Faxblankett allmän

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Vetenskap, Biologi, Farmakologi
Share Embed Donate


Short Description

Download Faxblankett allmän...

Description

Plats för apoteksnamn

BESTÄLLNING Läkemedel på recept och övriga varor

Beställare (kund/enhet)

Kontaktperson, telefon och fax (även riktnr)

Skicka beställning till

Leveransadress

Apoteket Fax xxxxx

Personnummer

För- och efternamn

Läkemedel/vara (namn och beredningsform)

Styrka

Förp.storlek

Antal förp.

Byte tillåts

Apoteks meddelande (siffra samt kommentar)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B0108-1 Dec 2013 Apoteket AB

14

Underskrift beställare

Datum

Farmacevtisk kontroll

Namnteckning

Apoteks meddelande:

Datum utförd beställningskontroll

1= recept saknas, 2= läkemedlet restnoterat, 3= nyligen expedierat/Exp.intervall finns, 4=kontant betalning

Signum

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF