Opgaveformulier Persoonlijke gegevens: Naam: Voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode en Woonplaats: Telefoonnr. (mobiel): E-mailadres: Geboorteplaats en land: Geboortedatum: Student/P-nummer:
Cursus Proefdierkunde
RuG
Dhr./Mw
(indien van toepassing):
Kostenplaatsnummer:
……………. (Cursuskosten voor RUG/UMCG a €375,- worden aan de onderzoeksgroep doorberekend. Tarief externe cursisten op aanvraag).
Academische opleiding (wat / waar/ wanneer) Bachelor: Master: PhD: Naast dit formulier ontvangen we graag een kopie van uw: Attachments:
Bachelor diploma Master diploma Vakkenoverzicht (met uren en credits) Waaruit blijkt dat uw voldoende kennis hebt van anatomie en fysiologie.
Werk: Werkzaam bij faculteit: Disciplinegroep: Begeleider: E-mailadres: Data cursus Voorkeur cursus datum:
Diersoort Met welke diersoort gaat u werken in de toekomst:
☐FWN
☐ FMW-UMCG ☐ Nee, andere locatie:
☐ 9-27 januari 2017 ☐ 12-30 juni 2017 ☐ 11-29 september 2017
☐ Muis ☐ Rat ☐ Cavia
☐ Konijn ☐ Vis ☐ Kip
☐ Vogels in gevangenschap ☐ Vogels in het wild ☐ Anders………………
Rijksuniversiteit Groningen Miriam van der Meulen-Frank, Animal Welfare Officer A. Deusinglaan 1, huispostcode FA29, 9713 AV Groningen. E-mail:
[email protected] Dit deel wordt ingevuld door de Proefdierdeskundige.
Formulier opsturen naar:
Inschrijfdatum: Voldoende uren fysiologie? Voldoende uren anatomie? Aanvullende educatie nodig?
☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja
☐ Nee ☐ Nee ☐ Nee
Master diploma bijgevoegd? Aanmelding akkoord? Handtekening:
☐ Ja ☐ Ja
☐ Nee ☐ Nee
