PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA
Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550 e-‐mail :
[email protected] Telp/fax : +62 21 78848462
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ANGGOTA BARU
ANGGOTA LAMA
FOTO
Nama Lengkap Titel/Gelar Nomor Telepon Nomor HP Alamat email Pribadi Alamat Surat/Rumah
Alamat praktek
Nomor Telepon Nomor Fax Alamat email Praktek Jenis praktek
Mandiri Rumah Sakit
Penanggung Jawab Klinik Nomor KTA PDHI Nomor SIP Mulai Berpraktek Alumni Tahun Kelulusan Minat Anjing Interna Ophthalmologi
Tanda Tangan
Bersama
Klinik
Kucing Bedah Reproduksi
Exotic Dermatologi Rehabilitasi Medis
PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA
Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550 e-‐mail :
[email protected] Telp/fax : +62 21 78848462
Persyaratan Pendaftaran Membership ADHPHKI : 1. Fotocopy KTA(Kartu Tanda Anggota) PDHI 2. Mengisi Formulir Pendaftaran Anggota ADHPHKI 3. Fotocopy Surat Ijin Praktek 4. Fotocopy Ijazah Dokter Hewan 5. Menyerahkan Bukti Pembayaran/Transfer Iuran Sebesar: Rp. 400.000,-‐* (anggota baru/daftar ulang) *untuk 4 Tahun keanggotaan 6. Pas Foto ukuran 2x3 2 lembar