Formulaire de solde de l’aide régionale Cap’Euro 2016
Organisme porteur de projet
Intitulé de l’opération
Rattachement du projet au cadre d’intervention Cap’Euro : (cocher) ☐ Axe 1 – Information sur la construction européenne et l’Union européenne ☐ Axe 2- Promotion de la citoyenneté européenne
Axe 3- Soutien à l’émergence de projets soutenus par l’Union européenne ☐ Action 3-1 : SVE ☐ Action 3-2 : START ☐ Action 3-3 : ESSOR Par voie postale et courrier électronique
Où faire parvenir votre dossier de demande de solde d’aide ?
Région Centre-Val de Loire Direction Europe et Partenariats Pôle Europe et Partenariats «AAP Cap’Euro » 9 rue Saint Pierre Lentin CS 94117 45041 Orléans Cedex
[email protected]
Personne à contacter pour toute information
Sandrine FREMINET Tel : 02.38.70.27.34 Mel :
[email protected]
Veuillez lire attentivement la notice explicative qui accompagne le présent document. Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
1
1- Identification du bénéficiaire 1.1 Indentification de la structure Nom de la structure (Raison sociale) Sigle (le cas échéant) Représentant légal Si modification nom, prénom fonction
1.2 Indentification de la personne ressource Personne en charge du projet nom, prénom fonction Contacts Téléphone direct (fixe / mobile) Courriel
2- Identification du projet Intitulé du projet : __________________________________________________________________________ Localisation (lieu où se déroule le projet) : _______________________________________________________
Période d’exécution du projet : Du |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| au |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
3- Bilan qualitatif et quantitatif du projet Bilan global du projet : Objectifs et résultats atteints ou non
Présentation des actions et du phasage réalisé Actions (Titre et détail)
Lieux
Dates
2
Présentation de la coordination, du suivi et du partenariat pour la mise en œuvre du projet
Public cible touché
Indicateurs quantitatif et qualitatifs A compléter selon le projet Indicateur
Quantité réalisée
Nombre de personne touchée Nombre d’action d’information et de promotion de la citoyenneté global et par département
Indicateur Apport et suite des actions d’information et de promotion de la citoyenneté européenne
Moyens humains affecté au projet Nom et Prénom Fonction
Résultat atteint
Coordonnées (téléphone, courriel)
Livrables réalisés pour la réalisation du projet (produit, support …)
Dispositions mise en place pour le respect des obligations de publicité de l’intervention régionale
4- Descriptif des actions Présentation détaillé des actions du projet (si nécessaire – en fonction du nombre d’action) N°1 - Titre de l’action Objectifs et résultats atteints Moyens humains, matériels mis en place Produit / support réalisé Public cible touché
3
Partenariat
N°2 - Titre de l’action Objectifs et résultats atteints Moyens humains, matériels mis en place Produit / support réalisé Public cible touché Partenariat
4
5- Plan de financement du projet Coût total réalisé de l’opération : _____________________________€
☐ HT
☐ TTC
Montant de l’aide régional sollicitée : _______________________________ € Plan de financement du projet : (équilibre entre les dépenses et les ressources) Dépenses du projet
Détails dépenses
Ressources du projet
Montant en €
1- Financements publics
1- Dépenses directement liées à l'opération
Etat (précisez)
Salaires et charge, et traitements Dépenses de personnel
Dépenses de fonctionnement direct
Frais de déplacement (coûts de visa, assurance…), Frais de restauration, Frais d'hébergement
Région
Achat et fourniture
Cap'Euro
Locaux : location, entretien
Autres : Département (précisez)
Frais postaux
Dépenses de prestations externes de service
Formation, d'évaluation et animation d'évènement, Frais de conseil, expertise technique, juridique, comptable, financier Location, sous traitance…)
Intercommunalité
réalisation de plaquettes, affiches, publications…
Dépenses de communication
Commune
Frais d'hébergement, de déplacement, de restauration, d'accompagnement, Autres
Dépenses liées aux participants
Montant en €
Fonds européen (précisez) Autres :
Autres dépenses (précisez) 3- Dépenses en nature (équilibre dépenses / recettes)
2- Financements privés (précisez)
Apports de services Apports via du travail non rémunéré (bénévolat)
Total des dépenses
0
3- Autofinancement
0
4- Ressources en nature
0
Total des ressources
0
Explicatifs sur les principales dépenses : _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
5
6- Pièces à joindre au dossier LES PIÈCES CI-DESSOUS SONT NECESSAIRES AU SOLDE DU DOSSIER : Pour tous les porteurs de projet Courrier de demande accompagnant le formulaire de demande
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Documents de communication justifiant de la publicité du financement de la Région
☐
Pour l’Axe 3.1 - SVE Copie de la décision de financement européen
☐
Pour l’Axe 3.2 - START Copie de l’accusé de dépôt auprès des instances européennes Pour l’Axe 3.2 - ESSOR Copie de la décision de financement européen
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7- Obligations et attestation du porteur de projet Je soussigné --------------------------------------------------------- , en qualité du signataire et représentant légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), sollicite le solde de l’aide régionale destinée à l’opération intitulée « ------------------------------------------------------------- ». J’atteste sur l’honneur : L’exactitude des renseignements de la demande d’aide et du plan de financement de l’action, Que les dépenses mentionnées dans le plan de financement s’appuient sur des réelles et acquittées, Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques et privées que celles présentées dans le présent dossier, Ne pas faire l’objet d’une procédure collective (ex : redressement, liquidation…) liée à des difficultés économiques, et ne pas être considéré comme une entreprise en difficulté au regard de la règlementation des aides d’Etat, En cas de versement de l’aide, je m’engage à : 1- Fournir, sur simple demande du service instructeur, toutes les pièces non transmises lors de la demande de solde d’aide et qui font l’objet d’une déclaration sur l’honneur. 2- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif, comptable et financier, et communiquer toutes pièces et informations en lien avec l’opération.
Date |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Cachet et signature
MENTIONS LEGALES : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide régionale. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au : Conseil Régional du Centre-Val du Loire 9, rue Saint-Pierre Lentin – CS 94117 45041 Orléans Cedex 1 :
[email protected]
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