Fiche d`inscription - Centre de loisirs des Ouistitis

FICHE INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS

LES OUISTITIS 2016/2017

Nom de l’enfant :………………………..……………..…….Prénom :……………………………… Date de naissance :…………………………………

Fille

Garçon

Groupe scolaire (entourez l’école fréquentée) : MAUPERTUIS

BEALIERES

GRAND PRE

MI PLAINE

HAUT MEYLAN AUTRE

SITUATION FAMILIALE (entourez la mention) : Célibataire

marié(s)

concubin(s) séparé divorcé pacsé(s) veuf

recomposition familiale

ENFANT INSCRIT AU CENTRE DE LOISIRS HORIZONS (prénom année naissance) :

Nom du responsable légal de l’enfant :………………………………………. ……………………. Adresse :…………………..………………………………………………………………………….. CP :…………………………………Commune :…………………………………………………….. N° téléphone domicile :……………………….. N° téléphone portable :……… ………………N° téléphone professionnel :……………………….. E-Mail :…………………………….………………………………………………………………. Nom du responsable légal de l’enfant :………………………………………………………….. Adresse :……………………………………………………………………………………………. CP :…………………………………Commune :………………………………………………….. N° téléphone domicile :……………………….. N° téléphone portable :………….……………N° téléphone professionnel :………………………. E-Mail :…………………………..………………………………………………………………….. Souhaitez-vous recevoir la facture par E-mail ?

OUI

NON

QUOTIENT CAF :………………………..N° allocataire CAF :……………………………… NUMERO DE SECURITE SOCIALE : RECOMMANDATIONS PARTICULIERES : L’enfant suit-il un traitement médical ?

OUI

NON (entourez votre choix)

(Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).

L’enfant a-t-il des allergies ?

OUI

NON (entourez votre choix)

Si oui, précisez lesquelles ? (joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir) . REPAS : Votre enfant mange-t-il du porc ?

OUI

NON

(entourez votre choix)

Votre enfant mange-t-il de la viande ?

OUI

NON

(entourez votre choix)

AUTORISATIONS Règlement intérieur : Je soussigné………………………………..responsable de l’enfant……………………………..déclare avoir pris connaissance et adhère au présent règlement intérieur du centre de loisirs, et autorise mon enfant à participer à toutes les activités et sorties proposées par l’équipe d’animation du centre les jours où il est inscrit. Je m’engage à régler le montant du séjour de mon enfant auprès de la direction. Je m’engage à réactualiser les renseignements fournis. J’autorise les responsables du centre de loisirs, à prendre toutes les mesures médicales ou chirurgicales en cas d’urgence. Droit à l’image : OUI

NON

(entourez votre choix)

(Autorise le centre de loisirs à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre des activités et /ou sorties représentant mon enfant.) -

Pour la publication dans une revue, un journal. Pour la publication sur une affiche, plaquette ou tout autre support de publicité au nom du centre de loisirs. Pour la publication sur le site internet. Pour la présentation en public lors d’une exposition. (N’autorise pas le centre de loisirs à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre des activités et /ou sorties représentant mon enfant.)

Personne (s) habilitée (s) à venir chercher l’enfant : Nom et prénom

Lien de parenté

N° Portable

Fait à Meylan, le……………………..Signature du représentant légal (Précédée de la mention »lu et approuvé »)