File - L2 Bichat 2012-2013

UE7 Gyneco-Endocrinologie Pr Vacher Le 26/09/12 à 8h30 à 10h30 Ronéotypeur : Daniel Garcia Ronéolecteur : Aurélie Abatuci

COURS N°1 : ANATOMIE DU PETIT BASSIN : SQUELETTE ET ORGANES

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Introduction

I La paroi osseuse du bassin A. Schéma 1: Vue supérieur du bassin B. Schéma 2: Coupe sagittale du bassin C. Schéma 3: Vue antérieur du bassin

II Les organes du petit bassin A. B. C. D. E.

F. G. H. I. J.

Schéma 4 : L’utérus Schéma 5 : Vue de profil de l’utérus Schéma 6 : Vue antérieure du petit bassin avec l’utérus Schéma 7 : Vue postérieure de l’utérus Schéma 8 : Coupe latérale du ligament large a) Au niveau de l’ovaire b) Au niveau du ligament propre Schéma 9 : Coupe sagittale du petit bassin (vascularisation ) Schéma 10 : Vue supérieur du petit bassin Schéma 11 : Vascularisation de l’utérus (vue antérieure ) Schéma 13 : Drainage lymphatique du petit bassin Schéma 13 : Innervation du petit bassin (vue en oblique )

III Schéma récapitulatifs légendés

IV BONUS : Questions rédactionnelles « tombables » à l’examen

Salut tout le monde ! pour ce cours d’anat’ le prof a fait exactement comme en p1, en gros il a dessiner ses schémas au tableaux tout en les commentant ^^ ne paniquez pas en voyant le nombres de pages ! (je sais une trentaine de pages ça fait peur x) ) le cours en soit ne constitue que des 13 premières pages , pour l’autre moitié du cours, j’ai redessiné les schéma du prof (j’ai fait du mieux que j’ai pu ^^’) et les ais légender pour que vous puissiez faire des « allez-retour » entre le cours et les schéma afin de mieux comprendre  allez bon courage a tous ! Page 2 sur 34 Ronéo N°1

INTRODUCTION Les parois ont un rôle important durant la grossesse, particulièrement pour un examen radiologique : la pelvimétrie. Elle est effectuée en fin de grossesse et permet de savoir si la tête du fœtus pourra passer par le bassin. Ainsi en indiquant le passage possible du fœtus par le bassin, l’accouchement se fera par voie basse, dans le cas contraire, la césarienne sera envisagée.

I-PAROI OSSEUSE DU BASSIN

A. Schéma 1 : Vue supérieure du bassin.

NB : Le bassin féminin en forme de cœur est différent du bassin masculin qui a plutôt une forme triangulaire

Sur ce schéma, est représenté une ligne importante (en gras) appelé le détroit supérieur : c’est l’espace dans lequel s’engage la tête du fœtus lors de l’accouchement. Lorsque le plus grand périmètre de la tête du fœtus passe ce détroit, on dit que la présentation (tête) est passée, cela implique qu’on ne peut plus faire marche arrière ( on ne peut pas faire reculer l’enfant pour le faire sortir de ce détroit) et que l’accouchement se fait alors par voie basse, la césarienne n’étant alors plus possible. Il est donc important de se décider avant l’accouchement s’il est nécessaire de réaliser une césarienne ou non.

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B. Schéma 2 Coupe sagittale du bassin

Détroit Supérieur

Détroit moyen

Détroit inférieur

• Le sacrum est formé par la fusion de cinq vertèbres sacrées (trois premières dans la moitié supérieure du sacrum et deux .autres dans sa partie inférieure). Chez la femme, l’axe du sacrum est placé à 60° par rapport à l’horizontal. • L’os coxal est « percé » par un foramen dit «obturé». • On peut observer sur cette coupe, trois étages, correspondant aux trois détroits supérieur, moyen et inférieur : - Détroit supérieur ou promonto-rétropubien (trait épais sur le schéma) : [on part du promontoire en arrière pour arriver au pubis]. Il est franchi en premier. Il est normalement de 10-11 cm chez la femme (quand il est plus petit cela peut poser un problème lors de l’accouchement). Il est limité :   

En arrière par une partie particulière du sacrum : le promontoire Latéralement par la ligne arquée En avant par la face postérieur du pubis.

- Détroit moyen (trait --- sur le schéma) : il passe par les épines ischiatiques, et est d’environ 11,5 cm dans le sens antéro-postérieur. NB : Latéralement il est plus petit, ce qui en fait le point de passage le plus étroit. La pelvimétrie sert à savoir si ce diamètre est suffisant pour faire passer la tête du fœtus ou non. - Détroit inférieur (trait === sur le schéma) :il est situé entre le pubis et le coccyx, et est d’environ 11 cm dans le sens antéro-postérieur.

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C. Schéma 3 : Vue antérieure du bassin.

Diamètre transversemedian Diamètre bi-épineux

Diamètre bi-ischiatique

On peut voir sur cette vue de face quelques éléments musculaires: - le muscle obturateur interne - le muscle élévateur de l’anus (s’attachant sur l’obturateur interne) ;il soutient les organes du petit bassin. Derrière cette cloison musculaire, se distingue le relief des épines ischiatiques. La pelvimétrie permet de déterminer le diamètre des détroits : - Le diamètre transverse médian ou détroit supérieur mesure 12,5 cm. - Le diamètre bi-épineux ou détroit moyen fait 10 cm (la mesure de ce détroit est indispensable pour savoir si la tête du fœtus passe ou non car c’est le détroit le plus étroit). - Le diamètre bi-ischiatique ou détroit inférieur quant à lui mesure 12cm. Remarque : pour que tous soit un peu plus clair (enfin j’espère ^^’) , je vais bien mettre en évidence le fait qu’il y a 2 diamètre , sur le schéma 2 on voit les diamètre qui partent de l’avant (pubis) et finissent a l’arrière (sacrum) et dans le schéma 3 on voit les autres diamètres important qui sont transversaux ( de la gauche vers la droite )Ce ne sont pas les même, au niveau longueur !! Car le bassin n’est pas un cercle !

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II-ORGANES DU PETIT BASSIN A. Schéma 4 : L’utérus. NB : L’utérus étant complètement couché sur la vessie, pour le voir il faut le relever avec des pinces comme sur le schéma

Il s’agit d’un organe constitué de plusieurs parties : 

 

La partie la plus haute est appelée région du corps de l’utérus (elle fait envions 4 cm de longueur dans la majorité des cas, mais bien sûr, cela dépend des femmes). La région étroite est appelée isthme. La région inférieure est appelée col de l’utérus (2,5 cm).

Il est décomposé en deux :  une partie inférieure dite « endovaginal »; l’endocol  une partie supérieure dite en dehors du vagin ; l’exocol B. Schéma 5 : Vue de profil de l’utérus.

Courbure d’anteflexion

Courbure d’anteversion

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On distingue deux courbures :  La courbure d’antéversion: correspondant à l’axe du col sur l’axe du vagin. Elle est d’environ 90°.  La courbure d’anteflexion : situé à peu près au niveau de l’isthme utérin. Elle est environ 110-120°. On note qu’en absence de grossesse la cavité utérine est virtuelle, et que l’utérus est dit antéversé et antéflechis.

C. Schéma 6 Vue antérieure du petit bassin avec l’utérus.

NB : Sur cette coupe l’ovaire n’est pas visible car il est situé en arrière

• On observe en avant, un des éléments de fixation de l’utérus : le ligament rond. • En réalité, les organes du petit bassin ne sont pas directement visibles car recouvert d’un voile constitué de péritoine pariétal. Lorsque le péritoine ne recouvre plus l’utérus ; il se nomme : ligament large. Il a pour rôle de relier l’utérus à la paroi pelvienne et se décompose en 2 régions :  la région supérieur ; le méso (accolement de deux feuillets postérieur et antérieur de l’utérus se rejoignant latéralement) Exemple : le meso au niveau de la paroi latérale du corps de l’utérus est appelé mesomètre , celui au niveau de l’ovaire est appelé mesovarium  la région inférieur ; le paramètre, qui est le lieu de passage des vaisseaux, des nerfs, et de l’uretère.

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Les limites du ligament large sont :     

Médiale ou interne : l’utérus Latérale : la paroi pelvienne (du petit bassin) Supérieur : les trompes utérines Inferieure : le paramètre

D. Schéma 7 Vue postérieure de l’utérus.

NB : Cette vue postérieure permet de mieux observer le ligament large (descendant plus bas qu’au niveau antérieur), l’ovaire et sa position par rapport a l’utérus

• L’ovaire est sous-péritonéal et à la fois intra-péritonéal, et donc non recouvert de péritoine contrairement à tous les organes du petit bassin sous péritonéaux. NB : La connaissance de sa localisation est importante en clinique car l’hémorragie d’un kyste de l’ovaire peut donner une hémorragie intra-péritonéale. Ainsi réaliser une coelioscopie (en passant par l’ombilic) permet d’observer la partie intra péritonéale de l’ovaire, en regardant directement dans la cavité péritonéale. Il est attaché par divers ligaments :  

Le ligament propre de l’ovaire (qui le relie au corps de l’utérus) Le ligament infundibulo-ovarien (qui le relie a l’infundibulum).

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E. Schéma 8 Coupe latérale du ligament large. Pour bien observer les deux régions du ligament large (méso, et le paramètre), il faut réaliser deux coupes : une qui passe par l’ovaire et une autre passant par le ligament propre.

a)

b)

a) Au niveau de l’ovaire On retrouve l’ovaire en arrière, la trompe dans la partie supérieure et en avant, le ligament rond ; le ligament large va envelopper tous ces éléments puis va se décomposer en 3 mésos :   

mésovarium (au niveau de l’ovaire) mésofuniculaire (au niveau du ligament rond) mésosalpinx (au niveau de la trompe utérine).

Dans la zone inférieure ; le paramètre, passent entre les deux feuillets un ensemble de vaisseaux (artères, veines, nerfs etc.). b) Au niveau du ligament propre On retrouve alors en avant le ligament rond, en haut la trompe utérine, mais à ce niveau, dans la partie postérieure on a le ligament propre de l’ovaire.

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F. Schéma 9 Coupe sagittale du petit bassin (vascularisation).

• On observe sur cette coupe les éléments majeurs de l’os coxal : le foramen obturé, la petite et la grande épine ischiatique etc. • On retrouve également les organes du petit bassin qui sont, dans l’ordre (de l’avant vers l’arrière), la vessie qui se poursuit par l’urètre, l’utérus avec le vagin qui s’attache au niveau du col de l’utérus puis en dernier on retrouve le rectum. • Divers vaisseaux pénètrent cette région du petit bassin ; l’artère iliaque commune se divisant en l’artère iliaque externe destinée au membre inférieur et en une artère iliaque interne destinée au petit bassin. • L’uretère va passer au dessus de l’artère iliaque externe et va rejoindre la vessie. • L’ensemble de ces éléments est recouvert de péritoine ; s’engageant entre la vessie et l’utérus ainsi qu’entre l’utérus et le rectum pour former la partie la plus inférieure de la cavité péritonéale. • On note la présence au sein de cette cavité de deux éléments :  une excavation rétro-vésicale (entre l’utérus et la vessie)  une excavation recto-utérine appellé également « cul de sac de Douglas » (entre l’utérus et le rectum). NB : l’excavation recto-utérine est essentielle pour l’examen clinique car c’est celle qui est accessible par toucher rectal et qui permet de déterminer la présence d’un épanchement intra-péritonéal.

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• L’ovaire est situé au niveau de la « fosse ovarique », celle-ci est limitée par un certain nombre d’éléments :    

En avant : la trompe utérine (qui correspond à l’insertion du ligament large) En arrière : l’artère iliaque interne En haut : l’artère iliaque externe En bas : l’artère utérine (qui est une branche de l’artère iliaque interne).

Ces limites sont vraies surtout pour la femme dite « nullipares » c'est-à-dire qui n’a pas encore eu de grossesse alors que chez une femme qui a eu une grossesse, ces limites sont modifiées. NB : Compte tenu du fait que l’ovaire soit situé un peu au dessus du péritoine, il est accessible à la cœlioscopie, ce qui permet de l’observer et de détecter d’éventuels kystes de l’ovaire.

G. Schéma 10 Vue supérieure du petit bassin.

NB : On distingue sur cette vue, la vessie (en avant), l’utérus qui vient se « coucher » sur la vessie et en arrière, le rectum et enfin, le sacrum.

• On observer les éléments de fixation de l’utérus :    

le ligament rond les trompes utérines le ligament large le ligament utéro-sacral (qui fixe l’utérus par sa partie postérieure au sacrum

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Ces éléments sont d’autant plus importants après plusieurs grossesses car il est possible qu’ils distendent ; ce qui entrainerait une descente de l’utérus (ainsi que de la vessie et du rectum) dans le périnée. NB : On repère également sur cette coupe l’artère iliaque externe qui est destinée au membre inférieur, l’artère iliaque interne qui est quant à elle destinée au petit bassin et l’uretère. • Le péritoine recouvre l’ensemble des ces éléments à l’exception de l’ovaire, ce qui permet d’observer une zone d’insertion du péritoine au dessus de laquelle l’ovaire est intra-péritonéal et en dessous de laquelle il est sous péritonéal, on appelle cette ligne d’insertion : la ligne de Farre.

H. Schéma 11 Vascularisation de l’utérus (vue antérieure).

NB : Bien que ce soit une vue antérieure, on va quand même dessiner l’ovaire pour faire plus simple, même si en réalité on ne le voit pas en vue antérieure. • De l’artère iliaque interne, nait l’artère utérine, qui se décompose en plusieurs segments : - le segment pariétal (ne donnant pas de branches) - le segment parametrial (boucle au niveau du paramètre) qui donnes plusieurs branches : un rameau vaginal, un rameau cervical (au niveau du col de l’utérus), et Page 12 sur 34 Ronéo N°1

des rameaux corporéaux (vers les corps de l’utérus) situés le long du segment myometrial - le segment myometrial (qui remonte le long du muscle de l’utérus : le myomètre) vers le fond de l’utérus ; il se divise en quatre :    

Un rameau du fond de l’utérus (qui rejoint l’utérus) Un rameau tubaire (destiné à la trompe) Un rameau ovarique (pour l’ovaire) Un rameau sous ovarique.

NB : La zone où l’artère utérine croise l’uretère est très importante en chirurgie, lorsqu’on doit enlever l’utérus lors de fibro ou lorsqu’il y a un cancer de l’utérus (retirer une tumeur maligne donc) le chirurgien doit « lier » le segment paramétrial en faisant attention de ne pas lier l’uretère aussi par erreur (c’est une erreur classique) sinon cela entraînerait une micro nécrose puisque du liquide sera bloqué dans le rein. • L’ovaire est un organe qui reçoit une double vascularisation. →En effet, de l’artère abdominale naît l’artère ovarique qui va vasculariser latéralement l’ovaire (et non pas médialement comme le fait l’autre artère ovarique) Elle se divise en deux branches : une « tubaire » et une « sous ovarique » qui vont s’anastomoser avec les deux autres.

NB : C’est utile en chirurgie, car si on doit enlever l’utérus et qu’on lie donc l’artère utérine, il reste toujours l’artère ovarique (latérale) pour vasculariser l’ovaire. Et inversement, si on doit pour une quelconque raison on doit lier l’artère ovarique (latérale), l’ovaire est toujours vascularisé par l’artère utérine

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I. Schéma 12: Drainage lymphatique du petit bassin (vue antérieure).

NB : En arrière est placé le rectum puis plus en avant l’utérus (que l’on a basculé vers l’avant ce qui nous permet de voir les vaisseaux lymphatiques et l’ovaire). On peut voir sur cette vue antérieure, l’aorte qui va se diviser en artère iliaque commune puis en artère iliaque externe et interne, ainsi que la veine cave inferieure formée par la réunion des deux veines iliaques communes.



Le corps de l’utérus va se drainer par une voie principale, vers les nœuds lymphatiques iliaques externes ensuite.



le drainage lymphatique du col de l’utérus quant à lui va suivre le trajet de l’uretère et ce vers les nœuds lymphatiques iliaques internes. Le col possède un autre territoire de drainage lymphatique qui est sacral et qui arrive au niveau des nœuds lymphatiques sacraux (en arrière du rectum).



Le dernier élément de drainage qui se trouve au niveau des trompes et au fond de l’utérus, suit le trajet de l’artère ovarique pour finir au niveau des nœuds lymphatiques lombaux (qui sont à peu près situés au niveau de L4).

NB : Ce drainage lymphatique est très important surtout lors des cancers

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J. Schéma 13: Innervation du petit bassin (vue en oblique).

NB : On retrouve la division de l’aorte en deux artères iliaque commune (gauche et droite) ainsi que la veine iliaque commune gauche. L’innervation du petit bassin est assurée par le plexus hypogastrique inférieur, qui est « latéro-rectale ». Il donne des filets nerveux en direction du rectum, (responsable de la continence), l’utérus, et de la vessie ( responsable de la continence et de l’évacuation vésicale ), et ainsi un plexus rectal, un utéro-vaginal et un vésical. Le plexus hypogastrique inférieur est formé d’un mélange de fibres : - les fibres parasympathiques provenant pour l’essentiel des nerfs sacrés (surtout au niveau de S2, S3, S4). - les fibres sympathiques provenant d’une chaîne « sympathique » descendant le long de la colonne vertébrale. - des fibres blanches provenant du plexus hypogastrique supérieur : c’est la réunion de fibres sympathiques et parasympahiques mélangées (plus haut)

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III Schémas récapitulatifs légendés

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Schéma 1 : vue supérieure du petit bassin 12345-

aileron sacré promontoire sacrum ligne arquée pubis

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Schéma 2 : Schéma 2: Coupe sagittale du bassin 1234-

détroit supérieur détroit moyen détroit inférieur foramen obturé

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Schéma 3: Vue antérieur du bassin 1-Os coxal 2-détroit supérieur 3-détroit moyen (diamètre bi-épineux) 4-épine ischiatique 5-muscle obturateur interne 6-muscle élévateur de l’anus 7-détroit inférieur ( diamètre bi-ischiatique )

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Schéma 4 : l’utérus 1-trompe utérine 2-corps de l’utérus 3-isthme 4-col de l’utérus (exocol) 5-col de l’utérus (endocol) 6-vagin

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Schéma 5 : vue de profil de l’utérus 1-utérus (corps) 2-cavité utérine 3-angle d’anteflexion (110-120°) 4-angle d’anteversion (90°) 5-vagin 6-vessie

Schéma 6 : vue antérieure du petit bassin 1-os coxal 2-trompe utérine 3-ligament large 4-péritoine pariétal 5-mésométre 6-ligament rond 7-isthme 8-muscle élévateur de l’anus 9-muscle obturateur interne

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Schéma 7 :vue postérieure de l’utérus 1-infundibulum 2-ligament infundibulo-ovarien 3-ligament propre de l’ovaire 4-ovaire 5-ligament large 6-artère utérine 7-uretère

Schéma 8 : coupe para-sagittale du ligament large (A) coupe au niveau de l’ovaire 1-trompe utérine 2-mesosalpinx 3-mesofuniculaire 4-ovaire 5-mesovarium 6-ligament rond 7-élément vasculaire et nerveux passant au niveau du paramètre 8-paramètre (B) coupe au niveau du ligament propre 1-trompe utérine 2-ligament rond 3-ligament propre de l’ovaire

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Schéma 9 : coupe sagittale du petit bassin

1-disque lombo-sacral 2-artère illiaque externe 3-artère illiaque interne 4-uretère 5-artère utérine 6-rectum 7-excavation recto-utérine (cul-de-sac de Douglas) 8-péritoine 9-ovaire 10-excavation retro-vésicale 11-vessie 12-urètre

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Schéma 10 : vue supérieure du petit bassin

1-ligament rond 2-vessie 3-utérus 4-ligne de Farre 5-Ovaire 6-artère iliaque externe 7-artère iliaque interne 8-uretère 9-ligament utéro-sacral 10-rectum 11-artère iliaque commune

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Schéma 11 : vascularisation de l’utérus (vue antérieure)

1-rameau tubaire (médial) 2-rameau du fond de l’utérus 3-rameau ovarique (médial) 4-rameau sous-ovarique (médial) 5-segment myometrial de l’artère utérine 6-rameaux corporéaux 7-rameau cervical 8-segment paramétrial de l’artère utérine 9-rameau vaginal 10-uretère 11-artère ovarique 12-artère iliaque externe 13-artère iliaque interne 14-rameau tubaire (latéral) 15-rameau ovarique (latéral) 16-rameau sous-ovarique (latéral) 17-Ovaire 18-segment pariétal de l’artère utérine

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Schéma 12 : Drainage Lymphatique du petit bassin (vue antérieure)

1-Nœud lymphatique lombal 2-artère iliaque commune gauche 3-veine iliaque commune gauche 4-artère ovarique 5-nœud lymphatique iliaque interne 6-nœud lymphatique sacral 7-rectum 8-utérus 9-Ovaire 10-aorte abdominale 11-veine cave inférieure 12-veine iliaque commune droite 13-nœud lymphatique iliaque externe 14-uretère

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Schéma 13 : Innervation du petit bassin (vue en oblique)

1-racine du nerfs sacral (ici S3) 2-Chaine « sympathique » 3-fibres parasympathique 4-fibres sympathique 5-plexus hypogastrique inférieur 6-plexus rectal 7-aorte abdominale 8-artère iliaque commune gauche 9-artère iliaque commune droite 10-fibre blanche 11-uretère 12-plexus utero-vaginal 13-plexus vesical

IV BONUS :Questions rédactionnelles « tombable » a l’examen

1) 2) 3) 4) 5)

Vascularisation et drainage lymphatique de l’utérus. L’Ovaire : situation, moyen de fixité, vascularisation. L’utérus : description et rapports. Bases anatomique de la radio-pelvimétrie. Ligament large de l’utérus : définition, configuration, situation, rapports.

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Allez petite dédicace pour finir et deux petites blagues pour la route !!!  merci à aurélie pour avoir relu et corriger ce ronéo ! et j’en profite pour remercier tous ceux qui m’on soutenu pendant la p1 et sans lesquels je serais sans doute pas en p2 ^^ - mon amour