File - L2 Bichat 2012-2013

UE 13 Système cardiovasculaire Pr. Phalla Ou Vendredi 01 février 2013, 13h30-14h30 Ronéotypeuse : Laure Blanchard Ronéolectrice : Maud Sair

U13 Système cardiovasculaire Cours n°4 : Radio-anatomie cardiovasculaire (2)

N.B : Ce cours est véritablement dans la continuité du premier cours de radio-anatomie cardiovasculaire, qui pose les bases nécessaires à la compréhension de celui-ci. Le but de ce cours est de comprendre une coupe scanner du cœur quel qu’elle soit et de pouvoir reconnaitre par nous même les structures et les cavités cardiaques ; c’est pourquoi il ne se compose que de coupes légendées. Ce n’est pas difficile alors courage ;) Ronéo 2

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Il faut savoir que même si aujourd’hui il nous est possible de réaliser des coupes très fines grâce au scanner (0,625 mm d’épaisseur), c’est la radiographie qui reste l’examen de première intention. Radiographie du thorax chez une vieille dame portant un pacemaker ; image de type monoplan c.à.d une projection.

Trachée Bronche gauche

Veine sous-clavière Tronc veineux innominé

Bronche droite Veine cave supérieure Oreillette droite Ventricule droit

Toutes les légendes situées à droite de la coupe sont figurées par le trajet des sondes du pacemaker.

Maintenant, nous allons examiner ce qui se passe à l’intérieur avec une coupe inférieure du cœur.

1- Oreillette droite 2- Ventricule droit 3- Oreillette gauche qui est connectée via la valve mitrale au 4- Ventricule gauche 5- Veines pulmonaires

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Le ventricule gauche est le ventricule principal, ou ventricule systémique ; il travaille à haute pression (qui correspond à celle que l’on mesure au bras). Le ventricule droit, lui, travaille sous la pression pulmonaire (et donc à basse pression) et de ce fait, il possède une paroi assez fine contrairement au ventricule gauche. Cette coupe nous permet de comprendre la circulation du sang dans le cœur : - à gauche : les poumons apportent tout d’abord le sang oxygéné par les veines pulmonaires dans l’oreillette gauche. Puis, en diastole, la valve mitrale s’ouvre et le sang remplit le ventricule gauche. Enfin, en systole, le sang est éjecté dans l’aorte afin d’apporter le sang oxygéné au reste du corps. - à droite : le sang désaturé arrive dans l’oreillette droite par la veine cave supérieure pour la partie supérieure du corps et par la veine cave inférieure pour la partie inférieure du corps. En diastole, le sang remplit alors le ventricule droit par ouverture de la valve tricuspide. Puis, en systole, la valve tricuspide se ferme tandis que la valve pulmonaire s’ouvre de sorte que le sang désaturé soit transporté dans les poumons via les artères pulmonaires.

On réalise 2 coupes du cœur en vue inférieure :

Veine pulmonaire : Supérieure droite Moyenne droite Inférieure droite

1- Oreillette gauche 2- Ventricule gauche Avec entre les deux : la valve mitrale. 3- Aorte

On rappelle que le retour veineux pulmonaire se fait par les veines pulmonaires. On a habituellement 3 veines pulmonaires à droite (cas visible sur la coupe ci-dessus) et 2 veines pulmonaires à gauche. Néanmoins, il existe des cas où il n’y a que 2 veines pulmonaires à droite et d’autres où il n’y a qu’une veine pulmonaire à gauche (cas visible sur la coupe cidessous). Ronéo 2

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Veine pulmonaire : Supérieure gauche Moyenne gauche Inférieure gauche Qui se rejoignent en un Tronc collecteur*

* Qui va constituer la veine pulmonaire à proprement parler, c’est-à-dire la structure qui va se jeter dans l’oreillette gauche.

Sur une coupe coronale :

Crosse aortique Partie du tronc de l’artère pulmonaire Bouton aortique Ventricule gauche Oreillette droite

Rappel : Au niveau du ventricule gauche, la chambre de chasse (située juste sous l’aorte) est très petite par rapport à la chambre de chasse du ventricule droit ou infundibulum (située sous l’artère pulmonaire). L’ensemble formé par la chambre de chasse, l’anneau aortique, les sinus de valsalva et les jonctions sino-tubulaires est appelé culot aortique. Par ailleurs, c’est au niveau des sinus de valsalva que sortent les coronaires.

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Coupe perpendiculaire au culot aortique, observée de dessous : 1- Oreillette droite 2- Culot pulmonaire ou infundibulum pulmonaire Au centre se trouve le culot aortique. La coronaire droite, qui chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit, naît de la sigmoïde antéro-droite aussi appelée sigmoïde coronaire droite. De l’autre côté, se trouve la sigmoïde antéro-gauche ou sigmoïde coronaire gauche. De cette sigmoïde naît l’artère coronaire gauche. On trouve aussi la sigmoïde non coronaire ou sigmoïde postérieure. Habituellement, la valve aortique possède donc 3 sigmoïdes.

Coupe transversale au niveau du tronc de l’artère pulmonaire en vue inférieure :

Aorte ascendante Bifurcation trachéale qui donne les bronches droite et gauche Aorte descendante Apt : Tronc de l’artère pulmonaire Apd : A. pulmonaire droite Apg : A. pulmonaire gauche Vcs : Veine cave supérieure Ronéo 2

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Coupe un peu plus haute au niveau de la crosse aortique :

Veine cave supérieure Aorte ascendante Aorte horizontale ou crosse de l’aorte Aorte descendante

Les retours veineux systémiques sont assurés en haut par la veine cave supérieure, en bas par la veine cave inférieure et dans le médiastin postérieur par les veines azygos. Ces veines sont accessoires ; c’est en cas de thrombose ou de complications sur les retours veineux principaux qu’elles prennent véritablement le relai. La veine azygos indiquée sur la coupe n’est pas opacifiée car elle n’est pas sollicitée. Vue de la crosse de l’aorte de côté :

Avec de gauche à droite : - Le Tronc artériel brachiocéphalique qui va se diviser pour donner l’artère sousclavière droite et la carotide commune droite - L’artère carotide commune gauche - L’artère sous-clavière gauche

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Exercice proposé par le prof pour s’entraîner : Indiquer les structures derrière chaque numéro.

1 - Oreillette gauche 2 - Valve mitrale 3 - Ventricule gauche 4 - Chambre de chasse du ventricule gauche 5 - Culot aortique 6 - Aorte ascendante 7 - Ventricule droit

8 - Ventricule droit 9 - Chambre de chasse ou infundibulum pulmonaire 10 - Artère pulmonaire 11 - Aorte descendante

N.B : Pour pouvoir se situer, il faut toujours essayer de reconnaitre le ventricule principal. Sur l’image de gauche, il s’agit d’un ventricule qui est épais donc c’est le ventricule gauche tandis que sur l’image droite, le ventricule est plus fin et plus petit, c’est donc le ventricule droit. On notera aussi la chambre de chasse plus importante à droite.

Série de coupes axiales successives descendantes :

Aorte ascendante avec en arrière la Veine cave supérieure

Tronc de l’artère pulmonaire qui se divise en branches droite et gauche Trachée Aorte descendante

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Aorte ascendante

Infundibulum pulmonaire

Veine cave supérieure Veine pulmonaire gauche

Infundibulum pulmonaire Culot aortique Sigmoïde coronaire gauche

Artère interventriculaire antérieure Branche diagonale de l’IVA Artère circonflexe

Auricule droit Veine cave supérieure

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Oreillette gauche qui reçoit une veine pulmonaire supérieure gauche et une veine pulmonaire supérieure droite

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Apparition de la coronaire droite Auricule droit

Infundibulum pulmonaire Culot aortique avec en antérieure la sigmoïde coronaire droite Apparition ventricule gauche

Ventricule droit Artère coronaire droite dans le sillon auriculo ventriculaire Oreillette droite Oreillette gauche

Ventricule gauche

Chambre de chasse du ventricule gauche qui va éjecter dans L’Aorte

Sur cette coupe, nous sommes presque au niveau des quatre cavités.

Ventricule droit Coronaire droite Septum interventriculaire

Ventricule gauche

Oreillette droite Septum interauriculaire

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Oreillette gauche

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Veine cave inférieure

Sinus coronaire arrivant à la partie inférieure de l’oreillette droite au niveau du sillon auriculo ventriculaire qui récolte le sang désoxygéné des artères coronaires

Ventricule droit Artère coronaire droite cheminant dans le sillon auriculoventriculaire

* Artère circonflexe

Pour distinguer un réseau droit dominant d’un réseau gauche dominant, on regarde si c’est la coronaire droite ou la coronaire gauche qui va donner l’artère interventriculaire postérieure et l’artère rétroventriculaire postérieure (située dans le sillon interventriculaire à la partie basse du cœur). Ici, quand on suit la coronaire droite, on voit qu’elle s’interrompt (* sur la coupe) tandis qu’on devine la circonflexe qui arrive et qui donne la distalité. C’est donc un réseau coronaire gauche dominant.

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Note du ronéotypeur : schéma pour localiser anatomiquement les artères :

Une dernière image de type scanner pour résumer anatomiquement les structures cardiaques vues :

1 - Auricule droit 2 - Culot aortique 3 - A. coronaire droite 4 - Tronc commun qui donne 5 - L’interventriculaire antérieure 6 - Une grosse diagonale 7 - La circonflexe 8 - Ventricule gauche

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