FORMULAIRE D`AUTORISATION (ADEPIP) `` Acte des Documents

FORMULAIRE D’AUTORISATION (ADEPIP) ‘’ Acte des Documents Électroniques sur la Protection d’informations Privées ‘’ Afin d’être en conformité avec l’Acte des documents électroniques sur la protection d’informations privées (ADEPIP), votre autorisation est requise avant de publier toute information sur le site internet du Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) et/ou autre publicité. SVP complétez les parties appropriées. Veuillez signer votre autorisation au R.T.T.Q. de publier vos informations sur leur site internet et/ou autre publicité. SVP IMPRIMER EN LETTRE CARRÉES : Nom : _______________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________ Ville : ______________________________ Province _________________ Code Postal : _____________ Tél. : _____________________________ Courriel : _____________________________________ Site internet : ____________________________________________________________________ J’autorise le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) de publier mon nom et mes informations sur leur site internet et/ou autre publicité: Je comprends et j’accepte que le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec n’est pas responsable des conséquences envers moi, ma famille et/ou mon entreprise résultants de mes informations publiés sur leur site internet et/ou autre publicité. Signature : ______________________________________________

Date : ___ /___ /___ J / M / A

POUR ENSEIGNANT RECONNU SEULEMENT (Niveaux du Toucher thérapeutique) Je désire que mon nom, les niveaux enseignés et les informations suivants soient indiqué sur le site internet du RTTQ et/ou autre publicité : Niveau : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

Enseignant : __________________________________________________

Endroit : (Ville seulement) _________________________________________ POUR ANIMATEUR DE PRATIQUE EN GROUPE SEULEMENT Je désire annoncer mon Groupe de pratique sur le site internet du RTTTQ et/ou autre publicité. (

) Contact primaire : _____________________________________________

(

) Contact secondaire : ___________________________________________

Ville : ______________________________________ Je suis membre du Conseil d’administration du RTTQ. Poste : ______________________________________ SVP envoyer à : Réseau du Toucher thérapeutique du Québec, C.P. 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4 201501 (PIPEDA) Form (ADEPIP)

PRIVACY ACT (PIPEDA) PERMISSION FORM “ Personal Information Protection and Electronic Documents Act ” In order to conform to the Personal Information Protection and Electronic Documents Act (PIPEDA), your authorization is required before posting information on the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) website and/or other publicity. Please complete all sections that apply to you and sign your authorization for the (TTNQ) website and/or other publicity. PLEASE PRINT CLEARLY : Name : ____________________________________________________ Address : ________________________________________________________________________________ City : ____________________________ Prov. __________________ Postal Code : __________________

Tel.: _____________________________________ Email : _______________________________________ Website : _______________________________________________________________________ I authorize the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) to list my name and my contact information on their website and/or other publicity. I understand and accept that the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) is not responsible for any consequences to me, my family, or to my business resulting from my listing on their website and/or other publicity.

Signature : ____________________________________________

Date : ___ /___ /____ D / M / Y

FOR RECOGNIZED TEACHERS ONLY (Therapeutic Touch levels) I would like my name, the levels I teach and the following contact information to be listed on TTNQ website and/or other publicity :

Level : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

Teacher : ______________________________________________

Location : (City only) ___________________________________________ FOR GROUP PRACTICE LEADERS ONLY I would like my Practice Group to be listed on TTNQ Website and/or other publicity : ( ) Primary Contact : _____________________________________________ ( ) Secondary Contact : ___________________________________________ City : ___________________________________________ Please mail to :Therapeutic Touch Network of Quebec, P.O. Box 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4 201501 (PIPEDA) Form (ADEPIP)