsa är ett viktigt fundament i samhällsbygget och inte ett spår som ligger vid sidan av andra politikområden som utbildning, arbetsmarknad, boende och kultur. Det är FAS förhoppning att utgivningen av denna skrift kan leda till en bättre översikt av forskningsläget när det gäller ojämlikhet i hälsa. Det är också vår förhoppning att skriften ska ge utrymme för reflektion både om ohälsans sociala bestämning och vilka insatser som kan göras på individ- och samhällsnivå för att minska ohälsan. En genomgång av forskningsläget och aktuell statistik visar inte bara på en negativ utveckling. I stort har medborgarnas hälsovillkor förbättrats och antalet friska år efter pensioneringen är fler än för några decennier sedan. Hälften av svenska pensionärer mellan 65 och 84 år upplever mycket god eller god hälsa. Ett genomgående budskap i boken är att den goda hälsan är förknippad med det goda samhället. Allmänna levnadsvillkor, utbildningsnivå, att ha ett arbete och sociala nätverk har stor betydelse för hälsans utveckling i ett land. Mot denna bakgrund är det sociala utanförskapet hos olika grupper också ett hot mot folkhälsan. Kenneth Abrahamsson Programchef Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap



Forskningsområdet ojämlikhet i hälsa

Ett nyfött barn i Sverige har större chans att överleva till vuxen ålder, att förbli frisk och uppnå en hög ålder om dess föräldrar har en hög utbildning eller en god social position än ett barn till föräldrar med grundskola eller i arbetslöshet. Är det förvånande? Inte idag. Men för 30 år sedan skrevs en rapport till den brittiska regeringen att denna typ av skillnader inte längre existerade i Sverige. Rapporten som lades fram av Sir Douglas Black (The Black Report) slog fast att Sverige som första land hade lyckats utjämna klassmässiga och sociala skillnader på hälsoområdet, i kontrast till utvecklingen i Storbritannien och andra länder. I dag vet vi att man tyvärr hade helt fel på denna punkt. Rapporten ledde till en mycket livlig internationell diskussion och i olika delar av Europa stimulerades forskningen om ojämlikhet och hälsa, så även i Sverige. Dessutom antog WHO 1984 målsättningen att skillnaderna inom länder såväl som mellan länder skulle minska med 25 procent fram till år 2000.

10

forskningsområdet ojämlikhet i hälsa

Den svenska forskningen har nu visat att sociala skillnader i hälsa existerar under hela livet, från fosterperioden till ålderdomen. Vi vet nu att utbildningsgrupper, yrkesklasser och inkomstgrupper skiljer sig sinsemellan. De som är mer privilegierade löper mindre hälsorisker, har bättre allmänt hälsotillstånd, drabbas mer sällan av sådana sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, lungcancer, psykisk sjukdom och trafikolyckor. Man kan tala om en ”social gradient” (social positionering) som syns på nästan alla hälsoområden. Den sociala differentieringen, särskiljningen, av hälsa och hälsochanser under livet har påvisats i alla länder där man undersökt saken. Frågan om Sverige är mer jämlikt än andra länder på hälsans område har också undersökts i jämförande europeiska projekt. De första svaren på frågan blev kontroversiella och utlöste en debatt tvärs över Europa. Delvis beror svaret på hur man mäter skillnaderna, vilka specifika åldersgrupper man undersöker och vilken aspekt av hälsa som är i fokus. När det gäller absoluta skillnader i livslängd, räknat i år, mellan arbetare och tjänstemän hör Sverige tillsammans med Norge till de mest jämlika länderna i Europa. Räknar man däremot i relativa tal, (t.ex. kvoten mellan två gruppers livslängd) är de västeuropeiska länderna ungefär lika jämlika. Länderna i Östeuropa är däremot betydligt mer ojämlika. Skillnaden i livslängd när man jämför utbildningsgrupper eller sociala klasser är i allmänhet betydligt större än i Västeuropa. Detta är delvis en konsekvens av de stora sociala förändringarna i Öst de sista 15 åren, men ny forskning har visat att dessa länder sannolikt var mer ojämlika på hälsoområdet redan innan kommunismens kollaps, trots dessa regeringars starka

berit nygård

11

jämlikhetsretorik. Samhälleliga faktorer påverkar också mer fundamentala biologiska processer som fostertillväxt och kroppstillväxt efter födelsen, hjärnans utveckling och formbarhet, minnet och den kognitiva förmågan, liksom beteenden av betydelse för hälsa och social anpassning. På alla dessa områden har ny forskning bidragit till ny kunskap. Frågan om varför barn i olika sociala miljöer utvecklas så olika hälsomässigt har drivit fram en helt ny forskningsagenda. Svensk och nordisk forskning har spelat stor roll för denna förändring. Folkhälsoarbetet har ofta ensidigt utgått från uppgiften att påverka vuxna människors beteenden, t.ex. rökning och motion, i syfte att reducera sjukdomsrisker och utjämna skillnader mellan grupper. Den nya sociala forskningen kring hälsa har däremot haft ett livsförloppsperspektiv. Man har visat att barndomen, inklusive fosterperioden, spelar stor roll för hälsorisker senare i livet. Stora folksjukdomar som t.ex. diabetes, stroke och hjärtinfarkt bestäms delvis under den allra tidigaste perioden i en människas liv, delvis senare. Förhållanden tidigt i livet påverkar också framtida personlighet, begåvning och beteenden. Det finns med andra ord ett antal gemensamma förhållanden tidigt i livet som spelar stor roll för både social karriär och hälsa. Det är en av förklaringarna till att vi finner så tydliga sociala skillnader i hälsa i alla länder. Det förklarar också varför det varit så svårt att reducera dessa skillnader. Reproduktionen av de sociala skillnaderna i hälsa generation efter generation, också i de mest avancerade välfärdsstaterna har varit en svår nöt att knäcka för forskningen. På det området sker för närvarande ett spännande nytänkande, och några nya forskningsprojekt fokuserar på just den frågan.

12

forskningsområdet ojämlikhet i hälsa

Geografiska områden skiljer sig också med avseende på hälsa. I Sverige har fokus varit på utsatta bostadsområden. En växande forskning rör frågan om områdeseffekter, kontextuella effekter, på hälsa. Ny metodutveckling har lett till nya studier med nya resultat. Svenska studier har visat effekter på risken för hjärtinfarkt av att bo i områden med en stark social och ekonomisk segregation. Frågan om hur den närmaste sociala omgivningen påverkar en individs hälsa är ett stort forskningsområde och rymmer både studier om stress, t.ex. i skolklassen eller vid snabbköpskassan, och studier om relativ deprivation.2 Folkhälsan har förbättrats, bland annat genom kloka politiska åtgärder, men ibland är effekterna på hälsa en bieffekt av en politik med andra syften. En alltmer påträngande forskningsfråga har blivit att undersöka sambandet mellan länders politik på olika områden och deras hälsoutveckling. Ekonomisk tillväxt är grundläggande, men i rika länder av mindre betydelse än i fattiga. Av större betydelse är hur de växande ekonomiska resurserna används. Länder med stor spridning i inkomster och tillgångar tenderar att ha sämre folkhälsa. Generella system för inkomstöverföringar, t.ex. vid arbetslöshet eller pensionering, har troligen betydelse för ett lands generella hälsonivå mätt i spädbarnsdödlighet eller livslängd. Nordiska forskare har påbörjat ett pionjärarbete inom detta område efter uppmaning från världshälsoorganisationen. 2 Grundtanken med relativ deprivation är att det är lättare att leva under sämre förhållanden när fler individer delar samma missgynnade situation, men även att vad som kan anses vara sämre förhållanden är beroende av ens sociala jämförelser. Källa: CHESS

berit nygård

Slutligen bör man nämna att globala hälsofrågor alltmer funnit en plats inom forskningen kring ”ojämlikhet i hälsa”. Det är mycket naturligt, eftersom de mest iögonfallande skillnaderna i hälsa rör på vilken del av jorden man är född. Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och föreståndare för Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

13

14

Tillit är en nyckel till hälsa – det goda sociala kapitalet ger vinster till alla i längden

– Vi kan inte acceptera en ojämlikhet i hälsa. Vi förlorar en utvecklingspotential om människor är sjuka i onödan. Om en tredjedel av all ohälsa är kopplad till social ojämlikhet, är det mycket pengar det handlar om i ett hållbarhetsperspektiv. Det är Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin vid Lunds universitet, som argumenterar för ett fortsatt arbete för att minska social ojämlikhet när den är kopplad till människors hälsa. – Vi behöver en ny slags samhällsekonomi, där hälsa ses som ett kapital för samhällets utveckling. Är det lönsamt att satsa på hälsa? – Vi kan visa att för varje investerad krona, tjänar samhället 10–20 kr. Ingen tvivlar på detta men man kan inte omsätta det i praktiken, konstaterar Per-Olof Östergren. När vi presenterar de förebyggande insatserna för politiker har vi ingen

berit nygård

svårighet att ”sälja” budskapet. Men när de sedan ska arbeta med budget ser de bara kostnader, de ser inte vad man vinner på andra områden. – Det finns ekonomer som menar att skillnaden mellan rika och fattiga länder är landets hälsotillstånd, förklarar Per-Olof Östergren. Om de fattiga länderna hade en lika bra hälsa som de rika länderna har, då skulle de snabbt ta igen det gap som finns idag. Ökad psykisk ohälsa Folkhälsan i Sverige har förbättrats kraftigt under de senaste 60 åren, samtidigt som hälsoklyftorna har ökat, säger PerOlof Östergren. Den viktigaste förklaringen är livsstilsförändringar, människor har tagit till sig den nya kunskapen och ändrat sitt sätt att leva. Att se på hälsa/folkhälsa ur ett jämlikhetsperspektiv, har inte alltid varit självklart. Per-Olof Östergren: – I början av 1980-talet fanns det många som menade att individens sociala och ekonomiska ställning inte längre hade någon betydelse för hälsan i det jämlika svenska samhället. Men när vi granskade materialet i folkhälsoundersökningarna i mitten av 80-talet, fann man att den sociala ojämlikheten i hälsa hade ökat. Vi kan acceptera att vissa yrken ger högre lön än andra, men vi har svårt att acceptera att det finns sociala ojämlikheter i hälsa. Studier visar att utbildningsnivån har betydelse för hälsoklyftorna. På 80-talet rökte t.ex. 60 procent av de lågutbildade gravida kvinnorna när de besökte mödravården första gången, motsvarande siffra för de högutbildade var 30 procent. 20 år senare var det 30 procent av de lågutbildade

15

16

tillit är en nyckel till hälsa

kvinnorna som rökte, medan det endast var 3 procent bland de högutbildade kvinnorna. Den sociala positionen i samhället förklarar en del av hälsoklyftorna. Forskningsprojekt visar, att det inte bara är individens egen sociala position, utan även föräldrarnas, som påverkar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. – Men de problem som växer fram idag, är att den psykiska ohälsan ökar, trots att självmorden minskar, säger Per-Olof Östergren. Det kan vara en ospecificerad psykisk ohälsa där man inte mår bra, men man är inte heller kvalificerad för en tyngre psykisk diagnos. Här finns en betydande ojämlikhet i hälsa. Den stora skiljelinjen går mellan dem som har ett arbete, är med i samhället, är integrerade i sociala sammanhang och de som hamnar utanför. Socialt kapital och tillit En klassisk fråga inom socialmedicinen är hur bostadsområdet påverkar vår hälsa, och studier visar att området har betydelse för invånarnas hälsa. Att göra insatser i ett bostadsområde kan vara ett sätt att förbättra lågutbildades möjligheter till en bättre hälsa. Per-Olof Östergren och hans kollegor i Lund använder därför begreppet socialt kapital för att studera mekanismerna i ett bostadsområde. Ett område med högt socialt kapital fungerar väl, invånarna litar på varandra, de delar grundläggande värderingar och deltar i samhällslivet. Vilka faktorer bidrar till tillit och deltagande? – Det är när vi deltar i olika sammanhang och i olika aktiviteter – på arbetsplatsen, i skolan eller i bostadsområdet, förklarar Per-Olof Östergren. Det är i själva deltagandet som

berit nygård

tilliten uppstår och växer, man lär känna andra människor och kan uppleva gemenskap, värderingar kan djupna och kanske leda till demokrati och en medveten livsåskådning. Det sociala kapitalet växer i den här processen och samhället kan fungera på ett smidigt sätt. Begreppet socialt kapital har under senare år uppmärksammats för den betydelse det har för hälsoutvecklingen i en befolkning. Det finns ett samband mellan brist på tillit till andra människor i ett samhälle och förekomst av psykiska problem. Sverige hör till en liten grupp länder där tilliten är som mest utvecklad. Den står också i skarp kontrast till utvecklingen i USA, där tilliten förefaller sjunka. Det finns därför ett stort värde i att ha så små sociala skillnader som möjligt, då det gynnar en god tilltro människor emellan. Det var en statsvetenskaplig forskningsrapport som publicerades 1993 av den amerikanske statsvetaren Robert Putnam, som startade intresset för begreppet socialt kapital. Rapporten ”Den fungerande demokratin” handlar om faktorer som främjade social och ekonomisk utveckling i Italien under senare delen av 1900-talet. Han fann att norra Italien hade haft en mer gynnsam utveckling än den södra delen, och kunde också definiera stora skillnader i det sociala kapitalet i de båda landsändarna. Putnam fann att norra Italien hade ett mycket större socialt kapital än södra Italien. Han menade att socialt kapital är en hög nivå av tillit mellan individerna i samhället och det underlättar alla sociala och ekonomiska aktiviteter. Genom att man litar på varandra kan affärsuppgörelser göras upp muntligt, sociala problem kan lösas informellt och behovet av byråkrati minska. – Här i Sverige har vi t.ex. Knallebygden och Gnosjö, där

17

18

tillit är en nyckel till hälsa

det finns ett högt socialt kapital. Det enklare sättet att där sköta affärer gynnar inte bara den ekonomiska tillväxten utan det gäller samhället i stort. Och där det finns ett bra socialt kapital är man mer benägen att ta till sig information om t.ex. hälsovanor, förklarar Per-Olof östergren. Söder i förändring – Möjligheten till ett socialt deltagande, är en nyckelfaktor för psykisk hälsa, markerar Per-Olof Östergren. Därför är det glädjande att vi kan delta i en mycket intressant studie i Helsingborg. Projektet heter ”Söder i förändring” och det är Helsingborgs stad som har tagit initiativ till ett helt unikt grepp, för att ”lyfta” en nedgången stadsdel i staden. Hur ser den psykiska ohälsan ut och i vilka grupper finns den – det är frågeställningar som vi arbetar med i projektet. ”Söder i förändring” vill ha och söker en dialog med invånarna i stadsdelen Söder. Här intar Helsingborg en särställning med sitt arbete för hållbar utveckling. De är framsynta och unika, menar Per-Olof Östergren. Kommuner har visserligen rustat upp områden tidigare, men det är mycket ovanligt att man gör en utvärdering av hälsoeffekterna av en satsning. Vi tycker projektet är ett litet guldägg. Stadsdelen Söder i Helsingborg beskrivs idag som en mångkulturell stadsdel, där de sociala skillnader som funnits under många år har bestått. Omkring 11 200 personer bor i området, varav 30 procent är utlandsfödda och de kommer framför allt från forna Jugoslavien, Bosnien och Libanon. Medelinkomsten är klart lägre än för helsingborgarna i allmänhet och det är endast varannan söderbo som har ett arbete. Söder är ett problemområde man upplever som otryggt.

berit nygård

Helsingborgs stad satsar nu på att lägga grunden för en mer integrerad stad. Förbättringar i den yttre miljön ska göra området mer attraktivt. I sin projektbeskrivning pekar man på målet att sätta människan och folkhälsan i centrum för en långsiktigt hållbar utveckling. Söder ska utvecklas till en levande och blomstrande stadsdel som präglas av mångfald och framtidstro. Utvecklingen av folkhälsan ska stödjas och ohälsotalen ska reduceras. Risken med svagt socialt kapital – Vi samarbetar med Folkhälsoinstitutet, FHI, och hoppas få en fördjupad kunskap om orsakerna till skillnader i hälsa i dagens Sverige. Vi fokuserar på att studera sambandet mellan socialt kapital och psykisk hälsa. Resultatet kan sedan spridas vidare för fortsatt arbete med att minska sociala skillnader. Forskargruppen från Lund har i stadsdelen Söder intervjuat 632 personer, upp till 2 timmar per person och gjort djupintervjuer kring vissa teman. Man har särskilt intresserat sig för dem som inte har en dålig psykisk hälsa, men som har ett svagt socialt kapital. Är de en riskgrupp? Riskerar de i högre grad att försämra sin psykiska hälsa under de här tre åren som undersökningen pågår, jämfört med dem som har ett bra socialt kapital? – Värdet med den här undersökningen är att vi efter 3 år gör en återkoppling till dem som blev intervjuade i början. Vi har valt ett hälsoutfall på psykisk ohälsa, för att det kan ge ett utfall på 3 år, till skillnad från hjärt-kärlsjukdomar. – Stadsdelen Söder i Helsingborg är ett område med många marginaliserade invånare som saknar arbete, många har ingen

19

20

tillit är en nyckel till hälsa

anknytning till det svenska samhället och 30 procent av invånarna är födda utanför Sverige. Per-Olof Östergren berättar om hur diagnoser med tung psykisk ohälsa ökar bland utlandsfödda. Genom internationella studier vet man att det finns en stor risk för psykoser i den gruppen. Det som är bekymmersamt är att den psykiska ohälsan ökar även för den andra generationens invandrare. De här frågorna tas upp i undersökningen i Helsingborg. – Man frågar sig också hur det går för de invandrare som anstränger sig att komma in i det svenska samhället, säger Per-Olof Östergren. Det handlar om diskriminering. Preliminära resultat visar att ju mer integrerad man är, desto mer utsätts man för risken att bli diskriminerad, som i sin tur leder till ökad ohälsa. Den förväntan som Per-Olof Östergren har på undersökningen i Helsingborg är att den ska visa att socialt kapital är starkt kopplat till den fysiska miljön. En förändring där människor deltar i förändringen, kan leda till en ökning av det sociala kapitalet och minska risken för psykisk ohälsa. Hållbar utveckling Är det möjligt med en socialt jämlik hälsa? – Ja, i teorin, det är ett utopiskt mål i sig. Men man måste alltid sträva efter en socialt jämlik hälsa, annars tappar man kompassriktningen, säger Per-Olof Östergren. Har Sverige en bra jämlik hälsa? – Det är en värdering, om man anser att en tredjedel av ohälsan beror på social position, är bra eller dåligt. Men sannolikt är den bättre i Sverige än i många andra länder. Hälsans ojämlikhet har samband med annan typ av ojämlikhet.

berit nygård

I de FN-mätningar som görs har Sverige klassats som ett av de mest jämlika länderna, man får då förmoda att det även gäller hälsa. Per-Olof Östergren återkommer flera gånger under vårt samtal till behovet av ett nytt perspektiv på utvecklingen i samhället. – I projektet i Helsingborg diskuterar vi hur vi ska kunna räkna på vad man tjänar på insatserna. Det är en ny slags samhällsekonomi där den sociala miljön måste uppmärksammas eftersom hälsa är ett kapital för utvecklingen. Vi måste sluta att stirra oss blinda på kronor och ören på det ”gamla” sättet, det handlar om att ha ett hållbarhetsperspektiv på samma sätt som man nu arbetar med miljön. Även forskningen om den ojämlika hälsan söker sig nu till vidgade perspektiv. Per-Olof Östergren: – Det har skett en stor idéutveckling under 25 år. Från början handlade det om den sociala rättvisan men det är ett begränsat begrepp idag. Det större perspektivet innebär att vi söker en hållbar utveckling, det räcker inte längre med bara social rättvisa. Vi behöver vara rationella och ta vara på den kunskap som redan finns. – Ett helhetsperspektiv behövs för att förstå vad som är bra och vad som är dåligt. Vi måste bli bättre på att garantera en hållbar utveckling. Om vi inte förändrar vårt sätt att se kan det gå riktigt dåligt. Per-Olof Östergren är professor i socialmedicin vid Lunds universitet.

21

22

tillit är en nyckel till hälsa

Lästips: Berg, Lasse (2005). Gryning över Kalahari. Ordfront 2005, storpocket 2007.

FAKTA WHO: Definition av hälsa

”Hälsa är inte bara frånvaron av sjukdom utan ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande”. Världshälsoorganisationen WHO, World Health Organization, grundades 1948. WHO har, enligt sina stadgar, som uppgift att uppnå bästa möjliga hälsa för alla människor.

berit nygård

Skillnader i hälsa växer – den globala ojämlikheten äventyrar hållbarheten

Det finns inte bara skillnader mellan världens länder då det gäller hälsa, sanningen är att skillnaderna är enorma. Medellivslängden är t.ex. i Sverige ca 80 år, i Botswana är den under 40 år. De ryska männen har nära 20 år kortare medellivslängd än de svenska. – Vi talar idag om vikten av en hållbar utveckling. Vi måste då inse att det är ohållbart att vissa delar av jordens befolkning har en mycket sämre utveckling än andra. De ökade gapen skapar spänningar, som är destruktiva i ett längre perspektiv, säger Denny Vågerö, professor och föreståndare för Centre for Health Equity Studies, CHESS. – När vi talar om länderskillnader behöver vi idag tänka i termer av ojämlikhet och orättvisa. Det är levnadsomständigheter i kombination med landets egen historia, som skapar skillnader i hälsa och livslängd mellan olika länder. Det finns inga biologiska skillnader som kan förklara eller försvara en dålig hälsosituation i ett land,

23

24

skillnader i hälsa växer

förklarar Denny Vågerö. Att olika personer har haft turen eller oturen att födas i vissa delar av världen bestämmer också deras hälsa och livslängd. – Förutsättningarna för hälsa skiljer sig radikalt åt i olika delar av världen. Vi kan se på förhållandet som fanns i Sverige för omkring 100 år sedan, då dog i Stockholm vart femte barn före ett års ålder. Stockholms situation då kan jämföras med nöden i många av Afrikas slumområden idag. Sverige har idag en spädbarnsdödlighet på 0,3 procent, d.v.s. det är 3 barn på 1 000 som dör före ett års ålder. Vi har kunnat rätta till en dålig hälsosituation i Sverige och det kan även ske i Afrika och Asien, om det sker en social utveckling, förklarar Denny Vågerö. Vi träffas för ett samtal om länderskillnader och ojämlikhet i hälsa i ett internationellt perspektiv, i CHESS’ lokaler i det gamla läroverket vid Sveaplan i Stockholm. Han har studerat, forskat och arbetat med den ojämlika hälsan i över 25 år, numera med särskild inriktning på europeiskt och globalt perspektiv. Skillnader hos alla Hur ser Sveriges hälsoutveckling ut i jämförelse med andra länder? – De sociala skillnaderna i hälsa i Sverige är förmodligen mindre än vad de är i andra länder. Det är bättre att vara arbetare i Sverige än på många andra platser i världen om man ser till chansen att överleva. I absoluta tal är också skillnaden mindre gentemot andra grupper. Förklaringen finns troligen i den politik som Sverige har fört, för att utjämna sociala skillnader. Men vi ser nu att skillnaden mellan olika utbildnings-

berit nygård

grupper ökar i Sverige sedan 1985, när det gäller livslängden. Alla grupper förbättrar sina positioner men de välutbildade går betydligt snabbare fram än de andra grupperna. – Det finns sociala skillnader i hälsa och överlevnad i alla länder. Om man jämför de fattigaste länderna med de rikaste, ser mönstren ut på samma sätt som när det gäller sociala grupper – i båda fallen finns en s.k. gradient. De fattiga har en större dödlighet än de rika. Alla länder, inte bara de fattiga, släpar efter de mest framgångsrika länderna – det finns alltså en gradvis föränderlig folkhälsa efter hela skalan. En forskare i England, David Leon, har i en studie jämfört länderskillnader i Väst- och Östeuropa och sociala skillnader i ett land – England. Hans resultat visar att de dödsorsaker som det finns de största klasskillnaderna i inom ett land, också är de dödsorsaker som det finns störst länderskillnader i. Det bör alltså finns något gemensamt mellan länderskillnader och skillnader inom ett land. Vilka liknande drivkrafter finns bakom de här sambanden? Länderskillnader i t.ex. förekomsten av magcancer kan jämföras med skillnader i magcancer inom ett land, mönstret ser likadant ut. Det skapas åtminstone delvis av skillnader i trångboddhet (och utsatthet för en viss bakterieinfektion) mellan olika grupper och länder. Vissa sjukdomsgrupper är dessutom mer känsliga för sociala förändringar än andra, dit hör hjärt-kärlsjukdomar som anses som de mest socialt känsliga. Ryssland och Afrika De flesta av världens länder har sedan efterkrigstiden gjort framsteg när det gäller att minska spädbarnsdödlighet och öka livslängden. Den genomsnittliga livslängden har ökat med

25

26

skillnader i hälsa växer

20 år under perioden 1950–2000. Efter andra världskrigets slut var den förväntade livslängden 48 år, idag är den globala förväntade livslängden 68 år. Ett trendbrott skedde omkring 1990 – då ökade skillnaden i hälsochanser i världen igen. Det är framför allt 24 länder som gått bakåt i livslängd, 16 av dem finns söder om Sahara i Afrika, 6 länder i f.d. Sovjetunionen och dessutom Irak och Nordkorea. Anledningen var att de vuxnas livsvillkor skiljde sig alltmer åt, förklaringen fanns inte längre i spädbarnsdödlighet. – Det finns en dynamik i den här situationen som utgör en fara, säger Denny Vågerö. Det är inte bara av moralisk finkänslighet man kan säga att man är berörd av problemen, det är också en självbevarelsedrift. Vi är beroende av att människor i andra delar av världen har en bra hälsa. Hur kan den här utvecklingen stoppas och vändas? Denny Vågerö: – Det går inte att få igång en ekonomisk utveckling i Afrika, om man inte dessutom får ordning på hälsoproblemen – de hänger intimt samman. Hunger, hälsoproblem och HIV samverkar, tillsammans utgör de ett stort hinder för tillväxt. Det blir en omöjlighet att skapa resurser som kan investeras i hälsa. – Ryssland har en annan typ av problem, den positiva ekonomiska utvecklingen i Ryssland har inte gett en motsvarande gynnsam hälsoutveckling. Majoriteten av befolkningen har inte fått del av de ekonomiska framstegen. Ojämlikheten i inkomst ökar enormt, den kan jämföras med situationen i Brasilien och USA, som anses ha en alltför stor inkomstskillnad.

berit nygård

Stagnation I en studie från 1998 i Taganrog i södra Ryssland, har Denny Vågerö genom sin forskning bl.a. visat att 75 procent av befolkningen ansåg att de har fått det sämre efter det gamla sovjetsystemets fall. Nästan 2 000 män och kvinnor fanns med i undersökningen, som visade ett klart samband mellan fattigdom och hjärtbesvär. Det var framför allt personer som hade brist på grönsaker, kött, fisk, kläder och skor som hade försämrad hälsa. Alltsedan 1965 finns en hälsostagnation i Ryssland, som har pågått i mer än 40 år. Idag är livslängden kortare än vad den var 1965. Det finns ingen annan del av världen, där det har varit en så negativ utveckling under så lång tid, säger Denny Vågerö. Idag har t.ex. ryska män en lägre livslängd än kinesiska män och män från Bangladesh. – Stagnationen bidrog säkert till det gamla sovjetsystemets undergång. Om inte det nuvarande systemet löser hälsofrågan, kan systemet undermineras igen. Normalt ska ett land som utvecklas ekonomiskt, också se en ökad livslängd hos sin befolkning. Ryssland är hittills ett stort undantag. Orsaken kan vara att den ekonomiska utvecklingen leds av exportindustrin och därmed stannar överskott och vinster i vissa kretsar. Ett ökat hälsogap parallellt med ett ökat ekonomiskt gap är inte hållbart i längden. Ryssland är ett bra exempel på hur en negativ social utveckling har samband med en dålig hälsoutveckling. Det finns inga genetiska orsaker till detta, det är sociala faktorer och brist på utveckling som lett till de här alarmerande resultaten för hälsan i Ryssland, menar Denny Vågerö.

27

28

skillnader i hälsa växer

Svårt att nå målen Denny Vågerö anser att FN och WHO behöver agera mer kraftfullt för en bättre utveckling när det gäller att minska länderskillnader. WHO:s mål om att skapa hälsa för alla under 2000-talet, anser Denny Vågerö vara ett nästan utopiskt mål. Däremot är WHO:s vision att ge varje barn i alla länder samma möjligheter att överleva sina två första år ett mer rimligt mål – men ändå svårt att nå fram till. – Det är bra med målsättningar i världssamfundet men idag förs diskussioner om man verkligen kommer att uppnå målen man satt upp. När det gäller FN:s millenniemål saknar jag en inriktning på de kroniska sjukdomarna, som hjärt-kärlsjukdomar och cancer, som är stora dödsorsaker i hela världen på alla kontinenter. Redaktören för tidskriften The Lancet har föreslagit att det borde finnas mål om att reducera dödlighet i kroniska sjukdomar med 2 procent per år. Världen är ett system, vi hänger ihop med varandra, säger Denny Vågerö. Det finns ingen nödvändighet i att klyftorna ska vara så stora, de är en slags yttring av ett globalt klassamhälle – ett samhälle för de globalt privilegierade. – Det behövs demokrati och folkligt inflytande för att få en bra hälsoutveckling. Hälsa hänger samman med social förändring, och den måste drivas av människor som förstår varför en omställning måste ske. Ett problem idag är tendensen att lita till medicinsk expertis och hälsoministerier för en förändring, då det egentligen handlar om att förbättra sociala förhållanden. – Idag har våra skolungdomar kamrater från hela världen i sina klasser. Jag hoppas att de erfarenheterna kan bidra till ett ökat globalt perspektiv. Växthuseffekten är också en illustra-

berit nygård

tion till hur nödvändigt det är med samarbete. Det går inte längre att se problemen som svenska, europeiska eller afrikanska. Vi måste ta ett gemensamt ansvar, förklarar Denny Vågerö. Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och föreståndare för Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

Lästips: Lewis, Stephen (2005). Race Against Time. Toronto, ON: House of Anansi Press. Therborn, I G (redaktör) (2006): Inequalities of the World. Sid 61–92, Verso: London. United Nations Development Programme, UNDP. Human Development Report 2005: International Cooperation at a Crossroads. www.hdr.undp.org/reports Denny Vågerö. Do Health Inequalities Persist in the New Global Order?

29

30

skillnader i hälsa växer

FAKTA Vad är CHESS?

Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS, drivs gemensamt av Stockholms universitet och Karolinska Institutet. CHESS sysslar framförallt med grundläggande forskning om samhälle, ojämlikhet och hälsa – har alla barn i Sverige, Europa, världen samma chans till en god hälsa när de föds? Om inte, vilka är orsakerna? CHESS samlar epidemiologer, folkhälsovetare, demografer, psykologer och sociologer i gemensamma forskningsprojekt. Centret arbetar med gästforskare från andra länder och ingår i nordiska, europeiska och globala nätverk kring forskningsfrågor om samhälle och hälsa.

31

Livet i mammas mage bidrar till hälsan och den sociala karriären

En människas klassresa börjar redan innan hon föds. Fostertiden ger förutsättningen för hälsan under människans hela livstid. – Barnadödlighet och hälsan i barndomen, vuxenlivet och ålderdomen hänger samman med omständigheter som finns under tiden i fosterlivet. Det är en viktig period då barnets hälsa påverkas för hela livet, säger Ilona Koupil vid CHESS, professor och forskare om fosterlivets betydelse. Fostermiljön, familjeförhållanden, bostadsort och närområde, socialt nätverk och levnadsomständigheter i stort, lägger grunden för hälsorisker senare i livet. Hjärt-kärlsjukdomar, blodtryck och diabetes har t.ex. samband med förhållanden i fosterlivet och barndomen. Graden av sårbarhet fastläggs tidigt, som ett osynligt bomärke. Uppsalastudierna ger möjlighet till forskning om fostertiden och den tidiga barndomen. Ilona Koupil forskar om den tidiga barndomen med tonvikt på fostertiden.

32

livet i mammas mage

…

– Genom de så kallade Uppsalastudierna (se faktaruta om Unika uppsalastudier) har vi fått fram väsentliga resultat, säger Ilona Koupil. Vi ser bl.a. att fostermiljön kan kopplas till kardiovaskulära riskfaktorer som högt blodtryck, insulinresistens, diabetes, övervikt och andra ämnesomsättningsproblem. Här följer några av de resultat som Uppsalastudierna påvisat • Ett samband finns mellan födelsevikt och blodtryck i vuxen ålder. • Kombinationen av låg födelsevikt och att vara lång eller överviktig som vuxen, leder till högt blodtryck bland män. • Svag tillväxt i fosterlivet och en övervikt i vuxenlivet kan bidra till insulinresistens. • Födelsevikt och tillväxt under fosterlivet är kopplade till dödlighet under hela livsförloppet. • Långsam tillväxt i fosterlivet bidrar till en utveckling av högt blodtryck, diabetes och hjärtsjukdom senare i livet. • Födelsevikten är kopplad till cancer i vuxen ålder. • En dålig fostertillväxt har samband med högt blodtryck då det mäts på en läkarmottagning, jämfört med mätningar då blodtrycket är normalt under dagen i hemmet, på arbetet o.s.v. • En förkortad graviditet kan orsaka stroke för den vuxna kvinnan och mannen. • Moderns bäckenmått påverkar födelsevikten och senare cirkulationssjukdomar. Familjestruktur – Uppsalastudierna ger oss möjlighet att undersöka hälsa och social karriär och vilka samband de har med både miljön i

berit nygård

fosterlivet och tidiga sociala förhållanden, säger Ilona Koupil. Vi vet redan att låg socioekonomisk status och fattigdom i barndomen kan kopplas samman med en ökad dödlighetsrisk senare i livet. Det är inte bara de traditionella sociala faktorerna som har betydelse för hälsa och social karriär, utan även förhållanden som varierar inom sociala klasser, t.ex. familjestrukturen. Studier visar att det finns en tendens att människor som är födda sent i syskonskaran drabbas negativt av den turordningen, både när det gäller överlevnad och social karriär. Likaså har man funnit att män som föddes utanför äktenskapet hade förhöjd risk att dö i hjärtsjukdom senare i livet. – En viktig fråga är vilken betydelse tidiga sociala och biologiska förhållanden har för ojämlikhet under livet, säger Ilona Koupil. Födelsevikten är en markör för hur barn föds in i olika sociala miljöer. Uppsalastudien visar t.ex. att barn till ej facklärda arbetare var både lättare och mindre knubbiga än barn till jordbrukare och högre tjänstemän i början av 1900talet. En diskussion pågår bland forskare om hur stor påverkan fostertiden har i relation till den påverkan som den sociala miljön ger. En av forskarna, Baker, menar att fostermiljön spelar en avgörande roll för sociala skillnader i dödlighet bland vuxna, ojämlikheten bestäms tidigt, menar han. Skillnader i social miljö mellan mödrar resulterade i olika fostermiljöer. Senare inflytanden i livet var därför av underordnad betydelse för den framtida hälsan. Uppsalamaterialet har här visat att sociala skillnader i dödlighet bland vuxna män och kvinnor påverkas av fostermiljön i någon mån, men inte särskilt mycket.

33

34

livet i mammas mage

…

Riktade åtgärder Det är nödvändigt att fortsätta undersöka de sociala orsakerna och sambanden, anser Ilona Koupil. – Fostermiljön är t.ex. kopplad till blodtrycket senare i livet inom varje socioekonomisk grupp. Vi behöver undersöka vilka sociala förhållanden som är verksamma, eftersom det finns ett starkt samband mellan moderns sociala förhållanden under graviditeten och barnets födelsevikt. – Det är viktigt att undersöka sociala skillnader och födelsevikt i de tidigare öststaterna som genomgår omfattande sociala förändringar. Vår hypotes är att sociala skillnader i födelsevikt lägger grunden, och utgör fortsättningen, till sociala skillnader i barndom och senare i livet. Om födelsevikten mellan olika sociala grupper i Östeuropa ökar får det allvarliga konsekvenser för barnen, inte bara då de blir vuxna utan även för deras kommande barn. – Sverige har en av de högsta födelsevikterna i medeltal i Europa – ca 3,5 kg för flickor och ca 3,6 kg för pojkar, i graviditeter med ett barn, säger Ilona Koupil. Födelsevikten har inte ändrats så mycket över tid, i Sverige rör det sig om 80-100 gram under de senaste 100 åren. Skillnaden i födelsevikt mellan olika populationer kan också förklaras till en del av skilda genetiska förutsättningar. Att få fram vetenskapliga bevis och metoder som övertygar människor om vikten av att satsa på strategier och förhållningssätt som gynnar en social och hälsomässig utveckling, är en drivkraft för Ilona Koupil i hennes forskning. – Folkhälsoarbete på de traditionella riskfaktorerna i vuxenlivet måste fortsätta, även om vi nu söker urskilja riskfaktorer tidigt i livet. Det är troligt att riktade förebyg-

berit nygård

gande åtgärder till människor som har en ökad sårbarhet för hjärt-kärlsjukdom, som de fått tidigt i livet, skulle kunna ge mycket bra resultat. Om vi får en ökad kunskap om de tidiga biologiska och sociala förhållanden som leder till ökad sårbarhet för hjärt-kärlsjukdomar och andra sjukdomar, kan det generera möjligheter till mer kraftfulla preventiva åtgärder och behandling. – Men vi måste bli medvetna om, att fostertiden är en avgörande period i en människas liv, säger Ilona Koupil. Det är viktigt att förbereda sig för ett havandeskap, ibland kan det vara för sent när man redan är gravid. Blivande mammor borde få information om hur viktig den här perioden är för barnet. Bland annat bör de få information om vikten av att inte väga för mycket eller för lite, att tänka på mat och vitaminer och att sluta med alkohol och rökning. Att kunna ge sitt barn en bra fostermiljö är en av de bästa gåvor man kan ge sitt barn. Det är en gåva som en människa bär med sig under hela sitt liv. Ilona Koupil är professor med pediatrik och epidemiologi som specialområden och forskare vid Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

35

36

livet i mammas mage

…

Lästips: Barker, DJP (1994). Mothers, Babies, and Disease in Later Life. London: BMJ Publishing Group. Gluckman, P D; Hanson, M A. Living with the Past: Evolution, Development and Patterns of Disease. Science 2004;305:1733–6. Koupil, Ilona (2007). The Uppsala Studies on Developmental Origins of Health and Disease. Journal of Internal Medicine: 2007;261(5):426-36, www.blackwell-synergy.com/toc/jim/261/5. WHO (7 mars 2007). Knowledge Network on Early Childhood Development, www.earlylearning.ubc.ca/WHO.

FAKTA Uppsalastudier om hur hälsan går i arv i generationer Sociala skillnader i födelseutfall, hälsa och dödlighetsrisk finns i varje ny generation, även i vårt moderna välfärdssamhälle. Varför återskapas dessa skillnader, trots att folkhälsan förbättrats radikalt under 1900-talet? Den frågan försöker flera forskare ge ett svar på genom det unika material som finns i de s.k. Uppsalastudierna. Data om fem generationer, finns tillgängligt för forskning. 1. Uppsala Cohort Study – UBCoS För drygt tio år sedan skapades Uppsala Cohort Study, UBCoS, ett samarbete mellan Uppsala universitet, Stockholms universitet och London School of Hygiene and Tropical Medicine. I ett register finns uppgifter om 14 193 levande födda barn på Akademiska Sjukhuset i Uppsala mellan 1915–1929.

berit nygård

Uppsalastudier, forts. 2. Uppsala Birth Cohort Multigeneration Study – UBCoS Multigen Idag finns en flergenerationsstudie, The Uppsala Birth Cohort Multigeneration Study – UBCoS Multigen, med över 100 000 personer, som används av svenska och utländska forskare från olika discipliner, d.v.s. vetenskapsgrenar. Professor Ilona Koupil, CHESS, är huvudansvarig för UBCoSMultigen. 3. Familj och hälsa Familj och hälsa, är den tredje studien och startade i slutet av 1990-talet. Över 600 familjer som bor i Uppsala med minst två barn deltar i undersökningen. Syftet är att undersöka hur genetiska och tidiga livsfaktorer påverkar blodtryck och hjärtkärlsjukdomar.

37

38

livet i mammas mage

…

FAKTA Nätverket Early Childhood Development – den tidiga barndomen Den tidiga barndomen är viktig och den är kopplad till sociala bestämmande faktorer, determinanter, för hälsa. Nätverket ”Early Childhood Development” arbetar för WHO:s ”Commission on Social Determinant on Health” och ska bidra med särskild kunskap om den första tiden i ett barns liv. Den tidiga barndomen från fosterlivet till åtta års ålder är den viktigaste perioden för ett barn. Läs mer: http://www.earlylearning.ubc.ca/WHO/ Framför allt är tiden innan skolstarten avgörande på många sätt. Det är då barnet lägger grunden till sina förmågor att hantera världen. Ett särskilt fönster står öppet för en livsavgörande utveckling i – t.ex. språk, kognitiva färdigheter, copingstrategier och sociala förmågor. Om de ska lyckas i livet behöver barnet få stimulans, missar det den här möjligheten blir det svårare att kompensera detta senare i livet. Föräldrar vill ge sina barn goda förutsättningar, men de behöver få stöd från samhällets alla nivåer. Nätverket ”Early Childhood Development” förbereder nu förslag på policy och interventioner som kan utveckla den tidiga barndomen. Syftet är att bidra till en förbättring av dagens och framtidens barnhälsa och sociala karriärer, och att minska skillnader mellan sociala grupper.

39

Det sociala arvet ger märken för livet och kortare livslängd

I början av 1900-talet var det ofta en ”social katastrof” att vara född utanför äktenskapet. Barn som föddes som s.k. oäktingar i Uppsala 1915–1929 riskerade att bli missgynnade under hela sitt liv. Forskning visar att de nackdelar som var förknippade med utomäktenskaplig födsel ger konsekvenser i flera generationer. – Det finns tydliga indikatorer på ojämlikhet i hälsa hos de barn som då föddes utanför äktenskapet, säger Bitte Modin, sociolog. De fick bl.a. en kortare livslängd och männen löpte en ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom. Bitte Modin, forskare vid CHESS, har särskilt intresserat sig för de långsiktiga utbildnings- och hälsomässiga konsekvenserna av barns tidiga sociala miljö. Hon har, genom uppgifterna som finns om barn födda vid Uppsala Akademiska Sjukhus, undersökt sambandet mellan att vara född utanför äktenskapet och hälsan under livets gång. Drygt 14 000 barn föddes levande i Uppsala under åren 1915–1929, varav en

40

det sociala arvet

…

femtedel var födda som s.k. oäktingar. – Många av de barn som föddes utanför äktenskapet hade inte bara en tuff barndom och uppväxt, de blev missgynnade genom hela sitt liv när det gäller utbildning, social klass och inkomst, säger Bitte Modin. Samma förutsättningar gällde även på äktenskapsmarknaden då dessa män i större utsträckning förblev ogifta livet ut. Resultaten visade att det var svårt att bryta den livsbana man föddes in på. Man riskerade att bli marginaliserad och genom den typen av liv löpte man också en större dödlighetsrisk. Det var t.ex. ovanligare att uppnå 80 års ålder än om man var född inom äktenskapet i början av 1900-talet. Även här blev de missgynnade. Även matematikbetyget vid 10 års ålder är positivt relaterat till hälsan senare i livet bland dessa Uppsalabarn. Ju högre betyg pojkarna hade, desto lägre dödlighet hade de över hela livet. Bland flickorna återfanns detta samband endast i åldersintervallet 45–64 år. – Det var ett könssegregerat samhälle barnen växte upp i och därför blev yrkeskarriären viktigare för männen, förklarar Bitte Modin. Många kvinnor hade på den tiden sin ”karriär” i hemmiljön, åtminstone under den första hälften av sitt liv. Här hittade vi inga samband mellan betyg och dödlighet. Generationer påverkas Sociala förhållanden i barndomen, påverkar inte bara en generation, konsekvenserna skapar länkar, som binder samman föräldrar, barn, barnbarn o.s.v. Negativa sociala förutsättningar i tidig ålder, blir likt en stark våg, som vräker sig fram i tiden. Bitte Modin har tack vare födelsekohorten i Uppsala kunnat se konsekvenser för flera generationer.

berit nygård

– Jag har studerat barn och barnbarn till dem som var födda utanför äktenskapet 1915–1929, berättar Bitte Modin. Jag hade inga förväntningar att finna något anmärkningsvärt. Bilden var redan lagd, de som föddes utanför äktenskapet riskerade att få marginaliserade liv. Men att detta skulle gå i arv, även till deras barn och barnbarn hade jag inte väntat mig att se i den här undersökningen. Men sådana samband fanns. Kamratstatus och hälsa – Situationen idag då hälften av alla barn föds utom äktenskapet, är en helt annan än den förr i tiden, berättar Bitte Modin. Men idag finns det andra förhållanden som är besvärliga och stigmatiserande för barn och ungdomar. Hur barn har det idag hänger samman med hur deras föräldrar, och far- eller morföräldrar hade det under sin uppväxt. Konsekvenserna ser ut att vara större än vad man kan tro. På vilket sätt blir barn idag marginaliserade och sårbara och vad händer med dem i framtiden? – Sociala hierarkier finns inte bara hos vuxna de finns även bland barnen, säger Bitte Modin. Vilken statusposition föräldrarna har syns t.ex. genom de kläder barnen har eller inte har. Självförtroendet påverkar vilket värde man tycker att man själv har. När du växer upp längst ner i en hierarki och upplever att du har en låg status på de sociala arenorna – skapar du en självbild, som följer dig i livet. Det i sin tur präglar vilka ambitioner du ska ha och vad du tror att du klarar av. Hela din livsbana påverkas av detta. Sociala hierarkier i skolan beskrivs i den s.k. Aberdeenstudien, som visar samband mellan kamratstatus och hälsa. Det finns en tydlig bild – ju lägre status man har i klassen, ju

41

42

det sociala arvet

…

sämre hälsa har man 40 år senare. Bitte Modin studerar nu ungdomar i nionde klass i Stockholm i den s.k. Stockholmsenkäten, som Stockholms stads preventionscentrum gör vartannat år. – Det är oroväckande med den psykiska ohälsan hos barn och ungdom idag, säger Bitte Modin. De som går i nionde klass och som utsätts för kombinationen av höga krav och låg kontroll har en sämre psykisk hälsa än övriga elever. Det är precis som för de vuxna i en vanlig arbetsmiljö – fungerar inte balansen mellan krav och kontroll, då mår man dåligt. Många drabbas av utbrändhet av sådana omständigheter. Bitte Modin fortsätter att undersöka samband och konsekvenser för dagens barn och ungdom, i relation till olika miljöer och situationer. – Jag vill nu studera mobbning. Det yttersta uttrycket för att ha en låg status i klassen är att bli mobbad. Man är då i en extremt utsatt situation där hela ens person är ifrågasatt och kränkt. Det vore intressant att jämföra kontextuella skillnader i mobbning mellan skolor i Stockholm och hur det hänger ihop med bakgrund, social klass och den psykiska hälsan. Bitte Modin är sociolog och forskare vid Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

berit nygård

Lästips: Frykman, J. (1993). Horan i bondesamhället. Stockholm: Carlsson. Kuh, D; Ben-Shlomo, Y(2004). A life Course Approach to Chronic Disease Epidemiology. Tracing the origins of ill-health from early to adult life. Oxford University Press. Marmot, M. (2004). The Status Syndrome. How Social Standing Affects our Health and Longevity. New York: Times Books.

43

44

Ungdomarna bär på bristerna – den psykiska ohälsan ökar

Visst, Sverige har fått det bättre, välfärdsstaten har utvecklats. Sverige är nästan världsbäst i en social jämlikhet som också ger en jämlik hälsa. Men – det finns en grupp i vårt samhälle som bär på bristerna: – Det återstår mycket att göra för våra ungdomar. Här har utvecklingen stått stilla i decennier. Om inget görs kan vår gynnsamma utveckling stanna av. Det är Sven Bremberg, docent och barn- och ungdomsläkare vid Folkhälsoinstitutet, FHI, som ser ungdomsgruppen som en riskgrupp idag. Han konstaterar också att den psykiska ohälsan blivit allt vanligare bland de unga. De psykiska problemen har fördubblats eller tredubblats på bara ett par decennier. När vi träffas för ett samtal om barn- och ungdomsgruppens hälsosituation strax före jul i Folkhälsoinstitutets lokaler i Stockholm, är det uppbrott som präglar miljön. FHI är på väg till Östersund genom utlokalisering. Bland tomma

berit nygård

bokhyllor och flyttkartonger finner vi en plats för samtal och Sven Bremberg berättar om dagens hälsosituation för de yngre i vårt samhälle. Han har lång erfarenhet. I över 35 år har han arbetat med folkhälsa i ett barn- och ungdomsperspektiv och där de sociala skillnaderna varit i fokus. – Det är samhällsfaktorer som i hög grad bestämmer hur hälsan ser ut, och det är i barn- och ungdomsåren som den vuxna hälsan grundläggs. – På FHI kan vi se att 20–40 procent av barns hälsa förklaras av social bakgrund. Det innebär att om alla barn hade lika villkor som de bäst ställda barnen, skulle sjukdom och dödlighet under uppväxtåren reduceras med 20–40 procent. Och även i vuxen ålder är det 20–40 procent i variation i hälsa och dödlighet, som förklaras av den sociala positionen, som i sin tur bestäms av villkoren under uppväxten. Det stod tidigt klart för Sven Bremberg att det var de förebyggande insatserna – inom folkhälsa – som i grunden kunde påverka hälsan. – Det är möjligt att vidta förebyggande åtgärder för de yngre. Ett bra samhälle är rimligen ett sammanhang, där barn och ungdom har en någorlunda lika start. Därför är en viktig frågeställning hur de offentliga systemen och frivilligorganisationerna utformas för att minska skillnaderna i de ungas uppväxtvillkor. Idag finns det en vetenskaplig kunskap om hur man kan förebygga ohälsa och som kommuner och landsting kan använda sig av. De yngre mår allt sämre Enligt WHO:s beräkningar är psykisk ohälsa det näst största hälsoproblemet i höginkomstländer som Sverige. Om några år

45

46

u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a

…

beräknas det bli folkhälsoproblem nummer ett, en plats som nu innehas av hjärt-kärlsjukdomar. Generellt har levnadsvillkoren för ungdomar i Sverige varit oförändrade eller förbättrats de senaste 20 åren. Sverige är ett av de länder i världen som har den lägsta andelen fattiga barn, och välfärdssystemen för barn och ungdomar hör till de bäst utvecklade. Sven Bremberg har varit utredare i den statliga utredningen Ungdomar, stress och psykisk ohälsa, SOU 2006:77. – Den psykiska ohälsan är en allmän trend i samhället men den blir tydligast bland ungdomarna, förklarar Sven Bremberg. Framför allt gäller det åldrarna 16–24 år, där en ökning saknas helt för de äldsta. Resultaten grundar sig på svenska och internationella studier. Dessutom har vi intervjuat 700 ungdomar i åldern 13–24 år. Utredningen konstaterar, att den psykiska ohälsan i ungdomsgrupperna har ökat, även i andra höginkomstländer. En ökning, som anses vara en trend, med början efter andra världskrigets slut. Ökningen är dessutom snabbare i Sverige än i några av de 11 länder i Europa med jämförbara data. År 2002 hade ungdomarna i Sverige mer psykiska besvär än i några andra av dessa länder. Paradoxen Sverige Sven Bremberg pekar på det paradoxala med att även om de svenska välfärdssystemen är bland de bästa i världen, så speglas det t.ex. inte i en god psykisk hälsa hos de unga. Vilken förklaring finns? – Det beror framför allt på att det blivit svårare för ungdomar att komma in på arbetsmarknaden. Den stora försäm-

berit nygård

ringen för de unga skedde i samband med 90-talskrisen då över 300 000 jobb försvann från ungdomsgruppen. Det är jobb som aldrig har kommit tillbaka. Ser man till inkomsten för gruppen 16–24 år har den stått stilla under de senaste 30 åren. En omfördelning har skett från ungdom till 50+ och äldre. I ett samhälle har det tidigare varit normalt, att varje ungdomsgeneration har fått det bättre än föregående generation. Så är inte fallet nu. – Men, understryker Sven Bremberg, det är inte den enda förklaringen. De ökade psykiska problemen kan också kopplas till den individualisering som är en del av den moderna utvecklingen. Idag finns fler livschanser än tidigare, samhället är öppnare än någonsin. Du ska välja själv hur du vill leva, med vem du vill leva och vad du ska bli. Livet har blivit mindre förutsägbart, men det ställer krav på att ungdomarna kan göra egna val. De traditionella rollerna har lösts upp och alla förväntas trampa upp sina egna stigar i livet. Det finns också ett gap mellan det lockande i den öppna situationen och förmågan att hantera de nya möjligheterna. Att vara medveten och kunna göra egna självständiga val – det är en nyckelförmåga i det moderna samhället idag. Individen i centrum Individualiseringen har utvecklats i hela västvärlden. World Value Survey är en internationell undersökning, som följer utvecklingen av människors värderingar i olika länder. Den undersökningen redovisar, att Sverige är det land som lägger störst vikt vid individuellt självförverkligade. Dessutom visar den att Sverige är ett land som präglas av sekulära-rationella värderingar och det innebär att svensken har en hög tilltro

47

48

u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a

…

till sin egen förmåga att fatta rationella beslut. Flera studier visar på risker med individualistiska och sekulära länder. Självmordsfrekvensen var t.ex. påtagligt högre bland unga män i 17 OECD-länder där man betonade personlig frihet och oberoende. Valfriheten och tron på att nästan allt är möjligt har ett pris för dagens unga. Sven Bremberg kommer ihåg hur det var när han själv var ung och skulle välja sin utbildning: – Då, på 60-talet, fanns det kanske 100 utbildningslinjer på högskolan, idag finns det 4 000! Det stora utbudet idag kan vara svårt för många. – Den psykiska ohälsan bland de unga, kan också kopplas till de ökade förväntningarna på livet, som inte överensstämmer med de faktiska möjligheterna. Inspirerade av medier, kanske de satsar på osäkra karriärer för ett maximalt självförverkligande. Hur många av alla de ungdomar som väljer en medieutbildning, känner t.ex. till att det är ca 3 procent av alla som utbildas som får ett arbete som journalist. Många blir besvikna, efter att ha satsat tid och studiemedel, då drömmen inte kan förverkligas. Här anser jag att informationen angående utbildning kopplad till arbetsmarknad är otillräcklig, säger Sven Bremberg. Skolans kärnuppgift Skolan är en stressfaktor. 700 ungdomar i åldrarna 13–24 år har intervjuats i utredningen och det är en entydig bild som tonar fram. Den svenska skolan är den största orsaken till stress och dåligt välbefinnande, enligt de intervjuade. Dessutom pekar många elever på brister hos lärarna. De verkar inte veta vad de håller på med, säger man. Lärarna säger en

berit nygård

sak på lektionerna men när de sätter betyg är det något annat som gäller. – Många undersökningar visar på att det har varit en positiv utveckling för barn och ungdomar, förutom när det gäller skolan, förklarar Sven Bremberg. Därför är det viktigt att fokusera på skolan när det gäller åtgärder för att öka den psykiska hälsan hos barn och ungdom. Det handlar om att ha en skola som fungerar bättre än vad den gjort de senaste 15 åren. – Idag är det 28 procent av eleverna som går ut gymnasiet utan att ha ett betyg. Detta kan vara en konsekvens av problemen i grundskolan där andelen som slutar årskurs 9, utan godkända betyg, har ökat till 10 procent från starten av nuvarande betygssystem 1997. Vad är det som saknas, var finns bristerna? – Skolan ska förbereda för ett bra vuxenliv. Den har som sin kärnuppgift att göra ungdomar mer kompetenta, förklarar Sven Bremberg. I dagens gränslösa samhälle, där möjligheterna och livschanserna är oöverskådliga, behövs en kompetens i vid bemärkelse för att klara ett liv som ställer större krav än tidigare. Vi har lyckats med vårt samhälle. Det är bra och det är individualiserat – men man måste kunna hantera det. Annars är man illa ute. – Vi talar idag om behovet av att utveckla olika förmågor, som förmågan att hantera information, att kunna hantera sitt

3 Med copingstrategi avses här det sätt på vilket en individ bemöter, försöker bemästra och anpassa sig till förutsättningar och krav, såväl yttre som individens egna krav.

49

50

u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a

…

liv – sina känslor i s.k. copingstrategier3. – Skolan blir viktig, framför allt för de elever som kommer från miljöer där de inte får lära sig att hantera den nya öppenheten i samhället. De blir förlorare om inte skolan är tydligare i sitt uppdrag. Bra med enkla principer – Inom hälso- och sjukvården använder man kvalitetssystem där man samlar data och forskning, för att kunna förbättra kvaliteten inom området. Utredningen föreslår att liknande kvalitetssystem införs på skolans område. Varför går det bra för vissa elever och varför går det sämre för andra? Sven Bremberg konstaterar att det redan finns studier av skolan som tydliggör vad som orsakar skillnader: – Det som är avgörande för en elev om det ska gå bra socialt och hälsomässigt beror huvudsakligen på två faktorer: • En tydlighet om vad barnen ska lära sig. Det får inte vara för enkla uppgifter, det ska finnas en form av utmaning. • Ungdomarna ska hela tiden få feedback utifrån sina egna framsteg. Det ska finnas ett samspel mellan lärare och elev, där eleven blir sedd. – Principen är enkel, tycker Sven Bremberg. Det handlar om att få lämpliga utmaningar och att bli sedd för den man är. – Målen måste vara klara. Jämför med arbetslivsforskningens krav – kontroll, som handlar om att man vet vad man ska göra för att sedan få feedback från chefen. Det här är ingen underlig princip, den är mycket enkel. – I den skola man klarar sig bäst och den som är ”friskast” är där det inte finns några otydligheter. Den svenska skolan kanske har varit lite väl svajig under 90-talet, anser han.

berit nygård

Förändring av system Vi har fått det bättre men vi har det inte bra – så kan en sammanfattning göras för ungdomsgruppen i Sverige. Utvecklingen av den psykiska ohälsan, speciellt hos svenska ungdomar, är paradoxal. Välfärdssystemen för barn och unga hör till de bäst utvecklade i världen. Tillgången på olika resurser har varit oförändrad de senaste 20 åren. Om psykiska hälsoproblem skulle vara kopplade till brister i välfärdssystem, skulle den psykiska hälsan i Sverige bland unga vara mycket god. Men undersökningar visar på motsatsen. Bristen på arbetstillfällen för unga och den ökade individualiseringen anses vara den främsta förklaringen till ungas ökade psykiska ohälsa. Sven Bremberg: – Vi ska komma ihåg att våra nuvarande system utformades i ett visst skede med den tidens särskilda förutsättningar. Idag finns det andra frågor och problem som kräver en annan typ av lösning. Våra system måste förändras, de kan inte se likadana ut efter det att de har förbättrats. Vi har andra utgångspunkter idag än för 30 år sedan. Om hälsan grundläggs i barn- och ungdomsåren, vad händer med dagens ungdomar hälsomässigt då de blir vuxna? – Vi kan riskera en tillbakagång i vår utveckling. När dagens ungdomar blir vuxna kan de utsättas för ett snabbare åldrande, den sociala skiktningen kan bli större och kraven på förtidspensioneringar kan öka. – Vi måste göra våra system bättre, inte genom att ta ut högre skatter, utan att använda den kunskap som finns om värdet av det förebyggande arbetet. Sven Bremberg är docent och barn- och ungdomsläkare i socialmedicin vid Folkhälsoinstitutet.

51

52

u n g d o m a r n a b ä r på b r i s t e r n a

…

Lästips: Bremberg, Sven (2004). Elevhälsans teori och praktik – 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur. Bremberg, Sven. Att minska sociala skillnader i hälsa bland barn och unga – underlag till en nationell strategi. Socialmedicinsk Tidskrift. 2002;79(5):9-16. SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Uppslagsverk barn & unga www.fhi.se/uppslagsverkbarn

FAKTA Barn och ungdom • Levnadsvillkoren för ungdomar har varit oförändrade eller förbättrats under de senaste 20 åren.

• Andelen fattiga bland ungdomar 16–24 år, som inte bor kvar hemma, har fördubblats under 1982–2003.

• 40 procent av alla som lever på socialbidrag är i åldern 18–29 år.

• Många av stressrelaterade problem är vanligare hos flickor och kvinnor jämfört med pojkar och män.

• 1989 fanns 9 procent kvinnor 16–24 år som hade psykiska symptom. 2005 är det tre gånger fler, nära 30 procent, som har problem. Skillnaden mellan könen har varit oförändrad de senaste 20 åren. Den totala ökningen av psykiska problem kan inte förklaras av könsspecifika skillnader. • Fler ungdomar vårdas för depression och ångest. Vårdtillfällen för flickor har ökat 8 gånger under perioden 1980– 2003. Det har också blivit vanligare med sjukhusvård av pojkar för depression och ångest. • Antalet självmord i ungdomsgruppen är oförändrat 1980–2004. Självmorden är dock vanligare bland män • Alkoholkonsumtionen bland unga har under de senaste 20 åren ökat betydligt snabbare än konsumtionen bland vuxna.

53

Klasskillnader består för äldre i livets slutskede

Sverige har världens äldsta befolkning, där kvinnorna är i majoritet i åldersgruppen 80 år och äldre. Det är mer än fem procent av befolkningen. Ohälsan bland de allra äldsta är markant och klasskillnaderna består. Det är en myt att alla är lika inför döden, säger Mats Thorslund som är professor och äldreforskare vid Karolinska Institutet, KI. Ojämlikheten finns kvar även om vi tar längre tid på oss att avsluta livet. För bara 20 år sedan dog vi av svåra sjukdomar nu dör allt fler av hög ålder. – De äldre blir allt fler och de allra äldsta kräver mycket vård och under sina sista år. Resurserna till äldreomsorgen har inte ökat i samma takt som äldregruppen har expanderat. Idag ställs stora krav på ohälsa och behov för att få hjälp från samhället. Många äldre ställs därför utan hjälp – trots att de behöver vård och omsorg. Det är Mats Thorslund, forskare på Äldrecentrum, KI, som konstaterar att Sverige står inför viktiga vägval då det gäller

54

k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e

…

prioriteringar av resurser för att klara en värdig äldrevård. – Idag är vård och omsorgen om de äldre i en svår situation, om 15–20 år är det skarpt läge. Hur ska vi prioritera, hur ska vi göra det onda mindre ont? – Under många år publicerades forskning som visade att de äldre blev allt friskare och klarade av sina egna behov. Det var resultat som politikerna snabbt tog till sig och de ansåg därför att det inte behövdes särskilda åtgärder för framtiden, då de äldre klarade sig själva. Men detta visade sig vara var ett önsketänkande. Man hade i huvudsak studerat de äldre som fortfarande kunde klara sitt liv på egen hand med vissa hjälpmedel. Det var ont om studier som inkluderade de allra äldsta, de som hade nått gränsen där omsorg och omvårdnad är ett stort och nödvändigt behov. Det var för drygt 10 år sedan som Mats Thorslund och hans kollegor kunde publicera resultat från en stor studie om köns- och klasskillnader i hälsa bland samhällets allra äldsta. Den rapporten väckte stor uppmärksamhet internationellt, då det blev uppenbart att det behövdes en helt annan diskussion kring de äldres problem och behov. Forskningen visade också att de allra äldsta inte blev friskare, många kunde nu leva längre även i höga åldrar, men med ett stort vårdbehov. Dessutom blev de svenska forskarna först i världen med att redovisa klasskillnader hos de allra äldsta, de över 80 år. – Jag fick en fråga i en radiointervju om vad jag tyckte att statsministern borde göra åt resultatet att klasskillnaderna i hälsa var så stora, berättar Mats Thorslund. Ett delsvar är nog att det kan ses som ett gott betyg på en välutvecklad välfärdsstat att även äldre sjuka och skröpliga personer kan leva allt längre.

berit nygård

Skillnad i medellivslängd Medellivslängden ökar för kvinnor – 82,7 år – men mest för männen – 78,4 år – mycket beroende på att dödligheten minskat kraftigt för männen och för de allra äldsta. Men medellivslängden är inte jämnt fördelad. Det kan skilja så mycket som 5,7 år för män och 5,2 år för kvinnor i två olika bostadsområden med olika socioekonomisk karaktär, om man utgår från den högsta och den lägsta medelinkomsten. Studien är gjord i Stockholms län. Liknande resultat när det gäller utveckling av medellivslängd finns i de flesta länder där högutbildade har längre medellivslängd än lågutbildade. Precis som dödlighet så varierar sjuklighet med olika klasstillhörighet. Allt handlar om möjligheten att åldras optimalt. Variationerna utgår från kön, inkomst, utbildningsnivå, civilstånd, födelseland, m.m. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder är klasstillhörigheten en avgörande faktor även i hög ålder. Det kan skilja mer än 15 år i hälsa mellan dem i den högsta inkomstgruppen och dem i den lägsta. Det vill säga det är färre personer i den högsta inkomstgruppen bland dem som är 80–84 år som lider av svår ohälsa än de som gör det bland yngre pensionärer, 65–69 år, i den lägsta inkomstgruppen. Hälsan skiljer sig också mellan kvinnor och män, generellt har kvinnor mer hälsoproblem än män. En studie visade att sannolikheten för att ha en eller flera kroniska sjukdomar, var nästan dubbelt så stor för kvinnor i åldersgruppen 85–89 år jämfört med jämnåriga män.

55

56

k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e

…

Att hantera livet – Varför dör inte kvinnorna, det är Mats Thorslund som ställer en retorisk fråga, då han reflekterar över de resultat som hans och andras äldreforskning visar. – Även om kvinnorna lever längre än männen, lever de också med fler sjukdomar. Egentligen borde kvinnorna dö tidigare än männen, men så är inte fallet. De äldsta kvinnorna är sjukare i alla avseenden, även i ett slutstadium verkar kvinnorna ta längre tid på sig att dö jämfört med männen. Mats Thorslund hänvisar till den klassiska förklaringen om mäns och kvinnors olika sjukdomsbild som en av flera orsaker. Andra menar att det är biologiska skillnader som är avgörande. – Gamla studier visar att det var mer negativt för män än kvinnor att gå i pension efter ett yrkesliv. Det kan vara så, att män har svårare att hantera sitt liv. Ingen kan bli 80 år utan att ha fått sin beskärda del av livets påfrestningar, kanske kvinnor kan hantera och bära svårigheter på ett annat sätt än män. Det har med förhållningssätt att göra. Mats Thorslund fortsätter: – I flera studier ha man sett att det finns ett samband för män mellan att ha nedsatt rörlighet och ha fysiska krämpor och hur man skattar den egna hälsan/ohälsan, för kvinnor är sambandet svagare. En tolkning av de här resultaten kan vara att när männen inte kan röra sig, inte vara fysiska, då upplever de att livet är slut. Tredje och fjärde åldern Inom äldreforskningen använder man begreppet ”tredje åldern” för den tid man lever som pensionär, då inte hälsan läg-

berit nygård

ger några större hinder för att leva ett oberoende liv och göra det man vill. Den ”fjärde åldern” står för den sista perioden i en människas liv, en tid som präglas av sjuklighet, nedsatt fysisk och psykisk oförmåga. Man klarar sig inte själv, man är beroende av hjälp från andra. – Det jämlika i att åldras är att numera är det få som undkommer den fjärde åldern, säger Mats Thorslund. Första åldern är uppväxten, den andra är åldrarna som är förknippad med förvärvsarbete och den tredje åldern är pensionärsåldern – en tid med arbetsfri inkomst och att man klarar sig själv. Nästan alla i Sverige får ta del av den tredje åldern under åtskilliga år, det är ett nytt fenomen. Förr i tiden var det få som hann leva särskilt länge som pensionär. Den fjärde åldern är den tid man vill undvika, det är nog få som ser fram emot att bli skröpliga och vara helt eller delvis beroende av andra för att klara ens elementära sysslor. – Data pekar på att det finns ett klassperspektiv i den fjärde åldern. De före detta tjänstemännen och företagarna tycks gå in senare i den fjärde åldern och även befinna sig där en kortare tid än de före detta arbetarna. Vad händer år 2020? Den goda nyheten är att överlevnadstiden i svåra sjukdomar ökat för alla samhällsklasser, konstaterar Mats Thorslund. Det är ett tecken på utvecklad sjukvård och välfärdsstat. Den dåliga nyheten är att påfrestningarna på samhället med stor sannolikhet kommer att öka då äldreguppen blir större och allt fler kommer att befinna sig allt längre i den fjärde åldern. Mats Torslunds väg till äldreforskning har gått via arbete med sjukvårdssystemens kostnader:

57

58

k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e

…

– När jag började undersöka kostnader inom sjukvården var det anslående hur stora kostnaderna var för de äldre. Jag kunde också se hur stora delar av hanteringen och planeringen som var ogenomtänkt för den gruppen. – När det gäller livets slutskede, eller den fjärde åldern, då skröpligheten tilltar och behov av vård och omsorg ökar – stiger också kostnaderna drastiskt. Uppskattningsvis uppgår kostnaden för de tre sista levnadsåren till nästan en fjärdedel av kostnaderna för all hälso- och sjukvård. Balansen mellan äldre och de i arbetsför ålder, kommer att i stort sett vara oförändrad fram till år 2020, förklarar Mats Thorslund. Då kommer 40-talisterna, som är en stor generation, upp i 80-årsåldrn. Om vi fortsätter att skjuta upp dödligheten utan att förhindra sjukligheten, innebär det en stor försörjningsbörda för de som arbetar. – Idag har vi mer än dubbelt så många 80-åringar och äldre än vad vi hade på 70-talet. Då var det fråga om 225 000 personer. Idag är det en halv miljon, men det är färre antal personer som idag får del av äldreomsorgen än förr i tiden. Han fortsätter: – För att förstå konsekvenserna av utvecklingen av antalet äldre behöver man se bakåt i tiden. På 70-talet gick det 20 personer i yrkesverksam ålder på varje person som var 80 år eller äldre. Idag, 2007, går det 11 personer på varje 80-åring eller äldre. Enligt SCB:s, Statistiska Centralbyråns, prognoser kommer det 2040 att vara nere på 7 personer. Man ska också komma ihåg att det var på 70-talet då välfärdsstaten låg på topp som vi formulerade kraven på en önskad äldreomsorg. Sedan dess har antalet mycket gamla i befolkningen stigit men resurserna har inte ökat i motsvarande omfattning.

berit nygård

Sverige var också ett av de första länderna i världen med den här typen av demografisk utveckling (demografi, befolkningens förändringar och tillstånd) då antalet äldre ökar men allt färre barn föds. Mats Thorslund: – I ett internationellt perspektiv har vi i Sverige lyckats ganska väl med att hantera den här utvecklingen. Nu närmar sig Japan den här demografiska utvecklingen, ett land där det inte har funnits någon utvecklad äldreomsorg. Där är det familjen som får ta ansvaret för de äldre. Italien är också ett land som står inför ett ökat antal äldre och färre barn som föds. Den stora frågan blir – vem ska tjäna ihop till pensionsutbetalningar? Italien och Tyskland har samma typ av pensionssystem som Sverige hade förut, men de kommer att få svårt att hålla sina löften till kommande pensionärer. Systemet håller inte för utvecklingen av fler pensionärer. Den rätta pensionsåldern Den allmänna pensionen infördes 1913 i Sverige, då låg medellivslängden på 55 år. Skulle vi ha samma relation mellan medellivslängd idag och pensionsålder, skulle vi gå i pension vid 90 års ålder. – När vi blev friskare, så sänkte vi pensionsåldern, påpekar Mats Thorslund. 1977 beviljade vi oss sänkt pensionsålder från 67 år till 65 år. Om vi skulle ta 1977 års relation mellan förväntad livslängd och pensionsålder och anpassa det till idag, skulle vi ha en pensionsålder på 70 år. Detta är en utveckling under bara 30 år. Det börjar bli dyrt med pensionssystemen. Mats Thorslund pekar på att i den diskussion som finns idag i samhället om äldreomsorgen, håller många av poli-

59

60

k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e

…

tikerna fast vid de gamla målen som skapades på 70-talet, fastän verkligheten ser helt annorlunda ut idag. Ett exempel på hur verkligheten förändras är att många av dem som kom in på sjukhem på 80-talet, skulle idag inte ha en chans att ens komma in på ett servicehus. – Vi har ett ökat gap mellan behov och resurser men också mellan de politiska målen och verkligheten. Det här är inte bra för tilltron till välfärdssamhället, det riskerar att bidra till ett politikerförakt. Hårdare prioritering Hur ser de prioriteringarna ut som görs idag inom äldreomsorgen? – 80-talets ojämlikhet är borta, förklarar Mats Thorslund, då männen och de högre socialklasserna prioriterades. Det fanns tydliga köns- och klasskillnader. Av kvinnorna och de från arbetarklassen krävdes en större grad av skröplighet för att få kommunal äldreomsorg. De klasskillnaderna har i stort sett upphört idag. Det är en hårdare prioritering utifrån faktiska behov, men för alla gäller att det är svårare att få del av äldreomsorgen. – Det är också tydligt att man idag prioriterar ensamboende äldre. Makar har svårt att få hemtjänst, även om båda två är skröpliga. Det är framför allt de ensamstående äldre kvinnorna som måste prioriteras, männen har dött undan. En diskussion som mera baseras på kunskap om de äldres situation – det är vad som krävs idag, framhåller Mats Thorslund. Att ta reda på fakta istället för att utgå ifrån hur man skulle önska att det vore. Alla vill ha det som vi formulerade i visionen på 70-talet, då välfärdsstaten stod på topp och

berit nygård

då man ansåg att barnen inte skulle behöva ta hand om sina gamla föräldrar. Det var på 50-talet man tog bort barnens lagstadgade skyldighet att svara för föräldrarnas ålderdom. I Tyskland finns fortfarande en skyldighet för barnen att ta hand om sina gamla föräldrar, där barnen får vara med och finansiera vården för äldre föräldrar om de inte själva kan ta hand om dem. I rapporten Äldres behov, från Äldrecentrum 2002, skriver man: ” Den nuvarande utvecklingen, att vi arbetar allt färre år samtidigt som vi förväntar oss att kunna leva gott som ålderspensionärer under allt fler år, är knappast hållbar. Även om hittills varje ny pensionärskohort (kohort– statistiskt urval av individer som studeras över tid) är mer välbärgad än den som dör undan kan detta förhållande inte vara i evighet.”

Mats Thorslund avslutar samtalet: – Jag tycker att Sverige som är ett av de mest välutbildade länderna i världen skulle kunna ha en upplyst diskussion om hur vi vill att äldreomsorgen ska se ut i framtiden. Det finns mycket bra forskning som kan ge vägledning till nya visioner som grundar sig på dagens verklighet. Mats Thorslund är professor i socialgerontologi vid Karolinska Institutet, KI, och forskare på Äldrecentrum.

61

62

k l a s s k i l l n a d e r b e s tå r f ö r ä l d r e

…

Lästips: SCB (2006). Levnadsförhållanden Rapport 112. Äldres levnadsförhållanden, kap. 13. Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport 2005, kap. 8. Epidemiologiskt centrum. Thorslund, Mats; Larsson, Kristina (2002). Äldres behov. En kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, Thorslund, Mats; Wånell, Sven-Erik (redaktörer) (2006). Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur.

63

Sjuk eller frisk av platsen där du bor

Vilken roll spelar platsen där man bor för hälsan? Internationell forskning visar att det kan finnas samband mellan platsen där man bor och risken för att bli sjuk. Maria Kölegård Stjärne och Johan Fritzell är två forskare på CHESS, som har intresserat sig för s.k. områdeseffekter. I drygt 10 år har platsens eller områdets betydelse för hälsa och sjukdomsrisk varit ett uppmärksammat område för den internationella folkhälsoforskningen. Frågorna är många, svaren varierar och det finns många skilda uppfattningar om orsak och verkan bland forskarna. De aspekter som diskuteras i samband med områdeseffekter är bl. a. materiella resurser, socialt kapital och sammanhållning, segregation och inkomstfördelning. I sin doktorsavhandling A matter of context har Maria Kölegård Stjärne, epidemiolog på CHESS, visat att områdets karaktär har en viss betydelse för risken att drabbas av hjärtinfarkt. Att bo i ett socialt utsatt område ökar benägenheten

64

s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n

…

att insjukna. Maria Kölegård Stjärne har i sin studie använt Stockholms hjärtinfarktsprogram, SHEEP, och undersökt stockholmare som var mellan 45 år och 70 år, som fick en hjärtinfarkt för första gången under åren 1992–1994. Områdesindelningen har utgått från s.k. statistiska basområden, som definieras genom att de har en homogen bebyggelse. I Stockholms län fanns vid tiden för undersökningen 862 basområden, landsbygden ej medräknad. Personerna placerades med hjälp av adressuppgifter in i sina basområden som också var deras bostadsområde. Anledningen till att man valde hjärtinfarkt som markör, var att det är den främsta dödsorsaken och det enskilt största bidraget till sociala ojämlikheter i den totala sjukdomsbördan i Sverige – Vi fann att de som bor i låginkomstområden insjuknar i högre grad i hjärtinfarkt, än de som bor i mer välbeställda områden, säger Maria Kölegård Stjärne. Det som väckte intresse, var att den ökade risken inte kunde förklaras med en persons inkomst, utbildning eller yrke eller andra faktorer, som tidigare visat sig kunna påverka risken för hjärtinfarkt. Utbudet av service, skolor, dagis, kommunikationer och tillgång till grönområden m.m. är viktiga faktorer för ett bostadsområdes kvalitet. Det lokala utbudet kan därför visa sig ha betydelse för risken att drabbas av hjärtinfarkt. Områden där service fungerar bra har ofta lyckats behålla en blandning av medel- och låginkomsttagare. En resursstark befolkning attraherar en högre kvalitet på servicen. Om en utflyttning från ett område börjar, kan det också bli en ingång till en ökad segregation.

berit nygård

”Områdessmitta” Studien visar att kvinnor i låginkomstområden har 88 procent större risk att råka ut för en hjärtinfarkt än kvinnor i höginkomstområden. Motsvarande siffra för män är 52 procent. Områdeseffekten tycks drabba alla, men inte med samma kraft. Resultaten tyder på att kvinnor med låg inkomst är mer sårbara för effekterna av ett socialt utsatt område. – Vi har också sett en del som talar för att inkomstskillnaderna i ett område spelar en viss roll, säger Maria Kölegård Stjärne. Män som t.ex. bodde i ett utpräglat låginkomstområde hade större risk för hjärtinfarkt än de män som bodde i ett område med blandade inkomster. Det stöder teorin att det kan vara positivt för låginkomstfamiljer att bo i områden, där det finns en blandning av medel- och höginkomsttagare. – Men själva bostadsområdets karaktär eller kontext, skapar också vanor och beteenden, säger Maria Kölegård Stjärne. Även om en person får en högre inkomst och bor kvar i sitt område, kan bostadsområdet fortfarande ge effekter på hälsan. Attityder och kulturella hälsovanor i området ”smittar” av sig. Rumslig dimension Johan Fritzell, professor i sociologi på CHESS, har forskat kring inkomstfördelningens konsekvenser och ser områdeseffekter som möjliga segregationstendenser. – Det finns en tydlig rumslig dimension av ojämlikhet som är kopplad till en allmän dimension av ojämlikhet, säger Johan Fritzell. Om vi tillåter en växande ojämlikhet kommer även segregationsprocesserna att förstärkas. Den utvecklingen har gått långt i många länder där fattiga och rika i stort sett

65

66

s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n

…

aldrig möts, annat än i kriminalitet, inbrott m.m. I ett forskningsprojekt undersöker Johan Fritzell och Maria Kölegård Stjärne ”Segregationens hälsokonsekvenser” – där man utgår från att det finns ett samband mellan människors livschanser och levnadsvillkor och platsen där man bor. Syftet med projektet är att studera platsens betydelse för hälsan, hälsorelaterade vanor, sjukdomsrisken och risken at dö. – Det är välkänt att människor har olika hälsa i olika områden, säger Johan Fritzell. Den stora frågan är, om det finns någon effekt av området som ligger utöver det som rör individen. Att rika och fattiga bor på olika platser, ger ett resultat i sig, till områdesskillnader. Hälsoforskningen har alltmer intresserat sig för områdeseffekter och Johan Fritzell har fokuserat på vilken betydelse skillnader i inkomst har för folkhälsan. – En brittisk forskare menar att på global nivå spelar det roll vilken ekonomisk nivå landet befinner sig på. Men när det gäller de rika länderna i världen betyder inte storleken på BNP så mycket. Det som har betydelse i ett rikt land, är hur inkomsterna fördelas. Den teorin har gett underlag till en forskningstradition, som riktar sig mot en geografisk dimension och som har koppling till segregation. I USA t.ex. finns delstater med stor ojämlikhet där det finns en betydligt sämre befolkningshälsa, både när det gäller medellivslängd och självuppskattad hälsa. I Sverige finns studier som ger olika svar på betydelsen av att bo i ett jämlikt område. Särskilja effekter Johan Fritzell betonar vikten av att särskilja vilka effekter som kan påverka ett område. Det är inte säkert att man ska

berit nygård

67

ingripa på områdesnivå bara för att det finns områdeseffekter. Det kan istället handla om att försöka bryta olika segregationstendenser, som finns i samhället i stort. Det är då centrala socialpolitiska åtgärder är minst lika viktiga att vidta, som konkreta åtgärder i ett enskilt bostadsområde. Områdeseffekter kan handla om något helt annat än de rent fysiska aspekterna på en plats. Ojämlikhet i hälsa och områdeseffekter – vilken reflektion gör du? – Rent allmänt kan man säga, att om man tillåter en stor grad av ojämlikhet i ett samhälle, får det oftast också en geografisk prägel. Det blir en rumslig dimension av ojämlikhet, något som vi kan se exempel på i Sverige idag, där vissa områden blir extremt utsatta med stora resursbrister. Samtidigt är det viktigt att poängtera att det är en stor kvalitativ skillnad på utsatta svenska områden och de som finns i t.ex. Chicago och Paris. Har klyftorna i Sverige blivit större? – Ja, det finns tendenser, under en tjugoårsperiod, till en ökad ojämlikhet, både när det gäller inkomster men också i segregationsprocessen – där bostadssegregationen har en tydlig socioekonomisk aspekt, förklarar Johan Fritzell. Omfördela risker I forskningsprojektet ”Segregationens hälsokonsekvenser” kommer Johan Fritzell och Maria Kölegård Stjärne att i ett övergripande perspektiv undersöka hur socioekonomiska skillnader i ett område kan leda till ohälsa och död. De vill länka forskningstraditionen som undersöker inkomstojämlikhet och ohälsa till segregation och ohälsa – för att se vilka

68

s j u k e l l e r f r i s k a v p l at s e n

…

mönster som finns. Är det så att personer i socioekonomiskt utsatta områden har en ökad risk at dö. Man vill studera hur människors hälsostatus påverkas av den sociala omgivningen och se vilka konsekvenser segregationen får och som kan bidra till folkhälsopolitiska och socialpolitiska diskussioner. Hälsa och jämlikhet är komplexa begrepp, hur kan skillnader hanteras? – Man kan inte ta bort skillnader i hälsa, men vi kan påverka förutsättningar och konsekvenser av åtgärder, säger Johan Fritzell. Det går inte att omfördela hälsa, men vi kan omfördela olika typer av hälsorisker. Det kan handla om livsstil och inkomstutjämning. Ett samhälle där man fördelar resurserna mer jämlikt än ett annat samhälle kan få ut positiva hälsoeffekter. Johan Fritzell är professor i sociologi vid Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS. Maria Kölegård Stjärne är epidemiolog på CHESS.

Lästips: Fritzell, J; Lundberg, O (redaktörer) ( 2007). Health Inequalities and Welfare Resources: Continuity and Change in Sweden. Bristol: Policy Press. Kawachi, I; Berkman, L F (2003). Neighborhoods and Health. New York: Oxford University Press. Kölegård-Stjärne, Maria; Fritzell, Johan; Ponce de Leon, A; Hallqvist, J (2006). Neighborhood Socioeconomic Context, Individual Income and Myocardial Infarction, Epidemiology, 17(1), 14–23.

69

Att ha ett jobb – bästa försäkringen för en jämlik hälsa

Det är riskfyllt att vara arbetslös. Att inte ha ett jobb ger ett utanförskap som sätter spår i människors liv och hälsa. Arbetslöshet kan bidra, förutom till ökat missbruk, också till en ökad risk att dö. Forskning visar klara samband mellan mental hälsa, välbefinnande och arbete. – Att ha ett jobb, är idag en stor och viktig fråga, säger Urban Janlert, professor i folkhälsovetenskap och arbetslöshetsforskare vid Umeå universitet. Att vara arbetslös, är att befinna sig i en mycket ojämlik situation. Arbetslöshet var länge ett ganska okänt begrepp i Sverige, förklarar Urban Janlert. Västvärlden kunde erbjuda en bra sysselsättning efter andra världskriget, med undantag av USA. På 50- och 60-talet fanns det gott om jobb i Sverige och arbetslösheten var låg. Samma goda arbetssituation fanns också under större delen av 70-talet. Vi träffas för ett samtal på universitet. Urban Janlerts

70

at t h a e t t j o b b

–

b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n

…

tjänsterum på institutionen för folkhälsa och klinisk medicin är stort och bokhyllorna är välfyllda av material som rör hans specialområde – arbetslöshet. Han har under 30 år ägnat sig åt att studera vad som händer när människor inte har ett arbete. Det var då man i Sverige började se på sambandet mellan arbetslöshet och människors hälsa. Innan dess var det enbart ur ett ekonomiskt perspektiv som sysselsättning och arbetslöshet hade varit intressant. – Idag är det mer eller mindre accepterat att arbetslöshet påverkar människors livsvillkor, och det är helt klart att hälsan utsätts för stora påfrestningar, säger Urban Janlert. Arbetet betyder mer för en människa idag än vad det gjorde förr i tiden, då fanns andra självklara sammanhang för gemenskap. – Människor har svårt att fungera när strukturer faller bort. En person som t.ex. har någon form av missbruksproblem kan med hjälp av ett arbete leva ett värdigt liv, tack vare de strukturer som arbetet ger. Vid arbetslöshet kan missbruket öka och ge ohälsa som konsekvens. Här är arbetet en hälsofrämjande faktor. Orsak och verkan Den klassiska frågan för arbetslöshetsforskning är om arbetslöshet leder till ohälsa eller om ohälsa leder till arbetslöshet. Urban Janlert menar att båda utgångspunkterna är acceptabla. Det finns ett klart samband mellan arbetslöshet och försämrad hälsa, samtidigt har de som har problem med hälsan svårt att få arbete. Osäkerhet om framtiden påverkar hälsan och utgör ett hinder för att kunna planera. Förmågan att hantera en situation som arbetslös handlar i hög grad om vad man tror ska in-

berit nygård

träffa. Hur ser framtidsvisionen ut, vilket hopp har jag om att få ett nytt jobb – det är betydelsefulla och avgörande frågor i en svår situation. Man kan stå ut med att inte ha ett jobb om man vet att man kan komma tillbaka till arbetsmarknaden inom en bestämd tid. – Vi har också resultat som visar att man är mer oroad innan man blir arbetslös än vid den tidpunkt då man verkligen blir arbetslös, säger Urban Janlert. Men efter ett tag stiger oron igen, och efter ett halvår blir oron mätbar. Forskning visar att missbruket ökar då man saknar ett arbete. Unga män dricker t.ex. mer alkohol vid arbetslöshet. Detsamma gäller för unga kvinnor, men de ändrar sitt beteende då de får barn, då minskar de eller slutar de med alkohol. Det finns också klara samband mellan arbetslöshet och rökning. Arbetslösa personer röker mer än de som har arbete och de som röker har större risk att bli arbetslösa. Långtidsarbetslösa löper stor risk att börja röka. Engelska, norska och svenska studier visar också på ett samband mellan arbetslöshet och användning av narkotika. – De unga drabbas värst av arbetslöshet, säger Urban Janlert. Vi frågar oss om man blir stigmatiserad av att inte ha ett arbete då man är ung. Vilka konsekvenser ger ungdomsarbetslöshet, det är en fråga som forskningen nu måste ägna sig år. Vi har redan en del svar. När det gäller rökning ser vi t.ex. att många unga börjar röka vid arbetslöshet. Det är en vana som man bär med sig långt upp i åldrarna, det blir svårt att sluta. Arbetslöshet har en stressande inverkan och påverkar kroppen, det ger förhöjt blodtryck och en ökning av stresshormonerna som i sin tur påverkar både psyket och utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar. Därför är blodtryck och hormonnivåer

71

72

at t h a e t t j o b b

–

b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n

…

goda markörer för att urskilja konsekvenser av en stressande arbetslöshet. Livsstilsfaktorer är ett annat område som forskarna ägnar sig åt, framför allt då de studerar ungdomarna. Man undersöker därför beteenden som ger negativa konsekvenser längre fram i livet. Det handlar om alkohol, rökning, fysisk aktivitet och risktagande. Dödlighet är en annan markör som är absolut och definitiv. Det finns forskning från England, Danmark, Finland och Sverige, som visar på en ökad dödlighet för dem som är arbetslösa, även sedan man justerat för de personer som redan var sjuka då de blev arbetslösa. Inte bara brödet för dagen Att vara arbetslös är att befinna sig i en stor ojämlikhet, anser Urban Janlert. Att inte ha ett arbete, innebär att man inte bara har sämre ekonomi, det finns andra faktorer som får en destruktiv inverkan. Psykosomatiska besvär, sömnproblem, oro, ångest och nedstämdhet, är några av de symptom som kan följa i arbetslöshetens spår. Och ett minskat socialt umgänge kan leda till isolering. De psykiska effekterna av arbetslöshet är väl dokumenterade inom forskningen. Urban Janlert hänvisar till Marie Jahodas klassiska arbete från 1933 om arbetslöshetens psykologiska effekter. Maria Jahoda har utvecklat en teori om arbetets latenta funktioner som innebär att ett arbete inte bara ger pengar till brödet för dagen, det är också en viktig faktor för en tidsstruktur – dagen ges en rytm och ett innehåll. Dessutom ger det goda arbetet gemenskap och samvaro med andra och status i det

berit nygård

sociala livet. När man blir arbetslös, förlorar man de latenta funktionerna och det påverkar en människa negativt. Det blir svårt att skapa ordning och mening i tillvaron. – Man kan tycka att då det finns mer fri tid till förfogande borde man kunna kompensera sig med bra fritidsaktiviteter, säger Urban Janlert. Men studier visar att man tappar farten och pulsen i livet, man läser inte fler böcker, man engagerar sig inte mer i annan fritid. En minoritet av de arbetslösa som lyckas skapa ett aktivt liv har också de bästa förutsättningarna att hantera sin situation. Forskningen visar att det är bra för människan att vara i farten, att vara lite stressad, det är bra att komma utanför hemmets väggar. Ur vårt perspektiv är arbetet en klar tillgång, den värsta risken är att inte ha något arbete alls. Ny typ av arbetslöshet För några decennier sedan fanns en acceptans för en arbetslöshet på 3 procent, men när den gränsen blev nådd blev det stora rubriker. Begreppet kris inramade den oacceptabla nivån på arbetslöshet. Idag är vi ganska nöjda med en arbetslöshet på 4–5 procent, säger Urban Janlert, men före 1990 skulle de siffrorna ha varit helt oacceptabla. Den stora krisen inträffade hösten 1990 då arbetslösheten steg till 10 procent. Då introducerades också en ny typ av arbetslöshet. Tidigare hade arbetslösheten funnits på landsbygden och bland arbetare med kortare utbildning. Men på 90-talet drabbade den även välutbildade akademiker, det blev ett nytt scenario, men det var fortfarande arbetarna som drabbades värst. Tjänstemännen klarade sig med sina bättre nätverk, kontakter med kollegor och de kunde utföra vissa

73

74

at t h a e t t j o b b

–

b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n

…

uppdrag i hemmet. – Idag har vi en högkonjunktur men ändå en hög arbetslöshet, säger Urban Janlert. Så har det inte varit tidigare. En arbetslöshet på 4–5 procent, är en oacceptabel siffra mätt med ögon från 80-talet. Problemet är att trots att det är en bra ekonomisk utveckling behövs inte arbetskraften i samma omfattning. Rationaliseringar har reducerat många arbetstillfällen. Hur är det att vara arbetslös i en låg- respektive högkonjunktur? Finns någon skillnad? Är det mer ”jämlikt” att vara arbetslös i en lågkonjunktur, då man delar situationen med många andra. Urban Janlert: – Det är lika bekymmersamt att var arbetslös i en högkonjunktur som i en lågkonjunktur. Det är arbetslösheten i sig, som har betydelse. Man mår inte bättre som arbetslös, då många andra är i samma situation. Lågkonjunktur sätter även spår hos dem som har arbete, de bekymrar sig om ekonomin och om hur det ska bli i framtiden. Kommer de att bli arbetslösa igen? Vi ser också att när en lågkonjunktur präglar tillvaron, då minskar sjukfrånvaron och vid högkonjunktur ökar sjukfrånvaron. Vi tolkar resultaten så att när tiderna är dåliga blir människor rädda och man vågar inte vara borta från arbetet fast man inte känner sig helt frisk. Det är också lika svårt att vara arbetslös för män som för kvinnor. Den gamla tesen är nu ohållbar, som menar att kvinnan drabbas i mindre utsträckning av arbetslöshet än män. Idag måste alla bidra till försörjningen, kvinnan har inte längre någon reträttplats i hemmet.

berit nygård

Vad är ett jobb idag? Intresset för arbetslöshet har ökat under hela 90-talet och det avspeglas i forskningen. Varje svar väcker nya frågor och kunskapen blir mer detaljerad. Urban Janlert började med forskning om vad som hände med människor då de blev arbetslösa på 70-talet i spåren av Stålverk 80 – ett stort projekt som inte blev av. Han var då verksam inom företagshälsovården och började med att intervjua arbetslösa byggnadsarbetare om deras hälsa. – Förr i tiden hade man jobb eller inte, säger Urban Janlert. Idag ser arbetsmarknaden helt annorlunda ut. Nu finns olika mellanformer av mer eller mindre säkra anställningar. Det blir allt färre fasta jobb och till osäkerheten hör att också jobben blir osäkra. Det är de osäkra jobben som ökar. Man måste fråga sig om det är en bra utveckling och ska man över huvud taget kräva fasta jobb? Det är en ny situation och vi vet ganska lite om hur detta påverkar människors hälsa. Trots högkonjunktur finns en hög arbetslöshet och faran finns att klyftorna ökar, menar Urban Janlert. Tendensen är tydlig, det finns en elit som alltid får välbetalda jobb, en mellangrupp finns som reserv och den tredje gruppen får inga jobb alls. Den stora uppgiften för arbetslöshetsforskningen nu är, enligt Urban Janlert, att studera hur en förankring på arbetsmarknaden fungerar. Det handlar om hur anställningsbar man är, vilka kontakter man har och hur kompetensen ser ut. Arbetslöshet är både ett grupp- och ett individuellt problem, som man framför allt lägger ett ekonomiskt perspektiv på. – Men i motsats till många andra svårigheter och problem kan vi lösa arbetslöshet om vi vill, eftersom det är en fråga

75

76

at t h a e t t j o b b

–

b ä s ta f ö r s ä k r i n g e n

…

om organisation i samhället, säger Urban Janlert. Vi behöver överväga hur vi ser på arbetet. Är det något som har betydelse enbart utifrån vad som åstadkoms eller är arbetet något centralt i en människas liv som ger möjlighet till ett värdigt liv. Det är en fråga om vilka prioriteringar man gör. Urban Janlert är professor i folkhälsovetenskap vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.

Lästips: Friberg, Caisa (2006). Närbilder av arbetslösheten. Stockholm: Bilda. Gonäs, Lena; Hallsten, Lennart; Spånt, Roland (2006). Uppsagdas och arbetslösas villkor och hälsa – en översikt av forskningen 1995–2005. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Statens folkhälsoinstitut (2002). Ungdomsarbetslöshetens konsekvenser för folkhälsa och social anpassning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

berit nygård

FAKTA Historik om arbete Samhällets syn på arbete har under århundraden genomgått en stor förändring. Även om människor alltid har arbetat, så var der först på 1700-talet som begreppet arbete introducerades. Upplysningstiden erbjöd ett helt nytt perspektiv på arbete, som då ansågs som något mycket positivt. I många länder var det förr i tiden förbjudet i lag att vara arbetslös. I Sverige avskaffades den lagen, Försvarslöshetsförordnignen 1985, innan dess kunde man hamna i fängelse om man inte hade ett arbete. Den allmänna uppfattningen var att de som var arbetslösa avvek från normen, var avvikande och hade en bristfällig karaktär.

77

78

90-talet skakade om – kunskap om stress blir framtidens lösen

1990-talet satte sina spår. Utbrändhet och långtidssjukskrivning blev allmänna begrepp och ett svar på att det moderna arbetslivet gjort entré i Sverige – Vi kanske har lärt oss av den erfarenheten, och kan därför hantera stress på ett bättre sätt än tidigare. De ständigt ökade kravnivåerna från 90-talet börjar nu att plana ut och för första gången ser vi att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan minskar. Det går åt rätt håll! Det är Töres Theorell, professor och stressforskare, som konstaterar att kunskap och ökad medvetenhet om stress nu börjar ge resultat – både för organisationen och för individen. Töres Theorell uttrycker en optimism rörande utvecklingen av dagens arbetsplatser och för vår förmåga att hantera stressrelaterade situationer och beteenden. – Det positiva med den våldsamma utveckling som skedde i Sverige på 1990-talet, då utmattningssjukdomar och långtidssjukskrivningar blev ett samhällsekonomiskt hot, är att vi har

berit nygård

tvingats lära oss mera om stress. Den kunskapen är viktig för en positiv utveckling av våra arbetsplatser. Vi kan t.ex. se att det tidigare idealet att var arbetsnarkoman nu håller på att försvinna, man inser att det är ohållbart i längden. Chefer och arbetsledning är angelägna att få en utbildning om stress för att kunna bli uppmärksamma på tendenserna i tid innan det har gått för långt i en process mot sjukskrivning. Och vi får nu uppleva att även arbetsplatser kan tillfriskna. Töres Theorell, verkar nöjd med att numera, sedan 2006, vara professor emeritus. Det finns nu tid till annat än arbete. Vi ses för ett samtal på hans gamla arbetsplats IPM – Institutet för psykosocial medicin på Karolinska Institutet i Stockholm, där han varit chef i 11 år. Töres Theorell har under 35 år ägnat sig åt arbetslivsforskning och varit särskilt intresserad av hur stressen påverkar människan. I sin senaste bok I spåren av 90-talet, utgiven 2006, gör han en tillbakablick på de omvälvande åren under 90-talet. Där drar han slutsatser och bjuder på förklaringar till varför det blev som det blev på arbetsmarknaden och i det svenska samhället. – Utmattningssyndromet blev symbolen för det nya samhällets psykiska ohälsa. Effekterna av de stora förändringarna i början av decenniet började bli tydliga 1997 då långtidssjukskrivningarna ökade markant, säger Töres Theorell. Man tände en stubintråd i början av 90-talet och explosionen av den arbetsrelaterade ohälsan inträffade först i slutet av decenniet. Man utvecklar inte utmattningssyndrom på några veckor; den processen startar långt innan symptomen ger sig till känna. Hälsoparadox Töres Theorell reflekterar i sin bok över den förbryllande häl-

79

80

90- ta l e t

skakade om

…

soutvecklingen i Sverige under 1990-talet. Å ena sidan fanns det en god objektiv folkhälsa, bättre än i många andra länder, å andra sidan fanns ett försämrat psykiskt tillstånd och en ökad långtidssjukskrivning. Varför blev det så? De viktigaste förklaringarna till både den försämrade psykiska hälsan och den ökade långtidssjukskrivningen kan finnas i följande slutsatser: 1. De stora strukturella förändringarna i arbetslivet som har medfört minskat behov av kortutbildad arbetskraft och ökad intolerans mot partiell arbetsoförmåga. 2. Överbelastning för den kvinnliga arbetskraften som fortfarande har huvudansvaret för hemarbetet. 3. En ökande tystnad i arbetslivet som gör att sjukskrivning för den som inte kan påverka sin arbetssituation kan vara enda vägen ut. 4. Ett, med internationella mått, alltför inaktivt försäkringssystem och en otillräcklig satsning på effektiv rehabilitering. Töres Theorell utvecklar sina tankar kring svenskarnas märkliga hälsosituation. Sjukvården hade under 90-talet kommit långt med att upptäcka och behandla svåra sjukdomar på ett tidigt stadium Många dödsfall och kroniska sjukdomsfall kunde därmed förhindras. – Det goda sociala skyddsnät som finns i Sverige, kan också skydda vid svårare sjukdom, menar Töres Theorell. På 1940-talet tvingades en skogsarbetare med dåliga kranskärl att arbeta för att kunna försörja sin familj. Risken ökade för honom att råka ut för livshotande stressituationer som kunde vara dödande om man hade dåliga kranskärl. Den risken var mindre på 90-talet.

berit nygård

Kunskapen om stress har också gjort det lättare för läkare att ställa rätt diagnos och ordinera sjukskrivning vid t.ex. extrem trötthet. Detta kan i sin tur förhindra långtidssjukdom. – Jag menar inte att ”tröskeln” för en sjukskrivning vid trötthet och psykiska besvär har blivit lägre, förklarar Töres Theorell. Diagnoserna ställs oftare beroende på förändringarna i arbetslivet, med ökade påfrestningar och mindre möjlighet till återhämtning. Han avvisar också förklaringen till att den explosionsartade utvecklingen av långtidssjukskrivningar under 90-talet skulle bero på fusk och en bortskämd sjukskrivningskultur. Den stora tystnaden På arbetsplatsen kan mycket hända och Töres Theorell menar att även om det inte är vetenskapligt bevisat, kan den tystnad som bredde ut sig på arbetsplatserna på 90-talet, vara en del av problematiken med sjukfrånvaron. – Från mitten av 90-talet och framåt, finns belägg för att man oftare än tidigare, håller tyst på jobbet om man tycker att något är fel. Man är rädd att förlora jobbet och försöker klara det genom s.k. dold coping,4 som orsakar en känsla av kontrollförlust. Den ökade tystnaden som föder frustration över missförhållanden och det omöjliga i att klaga – kan bidra till sjukdom och en långvarig sjukskrivning. – Det som kommer bort i den offentliga debatten är att sjukfrånvaro kan skydda. Jag tänker särskilt på korttidsfrånvaron bland människor som inte har makt. Om de kan vara 4 Coping handlar om att kunna hantera krav i bl.a. arbetslivet. Med dold coping menas här att individen vill ge ett intryck av att man klarar av de ökande kraven, men att så inte är fallet.

81

82

artikelrubrik

borta någon gång, med korttidsfrånvaro så kan det i många fall förhindra långtidssjukdom, säger Töres Theorell. Paradoxalt nog kan också den höga långtidssjukfrånvaron ha en skyddande effekt. Många av de långtidssjukskrivna skulle ha riskerat att gå in i ännu svårare sjukdomstillstånd om de inte hade lyfts ut ur arbetslivet. I arbetskraftsundersökningar under 90-talet och framåt har man frågat om psykiska besvär orsakade av arbetet. Där ser man att de mentala arbetsrelaterade besvären började öka, framför allt hos kvinnorna, omkring 1997; det var den period som man inom landsting och kommuner upplevde försämrade kontrollmöjligheter. Från 1996 till 2 000 ökade andelen med sådana besvär från 6 till 12 procent bland kvinnorna och från 3 till 6 procent för männen. En topp nåddes 2003 med 14 procent för kvinnorna och 8 procent för männen. En nedgång har sedan skett, 2005 var siffrorna 12 procent för kvinnorna och 6 procent för männen. Krav och planering Den offentliga sektorn, och framför allt sjukvården, utsattes på 90-talet för stora förändringar och minskning av personal. Vad händer med personalen när stora omstruktureringar sker? I en studie av omorganisationen på universitetssjukhuset i Örebro på 90-talet, visas att två nyckelfaktorer finns kopplat till att en stor del av personalen måste långtidssjukskrivas. Det är ökade psykiska krav och minskad möjlighet till planering. Att ha tid för planering ger kontrollmöjligheter. Att ha minskad tid för planering i kombination med en ökad belastning är en klassisk spänd arbetssituation. Sjukhuset skar ned antalet anställda med 22 procent, det

berit nygård

var personal med kort utbildning som fick sluta, framför allt undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Resultaten visade att avdelningar där personalen angav den största ökningen av psykiska krav också hade den största psykiska ohälsan. Avdelningar där personal i början av 90-talet angav störst försämring i tid för planering av arbetet, var de avdelningar som hade den största ökningen i långtidssjukskrivning i slutet av 90-talet. I Örebroundersökningen fanns också exempel på fyra avdelningar där personalens hälsa inte blev försämrad. De arbetsplatserna var små, man hade tydliga arbetsuppgifter, god sammanhållning hos personalen (även på fritiden), gemensamt lärande var viktigt, alla visade respekt för varandra och ledningen hade strategier för att förhindra att personalen blev utbränd. Bland annat krävde ledningen inte att personalen skulle vara effektiv i varje sekund. Ojämlikhet idag Hur ser ojämlikheten i hälsa ut på arbetsplatsen idag? Töres Theorell: – Den som inte har något att säga till om, den kan man knuffa på, förödmjuka och styra och ställa med. Man kan också tala om detta i biologiska termer. Vi vet att en person som blir illa behandlad får biologiska reaktioner och de verkar ackumulera sig över åren. Vissa sjukdomar ökar, t.ex. hjärtinfarkt, en sjukdom som är väl dokumenterad. – Vissa psykiska sjukdomar borde ha samband med att bli dåligt behandlad, det är en uppfattning som är omdiskuterad. Men idag är man överens om att det är ett samspel mellan individuella genetiska egenskaper, tidigare erfarenheter och

83

84

artikelrubrik

den aktuella situationen. När det gäller ojämlikheten, hälsan och arbetsmarknaden, menar Töres Theorell att det framför allt handlar om dåliga arbeten i s.k. riskbranscher. Det finns ett samband mellan arbetslöshet och dålig arbetsmiljö. Människor som finns i utsatta arbetsmiljöer har kort utbildning, många har inte fått ett bra stöd tidigare i livet, och risken är uppenbar att de pendlar mellan arbetslöshet och den dåliga arbetsmiljön. Deras hälsa blir extremt utsatt. På 80-talet fanns stora risker för kvinnorna inom sjukvården framför allt sjukvårdsbiträden att drabbas av hjärtinfarkt. De hade ett krävande psykiskt och fysiskt arbete med höga krav och små möjligheter att påverka sin arbetssituation. Idag är det undersköterskor som har blivit den utsatta gruppen, eftersom sjukvårdsbiträdena försvann under 90-talet. Obalans finns också mellan män och kvinnor därför att kvinnor oftare utsätts för icke-befordran än män. Arbetsplatsen imorgon Vilken typ av forskning behövs för framtiden? Töres Theorell: – Vi behöver veta mer om hur arbetsorganisationer ska se ut för att tillgodose människans behov i en föränderlig värld. Och hur kommer arbetsstil och arbetskontrakt att se ut. Dessutom bör forskning kring ledarskap, upplevelse av rättvisa i jobbet och i organisationen, arbetskamraternas betydelse och kvinnornas dubbelarbete vara prioriterade områden. Ett område som vi har försummat, är emotionernas betydelse – hur ser den emotionella vardagen ut på olika arbetsplatser. Just nu har Töres Theorell siktet inställt på det nya arbetslivet, bl.a. genom ett samarbete med Handelshögskolan i

berit nygård

85

Stockholm, där man undersöker ledarskapets betydelse. – Vi relaterar de anställdas hälsa till vilken typ av ledarskap som finns, något som utgör en stor del av arbetsmiljön, förklarar Töres Theorell. Den bild som växer fram är att de chefer som är s.k. ”skitstövlar” märks tydligt i en dålig arbetsmiljö. Det är personer som är svåra att lita till, de är illasinnade och manipulerande. Men den stora ödesfrågan för en bra förutsättning för en jämlik hälsa i Sverige är, enligt Töres Theorell, hur ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen ska se ut i framtiden. Ska vi bibehålla ett relativt skyddande system, med bl.a. relativt hög ersättningsnivå i sjukförsäkringen och få karensdagar, som kan ha bidragit till att Sverige lyckats bevara en god grundhälsa under krisen på 90-talet, trots en ökad försämrad psykisk hälsa. Eller ska vi satsa på att spara pengar, genom att minska statens utgifter för att kunna sänka inkomstskatterna för medborgarna? I så fall får vi ett hårdare samhälle som kan ge en ökad dödlighet och tyngre sjuklighet. Det här är stora politiska frågor som måste prioriteras under de kommande åren. Töres Theorell är professor emeritus i psykosocial miljömedicin och stressforskare. Lästips: Marmot, Michael (2006). Statussyndromet. Stockholm: Natur och Kultur. Theorell, Töres (2006). I spåren av 90-talet. Karolinska Institutet

University Press.

86

Kvinnorna är förlorare när stressen tar över

Ohälsa och obalans sätter spår i form av betydande klass- och könsskillnader. Stressforskningen visar att den psykiska upplevelsen har större betydelse för den fysiska hälsan, än vad man tidigare har trott. – Den sociala och ekonomiska miljön tycks krypa in under skinnet och yttra sig i olika sjukdomar och symptom, säger Ulf Lundberg, professor i biologisk psykologi vid CHESS. Den aktuella psykobiologiska forskningen visar att dåliga socioekonomiska förhållanden startar reaktionsmönster, som har betydelse både för den psykiska och den fysiska ohälsan. Det handlar om hur olika signalsystem, som nerver och hormoner, kopplar ihop vårt psykiska liv med olika funktioner och organ i kroppen. I boken Stressad hjärna, stressad kropp. Om sambanden mellan psykisk stress och kroppslig ohälsa beskriver Ulf Lundberg och Görel Wentz, de komplexa sambanden mellan hälsa och ohälsa, utifrån ett stressperspektiv, som ger klass- och könsskillnader.

berit nygård

Det är endast de välutbildade med goda inkomster som har kunnat förbättra sin hälsa under den senaste tioårsperioden, förklarar Ulf Lundberg. Det är lika många kvinnor som män, som förvärvsarbetar, men kvinnorna arbetar oftast deltid. Könsrollsmönstren är desamma som tidigare, det är kvinnorna som har huvudansvaret för hushåll och barn. De oförändrade könsrollerna får betydelse, bl.a. när det gäller möjlighet att återfå sin energi – Det finns forskning som visar uppenbara skillnader mellan män och kvinnor när det gäller återhämtning, säger Ulf Lundberg. När männen kommer hem från arbetet sjunker stressnivåerna snabbt, medan kvinnorna i de familjer där det finns barn, ligger kvar på förhöjda nivåer av stresshormoner under hela kvällen. – Det finns samband mellan könsrollerna och det obetalda arbetet i hemmet, säger Ulf Lundberg. Vi har studier som visar att det inte har hänt särskilt mycket när det gäller ansvarsfördelningen mellan män och kvinnor i hemmet. Det är fortfarande kvinnorna som har huvudansvaret för att saker och ting blir gjorda – t.ex. städning, tvätt och födelsedagspresenter. Däremot tar männen större del i hushållsarbetet än tidigare. Det finns också en starkare koppling mellan stressnivåer på arbetet och stressnivåer på kvällen hos kvinnor än hos män. Kvinnor tycks ”ta med sig jobbet hem” medan männen hanterar miljöombytet arbete – bostad på ett helt annat sätt. Social status och kön Kvinnors och mäns olika förutsättningar, har varit ett centralt fokus för Ulf Lundbergs forskning under 30 år. I nästan

87

88

k v i n n o r n a ä r f ö r lo r a r e

…

alla studier om hälsa har han funnit samma mönster – lågavlönade kvinnor har det allra sämst och bäst har de högst avlönade männen. Kombinationen av social status och kön kan ge mycket stora skillnader i ohälsa. Skillnader i varje inkomstskikt ger effekt på hälsan där kvinnorna ligger, i nästan samtliga fall, ett steg sämre än männen. Vad innebär det att vara man eller kvinna och satsa på en yrkeskarriär och ha familj? Det var en frågeställning som Ulf Lundberg och hans kollegor ställde inför ett forskningsprojekt. – Vi har studerat heltidsarbetande män och kvinnor med samma utbildning och samma yrke som t.ex. läkare, berättar Ulf Lundberg. Man kan då se de relativt stora skillnaderna av den totala arbetsbördan. Om det finns 2 eller 3 barn i familjen, har kvinnorna en betydligt större arbetsbörda med hushållet m.m. än männen som inte har en liknade belastning. Det kan skilja på upp till 20 timmar i veckan i merarbete för kvinnorna, vilket blir en orimlig situation för många av dem. Många kvinnor väljer därför att gå ner i arbetstid men får då en sämre karriärutveckling med sänkt inkomst och pension. I realiteten har ofta den manliga läkaren en deltidsarbetande fru som tar hand om barn och hushåll, medan den kvinnliga läkaren inte har en motsvarande situation med en deltidsarbetande man. Låg placering i samhällshierarkin är en av de största hälsoriskerna. Det finns studier som visar skillnader i nivåer av stresshormoner, i relation till vilken social position man har. Kopplingen mellan hälsa och socioekonomisk status är stark och den finns inom alla nivåer i samhället. Även relativt välbeställda människor har sämre hälsa än de som befinner sig

berit nygård

steget ovanför. Det är osynliga effekter, som sätter spår genom biologiska skeenden i kroppen. – Även om man justerar för en del faktorer, som vi vet har samband med stress finns en tydlig social skillnad i hälsa på de olika nivåerna, förklarar Ulf Lundberg. Det blir en kronisk stress att inte ha samma resurser som sina grannar, kollegor eller de människor man jämför sig med. Det gäller inte bara ekonomiska möjligheter, det handlar om handlingsalternativ, sociala resurser, att kunna få hjälp om man hamnar i en svår situation – allt detta har betydelse för vår stressbelastning. Stress och smärta – Den stora gruppen, som tillsammans med olika psykiska problem dominerar långtidssjukskrivningar idag, är människor med muskelvärk. På senare år har vi sett att stress har en stor inverkan på smärttillstånd. Problemen har inte minskat, trots att man vidtagit åtgärder i den fysiska miljön. Däremot vet vi att psykisk stress påverkar muskelfibrerna på samma sätt som fysiskt arbete. Vissa grupper av muskelfibrer kan vara aktiva under långa perioder då individen är stressad. Ulf Lundberg betonar att all stress inte är skadlig. Tvärtom, vi behöver ha tillgång till vårt inre stressystem för olika aktiviteter. – Idag vet vi att stress inte behöver vara farlig. Men vi behöver få balans mellan de katabola processerna i kroppen, då vi mobiliserar våra resurser i samband med stress, och de anabola processerna som är uppbyggande. Stress handlar om hur kroppen fungerar, hur flexibla och dynamiska systemen är och hur de svarar på olika påfrestningar. Vid kronisk stress störs regleringen av systemen och det blir en obalans.

89

90

k v i n n o r n a ä r f ö r lo r a r e

…

– Bristen på vila och återhämtning kan vara ett större hälsoproblem idag än den påfrestning vi utsätts för i arbetslivet, säger Ulf Lundberg. Sömn och återhämtning är A och O. De som sover bra om natten klarar i regel av mycket under dagen, utan att ta skada. Ulf Lundberg är professor i biologisk psykologi vid Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS. Lästips: Lundberg, Ulf; Wentz, Görel (2005). Stressad hjärna, stressad kropp. Om sambanden mellan psykisk stress och kroppslig ohälsa. Wahlström och Widstrand.

91

Genusperspektivet rättar till synen på hjärta och smärta

Hjärtinfarkt har länge ansetts vara mannens sjukdom, men den vanligaste dödsorsaken för både män och kvinnor är hjärt-kärlsjukdomar. De flesta tror fortfarande att den vanligaste dödsorsaken för kvinnor är bröstcancer. Att dö i hjärt-kärlsjukdom är 10 gånger vanligare. Kvinnor har varit osynliga inom hjärtmedicinen, diagnostiska test har inte anpassats till kvinnor och i många studier har de varit alldeles för få för att man ska kunna dra slutsatser. Kvinnor rapporterar många fler biverkningar än män som en följd av att doserna inte är anpassade till kvinnor. Att kvinnor och män behandlas lika har blivit ojämlikt. – Om genusmedicinska aspekter skulle finnas inom sjukvården, skulle både män och kvinnor få en bättre vård, säger Karin Schenck-Gustafsson, professor och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset. Varför drabbar sjukdomar män och kvinnor så olika, frågar Karin Schenck-Gustafsson, som sedan 2002 är chef

92

g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n

…

för Centrum för Genusmedicin vid Karolinska Institutet. Där arbetar ett 20-tal personer med att belysa genusperspektivet inom alla kliniska specialiteter, på uppdrag och med ekonomiskt stöd från Stockholms läns landsting och tidigare även från AFA Försäkring, och en Wallenbergsstiftelse. Vad menas med genusmedicin? Karin Schenck-Gustafsson: – Att det finns skillnader mellan män och kvinnor genetiskt, anatomiskt, fysiologiskt, patofysiologiskt (t.ex. att hjärtat är mindre och kärlen inklusive kranskärlen smalare hos kvinnor, även efter justering för kroppsvikt). – Att män och kvinnor upplever sjukdom och hälsa på olika sätt som beror på flera orsaker som biologi och psykologi, socioekonomiska och kulturella skillnader inklusive inlärda rollmönster. – Om man jämför hur sjukdom och hälsa drabbar män och kvinnor kan man lära sig något om varför sjukdomar uppstår och hur man ska förebygga dem. Frågorna är många och reaktionerna har inte alltid varit positiva när Karin Schenck-Gustafsson satt fokus på obalansen mellan könen i medicinsk forskning, diagnoser, behandling och rehabilitering. Kvinnornas frånvaro har varit och är fortfarande anmärkningsvärd. – I början av 90-talet började jag fråga var kvinnorna fanns någonstans i forskningen och i läroböckerna, förklarar Karin Schenck-Gustafsson. De fanns inte med i tillräcklig mängd eller inte alls i akademiska studier och läkemedelsstudier och dessutom gjordes och görs fortfarande de flesta djurexperiment på handjur. Om kvinnorna fanns med så var de alldeles för få och inte i samma proportion som deras förekomst av sjukdom. Det kan bli allvarliga konsekvenser om inte det

berit nygård

93

statistiska underlaget är korrekt för bl.a. läkemedelsindustrin. I USA har t.ex. läkemedelsmyndigheten, som licensierar nya läkemedel (FDA), krav och rekommendationer för hur många män respektive kvinnor som ska ingå i en studie för att ett läkemedel ska bli godkänt. Tyskland är det enda europeiska land som nu också infört samma grundläggande krav på kvinnorepresentation i studier. Könsuppdelad statistik Karin Schenck-Gustafsson arbetar nu för att Läkemedelsverket i Sverige ska införa samma krav och rekommendationer. I Socialstyrelsens kommitté för nationella riktlinjer för hjärtsjukdom bevakar hon dessa frågor. Läkemedlen måste kunna tas av alla, och då ska hänsyn kunna tas till rätt dosering. Ett minimikrav är att studier som publiceras ska redovisa könsuppdelad statistik. – Kvinnor får generellt mer biverkningar än män, säger Karin Schenk-Gustafsson, som disputerat på hur läkemedel bryts ner i kroppen, vissa läkemedel bryter kvinnor ner på ett annat sätt än män. Min teori är att kvinnorna får för höga doser då vi använder oss av en standarddosering. Det säger sig själv att en liten dam som är 80 år som väger 50 kg inte kan ha samma dos som en man på 50 år som väger över 80 kg. Det finns många exempel som Karin Schenck-Gustafsson kan ge på risker och konsekvenser av att kvinnor inte finns med i studier. I FASS t.ex. finns det tydlig information till männen angående risk för impotens då man använder vissa hjärtmediciner och även andra mediciner. Däremot finns ytterst sällan information till kvinnor om att de kan drabbas av en sexuell

94

g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n

…

dysfunktion vid användning av olika preparat. Ett annat exempel är vissa blodförtunnande mediciner, s.k. trombocythämmare till exempel Reopro och Aggrastat, som är doserade efter njurfunktion, och utprovade på 400 vita män i 50-årsåldern. De passar inte för kvinnor, de får för höga doser med stora blödningskomplikationer som följd. När de nya trombolysmedlen introducerades i slutet på 80-talet, kom en 40-årig kvinna i USA in på ett sjukhus med hjärtinfarkt. Man ville ge henne det nya preparatet för att blodet skulle förtunnas, men man vågade inte då hon hade menstruation. Ingen hade tänkt tanken att en 40-årig kvinna, med menstruation skulle få hjärtinfarkt och behöva blodförtunnande medicin. Var femte kvinna Det finns undersökningar bland annat från en SIFO-undersökning 2005 som visar att kvinnor inte känner till att de kan få hjärtinfarkt och att det även för dem är den vanligaste dödsorsaken. När symptom kommer tror de att de drabbats av något annat. Kvinnor brukar vara omkring 10 år äldre än männen då de får sin hjärtinfarkt eller stroke. Kunskap och medvetenhet om hur hjärt-kärlsjukdomar börjar skulle reducera ett stort lidande, anser Karin Schenck-Gustafsson. – Kvinnor i Sverige med hjärtinfarkt skulle inte behöva vänta längre på ambulans än männen, de skulle inte behöva komma en timme senare till sjukhus – än männen. Kvinnor med hjärt-kärlsjukdom skulle få lika utredning och behandling. Kvinnor med hjärtsvikt skulle inte i högre grad än männen placeras på vanliga medicinavdelningar, istället för på hjärtavdelning med mer avancerade behandlingsmöjlighe-

berit nygård

ter. Och det skulle vara känt inom sjukvården att var femte kvinna inte har de typiska symptomen för hjärtinfarkt fastän de har drabbats av sjukdomen. Centrum för genusmedicin finns inte bara i Stockholm, liknande centrum finns även i New York, Berlin och Wien. Men Stockholm var först. Läroböcker har börjat komma ut och Karin Schenck-Gustafsson tycker att hon blir väl bemött med sina krav på genusperspektiv. Hjärt-kärlområdet anser hon nu är väl genomlyst, nu återstår andra specialområden. – Vi måste arbeta för att få en könsuppdelad statistik i alla studier, det är ju väldigt enkelt. Jag tänker på den senaste världskongressen i kardiologi i Barcelona, där man tittade på mängder av olika studier. Fortfarande presenterades forskning utan att ange hur många män respektive kvinnor som var med. Där måste en förändring ske. – Kvinnor eller män måste vara rätt representerade i studierna, framhåller Karin Schenck-Gustafsson. Men även minoriteten ska beaktas, till exempel att bara 5 procent män finns med i studier om osteoporos (benskörhet) p.g.a. att sjukdomen är så ovanlig hos män. Dock måste man veta även hur man behandlar männen med denna sjukdom. Karin Schenck-Gustafsson är professor i kardiologi vid Karolinska Institutet och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

95

96

g e n u s p e r s p e k t i v e t r ä t ta r t i l l s y n e n

…

Lästips: Legato, Marianne (redaktör) (2004). Principles of Gender Specific Medicine. Elsevier Academic Press. Schenck-Gustafsson, Karin (redaktör) (2003). Kvinnohjärtat: Hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Lund: Studentlitteratur.

FAKTA Hur känner man igen en hjärtinfarkt? Karin Schenck-Gustafsson, hjärtspecialist, ger här några råd som kan rädda liv: Både män och kvinnor kan ha bröstsmärtor då de har en hjärtinfarkt, det är grundläggande. Den typiska smärtan är att då ha ont i bröstbenet, en smärta som kan stråla ut i ryggen, i käkarna och tänderna. Smärtan finns under minst 20 minuter och man är mycket påverkad av den. De här symptomen gäller för både män och kvinnor. Men, var femte kvinna kan ha en annan typ av besvär då hon får en hjärtinfarkt. Hon kan då bli andfådd eller känna sig så trött att hon knappast kan gå. En del kvinnor berättar att det känns som om de hade en ”ångvält” inne i bröstet, men inte samma typ av smärta som beskrivs här ovan. De känner sig dåliga, har ofta yrsel, mår illa och har andra ospecifika besvär Om man är 25 år och har dessa besvär kan det vara t.ex. en maginfluensa. Men är man i 60-årsåldern och har riskfaktorer för hjärtinfarkt – rökning, högt blodtryck, stress m.m. – kan det vara hjärtinfarkt. Sök hjälp! Det är bättre att söka en gång för mycket än en gång för lite. Kvinnor har en tendens att inte bry sig om sina besvär men det är viktigt att få en riktig undersökning.

97

Utrikes födda kvinnor riskerar största ohälsan

Det finns idag nästan 2 miljoner människor i Sverige som har utländsk bakgrund, det är 20 procent av befolkningen. Medan skillnaden i hälsa minskar mellan de som är födda i Sverige, ökar gapet mellan dem som är födda i Sverige och dem som är utrikes födda när det gäller hälsa. – Vi ser skillnaden speciellt i de grupper som är födda utanför Europa, de grupperna blir allt större. Och framför allt ser vi att kvinnorna mår allt sämre, förklarar Brita Törnell, Folkhälsoinstitutet, FHI, och ansvarig för integrationsfrågor. Vi måste skaffa oss en större förståelse och kunskap om varför den ojämlika hälsan uppstår. Det räcker inte längre att endast redovisa resultat från undersökningar. Brita Törnell efterlyser mer forskning om orsakerna till den stora ohälsan hos människor med utländsk bakgrund. Kunskapen är idag mycket begränsad. Dessutom behövs förslag på förbättrande åtgärder. Och det finns inga enkla samband mellan etniskt ursprung och hälsotillstånd, beroende på att de

98

u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n

utrikes födda är en mycket heterogen grupp. – Man måste vara medveten om hur bakgrunden och förutsättningarna ser ut för de olika grupperna. Det är t.ex. mycket stor skillnad mellan dem som kommer som arbetskraftsinvandrare och de som kommer hit som flyktingar. Det kommer nya grupper till Sverige som vi inte har så stor kunskap om, som människor från Bosnien, Somalia och Irak. Den invandrade befolkningen i Sverige har ökat från knappt 200 000 år 1950 till drygt 1 miljon år 2001. Sverige har en hög andel utrikes födda i befolkningen och många fler nationaliteter och språk jämfört med andra länder. Det finns idag omkring 150 tolkspråk representerade. Man bedömer att en tredjedel av de utrikes födda har invandrat på grund av flyktingskäl, en tredjedel av familjeskäl och de resterande är arbetskraftsinvandring. Idag är den största gruppen invandrare anhöriginvandrare. De som har kommit till Sverige kan grovt räknas in i tre grupper, en tredjedel är födda i övriga Norden, en tredjedel är födda i övriga Europa och en tredjedel kommer från länder utanför Europa. Ohälsa och integration I rapporten Integration 2005, finns en samlad bild av de undersökningar som är tillgängliga och som rör utrikes födda och deras hälsa. Brita Törnell har samarbetat med Else Berglund på Integrationsverket i kapitlet om folkhälsa kopplat till integrationsfrågor. Brita Törnell: – Om man inte har hälsan kan man inte integreras i samhället, har du inte hälsan får du inget arbete. Ohälsa kan också vara resultatet av en dålig integration. Personer på Integrationsverket (som ska läggas ned) har under många år

berit nygård

99

kämpat för att just hälsa skulle bli ett viktigt område i integrationsarbetet. För hälsan hos dem som kommer till Sverige har samband med och är avgörande för hur de kan introduceras och integreras i det svenska samhället. I rapporten redovisas studier där man undersökt ohälsotalen i den sysselsatta befolkningen för utrikes och inrikes födda män och kvinnor under åren 1997–2003. Följande slutsatser: dras: • I den ökade sjukfrånvaron åren 1997–2003 står kvinnorna för den största ökningen och de utrikes födda kvinnorna har generellt högre andel sjukfall än andra grupper. • Arbetsvillkoren verkar ha en mycket stor betydelse. Försämringarna i arbetsmiljön under de senaste 15 åren har drabbat kvinnliga arbetare värst, inom både offentlig och privat industri. Kvinnors ojämställda och ojämlika arbetsvillkor drabbar de utrikes födda i högre grad än de inrikes födda kvinnorna. • I undersökningen om den självskattade hälsan har var tredje utrikes född kvinna nedsatt psykisk hälsa mot var femte inrikes född. Var femte kvinna utanför Norden uppger att hon har dåligt allmänt hälsotillstånd, vilket är fyra gånger mer än bland de inrikes födda. • Det finns stora hälsoskillnader mellan utrikes och inrikes födda personer. De största skillnaderna finns mellan män och kvinnor där de utrikes födda kvinnorna har den sämsta hälsan. • Om utrikes födda, högutbildade får arbete inom sin kompetens (t.ex. utbildning/forskning) har de inte större sjuktal än inrikes födda. Men skillnaden mellan könen kvarstår.

100

u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n

Den finska gruppen Undersökningar visar att hälsoproblemen verkar öka i takt med det avstånd som finns mellan det land man utvandrat ifrån och Sverige – de ekonomiska, geografiska och kulturella skillnaderna blir tydliga. Kontrasten blir extra tydlig mellan invandrare från Norden och EU-länderna och de flyktingar som kommer från andra delar av världen med krigstillstånd och lägre ekonomisk utvecklingsnivå. Många av de invandrare som kom under 1990-talet lider av s.k. posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. Det är ett invalidiserande psykiatriskt tillstånd som är en följd av svåra upplevelser. En doktorsavhandling pekar på att mer än en tredjedel av 86 nyanlända kurdiska flyktingar hade diagnosen PTSD. En annan studie visade att mellan 18–33 procent av bosniska flyktingar led av PTSD. Vissa invandrargrupper är överrepresenterade i statistiken över självmord och det finns en direkt koppling mellan diagnosen PTSD och benägenhet till självmord. Det finns en invandrargrupp som intar en särställning, det är den finska gruppen. – Den finska gruppen är den största gruppen invandrare, berättar Brita Törnell, över 200 000 personer med finskt ursprung finns i Sverige. De mår dåligt och den psykiska hälsan är bräcklig för många. Den finska gruppen har också den högsta självmordsfrekvensen bland invandrargrupperna. Hon fortsätter: – Vi måste ta reda på orsakerna till ohälsan i den finska gruppen. De kommer från vårt grannland, de liknar oss, de har samma traditioner, religion och kultur. Det är också en lite äldre grupp, många kom till Sverige för flera år sedan och

berit nygård

har arbetat mycket hårt och fastnat i vissa yrken. I en av de få nationella undersökningar som gjorts, bl.a. Födelselandets betydelse 2002, visas samma resultat – den finska gruppen ligger illa till. För att kunna komma vidare med åtgärder behöver vi veta mer om orsakerna till denna ohälsa, idag finns ingen forskning på området. Olika riskperspektiv Det finns anmärkningsvärda resultat när det gäller dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar i olika invandrargrupper. Många grupper har mycket stora risker för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar jämfört med personer födda i Sverige. Samtidigt finns det grupper av invandrare som löper mycket mindre risk att drabbas jämfört med andra grupper, inklusive den svenska befolkningen. Män som är födda i Finland, Polen och före detta Sovjetunionen löper mellan 10–35 procent större risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Däremot har män födda i Iran, Afrika eller Latinamerika 15–35 procent lägre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än män födda i Sverige. Speciellt stor risk fanns hos kvinnor födda i Finland, Bosnien eller Irak – mellan 30–50 procent högre än sverigefödda kvinnor. När det gäller cancer är ofta skillnaderna större mellan olika invandrargrupper än mellan invandrare och sverigefödda. Vissa grupper verkar bibehålla sin låga risk för cancer även efter lång tid i Sverige, medan andra tvärtom löper en högre risk att drabbas i Sverige jämfört med både personer födda i Sverige och personer i deras hemländer. Till exempel bibehåller kvinnor från Bosnien sin låga risk för cancer medan kvinnor från Polen och andra östeuropeiska stater når samma höga cancerrisk som i Sverige, trots den låga risken i hemländerna.

101

102

u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n

Barnen och de äldre Det finns vissa riskgrupper bland invandrargrupperna, det är flyktingbarnen och de äldre. De studier som finns visar att de nyanlända flyktingbarnen har en stor belastning av psykiska och psykosomatiska symptom. Det är påfrestande att komma till ett nytt land och leva i exil. Studier visar att PTSD-syndrom finns hos 25–50 procent av flyktingbarnen under de första åren efter ankomsten. – Den mest utsatta gruppen av barnen är de som kommer ensamma till Sverige, säger Brita Törnell. Omkring 300 barn kommer varje år och det är en mycket utsatt grupp. De riskerar att utveckla ohälsa eller förstärka den ohälsa de bär med sig under sin första tid i Sverige. En ytterligare aspekt är de barn som föds i Sverige av föräldrar som kommit som invandrare, förklarar Brita Törnell. – Vi håller på att förlora en generation av invandrare men vad händer med deras barn. Många barn i Sverige har en utländsk bakgrund. Vad händer med dem när de växer upp i familjer där man inte mår särskilt bra? Hur kommer deras framtid att bli? Nationella folkhälsokommittén konstaterar i rapporten Folkhälsa och integration att det finns få studier gjorda på äldre invandrares hälsa. Men de studier som finns visar att de äldre invandrarna skiljer sig mycket lite från sverigefödda när det gäller fysisk och psykisk hälsa. Idag är 10 procent av dem som är äldre än 65 år utrikes födda, cirka 130 000. Prognoserna visar att både antalet och andelen äldre invandrare kommer att stiga snabbt de kommande decennierna. De största grupperna kommer från de nordiska länderna.

berit nygård

”Vuxna utanför” En av de mest marginaliserade grupperna i Sverige idag är den s.k. ”vuxna utanför”. Där finns personer som inte har arbete och som hamnat utanför samhällets försäkringssystem och får s.k. försörjningsstöd (socialbidrag) under en längre period. Brita Törnell hänvisar till folkhälsopolitikens övergripande mål som fastslår ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för befolkningen”. – Det är en mycket utsatt grupp i vårt samhälle, betonar Brita Törnell. Omkring 25 000 utrikes födda personer finns i gruppen ”vuxna utanför” som i åratal får försörjningsstöd som enda åtgärd. Vår kartläggning visar att två tredjedelar av gruppen ”vuxna utanför” är utrikes födda, de flesta har kommit hit som flyktingar eller som anhöriga till flyktingar. Nästan hälften av den gruppen bor i någon av storstadskommunerna Stockholm, Göteborg eller Malmö. Det handlar inte enbart om initiala svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och att komma in i samhället, förklarar Brita Törnell. 75 procent av de utrikes födda i gruppen ”vuxna utanför” har varit i Sverige minst fem år. – Här har kommunerna mycket att vinna på att satsa på särskilda insatser för ”vuxna utanför”, menar Brita Törnell. Om inget görs åt denna grupp kan det bli mycket kostsamt i längden, med långvarigt försörjningsstöd, och givetvis får det mycket negativa konsekvenser ur folkhälsosynpunkt. Kränkning ger ohälsa Ohälsan är större bland dem som utsatts för kränkande bemötande, fastslår rapporten Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa,

103

104

u t l ä n d s k a k v i n n o r r i s k e r a r s t ö r s ta o h ä l s a n

Folkhälsoinstitutet 2006. Det finns tydliga skillnader mellan utrikes födda och personer födda i Sverige. Kvinnor födda i övriga Norden och Europa och män födda utanför Norden säger att de blivit utsatta för kränkande bemötande i större utsträckning än personer födda i Sverige. Det är minst tre till fyra gånger vanligare med nedsatt psykiskt välbefinnande, stress, svår ångest, självmordstankar och självmordsförsök bland personer som blivit utsatta för kränkande bemötande än dem som inte blivit utsatta. Diskriminering föreslås bli en markör för hälsa/ohälsa. Det är i den folkhälsopolitiska rapporten som man pekar på att diskriminering minskat vissa gruppers möjlighet att delta på lika villkor i samhället och därmed ha samma möjligheter till en god hälsa. Följande markörer till grupptillhörigheter kan ge en ökad risk för diskriminering: etnisk tillhörighet, religion, trosuppfattning, kön, sexuell läggning och funktionshinder. Arbete och bostad är nyckeln – Man kan fråga sig vad som är viktigt för hälsan, säger Brita Törnell. Det är särskilt viktigt när det gäller människor som kommer till Sverige från andra länder. Alla undersökningar visar att det framför allt handlar om att få ett ordnat boende och ett arbete på lika villkor, och som är anpassat till den utbildning och erfarenhet man redan har. Därför kan man inte nog peka på vikten och värdet av en introduktion som ger alla som kommer till Sverige en möjlighet att komma in i samhället. – Introduktionen är många gånger avgörande för hur bra eller dåligt livet kan komma att bli i det nya landet, säger Brita Törnell. Vi behöver en mer individorienterad introduktion, där hänsyn måste tas till de olika förutsättningar som

berit nygård

flyktingar och invandrare bär med sig. Det är t.ex. svårt att sitta på skolbänken 40 timmar i veckan, om man är sjuk eller traumatiserad. Brita Törnell, Folkhälsoinstitutet, FHI, och ansvarig för integrationsfrågor, tjänstledig för närvarande. Lästips: Folkhälsoinstitutet (2003). Välfärd, jämlikhet och folkhälsa, kap. 6 Migration, etnicitet och hälsa. Folkhälsoinstitutet (2006). Diskriminering – ett hot mot folkhälsan,

Slutrapport från projektet Diskriminering och hälsa.

Integrationsverket (2005). Rapport Integration 2005, Folkhälsa.

105

106

Kunskap om folkhälsa sporrar svenskar till bättre levnadsvanor

– Jag tror att folkhälsorapportering satt fokus på hälsofrågor och vikten av förbättrade levnadsvillkor. Socialstyrelsens folkhälsorapporter, som presenterats under snart 20 år, har bidragit till den utvecklingen. Det är Måns Rosén, adjungerad professor i epidemiologi och folkhälsokunskap, som sammanfattar erfarenheten från många års arbete med folkhälsorapportering. Människor har i alla tider varit mycket intresserade av sin egen och andras hälsa. Förr i tiden fanns inte den statistik eller översikt om hälsotillstånd som finns idag. Vart tredje eller fjärde år har Folkhälsorapport publicerats av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen. Det var på 80talet man började att kontinuerligt beskriva hur det stod till med hälsan i Sverige. Syftet med rapporteringen är att ge ett underlag till hälsopolitiken, med hjälp av nationella hälsoregister och personnummer. Samhällsutveckling, livsvillkor och levnadsvanor har stor betydelse för hälsan, därför relateras

berit nygård

detta till själva hälsoutvecklingen i landet. Den senaste folkhälsorapporten kom ut 2005, det var den sjätte i ordningen. Hur används rapporten? – Vi gjorde en utvärdering av 1994 års folkhälsorapport och vi fick då veta att rapporten hade en mycket hög trovärdighet, oavsett politisk uppfattning, berättar Måns Rosén. Rapporterna läses flitigt av regering, riksdag och departement. Men även ute i hälso- och sjukvården kommer de till användning. Det som gladde mig mest med utvärderingen var att 40 till 50 procent av alla de som deltog i vårdutbildning använde rapporten som kurslitteratur. Vid varje terminsstart märker vi nu hur man laddar ner den aktuella folkhälsorapporten, det visar att rapporterna är breda och täcker in den nationella nivån. ”Hur mår Sverige?” Måns Rosén har ägnat sig åt folkhälsorapportering sedan slutet av 70-talet då han vid Umeå universitet, inför sin avhandling i socialmedicin, samarbetade med Västerbottens landsting om regional folkhälsorapportering. Han är sedan hösten 2006 direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Måns Rosén var tidigare chef för Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen, där han var ansvarig för publiceringen av folkhälsorapporterna. – På Epidemiologiskt centrum lade vi ner ett stort arbete för att göra statistiken tillgänglig, säger Måns Rosén. Varje landsting och kommun skulle kunna se hur situationen var på den egna orten eller i regionen. Vi skapade en databas ”Hur mår Sverige?” som blev populär. Där kunde man utifrån sin egen kommun själv kontrollera hälsoläget och sociala förhål-

107

108

kunskap om folkhälsa sporrar svenskar

…

landen för att göra lokala folkhälsorapporter. Folkhälsorapporten har framför allt använt Socialstyrelsens egna register, t.ex. dödsorsaksregistret, vilka som legat på sjukhus, d.v.s. patientregistret, register för hälsan hos nyfödda barn och cancerregistret. Från 2005 finns också ett läkemedelsregister. Från Statistiska centralbyrån, SCB, har man kompletterat med bl.a. inkomst, utbildning och utlandsfödda. Måns Rosén: – Med hjälp av den här statistiken kunde vi se samband på individnivå mellan låg utbildning och högre dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. Det finns stora skillnader mellan tjänstemän och arbetare, om man ser till den sociala ojämlikheten. En annan typ av riskgrupp som vi lyft fram med vår statistik är ”ensamstående med barn” där vi gjorde en ny typ av indelning. Den visade att gruppen ”ensamstående med barn”, ekonomiskt och hälsomässigt, hade det minst lika svårt som gruppen arbetare. Gunilla Ringbäck, som disputerade på en avhandling om ”ensamstående med barn”, fick stor internationell uppmärksamhet för den studien. Den var den första i sitt slag där det fanns en stor mängd fakta om levnadsvillkoren för den gruppen. Jag tror inte att man innan dess hade varit medveten om hur utsatt gruppen ”ensamstående med barn” var. Längre livslängd Måns Rosén är nöjd med att insjuknandet och dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar har minskat. – Den dramatiska förbättringen beror på att vi ändrat våra levnadsvanor. Vi röker mindre och äter bättre och nyttigare mat. Dessutom har hälso- och sjukvården bidragit till ytterligare förbättringar genom nya mediciner och operationsmeto-

berit nygård

109

der. Det paradoxala är att detta kommer att skapa ett större vårdbehov i framtiden. Tidigare dog 70-åringar, nu kan man leva fram till 90-årsåldern genom nya mediciner och behandling. Men det behövs vård och behandling under den senare perioden av livet. – Även om den här utvecklingen kostar mer för samhället ser jag det som mycket positivt att människor kan leva längre idag. Ofta har också livskvaliteten förbättrats; diabetiker och hjärtsjuka upplever t.ex. en mycket bättre hälsa än för bara 10 till 15 år sedan. Förutom Folkhälsorapport ger Socialstyrelsen ut Socialrapport. Den senaste, från 2006, är den fjärde nationella rapporten om sociala förhållanden. Den är också ett regeringsuppdrag och ska belysa välfärd, sociala problem och riskfaktorer och undersöka hur det påverkar den svenska befolkningen. I den senaste sociala rapporten konstaterar man att det på många sätt skett en polarisering av den sociala välfärden, där de flesta har fått det bättre. Men 6 till 7 procent av befolkningen har inte fått del av den förbättrade utvecklingen. Måns Rosén vill gärna fästa uppmärksamheten på en särskild s.k. riskgrupp – barnen som placeras i familjehem eller på institution. Det gäller speciellt de tonåringar som har beteendeproblem. Om de hamnar på en institution riskerar de för tidig död, kriminalitet, psykiatrisk sjuklighet, självmordbeteende, missbruk m.m. – Jag anser att man kan ifrågasätta den vård de här ungdomarna får på en institution, säger Måns Rosén. Det finns nedslående resultat som visar att den vården kan ha en skadlig inverkan på ungdomarna. Trots att man känner till riskerna för skadliga effekter av gruppbehandling av tonåringar med

110

kunskap om folkhälsa sporrar svenskar

…

beteendeproblem, har institutionsvården i Sverige knappast varit utsatt för en utvärdering. De här ungdomarna är en mycket utsatt grupp i vårt samhälle, och det är skrämmande att de nuvarande åtgärderna inte ser ut att hjälpa. Här behöver man pröva nya vägar för att minska lidande, sjukdom och dödlighet. Åtgärder Folkhälsorapporten och den sociala rapporten, som kommer kontinuerligt, ger underlag för diskussioner och ger även ett beslutsunderlag för dem som vill använda materialet. Måns Rosén är nöjd med att rapporterna läses av många men det återstår mycket att göra. – Rapporteringen skulle kunna bli effektivare. Ett av problemen är att vi inte alltid har klart för oss vilka åtgärder som skulle ge effekt. De flesta ställer sig bakom tanken att utjämna social ojämlikhet i hälsa, men det är inte helt klart vilka metoder vi ska använda för att nå dit. Den utveckling Måns Rosén helst vill se, är att det behövs en kartläggning av vilka åtgärder som är effektiva och som ger bäst resultat för att förändra levnadsvanor. – Här har Folkhälsoinstitutet, FHI, och SBU en viktig uppgift, menar Måns Rosén. Vi skulle kunna utveckla och urskilja goda förebyggande åtgärder och ge rekommendationer om vilka metoder som ger det bästa resultatet. På SBU utvärderar vi främst de medicinska metoderna, men vi har utvärderat såväl metoder för rökavvänjning som fysisk aktivitet. FHI skulle kunna göra något liknande med de mer samhällsinriktade preventiva åtgärderna. Rökning är ett exempel där det finns kunskap om metoder

berit nygård

som har effekt men där ännu bättre metoder skulle behöva utvecklas. Det finns stora sociala skillnader – arbetare röker mer än tjänstemän och ensamstående röker mer än samboende. Om de slutade röka skulle deras hälsotillstånd förbättras. Många lever i en utsatt situation både ekonomiskt och socialt där det kanske är svårt att sluta röka. Frågan är därför hur vi ska göra för att stödja dem med en rökavvänjning. Vi vet idag inte vilka åtgärder som är de mest effektiva, förklarar Måns Rosén. När det gäller alkohol gör Måns Rosén en djärv prognos med att anta att dödligheten i alkoholskador kommer att minska fram till 2024. Det är 60- och 70-talisterna, som anses leva ett sundare leverne än många andra, som omkring 2024 är i 60-årsåldern. Den gruppen representerar en motreaktion till sin föräldrageneration – de som är födda på 30-, 40- och 50-talet, och som anses vara högriskgrupper i detta sammanhang. Måns Rosén förklarar sin prognos genom att peka på att motboken slopades 1955. Då var många i föräldragenerationen unga och utsattes för en riskfaktor, då alkoholen blev fri. En överkonsumtion av alkohol i ungdomen ger effekter i form av ökad dödlighet i 60-årsåldern. 80- och 90-talets ungdomar, som har en hög alkoholkonsumtion idag, kan få de problemen omkring 2040 – då konsekvenserna av alkoholkonsumtionen blir uppenbara. Ojämlikheten består Finns det en ny ojämlik hälsa idag? – Nej, det har alltid funnits en ojämlikhet i hälsa, det finns inget land som har en jämlikhet på det här området, säger Måns Rosén. Det är förvånansvärt hur stabil den här bilden

111

112

kunskap om folkhälsa sporrar svenskar

…

av ojämlikhet är – år efter år. Hälsan blir bättre för de flesta, men den är ojämlik mellan grupperna. Ett intressant undantag från den regeln är rökning. Där fanns det en omvänd s.k. social gradient, då rökningen introducerades på 40–50-talet. Det var de välutbildade som började röka, förändringen i rökvanor skedde när kunskapen om farorna kom fram. Då började de lägre socialgrupperna att röka medan de välutbildade högre klasserna slutade. Hur ser den ojämlika hälsan ut i framtiden? – En utveckling som jag tror kan bli ett problem är de regionala skillnaderna, säger Måns Rosén. Hur ska det gå för glesbygden? Vi ser idag att det är stora regionala skillnader i medellivslängd mellan olika kommuner. Det är t.ex. 7 års skillnad i medellivslängd för dem som bor i Arjeplog, med den lägsta medellivslängden, och Danderyd som har den längsta. Det blir problem i norra Sverige genom utflyttningen. De som har den sämsta hälsan stannar kvar medan framför allt kvinnorna flyttar till andra orter. – Hur ska man klara av att bo i glesbygd i en globaliserad värld. Det är större hälsomässiga skillnader mellan kommunerna i Sverige än mellan Sverige och Azerbajdzjan. Man lever längst i de välsituerade orterna som t.ex. Bollebygd, Danderyd, Lidingö. Ser man länsvis lever man längst i Halland. Den kortaste medellivslängden för män finns i Norrbotten och Värmland, för kvinnorna är det Norrbotten, Västernorrland, Gävleborg och Värmland. Folkhälsorapport 2005 är en diger lunta på nästan 400 sidor fullmatad med statistik, information och analyser. Svenskarna är inte ensamma om en ambitiös folkhälsorapportering – Danmark, Holland och England är de länder som också

berit nygård

använder rapporteringen för att utjämna skillnader. – Men, säger Måns Rosén, man kan inte säga att folkhälsorapporterna har orsakat en bättre hälsa i Sverige. De har däremot satt fokus på frågeställningar och ökat kunskapsnivån om hur sociala faktorer och levnadsvillkor spelar en stor roll för både individens hälsa och folkhälsan. Måns Rosén är adjungerad professor i epidemiologi och folkhälsokunskap och sedan hösten 2006 direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU.

Lästips: Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport. Socialstyrelsen (2006). Socialrapport. Läs mer: www.sos.se/epc – om hälsa och sociala förhållanden. Välj själv statistik under rubriken: statistikdatabaser.

113

114

artikelrubrik

FAKTA Nätverket NEWS – nordiska erfarenheter ger det goda exemplets makt Vilken betydelse har de nordiska ländernas välfärdsmodell haft för folkhälsan? På vilket sätt kan andra länder dra nytta av de erfarenheter som gjorts i Sverige, Norge, Finland, Danmark och Island? Det är några av de frågor som en grupp forskare söker svar på i NEWS – The Nordic Experience: Welfare States and Public Health, ett projekt som har ett uppdrag av Sir Micheal Marmot, ordförande för den stora WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants on Health). Se faktaruta i bokens slut. Sverige och de nordiska länderna har ett anseende i världen när det gäller inkomstjämlikhet och livslängd. När det gäller utfall som fattigdom och inkomstjämlikhet, har de nordiska länderna klarat sig bra med den förda välfärdspolitiken. Sverige har t.ex. färre fattiga barn än USA, där 25 procent av barnen lever i fattigdom. I Sverige är den siffran 3 procent. Det finns länder som har kommit ikapp Sverige – den franska kvinnan lever t.ex. längre än den svenska kvinnan idag. Japan är ett fantastiskt exempel på ett land där man lyckats öka livslängden. USA är det land, bland de rika länderna, som har den sämsta utvecklingen. Spädbarnsdödligheten är i USA ungefär 7 på 1 000 födda barn, i Sverige är den idag ca 2,5 för 1 000 födda barn. NEWS-gruppen leds av professorerna Olle Lundberg och Johan Fritzell på CHESS och har en nordisk referensgrupp knuten till projektet. En rapport, som redovisar de nordiska ländernas erfarenheter av välfärdspolitik och hur dessa har påverkat folkhälsan, beräknas vara klar sommaren 2007. Med bland annat det goda exemplets makt, vill NEWS-gruppen visa på den forskning och de erfarenheter som finns inom folkhälsa och socialpolitik.

115

Diagnosens makt och nödvändighet

Att få en diagnos är att få bekräftelse och en förändrad identitet. Diagnoser kan skapa sjukroller och sjukidentiteter som krymper utrymmet för vad som anses normalt. – Det är kring drömmen om normaliteten som diagnosen snurrar, säger Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria i Uppsala. Diagnosen fungerar som en kommentar till samhället – den är ett gränsvärde för vad som uppfattas som normalt, rimligt och acceptabelt. I själva verket finns sjukdomen först när vi är överens om den, genom att uppfatta, bekräfta och namnge den. Utan namn är sjukdomen hemlös. Sjukdom ger en individuell identitet och en social roll och diagnosen har en egen makt, skriver Karin Johannisson i boken Diagnosens makt, där hon utvecklar begreppet diagnos. För patienten representerar den bekräftelse inför omvärlden, arbetsgivaren, försäkringskassan och det egna jaget. En diagnos kan ge avlastning för ångest, ansvar och skuld

116

d i ag n o s e n s m a kt o c h n ö dv ä n d i g h e t

och fungera som tröst och vinst. En fatal diagnos är bättre än ingen diagnos alls och kan vara mer hanterbart än det obestämda lidandet. Karin Johannisson beskriver hur diagnoser kan ha olika status, beroende på hur kontroversiella de är, eller vem som bär dem, vilket kön, vilken klass eller åldersgrupp, vilken livsstil, vilka drogvanor och vilken sexualitet de förknippas med. Det finns idéer om att diagnosens plats i kroppen har betydelse – ju högre upp i kroppen den finns och ju tydligare den är lokaliserad, desto högre status har den. Hjärnans sjukdomar hamnar därför högst upp i diagnosernas hierarki. Längst ner hamnar de ospecifika, ”utspridda” sjukdomarna, utan tydlig plats i kroppen – som de psykiatriska eller geriatriska. Sjukdom är en av de få socialt accepterade formerna för avvikelser vi har, framhåller Karin Johannisson. Man ringer inte till sin arbetsgivare och säger att man är rädd, trött eller ledsen. Man säger att man är sjuk. Begreppet sjukdom täcker därför idag ett stort spektrum av icke-välbefinnande, som resulterar i att det finns ett allt större gap mellan sjukdom i traditionell mening och sjukfrånvaro. Bilden som gick sönder Och hur ska man förstå sjukligheten i form av att sjukfrånvaron fördubblades mellan åren 1997 och 2003, samtidigt som livslängden ökade. Karin Johannisson utvecklar olika förklaringsmodeller, som finns i samhället. Men det finns också ett kulturellt sammanhang, som diagnoser och sjukdomar verkar i. Lite tillspetsat kan man säga, att varje samhälle har den sjuklighet det förtjänar.

berit nygård

Det går att jämföra den ökade sjukligheten vid sekelskiftet 2000 med samma fenomen vid sekelskiftet 1900. En förändrad samhällsbild kännetecknade båda tillfällena. Inför 2000-talet hade de politiska utopierna och drömmen om att de svaga i samhället kunde upprättas bara de fick chansen till rimliga villkor – brutit samman. För första gången på årtionden upphörde klassklyftorna att minska. Folkhemsidyllen krackelerade och tryggheten tycktes försvinna bakom valfriheten Nu började hotbilder att göra sig gällande och massmedia sysselsatte sig intensivt med sjukdomar. Tidens gensvar blev att nya diagnoser uppkom i snabbt tempo – kvicksilverförgiftning, el- och bildskärmsallergi, sjukahussyndrom m.m. Och för att bli framgångsrika måste de nya diagnoserna samspela med kulturellt relevanta teman. Nya diagnoser på 80-talet handlade om sjukdomar orsakade av hot från den yttre miljön. Under 90-talet var det arbetsmiljö, arbetsvillkor, stress och slitage som var anledning till sjukfrånvaro. Trötthet och utbrändhet blev sinnebilden för nya sjukdomstillstånd. Förhandling Antalet diagnoser växer hela tiden, förklarar Karin Johannisson. Att följa de nya sjukdomsklassifikationerna är som att följa ett drama över modernitetens allt bräckligare individ. Frågan är hur processen ser ut där en ny sjukdom uppstår, namnges och förklaras. Sjukdomsdiagnoser kan beskrivas som sociala förlopp med flera aktörer: patienter, läkare, arbetsgivare, sjukförsäkringssystem, läkemedelsindustri, massmedia och de kulturella koder som ständigt omdefinierar vad som tillåts vara sjukt. Konsensus om en sjukdom får man genom

117

118

d i ag n o s e n s m a kt o c h n ö dv ä n d i g h e t

förhandling mellan dessa aktörer. Karin Johannisson menar, att själva diagnosen fungerar som en egen aktör och blir viktig för den individuella tolkningen av sjukdomen. En diagnos säger hur individen ska uppfatta sig själv och hur samhället ska uppfatta henne. När t.ex. utbrändhet uppstår som diagnos, förändras de förklaringsmodeller inom vilka individen förstår sig själv. Samtidigt får omgivningen och arbetsgivaren nya roller. Även ”tunga” diagnoser som hjärtinfarkt, cancer eller diabetes ger en förändrad identitet. När diagnoser har blivit kända och börjat användas av institutionerna förändras också människans upplevelse av sig själv. En diagnos kan alltså bidra till att utveckla känslor och beteenden, som beror på hur diagnosen har kategoriserats. Diagnoser föds, lever och dör. Gränserna för vad som betraktas som sjukt och friskt, normalt och avvikande förändras ständigt. Karin Johannisson är professor i idé- och lärdomshistoria i Uppsala. Lästips: Johannisson, Karin (2006). Diagnosens makt. Om kunskap, pengar och lidande. Daidalos.

berit nygård

119

Återstående medellivslängd vid 30 år, kvinnor, antal år 56

Utbildning: Eftergymnasial

54

Gymnasial

52

Förgymnasial

50 48 46

0 1986 -88

-90

-92

-94

-96

-98 2000 -02

Återstående medellivslängd vid 30 år, män, antal år 56 54 Utbildning: Eftergymnasial

52 50

Gymnasial

48

Förgymnasial

46

0 1986 -88

-90

-92

-94

-96

-98 2000 -02

120

Elva folkhälsomål för Sveriges befolkning

Sverige har en nationell folkhälsopolitik med elva målområden. Statens Folkhälsoinstitut, FHI, har en central roll i samordningen av folkhälsoarbetet, där det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa. Folkhälsomålen fokuserar på livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor. FHI följer upp arbetet och rapporterar till regeringen hur politiken har påverkat folkhälsan. De elva folkhälsomålen är: 1. Delaktighet och inflytande i samhället; 2. Ekonomisk och social trygghet; 3. Trygga och goda uppväxtvillkor; 4. Ökad hälsa i arbetslivet; 5. Sunda och säkra miljöer och produkter; 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård; 7. Gott skydd mot smittspridning; 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa; 9. Ökad fysisk aktivitet; 10. Goda matvanor och säkra livsmedel; 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande.

berit nygård

FHI har under fyra år arbetat med folkhälsomålen och Gunnar Ågren, generaldirektör på FHI, är nöjd med de insatser som görs men han efterlyser också en kontinuerlig uppföljning av folkhälsoutvecklingen, i relation till de samhällsförändringar som görs. – Jag tycker det är uppseendeväckande att man inte tar hänsyn till de belägg och argument som finns för att en bra hälsa är bra för den ekonomiska utvecklingen, säger Gunnar Ågren. Vi ser på regional nivå att den region som har en friskare befolkning har en stor konkurrensfördel jämfört med den region där hälsan är sämre och sjukskrivningstalen är höga. Den här typen av ganska enkla samband har haft svårt att tränga in i den samhällsekonomiska debatten, där ekonomerna fortfarande har ett starkt tolkningsföreträde. Gunnar Ågren är självkritisk, då han påpekar att man varit bra på att beskriva och analysera problemen, men den stora frågan är vad man ska göra åt de folkhälsoproblem som finns. Han anser att det är långsiktigt mest effektivt att angripa grundläggande strukturella faktorer genom social- och arbetsmarknadspolitik, för att minska orättvisorna i hälsa. Familjestödet till alla föräldrar är t.ex. ett sätt att minska ojämlikheten bland barnens hälsa. Generösa villkor för småbarnsföräldrar att vara hemma från arbetet med barnen har resulterat i att ensamstående mammor har kunnat vara kvar på arbetsmarknaden – vilket inte är vanligt i andra länder, där de slås ut från arbetsmarknaden och de har ofta stora hälsoproblem. – Jag är nöjd med att det har kommit i gång ett bra folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå det är många som engagerat sig, säger Gunnar Ågren. Men vi brister i kon-

121

122

e lv a f o l k h ä l s o m å l f ö r s v e r i g e s b e f o l k n i n g

centration på de stora tunga problemen när det gäller folkhälsa, vi borde ha en bättre pedagogik. Jag tycker vi kommit en bra bit på väg när det gäller alkoholpolitiken medan jag upplever att vi fortfarande har svårt att kommunicera kostfrågorna. Och när vi talar om sjukfrånvaro och arbetslöshet får hälsoaspekterna allt för litet utrymme – det beror på brist på kunskap och pedagogik. – Och, markerar Gunnar Ågren, vi har många duktiga forskare, de skulle behöva komma ut med sina forskningsresultat, som ett bidrag till samhällsdebatten. Gunnar Ågren är generaldirektör för Statens folkhälsoinstitut, FHI.

berit nygård

FAKTA WHO: Kommission satsar på sociala reformer för bättre folkhälsa I mars 2008 kommer världshälsoorganisationen WHO att presentera en rapport med rekommendationer om hur man genom sociala reformer kan påverka folkhälsan. ”Commission on Social Determinants on Health” har sedan 2005 samlat kunskap och gjort besök i olika länder. Kommissionen leds av Sir Michael Marmot, England, och har 19 övriga ledamöter från hela världen. Professor Denny Vågerö, CHESS, är en av dem. Redan i juni 2007 presenterar kommissionen en översikt om de globala hälsoproblemen och ojämlikheterna i hälsa. Sverige har varit en del av en modell, både för WHO och kommissionen, för hur man kan arbeta med folkhälsofrågor. Sverige har visat vägen för hur man kan arbeta sektorsöverskridande med sina hälsomål. Kommissionen har ett 15-tal kunskapsnätverk till sitt förfogande, som går igenom och analyserar litteratur och erfarenheter. En del av deras rapporter kommer senare att vara tillgängliga för dem som är intresserade. WHO ska sedan stödja de regeringar i världen, som vill förändra sitt arbete för en förbättrad folkhälsa. – Vi hoppas att de slutsatser som Commission on Social Determinants on Health kommer fram till skapar en vändpunkt i WHO:s arbete, säger Denny Vågerö. Tidigare har WHO varit inriktat på primärvårdens betydelse och sjukdomsspecifika program. Med kommissionens rapport förändras fokus, satsningar på sociala bestämningsfaktorer och sociala förändringar blir ett led i att förbättra folkhälsan i världens länder.

123

124

Tidigare utgivning i FAS serie populärvetenskapliga kunskapsöversikter I skuggan av sig själv Hur man kan förstå, förebygga och åtgärda depressioner och andra psykiska besvär. Boken innehåller också ett par individuella berättelser om hur det är att drabbas av psykisk ohälsa. Vad är en god arbetsplats är en annan fråga som tas upp. Konflikt eller konsensus? Boken handlar om när en kontrovers blir djupgående och delar en forskargrupp, ett ämne eller allmänheten ifrågasätter forskningens resultat.

Är arbetslivet familjevänligt? I dag ställs höga krav både på arbetet och i familjen och många barnfamiljer har svårt att få ihop ekvationen mellan privatliv och arbetsliv. En bok om familjebildning, mamma- och papparollen och hur livs- och arbetsvillkoren ser ut för många. Den svenska välfärdsmodellen Boken belyser vad som hände med det svenska välfärdssamhället under 1990-talets kris. Författaren Jenny Björkman resonerar om det var bättre förr och fokus ligger på grupperna: barn,

125

äldre och etnicitet. Boken bygger på Välfärdsbokslutets utredning. Något är annorlunda! Om mild glömska, demens och behovet av omsorg Vilka får demens och kan vetenskapen på något sätt hjälpa dem som drabbas? Är mild glömska ett första tecken på demens? Hjälper bromsmediciner och hur snart kommer ett vaccin? Hur kan demenssjuka och deras anhöriga få stöd på ett värdigt sätt? Om trötthet Boken handlar om sjukdomstillstånd som kronisk trötthet, utmattningssyndrom, sömnens roll, den stressrelaterade tröttheten, arbetstidens effekter och om den viktiga vilan.

Alkohol – varför vi dricker som vi gör Måste man hänga med på en öl efter jobbet för karriärens skull, hur har EU påverkat våra dryckesvanor, och finns det ett samband mellan förtidspensioneringar och alkoholmissbruk? Detta är några av de frågor som får svar i denna bok.

126

tidigare utgivning

Lönar sig utbildning? Är det någon idé att satsa på en högre utbildning? Lönar det sig? Det sägs att utbildning är lönsamt men på vilket sätt är det lönsamt och gäller det för alla? I boken diskuterar forskare, arbetsgivare, ungdomar och akademiker frågan utifrån en rad olika infallsvinklar. Allergier på jobbet – vad kan vi göra? Allt fler människor har en allergi eller annan överkänslighet. I arbetslivet ställer det ökade krav på förebyggande insatser. Några av de områden som behandlas i den här boken är kontaktallergier, allergier i livsmedelsindustrin, problematiken med isocyanater i bilverkstäder och skumplasttillverkning.   Går det att undvika att en allergi uppstår? Ledande forskare på området berättar vad som gjorts och görs för att lösa problemen med överkänslighet i arbetslivet. Utsatta barn – allas ansvar Vad är utsatthet? Vilka barn är utsatta? Kriterierna för vad som menas med utsatthet förändras med historiens gång. De barn som i dag kallas fattiga kan ha mobil, dvd och mat på bordet. Deras utsatthet består framför allt i en dålig självbild.   I boken har författaren intervjuat forskare och unga som har levt under utsatta förhållanden.

127

Beställningsinformation: Rapporterna kan beställas från Hellmans Förlag AB E-post: [email protected] Tel. 0150-78 880 eller från FAS hemsida: www.fas.se/bokhandel

Alla har inte samma möjligheter att leva ett friskt liv i social trygghet. Vad beror det på? Vad kan samhället göra för att minska skillnaderna i hälsa, vad kan individen göra? Forskning ger svar på frågor om hur livsvillkor, utbildningsnivå och sociala nätverk påverkar hälsan. På uppdrag av FAS har Berit Nygård, vetenskapsjournalist, intervjuat forskare om deras rön på området som redovisas i den här populärvetenskapliga kunskapsöversikten. Boken vänder sig till universitet och högskolor, politiker samt yrkesverksamma inom förvaltningar, skola, vård och omsorg, och till alla som är intresserade av frågan om ojämlikheten i hälsa, livskvalitet och livslängd för olika grupper av människor.

ISBN: 978-91-89602-30-4 ISSN: 1652-3199