Formulaire d`inscription - Concours International pour jeunes

FORMULE D’INSCRIPTION Comment avez-vous découvert le Concours International pour Jeunes Interprètes au Val de Travers ? Site internet ◽ Publicité ◽ Professeur ◽ Autre intermédiaire ................ INFORMATIONS PERSONNELLES : Nom de famille : _________________________________________________________ Prénom : _______________________________________________________________ Sexe : M ◽ F ◽ Date de naissance : Jour ...... Mois ...... Année ...... CONTACT ET ADRESSE : Numéro de téléphone (avec le code du pays) : ___________________________________ Email : __________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Ville, code postal et pays : ___________________________________________________ ÉCOLES, CONSERVATOIRES ET/OU AUTRES INSTITUTS FRÉQUENTÉS : 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ NOMS DE VOS PROFESSEURS ET DURÉE DE VOS ÉTUDES AVEC EUX Nommez votre professeur actuel en premier : 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ BRÈVE DESCRIPTION DE VOTRE PARCOURS MUSICAL : Apparitions publiques et concerts récents, distinctions, prix et diplômes (Vous pouvez joindre un aperçu séparé de vos activités musicales, passées et présentes.) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PROJETS, OBJECTIFS ET INTENTIONS : Décrivez votre avenir musical tel que vous l'imaginez. Dîtes en quoi le prix du Concours pourrait selon vous contribuer à votre réussite.

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PROGRAMME DU CONCOURS Voir les modalités d'exécution dans le règlement. Indiquer en entier le titre des oeuvres choisies, la tonalité, le numéro d’opus, les mouvements (s'il y a lieu), le compositeur, ainsi que la durée de chacune d'elles : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ PROGRAMME DU CONCOURS POUR LA SECONDE ÉPREUVE (CATÉGORIE C) Modalités d'exécution identiques, et mêmes indications que précédemment (première épreuve) : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ AVEZ-VOUS BESOIN D’UN ACCOMPAGNATEUR ? OUI ◽ NON ◽ ARTICLE FINAL : Je confirme que les informations figurant ci-dessus sont exactes, complètes et véridiques. J'autorise en outre, les organisateurs à diffuser à leur gré, sans redevance aucune, des reportages vidéo, des photos, des publications sur internet, ainsi que l’enregistrement sur tout support de n’importe quelle prestation fournie durant le concours. Signature : Date : Signature du représentant légal (si le candidat a moins de 18 ans) : Date : Signature du professeur actuel : Date :