formulir pendaftaran anggota

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Ilmu, Health Science, Veterinary
Share Embed Donate


Short Description

Download formulir pendaftaran anggota...

Description

   

                       PERHIMPUNAN  DOKTER  HEWAN  INDONESIA                                                                                    INDONESIAN  VETERINARY  MEDICAL  ASSOCIATION                                                                                        ASOSIASI  DOKTER  HEWAN  PRAKTISI  HEWAN  KECIL  INDONESIA  

 

                                                                                                               Sekretariat:  Gedung  PKBSI,  Jl.  Harsono  RM  10  Ragunan,  Jakarta  12550                                                                                                                  e-­‐mail                  :  [email protected]                Telp/fax  :  +62  21  78848462        

FORMULIR  PENDAFTARAN  ANGGOTA   ANGGOTA BARU

ANGGOTA LAMA

FOTO

Nama Lengkap Titel/Gelar Nomor Telepon Nomor HP Alamat email Pribadi Alamat Surat/Rumah

Alamat praktek

Nomor Telepon Nomor Fax Alamat email Praktek Jenis praktek

Mandiri Rumah Sakit

Penanggung Jawab Klinik Nomor KTA PDHI Nomor SIP Mulai Berpraktek Alumni Tahun Kelulusan Minat Anjing Interna Ophthalmologi

Tanda Tangan

Bersama

Klinik

Kucing Bedah Reproduksi

Exotic Dermatologi Rehabilitasi Medis

   

                       PERHIMPUNAN  DOKTER  HEWAN  INDONESIA                                                                                    INDONESIAN  VETERINARY  MEDICAL  ASSOCIATION                                                                                        ASOSIASI  DOKTER  HEWAN  PRAKTISI  HEWAN  KECIL  INDONESIA  

 

                                                                                                               Sekretariat:  Gedung  PKBSI,  Jl.  Harsono  RM  10  Ragunan,  Jakarta  12550                                                                                                                  e-­‐mail                  :  [email protected]                Telp/fax  :  +62  21  78848462    

Persyaratan  Pendaftaran  Membership  ADHPHKI  :     1.  Fotocopy  KTA(Kartu  Tanda  Anggota)  PDHI     2.  Mengisi  Formulir  Pendaftaran  Anggota  ADHPHKI     3.  Fotocopy  Surat  Ijin  Praktek     4.  Fotocopy  Ijazah  Dokter  Hewan     5.  Menyerahkan  Bukti  Pembayaran/Transfer  Iuran          Sebesar:         Rp.  400.000,-­‐*  (anggota  baru/daftar  ulang)     *untuk  4  Tahun  keanggotaan     6.  Pas  Foto  ukuran  2x3  2  lembar    

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF