Folie 0 - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Psychische Störungen im Alter Gerontopsychiatrie

Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011 Dr. T. Karakaya Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

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Innere Medizin/Neurologie

Gerontopsychiatrie

Geriatrie

Psychiatrie

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Was ist Gerontopsychiatrie: • • •

Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren Lebensalter Im Kontext des demographischen Wandels  relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen (rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.) vs. psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst auftreten (manchmal auch erst erkannt werden) (Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.)  altersassoziierte psychische Störungen

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Was ist Gerontopsychiatrie:

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Störungsbilder im Alter 1. Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu 15%) 2. Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel 3. Angststörungen (j.n.Q. 2-19%) 4. Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“) 5. Sexuelle Funktionsstörungen 6. Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus, Medikamentenabhängigkeit etc.) 13.04.2015

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Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516

Anpassungsstörung mit Dysthymie depressiver Verstimmung

Majore Depression

Subsyndromale Depression

Keine Depression Helmchen et al., 1996 13.04.2015

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Depression bei Älteren Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung

Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt

Morbidität und Mortalität steigen

Konsequenzen der Depression

Belastung für – Familie – Gesellschaft – Gesamtwirtschaft 13.04.2015

Erhöhtes Suizidrisiko

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Was ist eine Depression? • Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 • Hauptsymptome -Gedrückte Stimmung -Freudlosigkeit -Interessenlosigkeit -Antriebsstörung • Zusatzsymptome (Auswahl) • Konzentration  • Selbstwertgefühl  • Alltagsaktivitäten  • Schuldgefühle • Hemmung/Unruhe • Schlafstörungen • Appetitverlust • Gedanken an den Tod

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Schweregrade

Leicht Mittel Schwer • ohne psychotische Symptome • mit psychotischen Symptomen

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Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie

• Agitierte Depression – Ängstliche Getriebenheit • Gehemmte Depression – Psychomotorik  • „Larvierte”, somatisierte Depression – Im Vordergrund stehen – Vegetative Störungen – Funktionelle Organbeschwerden • Wahnhafte Depression – Depressiver Wahn vorhanden

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Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter • • • • • • • • • •

Nachlassen der körperlichen Kräfte Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit Verlust von Bezugspersonen Verlust an sozialer Kompetenz Verlust an professioneller Kompetenz Immobilität Krankheit Verlust der Selbständigkeit Verlust der Zukunftsperspektive Abnahme des Selbstwertgefühls

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Besonderheiten der Depression im Alter

• Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und Libidoverlust • Sozialer Rückzug • Vegetative Störungen • Klagen über kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen • Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen („Pseudodemenz“) • Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden (Schmerzen etc.) • Typische traurige Grundstimmung kann fehlen! • Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002)

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Körperliche Symptome bei depressiven Störungen

Kopfschmerzen, Schwindel

Atembeschwerden u. a. Engegefühl

Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen

Herzbeschwerden u. a. Herzrasen

Rückenschmerzen v. a. bei Frauen

Magen-Darm-Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001 13.04.2015

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Diabetes Morbus Parkinson mellitus Myokardinfarkt Dialyse

25-40 %

25-35 %

10-20 %

20 %

10 %

30-50 %

Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen

Schlaganfall Karzinom

Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997 13.04.2015

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Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998)

Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993)

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Depression versus Demenz – Ein differentialdiagnostisches Problem

•

Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen • Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine AlzheimerDemenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) • z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) • z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000)

•

Bei 8 -15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)

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Depression versus Demenz

„Pseudodemenz“ • Prinzipiell reversibel • Allerdings: Risikofaktor für „echte“ Demenz • Merkmale: – Defizite werden betont – Detaillierte Klagen über Defizite – Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil – Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten 13.04.2015

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Hintergrund (Neurochemie)

„Amin-Defizit-Theorie”

– Noradrenalin- bzw. SerotoninMangel 

Synapsendysfunktion – Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme

http://www.arzneistoffe.net 13.04.2015

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Hintergrund (Morphologie) Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar •

Gesamthirnvol. vermindert, Liquorräume erweitert, Mikroangiopathische Veränderungen (Pantel et al., 1998)

•

cerebrovaskulär bedingte subkortikale Hirnveränderungen => Konzept der vaskulären Depression (Alexopoulos et al. 1997)

•

•

Rotterdam Scan Study (n=1077, 60-90 J.) => bei ausgeprägten white matter hyperintensities (WMH) depressive Symptome bis 5 mal häufiger Neben WMH auch Hinweise auf mikrostrukturelle Veränderungen in emotionsregulierenden Netzwerken

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Korrelation kognitive Parameter und regionale Schädigung bei der Altersdepression

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Diagnostisches Basisprogramm Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation)

– – – – – –

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Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie EEG EKG Bildgebende Verfahren • cCT • cMRT 19

Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl)

– Hamilton-Depression-Rating-Scale (HAMD) – Montgomery und Asberg-DepressionRating-Scale (MADRS) – Clinical-Global-Impression-Scale

(CGI-I; klinischer Gesamteindruck) – Beck-Depression-Inventory (BDI) – Geriatric Depression Scale (GDS) 13.04.2015

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Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986) 1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN 2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN 3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN 4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN 5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN 6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN 7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN 8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN 9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN 10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA / NEIN 11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN 12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN 13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN 14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN 15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA /

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Therapiegrundsätze • Psychotherapie • Medikamentöse Therapie • Biologische Verfahren – Schlafentzug – Elektrokrampftherapie (EKT) – Lichttherapie • Begleitende Maßnahmen – Therapeutisches Milieu – Bewegungstherapie – Aktivitätenaufbau – Tagesstrukturierung

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Psychotherapie •

z.B. kognitive Verhaltenstherapie

Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65) (Hautzinger und Welz 2004) 13.04.2015

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Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten • • •

physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden! Veränderte Leber- und Nierenfunktion Veränderte Fett-Muskel-Verteilung variierende Halbwertszeiten veränderte Plasmabindungskapazität Niedrige Einstiegsdosis langsames Aufdosieren

„Start Low, Go Slow“ Kritische Überprüfung der Begleitmedikation Steroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc. Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press) 13.04.2015

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Pharmakologische Behandlung •

Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht in großen Teilen der Behandlung der Depression Thymoleptische Therapie

•

Wahnhafte (psychotische) Störungen Neuroleptische Therapie

•

Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor, Mutismus etc.)  anxiolytische bzw. sedierende Therapie CAVE

Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen. 13.04.2015

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Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten

 Wirksam  Minimale Nebenwirkungen  Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ)

 Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung  Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen

 Sicher bei Überdosierung  Geringes Interaktionspotential

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Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf Cytochrom P 450 Isoenz yme Isoenz yme 1 A2

2C19

2D6

3A4/4

A ntidepressiva TZA , SSRI

A ntidepressiva

A ntidepressiva

A nästhetika

TZA , SSRI

z.B. TZA , SSRI,

A nalgetika

V enlaf axin

Paracetamol

Inhibitions pote ntial

A ntipsychotika

Barbiturate

Mianserin

A ntiarrhythmika

ß-Blocker

Benzodiazepine

Maprotilin

A ntidepressiva

Propranolol

ß-Blocker ß-Blocker

A ntikonvulsiva

Subs tr ate

TZA ,SSRI

Propranolol V erschiedene A lkaloide

Proprnolol,Timolol

A ntiöstrogene

Metoprolol

A ntihistaminika

Moclobemid

Benzodiazepine Neuroleptika Clozapin

Immunsuppress. Calziumantagon.

Risperidon Haloperidol

Makrolid-A ntibiot Neuroleptika

Opioide He m m pote ntial

Fluvoxam in

hoch

Steroide

Fluoxe tin

Par oxe tin

Ne fazodon

Fluvoxam in

Fluoxe tin

Fluvoxam in

Nor fluoxe tin

Er ytr om ycin

Chinidin

Ke toconazol Itr aconazol

He m m pote ntial

Fl uoxeti n

Ser tr a l i n

Ser tr a l i n

m itte l

Fl uoxeti n Ser tr a l i n

nie dr ige s bis nicht

Paroxetin

V enlaf axin

Fluvoxamin

vor hande ne s

V enlaf axin

Mirtazapin

V enlaf axin

Paroxetin

Mirtazapin

Mirtazapin

Inhibitions pote ntial

Nef azodon

V enlaf axin

Mirtazapin Quellen: Sussmann,N. et al.A mer.J.Med.101(1996) 26S-36S Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehav. Hlth,Nov1995,237-40 Möller,Laux Kapf hammerPsychiarie+ PT 13.04.2015

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Medikamentöse Therapie der Depression

Akut-/Erhaltungsbehandlung: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Benzodiazepine 3. Ggf. Antipsychotika

Rezidivprophylaxe: 1. Antidepressiva 2. Ggf. Lithium 3. Ggf. Antikonvulsiva

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Medikamentöse Therapie der Depression Klassifizierung der Antidepressiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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SSRI Trizyklische Antidepressiva Tetrazyklische Antidepressiva MAO-Hemmer SNRI Dual-serotonerge Antidepressiva NARI Phytopharmaka

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SSRISelektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

1. Citalopram (Cipramil®) 2. Escitalopram (Cipralex®) 3. Fluoxetin (Fluctin®) 4. Fluvoxamin (Fevarin®) 5. Paroxetin (Seroxat®) 6. Sertralin (Zoloft®)

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SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HTWiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt

2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren

3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert)

4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren

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SSRI Nebenwirkungen • Unruhe • Akathisie • Angst • Schlaflosigkeit • sexuelle Dysfunktion

• Übelkeit • Diarrhoe • Kopfschmerzen

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5HT2-Stimulation

5HT3-Stimulation

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Trizyklische Antidepressiva 1. Amitriptylin (Saroten®) 2. Clompiramin (Anafranil®) 3. Desipramin (Pertofran®) 4. Doxepin (Aponal®) 5. Imipramin (Tofranil®) 6. Nortriptylin (Nortrilen®) 7. Trimipramin (Stangyl®)

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Trizyklische Antidepressiva • •

Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme Nebenwirkungsprofil

M1-Blockade

H1-Blockade

α1 -Blockade

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• Mundtrockenheit • Akkomodationsstörung • Blasenentleerungsstörungen • Delir

• Sedierung • Gewichtszunahme • orthostatische Hypotonie • Schwindel

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Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: • Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände • Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen • Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle • Prostatahypertrophie Harnverhalt • Glaukom Anfallsprovokation

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Mirtazapin (Remergil®): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA)

•

Präsynaptische α2-Blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT

•

selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren) Geringere Nebenwirkungsrate

•

Nebenwirkungen: Sedierung Gewichtszunahme Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor Selten: Leberwerterhöhungen

• • • •

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Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) •

Wirkprinzip: • NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung • Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen Rezeptoren • im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-, • im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung

•

Nebenwirkungen: • Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. • Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg • Selten: Elektrolytverschiebungen

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Therapiedauer •

Rückfallprophylaxe Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden.

•

Rezidivprophylaxe

In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer •

Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum

WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)

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Benzodiazepine U.a. Wirkverstärkung von GABA anxiolytisch muskelrelaxierend antikonvulsiv sedierend

Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten (stuporösen) Syndromen Nebenwirkungen  Tagesmüdigkeit  Unfall- und Sturzgefahr  kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc.  Abhängigkeitspotential

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Neuroleptika/Antipsychotika • • •

Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika Einsatzgebiete: psychotische Erkrankungen/Symptome Unruhe/Agitation Aggressionen etc.

Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin) Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.) idealerweise nur als zweite Wahl •

Nebenwirkungen:

u.a. kardiotoxisch anticholinerg Parkinsonoid Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht

(siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009)

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NOCH FRAGEN?

http://www.ipsis.de/images/j0160686.gif

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LITERATUR M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003): Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

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