CONVENANCE INSTITUTIONNELLE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉVALUATION D'UN PROJET DE RECHERCHE
A.
SECTION RÉSERVÉE À L’ÉTABLISSEMENT
Date de dépôt de la demande d’examen de la convenance institutionnelle : Commentaires :
B. 1.
INSTRUCTIONS AU CHERCHEUR Avant de remplir le présent formulaire : A. Assurez-vous que l’évaluation éthique du projet de recherche se déroule en conformité avec les normes en vigueur, notamment le « Cadre de référence des établissements publics du réseau de la santé et des services sociaux pour l’autorisation d’une recherche menée dans plus d’un établissement », ministère de la Santé et des Services sociaux, disponible à l’adresse: http://ethique.msss.gouv.qc.ca/lethique-de-la-recherche/recherchemulticentrique/cadre-de-reference-2014.html. B. Indépendamment du comité d’éthique de la recherche (CÉR) effectuant l’évaluation éthique, chaque établissement demeure responsable d’accepter ou non qu’un projet se réalise dans ses murs ou sous ses auspices, notamment en évaluant la convenance institutionnelle. Ainsi, pour éviter les délais, assurez-vous de transmettre l’information requise pour l’autorisation du projet de recherche dans chaque établissement concerné, selon leurs instructions spécifiques.
2.
Pour les projets sous l’autorité du CISSS du Bas-Saint-Laurent : Remplir le présent formulaire et joindre les documents demandés (section C).
3.
Faire parvenir le dossier, en version électronique (courriel, CD-Rom ou clé USB) Par courriel :
[email protected] Par la poste : Direction de l’enseignement universitaire et de la recherche CISSS du Bas-Saint-Laurent - Hôpital régional de Rimouski 150, avenue Rouleau, Rimouski (Québec), G5L 5T1
C.
DOCUMENTATION REQUISE POUR L’ÉVALUATION DE CONVENANCE
Veuillez indiquer, en cochant les cases correspondantes, les documents applicables qui accompagnent le présent formulaire Le dossier complet déposé pour l’évaluation éthique Les documents suivants sont requis s’ils ne sont pas déjà inclus au dossier d’évaluation éthique Le budget et les parties pertinentes de l’entente promoteur-établissement-chercheur Tout autre document financier ou contractuel pertinent (contrat, ententes interinstitutionnelles, lettre d’octroi de fonds, etc.) ou entente financière particulière, lorsque requise (entente de facturation des services, entente avec un chercheur incorporé, etc.) Preuve de l’approbation de(s) département(s), service(s) clinique(s) et/ou diagnostique(s) impliqués ou toute autre exigence liée à l’organisation du projet de recherche dans l’établissement Autre, précisez :
D. 1.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE PROJET DE RECHERCHE Identification du projet de recherche Indiquez le titre complet du projet de recherche : Indiquez, le cas échéant, le titre abrégé et le numéro d’identification du projet de recherche : Quels sont les objectifs généraux du projet de recherche :
Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Version à jour – Décembre 2016
Page 1
2.
Identification du CÉR évaluateur Indiquez le numéro de projet attribué par le CÉR évaluateur : Le CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent est-il le CÉR évaluateur? Oui Passez à la rubrique 3 Non Répondre au reste de la rubrique 2 Nom du CÉR évaluateur : Date d’évaluation éthique du projet de recherche : Nom de la personne à contacter au CÉR évaluateur : Téléphone :
3.
4.
Courriel :
Identification du site coordonnateur du projet de recherche Site / installation :
Nom du chercheur principal :
Nom du coordonnateur de recherche :
Adresse postale :
Nom des co-chercheurs :
Courriel : Téléphone :
Identification des sites participants au CISSS du Bas-Saint-Laurent Site / installation : Adresse postale : Site / installation : Adresse postale : Site / installation : Adresse postale : Site / installation : Adresse postale :
Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local : Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact : Courriel : Téléphone : Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local : Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact : Courriel : Téléphone : Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local : Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact : Courriel : Téléphone : Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local : Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact : Courriel : Téléphone :
Identification des autres sites / installations :
Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Version à jour – Décembre 2016
Page 2
E. 5.
CONSIDÉRATIONS LIÉES À LA CONVENANCE INSTITUTIONNELLE Conditions locales et activités de recherche du chercheur responsable local *Distinguer pour chaque installation/chercheur sollicitée Le chercheur responsable local participe-t-il à d’autres projets de recherche à titre de chercheur principal, cochercheur, collaborateur, etc.? Oui
Joindre une liste des projets de recherche auxquels vous participez. Pour chacun, précisez à quel titre vous agissez.
Non
Ne s’applique pas
Quelle est la population visée pour le recrutement? Combien de projets sous votre responsabilité ou sous la responsabilité d’un autre chercheur visent la même population de votre installation au CISSS du Bas-Saint-Laurent? Quelles mesures seront mises en place pour éviter la sur-sollicitation des participants potentiels? Y a-t-il des conditions locales pouvant remettre en cause l’acceptabilité éthique du projet de recherche?
6.
Ressources utilisées et implication requise *Distinguer pour chaque installation sollicitée
NE S’APPLIQUE PAS
Quelles sont les ressources de l’établissement utilisées dans le cadre du projet de recherche? Cochez les cases qui s’appliquent et décrivez brièvement l’utilisation prévue. Ressources
Commentaires
Personnel clinique Personnel technique Personnel clérical Ressources administratives Ressources informationnelles Services des archives Pharmacie Examens de laboratoire Examens de radiologie Autre Quelle est l’implication requise par les intervenants pour chaque installation sollicitée au CISSS du Bas-SaintLaurent. Précisez le calendrier du déroulement du projet, l’investissement en ressource (humaine, matérielle ou financière) attendu pour les différentes procédures du projet (recrutement, collecte de données, entrevues, etc.) et le rôle de l’équipe de recherche par rapport aux intervenants de l’installation sollicitée.
7.
Impact du projet de recherche sur l’organisation et les services *Distinguer pour chaque installation sollicitée Le projet génère-t-il des contraintes sur l’organisation des soins et des services dans l’établissement (augmentation du temps d’administration d’un médicament, modification d’un processus administratif ou clinique établi localement, impact sur une liste d’attente, etc.)?
8.
Retombées et pertinence du projet de recherche Quelles sont les retombées attendues de votre projet? Comment la participation à votre projet de recherche peut contribuer à générer des impacts positifs pour notre organisation et les clientèles qu’elle dessert? Une activité de transfert des connaissances est-elle envisagée à la fin du projet?
9.
Autres spécifications Y a-t-il d’autres informations pertinentes que vous souhaitez nous communiquer?
Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Version à jour – Décembre 2016
Page 3
F.
DÉCLARATION DU CHERCHEUR Chaque chercheur au CISSS du Bas-Saint-Laurent doit signer la présente déclaration. Si le projet n’implique pas la participation d’un chercheur local, seul le chercheur principal de l’étude doit signer cette déclaration.
J’atteste que les renseignements déclarés au présent formulaire sont exacts. À titre de chercheur responsable, je comprends que je suis responsable de la réalisation du présent projet au CISSS du Bas-Saint-Laurent. À ce titre, je m’engage : -
à respecter la décision du comité d’éthique de la recherche (CÉR) évaluateur, les exigences particulières de celui-ci et les normes relatives à l’éthique qui s’appliquent;
-
à m’assurer que les autorisations nécessaires à la réalisation du projet au CISSS du Bas-Saint-Laurent ont été obtenues, conformément aux règles en vigueur;
-
à respecter les normes et la législation en vigueur.
Si des enjeux éthiques sont soulevés localement par l’évaluation de convenance, je m’engage à communiquer les informations pertinentes au CÉR évaluateur, en conformité avec les recommandations émises par l’établissement. J’autorise le CISSS du Bas-Saint-Laurent à ce que soient communiqués, aux autorités compétentes, des renseignements personnels si une allégation de manquement à l’éthique ou à l’intégrité scientifique me mettant en cause s’avérait fondée. Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date. Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date. Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date. Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date. Signature du chercheur
Date
Insérer votre signature électronique sous forme image en cliquant sur le petit carré et sous une autre forme en cliquant sur le grand carré.
Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Version à jour – Décembre 2016
Page 4
