Forschungsbericht: Pathologischer PC-/Internet

Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation

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Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation

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Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation Schuhler,P. (1); Sobottka, B. (2); Vogelgesang, M. (1); Fischer, T. (2); Flatau, M. (1); Schwarz, S. (2); Brommundt, A. (2), Beyer, L. (3) Abschlussbericht eines zweijährigen Forschungsprojekts 2010 – 2012 gefördert von der DRV Bund Förderkennzeichen: AZ 8011-106-31/31.94

(1) AHG Klinik Münchwies (2) AHG Klinik Schweriner See (3) Hochschule für Gesundheit und Sport Berlin

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Impressum: AHG Klinik Münchwies Internet: www.ahg.de/muenchwies E-Mail: [email protected] Foto: © Manfred Gortner Druck: WVD Druck und Neue Medien GmbH www.wvd.de

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Vorwort

Vorwort Das zweijährige Forschungsprojekt Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch bei Patient/ Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation, dessen Untersuchungsanlage und Ergebnisse in diesem Bericht vorgelegt werden, wurde 2009 von der Deutschen Rentenversicherung Bund in Auftrag gegeben. Als Förderungs- und Projektbeginn wurde in Abstimmung mit der DRV Bund der 01.01.2010 festgelegt Eine Vielzahl vorbereitender Arbeiten erfolgte bereits unmittelbar nach Förderzusage. Sie wurden finanziert durch Eigenmittel der Projekteinrichtungen und sind in den Bericht einbezogen. Wir bedanken uns für die Vergabe des Projektauftrags und die Fördermittel bei der Deutschen Rentenversicherung Bund. Ohne diese hätte das Projektvorhaben nicht realisiert werden können. Bei Frau Prof. Dr. L. Beyer bedanken wir uns für die fundierte methodische Beratung und bei unserem Kollegen Dr. Jörg Petry für wichtige fachliche Impulse. Unser Dank gilt darüber hinaus den vielen Patienten und Patientinnen, die sich zur Teilnahme an dem Projekt bereit erklärt haben. Ihre Offenheit und Bereitschaft zur Mitarbeit haben es erst ermöglicht dazu beizutragen, das neue Krankheitsbild in systematischer Weise zu erhellen. Münchwies und Schwerin, im Sommer 2012 Petra Schuhler Bernd Sobottka Monika Vogelgesang Thomas Fischer

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Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ..................................................................................................................... 11

1

Einleitung ......................................................................................................................... 13

2

Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität ........... 14

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6

Krankheitsmodelle ................................................................................................................. 14 Das Verhaltenssucht-Modell ................................................................................................. 14 Das Impulskontrollstörungsmodell ........................................................................................ 17 Das ressourcenorientierte dynamische Störungsmodell ....................................................... 17 Das Modell der sekundären Begleitsymptomatik ................................................................. 17 Das Modell des pathologischen PC-/Internet-Spielens ......................................................... 18 Der intrapsychisch-interaktionelle Ansatz als Beziehungs und Verhaltensstörung ........................................................................................................ 19

2.2

Diagnostische Einordnung ................................................................................................... 20

2.3

Komorbidität ......................................................................................................................... 23

3

Fragestellungen und Forschungshypothese ...................................................... 25

4

Methodik .......................................................................................................................... 27

4.1 4.2

Untersuchungsvariablen und Kontrollvariablen ..................................................................... 27 Stichproben .......................................................................................................................... 31

4.2.1

Ein- und Ausschlusskriterien ................................................................................................ 32

4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.2.4

Rekrutierung der Stichproben .............................................................................................. 32 Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch (Untersuchungsgruppe PC) .................................. 32 Pathologisches Glücksspielen (Untersuchungsgruppe Glücksspielen) ............................... 32 Stoffgebundene Abhängigkeit (Untersuchungsgruppe Abhängigkeit) .................................. 33 Andere psychische Störungen (Untersuchungsgruppe andere psychische Störungen) .......................................................................................................... 33

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.4.1 4.3.4.2 4.3.4.3

Untersuchungsinstrumente .................................................................................................. 34 Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch ................................................................................ 34 Symptomatologie .................................................................................................................. 34 Persönlichkeit und interpersonelle Probleme ........................................................................ 36 Kontrollvariablen.................................................................................................................... 39 Soziodemografische Variablen .............................................................................................. 39 Index stoffgebundener Abhängigkeit .................................................................................... 39 Diagnose stoffgebundener Abhängigkeit............................................................................... 39

5

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Inhaltsverzeichnis 4.3.5 4.3.5.1 4.3.5.2 4.3.5.3 4.3.5.4 4.3.5.5

Begleitdiagnostik ................................................................................................................... 39 Merkmale der Patientengruppe ............................................................................................. 39 Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten ............................................................................. 40 Bindungsmuster .................................................................................................................... 40 Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen............................................................................... 41 Soziale Erwünschtheit ........................................................................................................... 42

4.4

Ablauf der Untersuchung....................................................................................................... 42

4.5

Untersuchungsdesign, Hypothesen und Auswertung............................................................ 42

5

Ergebnisse ........................................................................................................................ 46

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7

Stichprobenbeschreibung...................................................................................................... 46 Drop-Out-Analyse.................................................................................................................. 47 Merkmale der Patientengruppen ........................................................................................... 49 Komorbidität .......................................................................................................................... 53 Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten ............................................................................ 59 Bindungsmuster .................................................................................................................... 61 Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen.............................................................................. 62 Antworttendenzen ................................................................................................................. 64

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.2.3 5.2.3 5.2.4 5.2.4.1 5.2.4.2 5.2.5

Hypothesentestung ............................................................................................................... 65 Hypothese 1: Gruppenunterschiede im varianzanalytischen Zweigruppenvergleich ............ 65 Hypothese 2 : Gruppenunterschiede im varianzanalytischen Viergruppenvergleich ............ 69 Soziodemografische Variablen .............................................................................................. 72 Symptomatologie................................................................................................................... 73 Persönlichkeit ...................................................................................................................... 77 Hypothese 3: Kovarianzanalytische Kontrolle der Gruppenunterschiede ............................. 94 Hypothesen 4, 5 und 6 ......................................................................................................... 95 Diskriminanzanalytischer Zweigruppenvergleich ................................................................ 95 Diskriminanzanalytischer Viergruppenvergleich und Kontrollvariablen ................................ 99 Hypothese 7: Sichere Gruppenzuordnung durch Kreuzvalidierung ................................... 102

5.3

Vergleich der testkonstruktiven Eigenschaften des Kurzfragebogen beim Computergebrauch (KPC) und der Compuslive Internet Use Scale (CIUS) als Screeningverfahren ....................................................................................................... 103

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3

Rohwerteverteilung ............................................................................................................. 103 Diskriminationsfähigkeit (Cut-off-Point) ............................................................................... 103 Testgütekriterien .................................................................................................................. 104 Ökonomie ........................................................................................................................... 104 Objektivität .......................................................................................................................... 104 Reliabilität ............................................................................................................................ 104

6

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Inhaltsverzeichnis 5.3.3.4 5.3.4 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.4.3 5.3.5 5.3.6

Validität ................................................................................................................................ 104 Itemanalyse ........................................................................................................................ 105 Schwierigkeit ...................................................................................................................... 105 Trennschärfe ....................................................................................................................... 105 Homogenität ........................................................................................................................ 105 Dimensionalität .................................................................................................................... 105 Konstruktvalidität ................................................................................................................. 108

6

Diskussion ..................................................................................................................... 109

6.1

Fragestellungen und Ergebnisse ........................................................................................ 109

6.2

Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch im Spiegel der empirischen Resultate ............. 110

6.3

Fragebögen zum pathologischen PC-/Internet-Gebrauch: KPC-CIUS im Vergleich ......... 112

6.4

Komorbidität ........................................................................................................................ 113

6.5

Nosologische Einordnung und Behandlungssetting ........................................................... 114

6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5

Schlussfolgerungen für die stationäre Rehabilitation .......................................................... 115 Rehabedürftigkeit ................................................................................................................ 115 Notwendigkeit eines spezifischen psychotherapeutischen Zugangs in der Rehabilitation ............................................................................................................ 115 Arbeitswelt ........................................................................................................................... 116 Verweildauer ....................................................................................................................... 117 Nachsorge .......................................................................................................................... 118

7

Ausblick ........................................................................................................................... 120

Literatur ........................................................................................................................................ 121 Anhang I ........................................................................................................................................ 127 • Verzeichnis Tabellen ...................................................................................................................... 128 • Verzeichnis Abbildungen ................................................................................................................ 130 • Tabellen Kap. 5.2.3 ........................................................................................................................ 133 • Tabelle Post-hoc-Vergleiche mit Box-plots ..................................................................................... 139

Anhang II ....................................................................................................................................... 153 • Einverständniserklärung für Patient/Innen ...................................................................................... 156 • Patienteninterview .......................................................................................................................... 157 • Datenblatt/Patienteninterview ........................................................................................................ 162 • Nachsorgeantrag ............................................................................................................................ 164

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Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation

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Zusammenfassung

Zusammenfassung Die Studie ist angesiedelt im Bereich der differenziellen Rehabilitationsforschung in den Indikationsgebieten Psychosomatik und Sucht.

Problemhintergrund. Klinik und Forschung stehen im Fall des Pathologischen PC-/InternetGebrauchs erst am Anfang, wobei seit 2006 ansteigende Behandlungszahlen zu verzeichnen sind. In der psychosomatischen und Suchtrehabilitation wird entsprechend das Problem des Pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs noch kaum adäquat berücksichtigt. Der steigenden Behandlungsnachfrage steht derzeit noch geringes klinisches Wissen gegenüber. Die empirische Basis der Erforschung des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs an klinischen Stichproben Erwachsener im stationären Setting ist noch sehr schmal. Eigene Studien (Schuhler et al., 2011; Sobottka, 2009) haben sich mit der Symtombelastetheit, der beruflichen und sozialen Integration, sowie mit der Behandlungsbereitschaft von Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch im stationären Reha-Setting beschäftigt.

Fragestellung. Das Projekt richtete sich deshalb darauf, das komplexe Krankheitsbild zu erhellen und nosologische Einordnungsgesichtspunkte zu entwickeln bzw. zu präzisieren. Die Fragestellungen lauteten: 1) Unterscheiden sich Patienten mit pathologischem PC-/InternetGebrauch von Patienten mit pathologischem Glücksspielen, sowie von Patienten mit Alkoholund Medikamentenabhängigkeit und von Patienten mit anderen psychischen Störungen in den Bereichen Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie? 2) In welchem Ausmaß tragen die Variablen aus den Bereichen Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie zu einer Unterscheidung der Gruppen bei? Methode. Teilrandomisiert wurden 400 Patienten der Kliniken Münchwies und Schweriner See in die Studie einbezogen. Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in den Kliniken über einen Zeitraum von 12 Monaten vom 01.01.2010 bis 31.12.2010. Ziel war es, jeweils 50 Pat. pro Gruppe je Klinik für die Studie zu gewinnen. Auf dieser Basis wurden 4 Untersuchungsgruppen gebildet: die Gruppe pathologischer PC-/Internet-Gebrauch, die Gruppe pathologisches Glücksspielen, die Gruppe stoffgebundene Abhängigkeit und die Gruppe andere psychische Störungen. Als soziodemografische Variablen wurden Alter und Geschlecht, die Erwerbssituation und die Partnerschaftssituation erfasst. Die Erfassung der Symptomatologie erfolgte auf den Dimensionen Seelische Gesundheit/Befindlichkeit, Depressivität und Impulsivität mit Hilfe der Symptom-Checkliste (SCL-90-R), dem Beck Depressions-Inventar (BDI II) sowie der Barratt Impulsiveness Scale (BIS). Die Erfassung der Persönlichkeit, sowie interpersoneller Probleme erfolgte auf den Dimensionen Selbstwert, Interpersonelle Probleme, Persönlichkeitsstruktur, Aggressivität mit Hilfe der Multidimensionalen Selbstwertskala (MSWS), des Inventars zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP), des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (NEO-FFI) und des Kurzfragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (K-FAF). Als Kontrollvariablen fungierten soziodemografische Variablen wie Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus und Partnerschaftsstatus und das Ausmaß einer stoffgebundenen Abhängigkeit. Zur hypothesenprüfenden Untersuchung der Fragestellung kam in Anlehnung an Campbell & Stanley (1963) sowie Bortz & Döring (2006) ein quasi-experimenteller Mehr-Gruppen-Plan in einem naturalistischen klinischen Setting der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation zur Anwendung. Als multivariate Methoden zur Überprüfung von Unterschieden zwischen den Untersuchungsgruppen wurden Varianz-Kovarianz- und Diskriminanzanalysen eingesetzt. Es wurden solche Untersuchungsinstrumente ausgewählt, die geeignet erschienen, sowohl relevante Merkmale des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs abzubilden als auch anderer-

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seits einen Vergleich mit anderen Patienten der psychosomatischen und Suchtrehabilitation zu ermöglichen. Zusätzlich zu solchen Untersuchungsinstrumenten, die geeignet sind, Selbstwertprobleme, Persönlichkeitseigenschaften, aggressive Affektregulation, interpersonnelle Problematik und Impulsivität abzubilden, wurde die Belastetheit durch körperliche und psychische Symptome erhoben. Darüber hinaus wurden Fragebögen eingesetzt, die das Arbeitshandeln und –erleben erfassen, sowie die Bindungsorganisation. Es handelt sich bei den Untersuchungsinstrumenten hauptsächlich um erprobte Fragebogen, sowie um Daten der klinischen Basisdokumentation und um therapeutische Urteile. Die psychische und somatische Komorbidität wurde anhand der Entlassungsdiagnosen des Rehaberichts erhoben. Zusätzlich zu solchen Untersuchungsinstrumenten, die geeignet sind, Selbstwertprobleme, Persönlichkeitseigenschaften, aggressive Affektregulation, interpersonelle Problematik und Impulsivität abzubilden, wurde die Belastetheit durch körperliche und psychische Symptome erhoben. Darüber hinaus wurden Fragebögen eingesetzt, die das Arbeitshandeln und –erleben erfassen, sowie die Bindungsorganisation. Es handelt sich bei den Untersuchungsinstrumenten um erprobte Fragebogen, sowie um Daten der klinischen Basisdokumentation und um therapeutische Urteile. Zudem wurden zwei in Deutschland genutzte Screeningverfahren zur Erfassung von pathologischem PC-/Internet-Gebrauch eingesetzt. Dabei sollten die testkonstruktiven Eigenschaften des Kurzfragebogens zu Problemen beim Computergebrauch (KPC) und der Compulsive Internet Use Scale (CIUS) verglichen werden.

Ergebnisse. Der pathologische PC-/Internet-gebrauch zeigte sich als ein Krankheitsbild mit eigenständigem Profil, das sich vor allem von stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen, aber auch von Patienten mit pathologischem Glücksspielen und anderen psychischen Störungen deutlich unterscheidet. Dabei trennten zentrale Merkmale der Persönlichkeitsorganisation, der Selbstwertregulation und der interpersonalen Beziehungsfähigkeit die Gruppen. Diese Unterschiede waren nicht auf das jüngere Alter der Patienten mit pathologischem PC-/InternetGebrauch zurückzuführen und nicht darauf, dass es sich überwiegend um Männer handelt. Bei allen vier Gruppen zeigte sich eine ausgeprägte psychische und somatische Komorbidität. In der Gruppe der Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch sind bei den psychischen Störungen soziale Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen (insbesondere ängstlich-vermeindender Ausprägung) im Vergleich mit den anderen Untersuchungsgruppen häufiger diagnostiziert worden. Hinsichtlich der depressiven Störungen zeigte sich bei der PCGruppe ein ähnlich großes Ausmaß wie in der Gruppe andere psychische Störungen, deren Primärdiagnose in der überwiegenden Zahl der Fälle eine affektive Störung ist. Weder Patienten mit pathologischem Glücksspielen noch mit einer stoffgebundenen Abhängigkeit wiesen ein solch hohes Ausmaß an depressiven Störungen auf. Hinsichtlich des arbeitsbezogenen Erlebens und Verhaltens, insbesondere hinsichtlich Resignationstendenz bei Misserfolg, offensive Problembewältigung, Erfolgserleben im Beruf und Lebenszufriedenheit, zeigten sich bei den Patienten der Untersuchungsgruppe PC deutlich ungünstigere Werte als bei den drei anderen Untersuchungsgruppen. Patienten der Gruppe mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch zeigten sich bezogen auf den vorherrschenden Bindungsstil eher verschlossen als kooperationsbereit, was mit den Ergebnissen zu der interpersonalen Beziehungsproblematik korrespondiert. Die PC/Internet-Pathologie erscheint im Licht der empirischen Ergebnisse als Beziehungs- und Verhaltensstörung, die sowohl als Folge der pathologischen PC-/Internet-Aktivität als auch immer weiter wirksame Ursache einer defizitären Persönlichkeitsentwicklung mit kompensatorischem PC-Internet-Gebrauch zu verstehen ist.

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1 Einleitung

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Einleitung

Die Internet-Population weltweit ist allein von 2008 auf 2009 um 380% angewachsen In Deutschland waren 37 Prozent der Bevölkerung im Jahr 2001 online. Seither ist der Anteil der deutschen Internetnutzer stetig gestiegen. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland in der zweiten Dekade des 21. Jahrhunderts mit 80 Prozent Internetnutzer in der Altersgruppe der 14- bis 74-Jährigen auf dem siebten Platz. Was kennzeichnet die Online-Kommunikationsform und worin liegt ihre Attraktivität? Petry (2010) führt aus, dass die Kombination von PC mit Internet eine Integration aller bisherigen Medien (Brief, Telefon, Film, Radio, Fernsehen) darstelle. Dies sei aufgrund der digitalen Verrechnung schriftlicher, auditiver und visueller Texte und deren Verlinkung zu Hypertexten möglich. Somit entstehe eine neue Qualität, die durch Multimedialität, Instantität (Abläufe in subjektiver Jetztzeit), Nutzeromnipräsenz, Vernetztheit und Interaktivität charakterisiert sei. Vor diesem Hintergrund haben PC und vor allem das Internet ein völlig neues Potenzial an Kommunikation, Information und Vernetztheit eröffnet, werden aber auch mit einem breiten Spektrum an Gefahren verbunden (Six et al., 2007). Offline-Computerspiele zum Beispiel sind seit dem Ende der Siebzigerjahre verbreitet (wenn auch das erste Computerspiel schon 1948 patentiert wurde), ihr dysfunktionaler/pathologischer Gebrauch war jedoch kein Phänomen, das häufig genug gewesen wäre, um nennenswerte gesellschaftliche oder klinische Beachtung zu erfahren. Erst mit der Etablierung des Internets war die Grundlage geschaffen für ein sich auf breiter Ebene neu entwickelndes Krankheitsbild, das sich nicht nur auf Computerspiele erstreckt, sondern auch auf das neue, genuin mit dem Internet verbundene Phänomen des Chattens und Surfens. Prävalenzstudien einer Internet-Pathologie variieren stark in Abhängigkeit von Kultur und Gesellschaft, in der sie erhoben werden (Young & Abreu, 2010). In den USA und in Europa wird von Prävalenzraten zwischen 1,5% und 8,2% der Bevölkerung ausgegangen (Weinstein & Lejoyeux, 2010; Petersen & Thomasius, 2010). In Deutschland könne einer neuen Studie zufolge von einer Prävalenz einer „Internet-Abhängigkeit“ von 1,5% ausgegangen werden. Diese Zahlen gehen auf eine vom Bundesministerium für Gesundheit geförderte Studie mit dem Titel „Prävalenz der Internetabhängigkeit“ zurück (Rumpf et al., 2011). In der Studie wurden rund 15.000 Personen telefonisch auf der Basis des CIUS-Fragebogen (Merkeerk et al., 2009) zu ihrem Umgang mit dem Internet befragt. Die Ergebnisse weisen eindrücklich auf die Brisanz der Problematik hin, wenn die Prävalenz in der Normalbevölkerung auch tendenziell als zu hoch eingeschätzt sein dürfte. Die ausschließlich telefonischen Befragungen unterliegen vermutlich falsch positiven Fehlschlüssen hinsichtlich einer Pathologie, die klinisch nicht einfach zu explorieren ist (Schuhler & Vogelgesang, 2012). Die Verbreitung in klinischen Populationen, v.a. auch im Rahmen der Rehabilitation in den Indikationsgebieten Psychosomatik und Sucht, ist noch nicht untersucht, wenn es auch Hinweise auf das Ansteigen der Pathologie in der klinischen Praxis gibt (Kratzer, 2011). Die Kliniken Münchwies und Schweriner See, die sich schon früh dem Problembereich in der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation zuwandten, haben in den letzten 10 Jahren mehr als 700 Patienten mit einer PC-/Internet-Pathologie stationär behandelt. Der Bedarf an stationärer Rehabilitation dürfte allerdings wesentlich größer sein. Hohe Hürden für die dringend gebotene Therapie stellen die noch fehlende Anerkennung als eigenständige Erkrankung, ebenso wie die unklaren Zugangswege in die Rehabilitation dar und vor allem die Wissenslücken, die noch bestehen hinsichtlich Krankheitsbild, Pathognomie, Komorbidität, Nosologie, Rehabedürftigkeit und Indikation für die stationäre Rehabilitation. Diese Lücken schließen zu helfen, hat sich die vorliegende Studie zur Aufgabe gestellt.

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

2

Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Vorherrschend in der fachlichen Auseinandersetzung mit dem Problembereich sind abträgliche Folgen der Internet-Aktivität für die allgemeine Entwicklung Jugendlicher und junger Erwachsener (Price, 2011; Kuss & Griffiths, 2011; Kim et al., 2006; Möller, 2012; Montag et al., 2011). Relativ selten sind Studien an klinischen Stichproben, insbesondere steht wenig überprüftes klinisches Wissen zur Verfügung (Weinstein & Lejoyeux, 2010; Schuhler et al., 2011). Im Folgenden werden unterschiedliche klinisch relevante Erklärungsmodelle der PC-/InternetPathologie skizziert. Daran schließt sich die Erörterung des Krankheitsbilds an, das das diagnostische Vorgehen in der Studie fundiert hat.

2.1

Krankheitsmodelle

Gegenwärtig wird das im Vergleich zu anderen Krankheitsbildern recht neue Phänomen der PC-/Internet-Pathologie noch im Licht unterschiedlicher Krankheitsmodelle diskutiert. Dazu zählt das Konzept der stoffungebundenen Sucht, das die PC-/Internet-Pathologie als eine Form der „Verhaltenssucht“ (Grüsser & Thalemann, 2006; Mücken et al., 2010; Möller, 2012) versteht. Außerdem werden Modelle beschrieben, die das Problem als Impulskontrollstörung (Shapira et al., 2003), als ressourcenorientierte dynamische Störung (Six et al., 2005), als sekundäre Begleitsymptomatik (Kratzer, 2006) und als „pathologisches PC-/Internet-Spielen“ (Petry, 2010) verstehen. Dieses Modell ordnet die PC-/Internet-Pathologie als Persönlichkeits- und Verhaltensstörung ein, ebenso wie der intrapsychisch-interaktionelle Ansatz von Schuhler & Vogelgesang (2012). Im Folgenden werden die unterschiedlichen Modellvorstellungen umrissen und diskutiert.

2.1.1

Das Verhaltenssucht-Modell

In der angloamerikanischen Literatur (Block, 2008; Caplan, 2003; Davis, 2001; Morahan-Martin, 2005; Widyanto & Griffiths, 2006; Young, 1998; Young & Abreu, 2010) finden sich sowohl Arbeiten, die das Problem als Suchterkrankung auffassen als auch solche, die eine Internetpathologie oder Internetproblematik annehmen, die nicht als Abhängigkeitserkrankung verstanden werden sollte. Mit seiner 1996 im Internet veröffentlichten Glosse prägte der New Yorker Psychiater Ivan Goldberg den Begriff der „Internetsucht“. In ihrem Buch „Caught in the Net“ greift Kimberley Young 1998 diese Bezeichnung auf und entwickelt einen Fragebogen mit dessen Hilfe die „Internetabhängigkeit“ diagnostiziert werden soll. In Deutschland wird im alltäglichen Sprachgebrauch das PC-/Internet-Problem ebenfalls als die Spielart einer Sucht verstanden. Schließlich erscheint es plausibel, auch die ausufernde PC-/Internet-Aktivität, die den Betroffenen eindeutig schädigt, aber dennoch nicht unterlassen wird, so wie andere Verhaltensexzesse zu benennen, die schaden aber dennoch aufrechterhalten werden. Man denke nur an die vertrauten Begriffe der Arbeitssucht, Magersucht, Harmonie- oder Verschwendungssucht und nicht zuletzt der Eifersucht. Auch in der Selbsthilfebewegung (Farke, 2011) wird von „PC-Sucht“ oder „InternetAbhängigkeit“ gesprochen. Darüber hinaus gebraucht die, auf ein großes Publikum ausgerichtete Berichterstattung in Presse, Funk und Fernsehen stets Wörter wie „Internet“-, „Online“- oder „Computersucht“. Nur zwei Zitate seien genannt: „Weit mehr als eine halbe Million Menschen können als internetabhängig bezeichnet werden“ (ARD, Tagesschau am 26.09. 2011). „560.000 Deutsche sind internetsüchtig“ (Die Welt, 27.09.2011). In Fachkreisen in Deutschland war die Arbeit von Young (1998) zur „Internetsucht“ der Startschuss zur Untersuchung von „Mediensucht“ oder „Internet-Abhängigkeit“ (Grüsser & Thalemann, 2006; Mücken et al., 2010; Möller, 2012). Unter Bezug auf das klassische Jellinek’sche

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Suchtkonzept wird postuliert, dass das Medium Internet wie eine Droge zum exzessiven Konsum mit suchttypischen Phänomenen wie Dosissteigerung, Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen verleiten könne. Dieses Konzept der PC-/Internet-Pathologie als „Verhaltenssucht“ verbindet die deskriptiven Diagnosekriterien der stoffgebundenen Abhängigkeit des ICD-10 (Dilling et al., 2011) gemäß dem organischen Krankheitsmodell des Alkoholismus nach Jellinek (1960) mit Annahmen der modernen Hirnforschung (Spitzer, 2006), sowie mit dem einfachen Reiz-Reaktions-Modell konditionierter Prozesse in der klassischen Lerntheorie. Vor diesem Hintergrund wird das Medium PC/Internet als „Droge“ verstanden, die einen emotionalen Konditionierungsprozess auslöse, der über das dopaminerge Belohnungssystem des Gehirns erfolge und wie bei stoffgebundenen Süchten zu einer „Dosissteigerung“, einem „Kontrollverlust“ und beim Einstellen des Verhaltensmusters zu „Entzugserscheinungen“ führen soll. Dabei stellt sich zunächst die Frage, warum nicht solche Suchtmodelle herangezogen werden, die den aktuell gültigen Forschungsstand zur Sucht im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses widerspiegeln (Feuerlein, 2008; Vogelgesang & Schuhler, 2010). Die Übertragung des organischen Krankheitsmodells für stoffgebundene Süchte auf die Problematik des pathologischen PC-/Internetgebrauchs stellt nach Petry (2010) einen nicht statthaften Analogieschluss dar. Die in der Alkoholismustheorie eindeutig definierten Begriffe „Droge“ „Toleranzentwicklung“ und „Entzugserscheinungen“ werden ihrer ursprünglichen organpathologischen Bedeutung beraubt. Weiterhin kritisiert Petry, dass die zur Operationalisierung eingesetzten Jellinek-Fragebogen so eingeengt formuliert sind, dass sie keine Überprüfung alternativer Erklärungsansätze ermöglichen. Viel spricht nämlich dafür, dass die depressiven oder aggressiven Reaktionen bei Einstellung oder Unterbrechung einer exzessiven PC./Internetaktivität nicht mit den klassischen vegetativen Entzugssymptomen der stoffgebundenen Sucht gleichzusetzen sind. In seiner Kritik des Suchtmodells führt Petry weiterhin aus, dass das erhöhte Sterberisiko der stoffgebundenen Sucht ein weiteres zentrales Merkmal dieser chronischen Erkrankung darstelle. Dies treffe auf den pathologischen PC-/Internetgebrauch so jedoch nicht zu. Weiterhin lasse sich dessen Immersionserleben nicht mit einem drogeninduzierten Rauschzustand im Sinne eines veränderten Bewusstseinszustandes vergleichen. Die Online-Aktivität sei vielmehr ein aktives zielgerichtetes Tun, das der Lösung von Aufgaben, der Entwicklung neuer Aspekte der Identität und dem Eingehen von Beziehungen diene, wenn auch nur in den Grenzen und mit Inkaufnahme der Gefahren des Mediums. Schuhler & Vogelgesang (2012) unterziehen die Symptomkomplexe des Abhängigkeitssyndroms einer Analyse im Hinblick auf deren im Vordergrund stehende Wirkmechanismen um davon ausgehend die Frage zu beantworten, ob diese Charakteristika auch für den pathologischen PC-/Internetgebrauch pathognomonisch sind: Ein in diesem Zusammenhang wichtiger Funktionsbereich ist das zentrale Belohnungs- oder auch Reward-System. Es verstärkt über dopamin- und endorphininduzierte angenehme Gefühlszustände Handlungen, die im engen sowie im weiteren Sinne selbst- und arterhaltend sind. Suchtmittel fungieren in diesem System als Ultraverstärker. Dies hat aus mehreren Gründen äußerst destruktive Auswirkungen: Eine natürliche „Sättigung“ und damit verbunden eine Hinwendung zu anderen Verstärkern, wie es physiologischerweise der Fall sein sollte, findet sich nicht. Bis weit in den toxischen Bereich wird die Substanz konsumiert mit beträchtlichen negativen Folgen für den Konsumenten, sowohl im akuten als auch im chronischen Bereich. Handlungen, die für das körperliche und soziale Überleben der Person wirklich erforderlich sind, treten demgegenüber in den Hintergrund und werden vernachlässigt. Das Zuviel des Suchtmittels geht also immer mit einem Zuwenig an gesunden Lebensvollzügen einher. Mehrere Symptome des Abhängigkeitssyndroms lassen sich vor diesem Hintergrund direkt auf das durch das Suchtmittel alterierte und destruktiv wirksame Reward-System zurückführen:

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Der extreme Drang, das Suchtmittel zu konsumieren, Kontrollverlust bezüglich des Konsums der Suchtsubstanz, die Vernachlässigung aller sonstigen Lebensbelange und die Inkaufnahme einer suchtmittelbedingten Selbstschädigung. Aber nicht alle kardinalen Symptome des Abhängigkeitssyndroms lassen sich vollständig durch das Belohnungssystem erklären. Insbesondere die Entzugserscheinungen, jedoch auch das Phänomen der körperlichen Toleranz, sind auf adaptive Vorgänge im Bereich der Neurotransmitter zurückzuführen. Was ist darunter zu verstehen? Alkohol, z. B. ist primär sedierend wirksam, was sich bei einem „ungeübten“ Trinker in Müdigkeit, Reaktionsverlangsamung und einer Fülle weiterer damit in Zusammenhang stehenden Phänomenen äußert, deren zentrales Charakteristikum ein „Herunterfahren“ der verschiedenen Funktionen des Menschen bildet, bis die akute Alkoholwirkung durch Stoffwechselabbau abflaut. Bei chronisch überhöhtem Konsum kommt es zu einer neuroadaptiven Gegenregulation in Form eines „Hochfahrens“ aktivierender cerebraler Mechanismen im Bereich der durch Neurotransmitter getätigten Informationsweitergabe. Diese zentralnervösen Veränderungen werden unterstützt durch einen beschleunigten Abbau der Suchtmittel (z. B. im Falle des Alkohols in der Leber). Die adaptiven Mechanismen erhalten ihren Sinn vor dem Hintergrund, dass aus der permanenten Sedierung erhebliche Risiken bezüglich des Überlebens eines Individuums resultieren würden. Der Vorteil des alkoholadaptierten Zustandes ist, dass das Individuum trotz Konsum, bezogen auf die körperliche Ebene, leidlich funktionieren kann. Zum Nachteil wird jedoch die Kehrseite der Medaille: Der oder die Betroffene „muss“ immer mehr von der Substanz konsumieren, um die ursprünglich erlebte und eigentlich immer noch gewünschte Wirkung zu erzielen (Toleranzphänomen). Hinzu kommt, dass eine Reduktion unter die Alkoholmenge, an die die Person adaptiert ist, zu einem Überwiegen der nun nicht mehr (oder nicht mehr vollständig) durch den Alkohol „abgepufferten“ aktivierenden Mechanismen führt. Dies erklärt die körperlichen Entzugserscheinungen wie Schwitzen, Zittern, Unruhe, Blutdruck- und Pulserhöhungen, Stoffwechselentgleisungen und psychische Alterationen bis zum Delirium tremens und zu cerebralen Krampfanfällen. In diesem Stadium wird der Konsum der Suchtsubstanz also wesentlich dazu eingesetzt, um negativ wahrgenommene Entzugssymptome zu vermindern bzw. aufzuheben. Das Reward-System verstärkt art- und selbsterhaltendes Verhalten und ist somit nicht zwingend an die Inkorporation chemischer Substanzen gebunden. Symptome des alterierten RewardSystems können durchaus auch bei dem pathologischen PC-/Internet-Gebrauch vorkommen. Es sind gerade der überwältigende Drang, diese Verhaltensweise auszuüben sowie der über alles vernünftige Ausmaß gehende Exzess, die Zentrierung des gesamten Lebenssystems auf diese Verhaltensweise und, damit in Zusammenhang stehend, die Vernachlässigung existenzieller Lebensbelange bis hin zur Selbstschädigung sowie die Herabsetzung ethischer Normen bis zur Fremdschädigung, welche die exzessiven Verhaltensweisen, wie auch den pathologischen PC-/Internet-Gebrauch, phänomenologisch in die Nähe der Suchterkrankungen rücken können. Das Vollbild der Symptomatik des Abhängigkeitssyndroms, das eine Subsumierung unter die Abhängigkeitserkrankungen erlauben würde, wird jedoch nicht erreicht, da die auf psychotrope Substanzen bezogenen adaptiven neuronalen und metabolischen Vorgänge zwangsläufig fehlen. Dementsprechend finden wir hier keine körperlich bedingte Toleranz und keine körperlichen Entzugserscheinungen. Vor diesem Hintergrund untersuchten te Wildt et al. (2011), allerdings an einer nur kleinen Stichprobe von 25 „Internetabhängigen“, ob eine „Internetabhängigkeit“ mit sozialen Rückzug, Identitätsstörungen und Interpersonalität und darüber hinaus mit Entwicklungsverzögerungen in verschiedenen Lebensbereichen einhergehe. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass eine kohe Komorbiditätsrate an depressiven und Angststörungen vorlag, sowie höhere Werte für Dissoziation und interpersonale Probleme. Die Autoren plädieren dafür, Identitätsstörungen und

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interpersonale Probleme stärker in die Psychotherapie des Problembereichs einfließen zu lassen. Auch Wölfling et al. (2011) kommen in ihrer Studie zu dem Schluss, dass eine „Internetsucht“ mit psychopathologischen Beeinträchtigungen verbunden sei, vornehmlich mit dysfunktionaler Stressverarbeitung und negativer Affektivität. Auf dieser Basis sollen im therapeutischen Vorgehen (Wölfling & Leménager, 2011) „Situationsanalysen“ im Sinn von Verhaltensanalysen auf lerntheoretischer Basis (Linden & Hautzinger, 2005) gedankliche, emotionale, körperliche und verhaltensbezogene Aspekte des „Computerspielverhaltens“ in einer „sekundengenauen“ Analyse zum Vorschein bringen können. In der therapeutischen Vorgehensweise im ambulanten Setting der Mainzer Beratungsstelle werden bewährte Stressbewältigungsprogramme wie das Stressimpfungstraining von Meichenbaum (1991) und jüngere achtsamkeitsbasierte Stressbewältigungsansätze (Biegel et al., 2009), sowie das Erlernen von Entspannungsmethoden kombiniert. Einzelne Techniken wie „Cue-Exposure“, das in manchen verhaltenstherapeutischen Suchtansätzen praktiziert wird, werden auf die Behandlung der „Computerspiel- und Internetsucht“ übertragen, um eine Distanzierung vom „Avatar“, also der bevorzugten Spielfigur in Mehrpersonen-Online-Rollenspielen erreichen zu können. Hauptziele der Behandlung sind die Reduzierung der Online-Spiele auf ein „normales Maß“, sowie das „Wiedererlernen von alternativen Verhaltensweisen“. Im Fall einer fortgeschrittenen PC-/Internet-Pathologie mit psychischer Komorbidität dürften die skizzierten verhaltensanalytischen und therapeutischen Vorgehensweisen die Mentalisierungsfähigkeit der Patienten (Fonagy et al., 2002; Schuhler & Vogelgesang, 2012 )überfordern. Insbesondere eine forcierte, der Cue-Exposure ähnliche, konfrontierende Vorgehensweise mit emotional hoch besetzten Elementen aus dem Spielgeschehen kann bei dieser Patientengruppe zu negativen therapeutischen Reaktionen führen.

2.1.2

Das Impulskontrollstörungsmodell

In der angloamerikanischen Literatur wird neben einer Internetsucht der krankhafte PC-/Internet-Gebrauch auch im Sinne des Ausdrucks einer Impulskontrollstörung (Shapira, 2003) diskutiert. Im Zentrum der Impulskontrollstörungen, die im ICD-10 unter F 63.8 verschlüsselt werden, stehen plötzlich und dranghaft auftretende Impulse, die den Betroffenen, teilweise wider besseres Wissen und eventuell gegen zuvor getroffene Entscheidungen, imperativ dazu auffordern, bestimmte Handlungen durchzuführen, die ihn oder andere (potenziell) schädigen. Bei Durchführung der Handlung kommt es zu einer kurzfristigen Spannungsreduktion, die jedoch schon sehr bald durch die negativen Folgen des Verhaltens konterkariert wird. Zwischen den Impulsdurchbrüchen besteht häufig Einsicht in die Selbst- oder Fremdschädigung des Verhaltens. Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch ist weniger durch plötzlich auftretende Impulse getriggert als vielmehr von dem permanenten und durchaus ich-syntonen Wunsch getragen, in ein Paralleluniversum einzutauchen, in dem scheinbar Kontrolle über sich und andere, über Leben und Tod, ausgeübt werden kann. Es handelt sich dabei nicht um eine eruptive, primär Spannung reduzierende Handlung, sondern um einen den gesamten Wachzustand des Betroffenen zumindest prägenden, wenn nicht dominierenden Zustand der Ich- und Weltverlorenheit. Die Selbstschädigung, die darin liegt, kann meist nicht wahrgenommen werden, dementsprechend erfolgt in der Regel kein innerer Kampf gegen den übermäßigen PC-/Internet-Gebrauch.

2.1.3

Das ressourcenorientierte dynamische Störungsmodell

Six et al (2007) gehen von einem Kontinuum aus, das vom funktionalen über den exzessiven, dysfunktionalen bis zum pathologischen PC-/Internetgebrauch geht. Dabei entfalte sich eine Wechselwirkung zwischen medienbezogenen Merkmalen und den personalen und sozialen Ressourcen der Nutzerpersönlichkeit. Im Laufe der Entwicklung komme es zu einer teufelskreisartigen Einschränkung der Selbstregulation mit verminderter Medienkompetenz. Einen

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Chronifizierungsfaktor stellt nach Six et al (2007) die zunehmende Einschränkung von Handlungsoptionen durch die Online-Aktivität dar mit Vernachlässigung unproblematischerer Ressourcen. Es komme im Sinne einer Gewohnheitsbildung zu einem weniger bewussten, impulsiveren und reizgesteuerten Handlungsmodus sowie insbesondere durch den sozialen Rückzug zu einer Verfestigung negativer Konsequenzen. In einem medienpädagogischen Kontext formuliert, weist der Ansatz schon früh auf die Bedeutung kompensatorischer Mechanismen des PC-/Internet-Gebrauchs hin, die aus klinischer Sicht von großer Relevanz sind.

2.1.4

Modell der sekundären Begleitsymptomatik

Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass es sich bei dem pathologischen PC-/Internet-Gebrauch um eine Begleitsymptomatik psychischer Störungen wie einer depressiven oder Angststörung handele im Sinn einer maladaptiven Bewältigungsstrategie, die sich in der Folge der Grunderkrankung entwickelt habe (Kratzer, 2006) und die diese teufelskreisartig weiter verfestige. Die Fachliteratur weist unterschiedliche Standpunkte auf: Pies (2009) zum Beispiel diskutiert, ob es sich bei der PC-/Internet-Pathologie um eine Begleitsymptomatik einer anderen psychischen Störung handele oder um eine eigenständige Störung. Black et al. (1999) gehen von einem eigenständigen Krankheitsbild aus mit hoher psychiatrischer Komorbidität. Mitchell (2000) dagegen bezweifelt, dass die Problematik einen eigenständigen Stellenwert habe. Es ist verständlich, dass in den Jahren, in denen der pathologische PC-/Internet-Gebrauch noch besonders wenig vertraut war, sich die Modellvorstellung des neuen Phänomens als einer sekundären Symptomatik ausbildete. Das fehlende Wissen über die Erkrankung, deren Klinik, Pathognomie, Nosologie und Ätiologie einerseits und die immer drängender werdende PC-/Internet-Problematik andererseits legten den Schluss nahe, dass es sich dabei um die Begleiterscheinung einer primären psychischen Erkrankung handele, die für sich genommen jedoch keinen Krankheitswert habe. Die Frage, ob es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt oder um eine sekundäre Begleiterscheinung einer anderen psychischen Primärerkrankung kann letztlich nur empirisch entschieden werden. Neben wünschenswerten prospektiven Längsschnittstudien an unausgelesenen Stichproben, die schwer zu realisieren sind, kann die vorliegende klinische Studie einen Beitrag dazu leisten. Die nosologischen Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen sind im Kapitel 6.1 dargestellt.

2.1.5

Das Modell des pathologischen PC-/Internet-Spielens

Petry (2010) berücksichtigt komplexe psychosoziale und biologische Zusammenhänge bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der PC-Internet-Pathologie, wenn er entwicklungspsychologische Theorien zur Bedeutung des Spielens und bindungstheoretische Erkenntnisse zur Erklärung des Phänomens heranzieht. Er kommt zu dem Schluss, dass es sich um eine eigenständige entwicklungspsychopathologische Störung des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens handele, die im ICD-10 Glossar unter ‚Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen’ (F 68.8) einzuordnen sei. Unter Rückgriff auf Alfred Adler (1974), der in dem regressiven Rückzug in die kindliche Phantasiewelt des Spielens einen Kompensationsmechanismus gesehen hat, wird der Ansatz ausformuliert, der sich auch auf die Arbeiten zum menschlichen Spielen des Entwicklungspsychologen Oerter (1993) stützt. Vor diesem Hintergrund wird das Arbeitsmittel PC/Internet als „Lieblingsspielzeug“ mit hoher subjektiver Valenz angesehen. Bei Petry (2010) weist Schuhler darüber hinaus auf die unsichere Bindungsorganisation im Sinne Bowlbys (1993) bei pathologischen PC-/Internetgebrauchern hin. Pfeiffer et al (2007) fanden entsprechend bei dieser

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Personengruppe Störungen der sozialen Identitätsentwicklung durch umweltbedingte Deprivationen, die vermutlich mit Bindungsdefiziten in Zusammenhang stehen. Auf dieser Basis stellt Petry (2010) dar, dass es sich bei dem pathologischen PC-/InternetGebrauch um eine Regression auf eine frühere Entwicklungsstufe handelt. Im Alter von etwa fünf bis acht Jahren kompensiert das Kind spielerisch die durch eine gereifte Wahrnehmung der Realität bedingte Erkenntnis der eigenen Defizite, indem es sich in andere Rollen hinein fantasiert. In den Zeiten des Spielens verfügt es nun über die Macht, die Kraft, die Attraktivität oder auch die Klugheit, die es in der Realität schmerzlich vermisst. Hierbei kann es, bei erheblich gemilderten Folgen, mit Rollen und Verhaltensweisen probeweise Erfahrungen sammeln. Je mehr das Spielen dabei im Verbund mit anderen Kindern erfolgt, desto größer wird der soziale Lerneffekt der Rollenexperimente sein, die mit der Zeit immer weniger phantastisch und immer mehr realitätsbezogen gestaltet werden. Diese zunehmende Hinwendung zu den realen Gegebenheiten ist dem im Spiel gereiften Kind nun als Antwort auf die sich verändernden Lebensanforderungen möglich und es wird auf die Meisterung der realen Herausforderungen mit einer Verbesserung seines Selbstwertgefühls reagieren. Defizitäre bzw. ambivalente Bindungen erschweren dem Kind die Eroberung des realen Raumes. Des Weiteren können Traumata hier sehr verunsichernde Folgen haben. Falls die Selbstunsicherheit bzgl. der Meisterung der realen Lebensanforderungen zu groß bleibt, besteht die Gefahr, dass das Kind sich in die Welt des Spielens zurückzieht und sich mit zunehmendem Alter immer weiterer Entwicklungschancen beraubt. Die PC-und Internetspiele bieten nicht nur Jugendlichen sondern auch Erwachsenen immer besser ausgestaltete Möglichkeiten, sich in die Welt der Fantasie zurückzuziehen, was sozial gehemmte, selbstunsichere Menschen mit dem Bedürfnis nach übermäßiger sozialer Anerkennung dazu animieren kann, sich immer mehr von der Realität ab- und der Welt der Computerspiele, Chats und Communities oder des Surfens und Sammelns im World Wide Web zuzuwenden, mit einer konsekutiven Verfestigung schon bestehender Defizite. Dieser Ansatz des pathologischen PC-/Internet-Spielens fokussiert inneres Erleben, projektive Prozesse und stellvertretendes Handeln und Erleben im Spiel, das eine kompensatorische Funktion für Anforderungen in der Realität hat. Dabei wird ein besonderes Gewicht auf die interpersonalen Beziehungen gelegt. Auf dieser Basis zeichnet sich eine konzeptuelle Nähe zu dem intrapsychisch-interaktionellen Ansatz ab, der im folgenden Kapitel beschrieben wird.

2.1.6

Der intrapsychisch-interaktionelle Ansatz als Beziehungs- und Verhaltensstörung

Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch wird ebenso wie bei Petry (2010) aufgefasst als Beziehungs- und Verhaltensstörung aus dem Formenkreis psychosomatischer Erkrankungen (Schmitz et al., 2001), die nicht in das Spektrum der Suchterkrankungen gehört (Vogelgesang & Schuhler, 2010). Im Zentrum stehen dichotomes Erleben in der Selbstwert- und Affektregulation, sowie in der Handlungsmotivation und der sozialinteraktiven Handlungsfähigkeit. Dieser Ansatz ist verwandt mit der Auffassung der PC-/Internet-Pathologie als eine Form pathologischen Spielens (s. Kap. 2.1.5). Young & Abreu (2010) diskutieren den sog. Kompensationsansatz im Rahmen der ätiologischen Modelle. Unter „Kompensation“ als Wirkfaktor für die Entwicklung der Problematik wird der nicht bewusst gesuchte Ausgleich von Selbstwertdefiziten und sozial-interaktiven Problemen in der Internetaktivität verstanden. Ein Meilenstein in der Entwicklung dieses Verständnisses war die „Home Net Study“ (Kraut et al., 1998), die schon früh soziale Isolation und Depression mit der

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exzessiven Internetaktivität in Zusammenhang brachte. Dieser Ansatz enthält Überschneidungen mit dem intrapsychisch-interaktionellen Verständnis des pathologischen PC-Internet-Gebrauchs (Vogelgesang & Schuhler, 2012). Die intrapsychisch-interaktionelle Auffassung der PC-/Internet-Pathologie (Schuhler et al., 2008; 2009a, b; Schuhler & Vogelgesang, 2012) konzeptualisiert Beziehungen zu anderen im virtuellen Spiel-, Chat- und Surf-Geschehen als steuerbarer, weniger komplex und dadurch weniger angstauslösend als in der Realität. Das eigene Ich in der verlockenden Maske des „Avatars“ oder in der geschönten Alter-Ego-Identität im Chat darzustellen, erlaubt eine stereotyp idealisierende Darstellung der eigenen Person in der virtuellen Welt. Dadurch kann die innere Welt narzisstisch aufgeladen werden: So gelingen beispielsweise Egozentrierung und fantasierte Allmacht, ebenso wie die scheinbare Erfüllung der Träume von der vollkommenen Liebe. Offenbar ist das Medium geeignet, Ängste und Unsicherheitsgefühle passager zu beschwichtigen (deshalb muss die PC-/Internet-Aktivität immer wieder gesucht werden), wenn auch zu dem Preis von vielen Nachteilen und hohen Risiken für die eigene Entwicklung. Dies gelingt auf der Grundlage der Passung zwischen individuellem innerem Defizit und medialem Angebot, wodurch der hohe Anreizcharakter der PC-/Internet-Aktivität erklärt werden kann: Eine selektive Selbstdarstellung ist möglich, der Mensch kann sich ganz eingeengt auf positive Elemente den anderen Menschen – und sich selbst – präsentieren. Alle pathologischen PC-/Internet-Gebrauchsformen können beträchtliche psychomentale und sozialinteraktive Funktionsdefizite bedingen, die in der Folge zu weitgehenden beruflichen Leistungseinschränkungen führen, wie etwa Einbußen im Initiativ- und Ausdauervermögen, in der Frustrationstoleranz, in der sozialen Kompetenz oder der Anstrengungsbereitschaft, was bei den Betroffenen gravierende Probleme im Alltag und am Arbeitplatz auslöst. Auf dieser Basis ist es sinnvoll, den pathologischen PC-/Internet-Gebrauch als Beziehungsund Verhaltensstörung aufzufassen, die sowohl pathogene Folge als auch permanent wirksame Ursache einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung ist. Das Kapitel der „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ der diagnostischen DSM und ICD – Glossare bietet sich deshalb zur diagnostischen Einordnung als Oberkategorie an. Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch kann entsprechend dem Bereich der „sonstigen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ zugeordnet und im Fall des ICD-10 mit dem Code F 68.8 (sonstige näher bezeichnete Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen) unter Nennung seiner spezifischen Bezeichnung verschlüsselt werden. Als mildere Form unterhalb der Pathologieschwelle gilt die PC-/Internet-Aktivität, die als dysfunktionaler kompensatorischer Problemlösungsversuch zu verstehen ist, ohne intrapsychisches und sozial-interaktives Dichotomieerleben.

2.2

Diagnostische Einordnung

Wir gehen davon aus, dass die PC-/Internet-Pathologie als Beziehungs- und Verhaltensstörung (ICD 10 – F 68.8) aufzufassen ist, die sowohl Folge als auch immer weiter wirksame Ursache einer defizitären Persönlichkeitsentwicklung ist. Folgende Merkmale des pathologischen PC/Internet-Gebrauchs in Anlehnung an Schuhler & Vogelgesang (2012; Petry, 2003) werden als diagnostsiche Kriterien vorgeschlagen: Wenigstens eine Form des Krankheitsbilds (Gaming, Chatting oder Surfing) liegt vor mit mehr als 30 Stunden wöchentlich schul-, ausbildungs- oder berufsfremd.

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Im Fokus steht eine dichotome Störung intrapsychischer und interaktiver Funktionen in der virtuellen PC-/Internet-Welt vs. der realen Welt: Im Selbstwerterleben: Im virtuellen Raum wird das Selbst idealisierend ausgestaltet und emotional hoch besetzt positiv erlebt. Im scharfen Kontrast dazu wird das Selbst im realen Kontext abgewertet und vornehmlich negativ als schwach, erfolglos, ohne Einfluss und von anderen isoliert erlebt. Dadurch wird die Realität in der inneren Bewertung aversiv und bedrohlich.

Im Affekterleben: Einem aversiv bewerteten Realitätskontext steht ein idealisierend-positiv bewerteter PC-/Internet-Kontext gegenüber. Die Beziehungs- und Arbeitswelt im realen Leben ist von negativen Gefühlen wie Angst- und Schamgefühlen geprägt, die wiederum Fluchtimpulse in die von positiven Gefühlen beherrschte PC-/Internet-Aktivität auslösen.

In der sozialen Interaktionsfähigkeit: In der PC-/Internet-Aktivität gelingen erwünschte Interaktionen, angstfrei, mit großer Sicherheit und mit Erfolg, während die soziale Interaktionsfähigkeit in der Realität von Angstgefühlen und Misserfolgserwartung bestimmt ist.

In der Handlungsmotivation: Die PC-/Internet-Aktivität erfolgt häufig im Flow-Erleben, d.h., der Erfolg durch eigenes Handeln erscheint flüssig-leicht erreichbar mit Absorbierung durch die Aktivität. Dem steht eine starke motivationale Hemmung im realen Leben gegenüber: Eigene Ziele dort treten in ihrer Bedeutung zurück, deren Erreichung aus eigener Kraft wird als unwahrscheinlich eingeschätzt. Handlungsentwürfe sind vom erwarteten Misslingen bestimmt. Die negativen psychischen Folgen im realen Kontext umfassen: Zunehmende sozial-interaktive Unsicherheit bis hin zu sozialphobischen Tendenzen, depressiv getöntes Erleben nach der PC-/Internet-Aktivität, Konzentrationsstörungen außerhalb der PC-/Internet-Aktivität. Häufige negative soziale Folgen im realen Kontext sind: sozialer Rückzug mit zunehmender Vereinsamung, weitgehende Einbußen in der beruflichen bzw. schulischen Leistungsfähigkeit, Alltagskompetenzen nehmen ab, davon betroffen sind oft auch eine selbständige Haushaltsführung und adäquate Regelung finanzieller Angelegenheiten. Auch negative körperliche Folgen z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Stoffwechselstörungen, Essstörungen oder Schlafstörungen gehen häufig mit dem pathologischen PC-/Internet-Gebrauch einher.

Differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden sollten Hypersexualität, Paraphilie oder pathologisches Glücksspielen, die lediglich über das PC-/Internet-Medium ablaufen, aber im Wesentlichen durch die sexuelle Störung bzw. die Glücksspielpathologie und nicht durch das Medium per se bestimmt werden. Dies aber ist bei der PC-/Internet-Pathologie gegeben, deren zentrales Merkmal der Bewertungsdichotomie zwischen virtueller und realer Welt nur durch die Aktivität an PC und im Internet entstehen kann. Geht es aber um eine andere primäre Störung, die sich nur via PC oder Internet manifestiert, sollte die eigentliche Erkrankung, diagnostiziert werden anstatt ‚Online-Spielen’, ‚Online-Sexsucht’ oder ‚Internet-Spielsucht’. Der Pathologische PC-/Internet-Gebrauch sollte in diesem Sinn differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden von Hypersexualität und/oder Paraphilie (ICD-10 F52.7 und F65.9) via PC/Internet, pathologischem Glücksspielen (ICD-10 F63.0) via PC/Internet, pathologischem Kaufverhalten (ICD-10 F63.8) via PC/Internet. Der gewohnheitsmäßige PC-/Internet-Gebrauch mit hohem zeitlichem Ausmaß, der nicht das Vollbild des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs erfüllt (vornehmlich nicht mit dichotomen Erleben in der virtuellen vs. realen Welt einhergeht) sollte unter der Z-Kategorie des ICD-10 (Z 72 ‚Probleme bei der Lebensführung’) verschlüsselt werden.

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Tabelle 1 Diagnostische Kriterien des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs nach ICD 10 68.8 im Überblick – ein Vorschlag zur diagnostischen Handhabung In der Anamnese findet sich wenigstens eine Erscheinungsform des Krankheitsbilds (Gaming, Chatting oder Surfing) als exzessive PC-/Internet-Aktivität (mehr als 30 Stunden pro Woche, schul-, ausbildungs- oder berufsfremd). Das zeitliche Ausmaß allein reicht jedoch nicht aus um die Diagnose pathologischer PC/Internet-Gebrauch zu vergeben. Entscheidend ist das Dichotomieerleben in intrapsychischen und interaktiven Erlebens- und Verhaltensbereichen, sowie Bedeutungsverlust der realen Lebensbezüge durch überwertiges Immersionserleben. Dichotome Störung intrapsychischer und interaktiver Funktionen in mindestens einem der folgenden Erlebens- und Verhaltensbereiche: im Selbstwert- und Affekterleben, in der sozialen Interaktionsfähigkeit und Handlungsmotivaton. Die Dichotomie drückt sich jeweils in einem stark ausgeprägten gegensätzlichen Erleben aus, so dass die eigene Person und deren Erlebens- und Handlungsmöglichkeiten in der Realität übertrieben negativ und die eigenen Erlebens- und Handlungsmöglichkeiten in der PC-/Internet-Aktivität im Gegensatz dazu unangemessen positiv erlebt und bewertet werden. Der reale Lebenskontext in den nahen Beziehungen, sowie der Arbeits-, Ausbildungs- und Alltagswelt hat in relevanter Weise für die Lebensführung an subjektiver Wichtigkeit und Bedeutung verloren Wenigstens während einiger Perioden des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs sollten mindestens zwei der folgenden dichotomen Ausprägungen in realen vs. PC-/Internet-Bezügen vorliegen: • vermindertes Interesse an und verminderte Aktivität in realen Bezügen vs. großem Interesse an und ausgeprägter Aktivität in der PC-/Internet-Aktivität • wenig Selbstvertrauen und ausgeprägte Gefühle der Unzulänglichkeit im realen Kontext vs. Selbstwertschätzung und internale Erfolgsattribution in der PC-/Internet-Aktivität • wenig kognitive und behaviorale Flexibilität in realen Bezügen vs. Erleben von kognitiver und behavioraler Geschicklichkeit in der PC-Internet-Aktivität • wenig Problemlösefähigkeiten im realen Kontext vs. Erleben ausgeprägter Problemlösefähigkeiten in der PC-/Internet-Aktivität • geringes Erleben von Kontrollkompetenz in realen Bezügen vs. Erleben von ausgeprägter Kontrollkompetenz in der PC-/Internet-Aktivität • ausgeprägtes Hilflosigkeitserleben im realen Kontext vs. Gefühlen von ausgeprägter Zuversichtlichkeit und Sicherheit in der PC-/Internetaktivität • geringes Durchsetzungsvermögen in realen Bezügen vs. Erleben ausgeprägter Assertivität in der PC-/Internet-Aktivität • wenig Ausdauer- und Durchhaltevermögen im realen Kontext vs. ausgeprägteres Ausdauer- und Durchhaltevermögen in der PC-/Internet-Aktivität • gering ausgeprägtes freudvolles Erleben in realen Bezügen vs. deutlich euthymes Erleben in der PC-/Internet-Aktivität

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• soziale Rückzugstendenzen im realen Kontext vs. Interesse und Freude an sozialen Kontakten in der PC-/Internet-Aktivität • soziale Kompetenzdefizite in realen Bezügen vs. Erleben von sozial-interaktiver Kompetenz in der PC-/Internetaktivität • starke aggressive Hemmung im realen Kontext vs. wenig Aggressionshemmung in der PC-Internet-Aktivität • ausgeprägt negatives emotionales Erleben in realen Bezügen (wie Angst-, Neid-, Eifersucht, Scham- oder Kränkungsgefühle) vs. starkem positivem emotionalem Erleben in der PC-/Internet-Aktivität mit Gefühlen von Freude, Stolz, Erfolgszuversicht, Gelassenheit, Geborgenheit, bewundert oder zumindest anerkannt werden, Zugehörigkeit und Sicherheit

2.3

Komorbidität

Die Ergebnisse zur Komorbidität in der angloamerikanischen Literatur (Yen et al., 2007; Shaw & Black, 2008) sind deshalb nicht immer klar einzuordnen, weil die zugrunde gelegten diagnostischen Kriterien oft nicht eindeutig eine PC-/Internet-Pathologie erkennen, sondern oft nur auf einen exzessiven Gebrauch schließen lassen. Wenn aber eine Pathologie nicht eindeutig beschrieben wird, ist die Frage nach der Komorbidität nicht beantwortbar. Außerdem handelt es sich häufig nicht um klinische Stichproben Erwachsener im stationären Setting, sondern eher um Jugendliche, Schüler oder Studenten (Kim et al., 2006) wobei nicht immer eindeutig ist, ob eine psychische Erkrankung vorliegt oder ob es sich nur um einen problematischen Umgang mit dem Medium handelt, der keinen Krankheitswert hat. Offensichtlich dominieren Berichte aus ambulanter Beratung (Bernardi & Pallanti, 2009). Eine Ausnahme bildet die Arbeit von Chrismore und Mitarbeitern (2011), die ein zwölfstufiges stationäres „Recovery treatment“ bei „Internetsucht“ beschreiben und auf die Bedeutung der ausgeprägten psychischen Komorbidität für den therapeutischen Zugang hinweisen. Beschrieben werden depressive und bipolare Störungen, sowie stoffgebundene Abhängigkeit, pathologisches Kaufverhalten, Glücksspielen und Essstörungen. Im deutschen Sprachraum (Müller & Wölfling, 2011; Wölfling & Leménager, 2011) wird im Zusammenhang mit ambulanter Beratung und der dort realisierten Arbeit mit jugendlicher „Internetabhängige“ keine klinische Komorbidität im eigentlichen Sinn berichtet, aber höhere Neurotizismus- und geringere Werte hinsichtlich Verträglichkeit, Extraversion und Gewissenhaftigkeit (Peters & Malesky, 2008; Müller et al., 2009), gemessen mit dem NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993), eine höhere Stressbelastung und geringere soziale Kompetenz. Schuhler & Vogelgesang (2012) legen eine evaluierte Therapieanleitung bei pathologischem PC-/Internet-Gebrauch vor, die auf der Basis stationärer Psychotherapie entwickelt wurde. Dort werden Ergebnisse zur psychischen Komorbidität berichtet, wobei depressive Störungen und Persönlichkeitsstörungen dominieren. Ähnliche Resultate findet Sobottka (2010a). In ihrem Review zu den deutschen Behandlungs- und Beratungsangeboten berichten Petersen & Thomasius (2010) auf der Grundlage einer Expertenbefragung depressive Störungen und soziale Ängste als häufige komorbide psychische Krankheitsbilder. Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ADHS gelte als komorbide Störung darüber hinaus als am besten belegt, sei aber von keinem Experten benannt worden. Es wird vermutet, dass diese Störung des Kindes- und Jugendalters von Erwachsenentherapeuten nicht hinreichend exploriert wird.

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2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität

Stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen würden eher selten beobachtet, ebenso wenig wie Persönlichkeitsstörungen. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine der Grundfragen, die sich im Zusammenhang mit der psychischen Komorbidität stellt, die nach der Eigenständigkeit des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs als psychische Störung ist. Es sei unklar, ob eine eigene Diagnose gerechtfertigt ist oder der pathologischem PC-/Internet-Gebrauch nicht eher als Symptom einer anderen bereits vorliegenden Störung aufzufassen ist.

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3 Fragestellungen und Forschungshypothese

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Fragestellungen und Forschungshypothese

Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch werden – bei insgesamt steigenden Fallzahlen – seit einigen Jahren im Rahmen stationärer medizinischer Rehabilitation behandelt. Wenn auch publizierte Fallvignetten sowie Studien mit kleinen Stichproben Facetten des neuen Krankheitsbildes beschreiben, liegen bisher national und international keine verbindlichen diagnostischen Kriterien für dieses Krankheitsbild vor. Vor dem Hintergrund unterschiedlicher Krankheitsmodelle werden divergente nosologische Einordnungen in die gängigen diagnostischen Klassifikationssysteme vorgeschlagen. Ein Vergleich von Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch und Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen kann Auskunft darüber geben, ob und welche Unterschiede zwischen der Gruppe der Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch und Patienten mit anderen Krankheitsbildern aus den Indikationsgebieten Sucht und Psychosomatik bestehen. Damit kann die Angemessenheit vorliegender Krankheitsmodelle überprüft und das fachliche Verständnis für das neue Krankheitsbild geschärft werden. Da sich der wissenschaftliche Diskurs zum Krankheitsverständnis des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs insbesondere entlang den Modellen einer „Verhaltensucht“, einer Impulskontrollstörung und einer Verhaltens- und Beziehungsstörung bewegt, ist es naheliegend, einen Vergleich mit Patienten vorzunehmen, deren Krankheitsbild sich den diagnostischen Kategorien zuordnen lässt, die mit diesen Modellen verbunden sind. Deshalb werden in dieser Studie Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch verglichen mit Patienten mit stoffgebundener Abhängigkeit, sowie mit Patienten mit pathologischem Glücksspielen und außerdem mit Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen aus dem Indikationsgebiet Psychosomatik. Es wird von der Forschungshypothese ausgegangen, dass sich bei Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch charakteristische Merkmale der Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie im Vergleich zu den anderen Untersuchungsgruppen abbilden lassen. Zur Datenerhebung sollten etablierte Messinstrumente genutzt werden, die in bisherigen Studien zur Beschreibung des Pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs Anwendung fanden. So erfolgte die Auswahl der Instrumente zur Erfassung der Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie unter Berücksichtigung des empirischen Forschungsstands zur PC-/InternetPathologie, aber auch des klinischen Erfahrungshintergrunds zahlreicher Behandlungen von Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch in den AHG Kliniken Münchwies und Schweriner See. Insbesondere auf der Basis dieser klinischen Beobachtungen (Schuhler et al. 2009; Schuhler & Vogelgesang, 2011; 2012; Sobottka, 2009) wurden Instrumente ausgewählt, die Probleme in der Selbststeuerung und Selbstwahrnehmung sowie der Affekt- und Beziehungsregulation abzubilden vermögen. Vor diesem Hintergrund wird die Beantwortung von zwei Fragestellungen verfolgt: 1) Unterscheiden sich Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch von Patienten mit pathologischem Glücksspielen, sowie von Patienten mit Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit im Indikationsgebiet Sucht und außerdem von Patienten mit anderen psychischen Störungen im Indikationsgebiet Psychosomatik bezüglich Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie? 2) In welchem Ausmaß tragen die Variablen aus den Bereichen Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie zu einer Unterscheidung der Gruppen bei? Für die in Deutschland genutzten Screening-Verfahren zur Erfassung eines pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs-Kurzfragebogen zu Problemen beim Computergebrauch (KPC) und

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3 Fragestellungen und Forschungshypothese

Compulsive Internet Use Scale (CIUS) – liegen bisher noch keine vergleichenden Validitätsuntersuchungen vor. Diese Studie begleitend, sollen die testkonstruktiven Eigenschaften der beiden Verfahren verglichen werden und eine klinische Validierung erfolgen.

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4 Methodik

4

Methodik

4.1

Untersuchungsvariablen und Kontrollvariablen

Um die Fragestellung der vorliegenden Studie beantworten zu können, war es notwendig, solche Untersuchungsinstrumente zusammenzustellen, die sowohl die Besonderheiten der PC-/Internet-Pathologie abbilden konnten als auch die Charakteristika von Suchtkranken, pathologischen Glücksspielern und psychosomatisch Kranken. Der empirische Forschungsstand zur PC-/Internet-Problematik basiert im Wesentlichen auf Untersuchungen mit Studenten, Kindern und Jugendlichen, wobei es sich offenbar häufig um nichtklinische Stichproben handelt. Dabei wird nach psychologischen Faktoren gesucht, die die subjektive Bereitschaft erklären können, eine PC-/Internet-Problematik auszubilden. Im Fokus stehen dabei Persönlichkeitseigenschaften (Montag et al., 2011; Peters & Malesky, 2008), sowie die Besonderheiten der sozialen Interaktionsfähigkeit (Caplan, 2005), der Selbstwertregulierung (Niemz et al., 2005), sowie soziale Unsicherheitsgefühle (Yen et al., 2008) und das Ausmaß von Impulsivität (Cao et al., 2007; Goudriaakn et al., 2008). Davis (2001) diskutiert Defizite in der Selbstwertregulierung als pathogenen Faktor, wodurch eine Art „zwanghafter Internetgebrauch“ hervorgerufen werde, der zu beträchtlichen negativen psychischen, sozialen und körperlichen Konsequenzen führe. Young & Rodgers haben schon 1998 eine „Internet Addiction“ in Zusammenhang mit dem Ausmaß depressiver Verarbeitung gebracht. Darüber hinaus war die Bedeutung der aggressiven Affektregulation Gegenstand des Forschungsinteresses (Mehroof & Griffiths, 2010; Grüsser et al., 2007). Die empirische Basis der Erforschung des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs an klinischen Stichproben Erwachsener im stationären Setting ist noch sehr schmal. Die klinische Behandlungserfahrung (Petersen & Thomasius, 2010; Schuhler et al., 2011; Sobottka & Fischer 2011) lässt jedoch erkennen, dass in der Regel Störungen in der Selbstwert- und Affektregulation, der sozialen Interaktionsfähigkeit und der Handlungsmotivation mit der PC-/Internet-Pathologie einhergehen, von denen vermutet werden kann, dass diese mit einer unsicheren Bindungsorganisation zusammenhängen (Schuhler, 2010; Schuhler & Vogelgesang, 2012). Die Symptombelastetheit ist offenbar nicht geringer als bei anderen Patienten der psychosomatischen und Suchtrehabilitation, während die berufliche und soziale Desintegration besonders ausgeprägt zu sein scheint. Diesen beobachteten Defiziten steht eine, zwar im therapeutischen Verlauf nicht einfach erreichbare, aber schließlich doch recht hohe Behandlungsbereitschaft der Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch gegenüber (vgl. Ergebnisse zur Behandlungsakzeptanz ,Tab. 20-23). Vor diesem Hintergrund wurden solche Untersuchungsinstrumente ausgewählt, die geeignet erschienen, sowohl relevante Merkmale des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs abzubilden als auch andererseits einen Vergleich mit anderen Patienten der psychosomatischen und Suchtrehabilitation zu ermöglichen. Zusätzlich zu solchen Untersuchungsinstrumenten, die Selbstwertprobleme messen, sowie Persönlichkeitseigenschaften, aggressive Affektregulation, interpersonnelle Problematik und Impulsivität, wurde die Belastetheit durch körperliche und psychische Symptome erhoben. Darüber hinaus wurden Fragebögen eingesetzt, die das Arbeitshandeln und -erleben, sowie die Bindungsorganisation erfassen (Schuhler, 2010). Es handelt sich bei den Untersuchungsinstrumenten hauptsächlich um erprobte Fragebogen, sowie um Daten der klinischen Basisdokumentation und um therapeutische Urteile (s. Kapitel 4.3). Eine umfassende Sichtung der wissenschaftlichen Literatur ging der Festlegung der Erhebungsinstrumente voraus. In einem iterativen Prozess wurden aus einer zunächst sehr unfangreichen

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4 Methodik

Liste diejenigen Instrumente ausgesucht, die die höchste Validität und Reliabilität aufweisen. Tabelle 2 stellt die Untersuchungsvariablen und die zur Erfassung eingesetzten Verfahren dar. Folgende Merkmalsbereiche wurden untersucht: A Soziodemografische Variablen wie Alter, Geschlecht, sowie soziale und berufliche Integration B Symptomatologie C Persönlichkeit und interpersonelle Probleme

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4 Methodik

Tabelle 2 Untersuchungsvariablen und zur Erfassung eingesetzte Verfahren

Untersuchungsvariablen

Messart und Verfahren

A Soziodemografische Variablen Alter und Geschlecht

Basisdokumentation (Zielke, 1994)

Soziale und berufliche Integration (Partnerschaftsstatus, Erwerbsstatus, Ausbildung, monatliches Einkommen)

Mündliche standardisierte Befragung Basisdokumentation (Zielke, 1994)

B Symptomatologie Symptombelastetheit

SCL-90-R (Derogatis & Franke, 2002) symptomspezifische Unterskalen

Depressivität

BDI-II – Beck Depressionsinventar (Hautzinger et. al., 2006)

Impulsivität

BIS – Barratt Impulsiveness Scale (Preuss et al., 2003)

C Persönlichkeit und interpersonelle Probleme Selbstwertstruktur

MSWS – Multidimensionale Selbstwertskala (Schütz & Sellin, 2006)

Interpersonelle Probleme

IIP – Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (Horowitz et al., 2000)

Persönlichkeitsstruktur

NEO-FFI – NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Borkenau & Ostendorf, 2008)

Aggressivitätsfaktoren

K-FAF - Kurzfragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (Heubrock & Petermann, 2008)

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4 Methodik

Tabelle 2 Untersuchungsvariablen und zur Erfassung eingesetzte Verfahren

Untersuchungsvariablen

Messart und Verfahren

D Begleitdiagnostik Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster

AVEM Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster (Schaarschmidt & Fischer, 2008)

Bindungsmuster

BFKE – Bielefelder Fragebogen zu Klientenerwartungen (Höger, 1999) BFPE – Bielefelder Fragebogen zu Partnerschaftserwartungen (Höger et al., 2007)

Akzeptanz therapeutischer Maßnamen

Entlassungsfragebogen: Patientenurteile

Soziale Erwünschtheitstendenz

SDS – Kurzskala zur Messung sozialer Erwünschtheit (Winkler et al., 2006)

E Kontrollvariablen:

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Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus, Partnerschaft, Einkommen

mündliche standardisierte Befragung

Abhängigkeitsindex

mündliche standardisierte Befragung auf Basis der ICD-10-Kriterien (mit Tabakabhängigkeit)

Abhängigkeitsdiagnose

vorhandene stoffgebundene Abhängigkeitsdiagnose (ohne Tabakabhängigkeit)

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4 Methodik

4.2

Stichprobe

Ein Überblick über die Konstituierung der Untersuchungsgruppen und die diagnostischen Zuordnungskriterien ist Tabelle 3 zu entnehmen. Tabelle 3 Untersuchungsgruppen und diagnostische Zuordnungskriterien

Untersuchungsgruppen

Diagnostische Zuordnungskriterien der Primärdiagnosen, die die Untersuchungsgruppen konstituieren, sowie die komorbide Diagnostik

Pathologischer PC-/InternetGebrauch

Diagnosekriterien nach ICD-10 F68.8, in Ausformulierung von Schuhler, Vogelge sang & Petry (2009); Schuhler & Vogelgesang (2012)

Pathologisches Glücksspielen

Diagnosekriterien nach ICD-10 F63.0, alle anderen F-Diagnosen außer F 68.8

Stoffgebundene Abhängigkeit (Alkohol, Medikamente)

Diagnosekriterien nach ICD-10 F1x.2 (außer F 68.8 als pathologische PC-/ Internet-Gebrauch und F63.0 als pathologisches Glücksspielen), alle anderen F-Diagnosen und Indikation für stationäre Entwöhnungsbehandlung

Andere psychische Störungen

Diagnosekriterien nach ICD-10 F10 sowie F30 bis F99 (außer F 68.8 als pathologische PC-/Internet-Gebrauch und F63.0 als pathologisches Glücksspielen), alle anderen F-Diagnosen und Indikation für stationäre Behandlung im Indikationsgebiet Psychosomatik

Untersuchungsgruppe ‚Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch’ Die diagnostischen Kriterien wurden in jedem Einzelfall von Dr. Schuhler (Münchwies) und Dr. Sobottka (Schwerin) überprüft. Dabei wurden die Vorbefunde sowie die individuelle biografische, psychiatrische und testpsychologische Diagnostik herangezogen. Erst wenn zweifelsfrei feststand, dass der Patient die beschriebenen Diagnosekriterien erfüllte, wurde er potenzieller Proband der Untersuchungsgruppe ‚Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch’ (im folgenden Text: Gruppe PC) vorgesehen.

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4 Methodik

Untersuchungsgruppen ‚pathologisches Glücksspielen’, ‚Stoffgebundene Abhängigkeit’, ‚andere psychische Störungen’ Die Zuordnung zu diesen drei Untersuchungsgruppen wurde auf der in Tabelle 3 angegebenen ICD-10-Grundlage vorgenommen. Im Folgenden werden diese Gruppen kürzer benannt als Gruppe Abhängigkeit, Glücksspielen bzw. andere psychische Störungen.

4.2.1

Ein- und Ausschlusskriterien

Eingeschlossen wurden Patienten mit einer psychischen Störung (Primärdiagnosen gemäß ICD-10: F10 sowie F30 bis F99) ab 18 Jahren, die mit einer Kostenzusage für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in den AHG Kliniken Münchwies oder Schweriner See aufgenommen wurden, entweder in den Abteilungen für Suchterkrankungen oder in den Abteilungen für psychische und psychosomatische Erkrankungen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit starken Defiziten im Lesen und Verstehen der deutschen Sprache sowie körperlichen Einschränkungen (z.B. Sehschwäche ohne entsprechend angepasste Sehhilfe).

4.2.2

Rekrutierung der Stichproben

Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in den Kliniken über einen Zeitraum von 12 Monaten vom 01.01.2010 bis 31.12.2010. Ziel war es, teilrandomisiert jeweils 50 Pat. pro Gruppe je Klinik für die Studie zu gewinnen. Innerhalb ihrer ersten Behandlungswoche wurden die Patienten schriftlich mit Bitte um Teilnahme an der Studie zu einem Einzelbefragungstermin eingeladen.

4.2.2.1 Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch – Untersuchungsgruppe PC Jeder Patient, der mit der Vordiagnose eines pathologischen PC-Gebrauchs in den Kliniken erschien, wurde bei erfüllten diagnostischen Kriterien – nach Einbezug von Vorbefunden sowie individueller biografischer, psychiatrischer und testpsychologischer Diagnostik der Gruppe PC zugeteilt. Grundlage der Diagnosekriterien bildeten die Ausformulierungen zum ICD-10 F68.8 von Schuhler, Vogelgesang & Petry (2009), sowie Schuhler & Vogelgesang (2012).

4.2.2.2 Pathologisches Glücksspielen – Untersuchungsgruppe Glücksspielen Jeder zweite Patient, der mit der Vordiagnose eines pathologischen Glücksspielens in den o.g. Kliniken erschien, wurde nach Überprüfung der diagnostischen Kriterien anhand der ICD-10: F63.0 der Gruppe Glücksspielen zugeteilt, sofern keine Komorbidität nach F68.8 vorlag.

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4 Methodik

4.2.2.3 Stoffgebundene Abhängigkeit – Untersuchungsgruppe Abhängigkeit Jeder zweite Patient, der mit der Vordiagnose einer stoffgebundenen Suchterkrankung zur Entwöhnungsbehandlung in den Kliniken aufgenommen wurde, wurde nach Überprüfung der diagnostischen Kriterien anhand der ICD-10: F1x.2 der Gruppe Abhängigkeit zugeteilt, wenn keine Komorbidität aus den diagnostischen Bereichen F63.0 und F68.8 vorlagen.

4.2.2.4 Andere Psychische Störungen – Untersuchungsgruppe andere psychische Störungen Ebenfalls jeder zweite Patient, der eine Vordiagnose aus den Kategorien F10-69 der ICD-10: (mit Ausnahme FO, F2, F63.0, F68.8) aufwies und dessen Aufnahme in den Abteilungen für psychische und psychosomatische Erkrankungen erfolgte, wurde nach Überprüfung der diagnostischen Kriterien der Gruppe andere psychische Störungen zugeteilt.

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4 Methodik

4.3

Untersuchungsinstrumente

4.3.1

Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch

Einer Instrumentenvalidierung diente der Einsatz von zwei gebräuchlichen Screeningverfahren zur Identifikation von pathologischem PC-/Internet-Gebrauch. Dabei handelt es sich um die Compulsive Internet Use Scale (Meerkerk et al., 2007), einem Fragebogen, der mit Hilfe von 14 Items (Wie-Fragen) verschiedene Aspekte des Erlebens bei der Internetnutzung erfasst. Jedes Item wird vom Probanden auf einer fünfstufigen Skala entsprechend seiner Ausprägung „nie“ (0), „selten“ (1), „manchmal“ (2), „häufig“ (3) oder „sehr häufig“ (4) beurteilt. Beispielitems lauten: „Wie häufig bevorzugen Sie das Internet, statt Zeit mit anderen zu verbringen (z.B. Partner, Kinder, Eltern, Freunde)?“ (Item 4); „Wie häufig gehen Sie ins Internet, wenn Sie sich niedergeschlagen fühlen?“ (Item 12). Zusätzlich werden die durchschnittlichen Zeiten der privaten Internetnutzung in den Kategorien „Stunden/durchschnittlicher Wochentag“ und „Stunden/Wochenendtag“ sowie die Präferenz der Aktivitäten im Internet erfasst. Die Bearbeitungsdauer beträgt ca. 5 Minuten. Die Auswertung erfolgt über die Bildung eines Gesamtsummenwertes. Drei aufeinanderfolgende Studien (Meerkerk et al., 2007) belegen die Validität und Reliabilität des Verfahrens. Petersen und Thomasius (2010) bewerten die vorgenommene Validierung an einem als „hinreichend“ bezeichneten Außenkriterium als Hinweis auf eine externe Validität. Insgesamt halten diese Autoren die mit 14 Items besonders ökonomische eindimensionale CIUS für das zurzeit am besten überprüfte und am meisten überzeugende Instrument zur Erfassung von pathologischem PC-/Internet-Gebrauch. Außerdem wurde der Kurzfragebogen zu Problemen beim Computergebrauch (Petry, 2010) eingesetzt, der mit Hilfe von 20 Items verschiedene Aspekte des Erlebens bei der PC-Nutzung erfasst. Jedes Item wird vom Probanden auf einer vierstufigen Skala entsprechend seiner Ausprägung „trifft gar nicht zu“ (0), „trifft eher nicht zu“ (1), „trifft eher zu“ (2), „trifft genau zu“ (3) beurteilt. Beispiele für Items sind: „Beim Spielen/Chatten/Surfen vergesse ich alles um mich herum.“ (Item 1), „Durch das Spielen/Chatten/Surfen habe ich meine sozialen Beziehungen vernachlässigt.“ (Item 20). Zudem werden die Präferenz der PC-Nutzung, der Bezugszeitpunkt der Angaben (Jahreszahl) sowie die darauf bezogene wöchentliche Nutzungsdauer (Stunden) erfasst. Die Bearbeitungsdauer beträgt ca. 5 Minuten. Die Auswertung erfolgt über die Bildung eines Gesamtsummenwertes. Studien zur Objektivität, Validität und Reliabilität liegen bisher noch nicht vor. Weder für den KPC noch für die CIUS liegen empirisch begründete Angaben zu einem CutOff-Point vor, der Grundlage für die Benennung eines pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs sein könnte.

4.3.2

Symptomatologie

Die Erfassung der Symptomatologie erfolgte auf den Dimensionen Seelische Gesundheit/Befindlichkeit, Depressivität und Impulsivität mit Hilfe der Symptom-Checkliste (SCL-90-R), dem Beck Depressions-Inventar (BDI II) sowie der Barratt Impulsiveness Scale (BIS). Die Symptom-Checkliste SCL-90-R (Derogatis, 1975; deutsche Übersetzung Franke, 2002) ist ein psychodiagnostisches Testverfahren zur Erfassung psychischer und physischer Belastungen für Jugendliche (ab 12 Jahren) und Erwachsene. Der auf einer Selbsteinschätzung basierende Fragebogen umfasst 90 Items, die auf neun Skalen und drei Globalen Kennwerten

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4 Methodik

Belastungen innerhalb eines 7-Tage-Zeitraumes abbilden. Jedes Item wird vom Probanden auf einer fünfstufigen Skala entsprechend seiner Ausprägung (Itemkennwert) „überhaupt nicht“ (0), „ein wenig“ (1), „ziemlich“ (2), „stark“ (3), „sehr stark“ (4) anhand der Frage: „Wie sehr litten Sie unter…“ beurteilt. Im Folgenden werden die Skalen mit entsprechenden Beispielitems beschrieben: Die Skala „Somatisierung“ umfasst 12 Items, die körperliche Belastungen und funktionelle Störungen beschreiben, z.B. Item 1: Kopfschmerzen; Item 52: Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen. Die Skala „Zwanghaftigkeit“ setzt sich aus insgesamt 10 Items zusammen, die Konzentrations-, Arbeitsstörungen und ausgeprägte Zwanghaftigkeit erfassen, z.B. Item 9: Gedächtnisschwierigkeiten; Item 45: dem Zwang, wieder und wieder nachzukontrollieren, was Sie tun. Die Skala „Unsicherheit im Sozialkontakt“ bildet sich aus 9 Items, die soziale Unsicherheiten im leichter und schwerer Form beschreiben, wie z.B. Item 21: Schüchternheit oder Unbeholfenheit im Umgang mit dem anderen Geschlecht; Item 73: Unbehagen beim Essen oder Trinken in der Öffentlichkeit. Die Skala „Depressivität“ umfasst 13 Items, die Symptome einer klinischen Depression abfragen, wie z.B. Item 32: dem Gefühl, sich für nichts zu interessieren; Item 79: dem Gefühl, wertlos zu sein. Die Skala „Ängstlichkeit“ beschreibt anhand von 10 Items Symptome einer manifesten Angst, z.B. Item 17: Zittern; Item 72: Schreck- oder Panikanfälle. Die Skala „Aggressivität/Feindseligkeit“ basiert auf 6 Items, die für Ärger charakteristischen Gedanken, Gefühle oder Handlungen beschreiben, wie z.B. Item 24: Gefühlsausbrüchen, denen gegenüber Sie machtlos waren; Item 74: der Neigung, immer wieder in Erörterungen oder Auseinandersetzungen zu geraten. Die Skala „Phobische Angst“ umfasst 7 Items, die andauernde und unangemessene Furcht vor Ereignissen und Situationen erfassen, z.B. Item 13: Furcht auf offenen Plätzen oder auf der Straße; Item 70: Abneigung gegen Menschenmengen, z.B. beim Einkaufen oder im Kino. Die Skala „Paranoides Denken“ setzt sich aus 6 Items zusammen, die inhaltliche Denkstörungen abbilden, z.B. Item 18: dem Gefühl, dass man den meisten Leuten nicht trauen kann; Item 68: Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit Ihnen teilen. Die Skala „Psychotizismus“ erfasst auf insgesamt 10 Items Abstufungen psychotischen Erlebens, wie z.B. Item 7: der Idee, dass irgendjemand Macht über Ihre Gedanken hat; Item 87: dem Gedanken, dass etwas ernstlich im Ihrem Körper nicht in Ordnung ist. Die insgesamt 7 Zusatzfragen, die keiner Skala zugeordnet werden, wie z.B. Item 19: schlechtem Appetit; Item 89: Schuldgefühlen, gehen in die Berechnung der drei Globalen Kennwerte ein. Dazu gehören der GSI (Global Severity Index), der die grundsätzliche psychische Belastung erfasst, der PSDI (Positive Symptome Distress Index), der die Intensität der Antworten angibt sowie der PST (Positive Symptome Total), der die Anzahl der Symptome, bei denen eine Belastung vorliegt, kennzeichnet. Die Testdurchführung erfolgt als Einzeltestung und dauert im Durchschnitt 10-15 Minuten. Die Auswertung erfolgt mithilfe eines Profilbogens. Die Normierung erfolgte an deutschsprachigen Jugendlichen und Erwachsenen. Normwerte liegen nach Alter und Geschlecht getrennt für diese beiden Gruppen vor. Außerdem liegen auch nach Geschlecht getrennte Normwerte (T-Werte) für Studierende vor. Die interne Konsistenz der Skalen und Kennwerte in der Eichstichprobe liegen zwischen rmin=0,75 und rmax=0,87 und sind als gut zu bewerten. Die Augenscheinvalidität der Items ist gegeben. Das Beck Depressions-Inventar II (Beck, Steer & Brown, 1996; deutsche Version Hautzinger, Keller & Kühner, 2006) ist ein psychodiagnostisches Testverfahren für Erwachsene (18-80 Jahre), welches die Schwere einer depressiven Symptomatik zum aktuellen Zeitpunkt erfasst. Der auf einer Selbsteinschätzung beruhende Fragebogen erfasst mit Hilfe von 21 Items verschiedene klinische Symptome einer Depression innerhalb der letzten zwei Wochen, einschließlich des Befragungszeitpunktes. Pro Item liegen vier Antwortalternativen vor, die entsprechend der Schwere aufsteigend mit „0“, „1“, „2“ oder „3“ gekennzeichnet sind und vom Probanden be-

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4 Methodik

urteilt werden. Bei zwei Items (Veränderungen der Schlafgewohnheiten, Veränderungen des Appetits) liegen 7 Antwortalternativen mit den Ausprägungen „0“, „1a“, „1b“, „2a“, „2b“, „3a“ und „3b“ vor, wobei a und b jeweils Varianten der Zu- bzw. Abnahme darstellen. Für das Item 7 (Abneigung gegen sich selbst) werden beispielsweise folgende Antwortalternativen vorgegeben: Meine Gefühle mir gegenüber sind die gleichen geblieben „0“; Ich habe das Vertrauen in mich verloren „1“; Ich bin von mir selbst enttäuscht „2“; Ich mag mich nicht “3“. Die Bearbeitungsdauer des Fragebogens liegt zwischen 5-10 Minuten. Die Auswertung erfolgt über die Bestimmung eines Summenwertes. Mit Hilfe von Schwellenwerten erfolgt die Beurteilung der Schwere der vorliegenden Symptomatik. Die Einstufung lautet: 0-8 Punkte = keine Symptomatik, 9-13 Punkte = minimale Symptomatik, 14-19 Punkte = milde Symptomatik, 20-28 Punkte = mittlere Symptomatik, 29-63 Punkte = schwere Symptomatik. Es liegen keine alters- oder geschlechtsspezifischen Normwerte vor. Es gibt jedoch eine Angabe von Prozenträngen für eine Patientenstichprobe und für Gesunde. Die interne Konsistenz liegt in verschiedenen Stichproben zwischen rmin=.89 und rmax=.93 und ist als gut zu bewerten. Die Itemtrennschärfen sind ebenso wie die Retestreliabilität als sehr zufriedenstellend zu beurteilen. Die Validität des Verfahrens konnte in verschiedenen Studien (Übereinstimmung mit Klassifikationssystemen, Korrelationen mit anderen Selbst- und Fremdbeurteilungsmaßen, Faktorenanalysen) nachgewiesen werden (Kühner et al., 2006). Die Barratt Impulsiveness Scale, Version 11 (Barratt, 1985; deutsche Übersetzung Preuss et al., 2008) ist ein auf einer Selbstbeurteilung basierender Fragebogen zur Erfassung von Impulsivität bei Erwachsenen. Mit dem Verfahren werden drei Bereiche der Impulsivität erfasst: nicht planendes/vorausschauendes Verhalten (npV), motorische Impulsivität (mI) und kognitive Impulsivität (kI). 34 Items werden vom Probanden auf einer vierstufigen Skala „selten/nie“ (1), „gelegentlich“(2), „oft“(3), „fast immer/immer“(4) beurteilt. Beispielitems lauten: „Ich mag Rätsel.“ (Item 29, npV); „Ich handele spontan.“ (Item 17, mI); „Meine Gedanken rasen.“ (Item 6, kI). Die Bearbeitung dauert ca. 5 Minuten. Die Auswertung erfolgt über die Bildung eines Gesamtsummenwertes sowie über Summenwerte für die o.g. drei Subskalen. Die Reliabilität (interne Konsistenzen des Summenscores) des Verfahrens konnte in einer deutschen Studie nachgewiesen werden (Preuss et al, 2008). Korrelationen der Summenskala des BIS-11 mit ähnlichen Konstrukten konnten die Validität des Verfahrens bestätigen.

4.3.3

Persönlichkeit und interpersonelle Probleme

Die Erfassung der Persönlichkeit und interpersoneller Probleme erfolgte auf den Dimensionen Selbstwert, Interpersonelle Probleme, Persönlichkeitsstruktur, Aggressivität und Bindungsmuster mit Hilfe der Multidimensionalen Selbstwertskala (MSWS), des Inventars zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP), des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (NEO-FFI), des Kurzfragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (K-FAF) sowie des Bielefelder Fragebogens zu Klientenerwartungen (BFKE) und des Bielefelder Fragebogens zu Partnerschaftserwartungen (BFPE – Beschreibung der Bindungsfragebogen siehe Kap. 4.3.6.3). Die Multidimensionale Selbstwertskala (Flemin & Courtney, 1984; deutsche Adaption von Schütz & Sellin, 2006) ist ein psychodiagnostisches Testverfahren zur Erfassung verschiedener Bereiche der Selbstwertschätzung für Jugendliche (ab 12 Jahren) und Erwachsene. Das auf einer Selbsteinschätzung beruhende Fragebogenverfahren setzt sich aus insgesamt sechs Subskalen zusammen, die in der Auswertung zu drei übergeordneten Skalen zusammengefasst werden. Die Subskalen erfassen die Bereiche der emotionalen Selbstwertschätzung (a), im Rahmen der Sozialen Selbstwertschätzung einerseits die Sicherheit im sozialen Kontakt (b1),

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4 Methodik

andererseits den Umgang mit Kritik (b2), die leistungsbezogene Selbstwertschätzung (c), die Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität (d) und die Selbstwertschätzung der Sportlichkeit (e). Die Übergeordneten Skalen bezeichnen eine allgemeine Selbstwertschätzung, eine körperbezogene Selbstwertschätzung und einen Gesamtselbstwert. 32 Items (Fragen) werden vom Probanden auf einer 7-stufigen Skala entsprechend der Einschätzung mit den Polen „gar nicht“ und „sehr“ sowie „nie“ und „immer“ bewertet. Beispielitems sind: „Haben Sie eine positive Einstellung zu sich selbst?“ (Item 3, a); „Wie häufig fühlen Sie sich gehemmt?“ (Item 20, b1); „Wie sehr machen Sie sich Gedanken darüber, ob andere Leute Sie als Versager ansehen?“ (Item 6, b2); „Sind Sie mit Ihren Leistungen im Beruf zufrieden?“ (Item 8, c); „Wie häufig fühlen Sie sich attraktiv?“ (Item 31, d); „Sind Sie zufrieden mit Ihren sportlichen Fähigkeiten?“ (Item 15, e). Die Testdurchführung erfolgt als Einzeltestung und dauert durchschnittlich zwischen1015 Minuten. Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens und sollte aufgrund der sehr geringen Itemanzahl pro Skala nur bei vollständig ausgefülltem Fragebogen erfolgen. Es liegen skalen- und geschlechtsspezifische Normwerte (T-Werte, Prozentränge und Konfidenzintervalle) vor. Die interne Konsistenz der Skalen liegt bei der Normstichprobe zwischen rmin=.75 und rmax=.93, was als gut zu bewerten ist. Die Itemtrennschärfen sind ausreichend gut. Interkorrelationen zw. den Skalen in der Normstichprobe liegen zwischen rmin=.26 und rmax=.95, faktorenanalytische Untersuchungen sowie Korrelationen mit anderen Verfahren bestätigen die Validität des Verfahrens. Das Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (Horowitz et al., 1988; deutsche Übersetzung von Horowitz, Strauß & Kordy, 2000) ist ein psychodiagnostisches Testverfahren zur Erfassung zwischenmenschlicher Probleme. Es gibt keine Angabe hinsichtlich einer altersspezifischen Anwendung. Das Verfahren liegt in einer Kurz- und Langform vor. Der auf einer Selbsteinschätzung basierende Fragebogen erfasst Ausprägungen interpersoneller Dispositionen auf folgenden 8 Skalen: autokratisch/dominant (PA), streitsüchtig/konkurrierend (BC), abweisend/ kalt (DE), introvertiert/sozial vermeidend (FG), selbstunsicher/unterwürfig (HI), ausnutzbar/nachgiebig (JK), fürsorglich/freundlich (LM), expressiv/aufdringlich (NO). Grundlage dieser Skalen bildet das Modell eines zweidimensionalen Circumplex mit den Hauptkomponenten „Dominanz vs. Submissivität“ und „Fürsorglichkeit vs. Feindseligkeit“. 127 Items werden vom Probanden auf einer fünfstufigen Skala entsprechend ihrer Ausprägung mit „0 = nicht“, „1 = wenig“, „2 = mittelmäßig“, „3 = ziemlich“, „4 = sehr“ eingeschätzt. Beispielitems für die jeweiligen Skalen lauten (Ausgangsaussage ist für die Items 1 bis 39: Es fällt mir schwer…): Item 17: „die Ansichten eines anderen zu verstehen.“(PA); Item 22: „jemand anderen in seinen Lebenszielen zu unterstützen.“(BC); Item 11: „eine langfristige Verpflichtung gegenüber anderen einzugehen. (DE); Item 3: „mich Gruppen anzuschließen.“ (FG); Item 8: „andere mit anstehenden Problemen zu konfrontieren.“(HI); Item 38: „fest und bestimmt zu bleiben, ohne mich darum zu kümmern, ob ich die Gefühle anderer verletze.“ (JK); Item 51: „Ich stelle zu oft die Bedürfnisse anderer über meine eigenen.“ (LM); Item 47: „Ich spiele zu oft den Clown.“(NO). Die Testdurchführung erfolgt als Einzeltestung und dauert ca. 10 – 20 Minuten. Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens, in dem die Bestimmung der Skalenwerte und eines Gesamtsummenwertes sowie die entsprechende Umwandlung in Normwerte (Stanine) erfolgen. Es liegen alters- und geschlechtsspezifische Normwerte vor. Die Retest-Reliabilität liegt zw. r=.80 und r=.90. Das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992; deutsche Übersetzung Borkenau & Ostendorf, 2008) ist ein psychodiagnostisches Testverfahren zur Erfassung der Ausprägung von Persönlichkeitsmerkmalen auf den fünf Dimensionen „Neurotizismus“ (N), „Extraversion“ (E), „Offenheit für Erfahrung“ (O), „Verträglichkeit“ (V) und „Gewissenhaftigkeit“ (G). Die Merkmalsbereiche sind wie folgt definiert: „Neurotizismus“ erfasst die Dimension der emotionalen

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4 Methodik

Stabilität bzw. Labilität, d.h. die Art und Weise wie mit insbesondere negativen Emotionen umgegangen wird. „Extraversion“ umfasst die Aspekte der Geselligkeit, der Aktivität in Gesellschaft und der Einstellung zum Leben. Wichtig ist dabei, dass Introversion hier nicht dem gängigen Konzept des Gegenteils von Extraversion entspricht, sondern eher als ein Fehlen von Extraversion zu verstehen ist. „Offenheit für Erfahrungen“ beschreibt den Bereich des Interesses an und des Ausmaßes der Beschäftigung mit neuen Erfahrungen. „Verträglichkeit“ bezieht sich auf interpersonelles Verhalten innerhalb der Dimension Altruismus-Egoismus. „Gewissenhaftigkeit“ bezieht sich auf das Vermögen zur aktiven Planung und dem nachhaltigen Verfolgen eigener Handlungen. Das auf einer Selbstbeurteilung basierende Inventar ist für Jugendliche (ab 16 Jahren) und Erwachsene geeignet und umfasst insgesamt 60 Items, wobei jeweils 12 Items einen Merkmalsbereich abdecken. Beispielitems lauten: Item 11: „Wenn ich unter starkem Stress stehe, fühle ich mich manchmal, als ob ich zusammenbräche.“ (N); Item 2 : „Ich habe gern viele Leute um mich herum.“ (E); Item 8: „Ich finde philosophische Diskussionen langweilig.“ (O); Item 19: „Ich würde lieber mit anderen zusammenarbeiten, als mit ihnen zu wetteifern.“ (V); Item 40: „Wenn ich eine Verpflichtung eingehe, so kann man sich auf mich bestimmt verlassen.“ (G). Jedes Item wird entsprechend der Zustimmung vom Probanden auf einer fünfstufigen Skala mit den Abstufungen „Starke Ablehnung“, „Ablehnung“, „Neutral“, „Zustimmung“ und „Starke Zustimmung“ beurteilt. Es erfolgt eine Berechnung von Testwerten pro Skala, wobei eine Auswertung nur ab mindestens 10 beantworteten Items pro Skala sinnvoll erscheint. Die Testdurchführung kann sowohl einzeln als auch in der Gruppe stattfinden und dauert im Durchschnitt 10 Minuten. Es liegen Normwerte (T-Werte, Stanine-Werte, Prozentränge, Vertrauensintervalle) von einer bevölkerungsrepräsentativen Quotenstichprobe, von zwei nach Geschlecht getrennten bevölkerungsrepräsentativen Quotenstichproben sowie von 10 nach Alter und Geschlecht getrennten Stichproben vor. Die internen Konsistenzen der Skalen liegen in der Gesamtstichprobe zw. rmin=.72 und rmax=.87 und sind als gut zu bewerten. Die Itemtrennschärfen sind als insgesamt gut zu bewerten. Die Validität des Verfahrens konnte mittels Faktorenanalysen und Korrelationen (Übereinstimmung mit Adjektivskalen und Bekannteneinschätzungen) bestätigt werden. Der Kurzfragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (Selg & Hampel, 1975 ; Neufassung von Heubrock & Petermann, 2008) ist ein psychodiagnostisches Verfahren zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren bei Jugendlichen (ohne konkrete Altersangabe) und Erwachsenen. Das auf einer Selbsteinschätzung beruhende Fragebogenverfahren erfasst auf fünf Skalen die Bereiche der spontanen Aggressivität (K-FAF1), der reaktiven Aggressivität (KFAF 2), der Erregbarkeit (K-FAF 3), der Selbstaggressivität (K-FAF 4) und der Aggressionshemmung (K-FAF 5). Aus den ersten drei Skalen bildet sich der globale Kennwert als Summe der Aggressionen. 49 Items werden vom Probanden auf einer sechsstufigen Skala mit den Polen „trifft überhaupt nicht zu“ (0) und „trifft voll und ganz zu“ (5) beurteilt. Beispielitems der einzelnen Skalen lauten: „Manchmal gefällt es mir, andere zu quälen.“ (Item 4, K-FAF 1); „Ist jemand ungewöhnlich freundlich zu mir, werde ich misstrauisch.“ (Item 8, K-FAF 2); „Wenn man mich anschreit, schreie ich zurück.“ (K-FAF 3); „Ich habe manchmal das Gefühl, dass andere über mich lachen.“ (Item 16, K-FAF 4); „Bevor es zum Streit kommt, gebe ich lieber nach.“ (Item 49, K-FAF 5). Die Durchführung kann einzeln oder in der Gruppe erfolgen und dauert ca. 10-20 Minuten. Das Verfahren liegt in türkischer und russischer Übersetzung vor. Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens, auf welchem skalenspezifische Normwerte (z-Werte, T-Werte, Prozentrang) grafisch dargestellt werden können. Antworttendenzen im Sinne einer sozialen Erwünschtheit müssen separat eingeschätzt werden. Die interne Konsistenz der Skalen liegt zw. rmin=.55 und rmax=.89 und ist insgesamt als gut zu bewerten. Faktorenanalytische Untersuchungen und Varianzanalysen mit Vergleichsstichproben konnten die Validität des Verfahrens bestätigen.

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4 Methodik

4.3.4

Kontrollvariablen

4.3.4.1 Soziodemografische Variablen Alter und Geschlecht, Partnerschaftssituation und Erwerbs- bzw. Ausbildungsstatus wurden in einer mündlichen standardisierten Einzelbefragung (s. Anhang II) durch die wissenschaftlichen Mitarbeiter erfasst.

4.3.4.2 Index stoffgebundener Abhängigkeit Das Ausmaß eines stoffgebundenen Abhängigkeitssyndroms wurde als Abhängigkeitsindex definiert. Die Erhebung der sechs Diagnosekriterien eines Abhängigkeitssyndroms (Diagnosekriterien der ICD-10 für F1x.2) – Toleranzentwicklung, Entzugserscheinungen, verminderte Kontrollfähigkeit, Verlangen, Weiterkonsum trotz Wissen um Schäden, Vernachlässigung sozialer Pflichten und Interessen) erfolgte in einer mündlichen standardisierten Einzelbefragung (s. Anhang II) durch die wissenschaftlichen Mitarbeiter. Erhoben wurden folgende suchtpotente Stoffe: Alkohol, Medikamente, illegale Drogen, Nikotin und Koffein. Ein vorhandenes Diagnosekriterium wurde mit „1“ (Kriterium vorhanden) kodiert und kein vorhandenes Diagnosekriterium mit „0“ (kein Kriterium vorhanden) kodiert. Auf dieser Basis wurde ein Summenwert als Abhängigkeitsindex ermittelt, der in die Kovarianzanalyse einging.

4.3.4.3 Diagnose stoffgebundener Abhängigkeit Der Einfluss einer eventuell vorhandenen stoffgebundenen Abhängigkeit (F 1x.2; vornehmlich Alkohol-, Medikamenten- und Cannabisabhängigkeit) wurde bei den Untersuchungsgruppen path. PC-/Internet-Gebrauch, path. Glücksspielen und andere psych. Störungen (die Gruppe ‚Abhängigkeit’ wurde dabei ausgenommen, da die Abhängigkeitsdiagnose der konstituierende Gruppenfaktor war) kovarianz-analytisch kontrolliert. Nikotinabhängigkeit (F17.2) wurde jedoch nicht berücksichtigt. Eine vorhandene stoffgebundene Abhängigkeitsdiagnose wurde mit „1“ (Diagnose vorhanden) kodiert und keine stoffgebundene Abhängigkeit mit „0“ (keine Diagnose vorhanden). Diese Dummykodierung ging als Kovariate in die Kovarianzanalyse ein.

4.3.5

Begleitdiagnostik

4.3.5.1 Merkmale der Patientengruppen Folgende Merkmale der Patientengruppen wurden mit Hilfe der klinischen Basisdokumentationen (BADO Psychosomatik, BADO Sucht) erhoben: Alter, Geschlecht, Schul- und Ausbildungsabschluss, letzte berufliche Stellung, Erwerbsstatus, monatliches Einkommen, Leistungsträger der stationären Maßnahme, Status Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme, therapeutisches Urteil bei Entlassung, Entlassungsart, Prognose, Leistungsfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit und Leistungsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt, sowie Dauer der Behandlung.

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4 Methodik

4.3.5.2

Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten

Zur Erhebung des arbeitsbezogenen Erlebens und Verhaltens wurde der Fragebogen Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (Schaarschmidt & Fischer, 2008) AVEM in seiner Standardversion eingesetzt. Der AVEM-Fragebogen ist ein psychodiagnostisches Testverfahren, das Aspekte des Erlebens und Verhaltens in Bezug auf arbeits- und berufsbezogene Anforderungen erfasst und im Hinblick auf psychische Gesundheit beurteilt. Zwar findet sich bei der PC-Gruppe ein hoher Anteil an Auszubildenden im Vergleich mit den anderen Gruppen, die in der Regel jahrelange berufliche Erfahrung haben. Es war dennoch gerechtfertigt, den AVEMFragebogen einzusetzen, da allgemeine Einstellungen zur Arbeit und Beruf erfasst werden, die sich auch im Ausbildungsprozess entwickeln können. Das Verfahren liegt in einer Standard- und einer Kurzform vor. Es gibt keine Angabe für eine altersspezifische Anwendung. Das auf einer Selbsteinschätzung basierende Fragebogenverfahren erfasst die 11 Dimensionen: Subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit (a), Beruflicher Ehrgeiz (b), Verausgabungsbereitschaft (c), Perfektionsstreben (d), Distanzierungsfähigkeit (e), Resignationstendenz bei Misserfolg (f), offensive Problembewältigung (g), Innere Ruhe und Ausgeglichenheit (h), Erfolgserleben im Beruf (i), Lebenszufriedenheit (j) und Erleben sozialer Unterstützung (k). 66 Items werden auf einer fünfstufigen Skala mit den Ausprägungen „trifft überhaupt nicht“ „überwiegend nicht“, „teils/teils“, „überwiegend“ und „völlig zu“ vom Probanden bewertet. Beispielitems für jede der aufgeführten Dimensionen sind: „Die Arbeit ist für mich der wichtigste Lebensinhalt.“ (Item 1, a); „Berufliche Karriere bedeutet mir wenig.“ (Item13, b); „Bei der Arbeit kenne ich keine Schonung.“ (Item 14, c); „ Ich kontrolliere lieber noch dreimal nach, als dass ich fehlerhafte Ergebnisse abliefere“ (Item 15, d); „Zum Feierabend ist die Arbeit für mich vergessen.“ (Item 5, e); „Misserfolge kann ich nur schwer verkraften.“ (Item 17, f); „Wenn mir etwas nicht gelingt, strenge ich mich umso mehr an.“ (Item 62, g); „Ich glaube, ich bin ein ruhiger Pol in meiner Umgebung.“ (Item 41, h); „Mein bisheriges Berufsleben war recht erfolgreich.“ (Item 9, i); „Es dürfte nur wenige glücklichere Menschen geben als ich es bin.“ (Item 65, j); „Wenn ich mal Rat und Hilfe brauche, ist immer jemand da.“ (Item 66, k). Die Durchführung dauert zw. 8 (Kurzform) und 12 Minuten (Standardform). Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens, auf welchem Normwerte (Stanine, Prozente) zu einem Profil zusammengefasst und mit vier verschiedenen Referenzmustern: gesundheitsförderliches Verhaltens- und Erlebensmuster (Muster G), auf Schonung oder Schutz orientiertes Verhaltens- und Erlebensmuster (Muster S), gesundheitsgefährdendes Verhaltens- und Erlebensmuster (Risikomuster A –übersteigertes Engagement gegenüber Arbeit und Beruf) sowie gesundheitsgefährdendes Verhaltens- und Erlebensmuster (Risikomuster B – reduziertes Engagement gegenüber Arbeit und Beruf) verglichen werden können. Für die Skalenwerte liegen diverse geschlechts-, berufs- und landesspezifische sowie Gesamtnormwerte vor. Zusätzlich liegen skalenbezogene Normwerte für Rehabilitationspatienten vor. Die interne Konsistenz der Skalen liegt zw. rmin=.79 und rmax=.87 und ist als gut zu bewerten. Die Validität des Verfahrens konnte durch Faktorenanalysen, Korrelationen mit ähnlichen Verfahren sowie den Beleg der Gesundheitsrelevanz der Muster mit entsprechenden Kriterien belegt werden.

4.3.5.3 Bindungsmuster Der Bielefelder Fragebogen zu Klientenerwartungen (Höger, 1999) ist ein auf einer Selbsteinschätzung basierender Fragebogen für Psychotherapiepatienten (Klienten), der die auf der Bindungstheorie (Bowlby, 1993) aufbauenden und durch Clusteranalysen differenzierten Bindungsstile „sicher“, „unsicher-ambivalent-verschlossen“, „unsicher-ambivalent-anklammernd“,

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4 Methodik

„unsicher-vermeidend-kooperationsbereit“ und „unsicher-vermeidend-verschlossen“ anhand der Erwartungen des Klienten an die therapeutische Beziehung erfasst. 32 Items, die die Dimensionen Akzeptanzprobleme (AP), Öffnungsbereitschaft (ÖP) und Zuwendungsbedürfnis (ZP) erfassen, werden vom Klienten auf einer fünfstufigen Skala entsprechend ihrer Ausprägung mit „trifft überhaupt nicht zu“ (0), „trifft kaum zu“ (1), „trifft etwas zu“ (2), „trifft überwiegend zu“ (3), „trifft genau zu“ (4) beurteilt. Beispielitems lauten: Item 24: „Ich könnte schon auf den Gedanken kommen, dass mein Therapeut/meine Therapeutin mich in dem Maße mag, in dem ich in der Therapie Fortschritte mache.“ (AP); Item 2: „Ich werde mit meinem Therapeuten/meiner Therapeutin recht leicht über all das sprechen können, was in meinem Inneren vorgeht.“ (ÖB); Item 8: „Wenn sich mein Therapeut/meine Therapeutin einmal nicht genug um mich kümmern sollte, würde mich das schon sehr entmutigen.“ (ZB). Die Bearbeitungsdauer liegt bei ca. 5 Minuten. Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens, auf welchem sich die Skalenkonfiguration einer von fünf Personengruppen und damit dem entsprechendem Bindungsmuster („sicher“, „unsicher-ambivalent-verschlossen“, „unsicher-ambivalent-anklammernd“, „unsichervermeidend-kooperationsbereit“ und „unsicher-vermeidend-verschlossen“) zuordnen lässt. Die interne Konsistenz der Skalen liegt zw. rmin=.83 und rmax=.84 und ist insgesamt als gut zu bewerten. Der Bielefelder Fragebogen zur Partnerschaftserwartungen (Höger & Buschkämper, 2002) ist ein auf Grundlage des BFKE parallel entwickelter Fragebogen für Erwachsene, der die auf der Bindungstheorie aufbauenden und durch Clusteranalysen differenzierten Bindungsstile „sicher“, „bedingt sicher“, „unsicher-ambivalent-verschlossen“, „unsicher-ambivalent-anklammernd“ und „unsicher-vermeidend-verschlossen“ anhand der Erwartungen des Probanden an eine partnerschaftliche Beziehung erfasst. 30 Items, die die Dimensionen Akzeptanzprobleme (AP), Öffnungsbereitschaft (ÖB) und Zuwendungsbedürfnis (ZB) erfassen, werden vom Probanden auf einer fünfstufigen Skala entsprechend ihrer Ausprägung mit „trifft überhaupt nicht zu“ (0), „trifft kaum zu“ (1), „trifft etwas zu“ (2), „trifft überwiegend zu“ (3), „trifft genau zu“ (4) beurteilt. Beispielitems lauten: Item 13: „Ich fürchte, dass mein großes Bedürfnis nach Zuwendung meinem Partner/meiner Partnerin zu viel werden könnte.“ (AP); Item 7: „Es fällt mir leicht, gegenüber meinem Partner/meiner Partnerin über meine Gefühle zu sprechen.“ (ÖB); Item 18: „Ehrlich gesagt: am liebsten wäre es mir, wenn sich mein Partner/meine Partnerin möglichst viel Zeit nur für mich nehmen und sich fast ausschließlich um mich kümmern würde.“ (ZB). Die Bearbeitungsdauer liegt bei ca. 5 Minuten. Die Auswertung bedient sich eines Profilbogens, auf welchem sich die Skalenkonfiguration einer von fünf Personengruppen und damit dem entsprechendem Bindungsmuster („sicher“, „bedingt sicher“, „unsicher-ambivalent-verschlossen“, „unsicher-ambivalent-anklammernd“ und „unsicher-vermeidend-verschlossen“) zuordnen lässt. Die interne Konsistenz der Skalen liegt zw. rmin=.79 und rmax=.87 und ist insgesamt als gut zu bewerten. Für die Validität des Verfahrens sprechen faktorenanalytische Untersuchungen.

4.3.5.4

Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen

Die Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen wurde mit Hilfe zweier Items aus einem standardisierten Entlassungsfragebogen (Patientenfragebogen, 2011) der im Anschluss an die Rehabilitationsbehandlung von jedem Patienten optional ausgefüllt wird, erfasst. Die beiden Items „Insgesamt bin ich mit dem Therapieerfolg, den ich während meiner Behandlung erreicht habe …“ und „Einer Freundin/ einem Freund mit ähnlichen Gesundheitsproblemen würde ich diese Klinik sehr empfehlen…“ werden vom Patienten auf einer fünfstufigen Skala mit den Ausprägungen „sehr zufrieden“/“trifft zu“, „zufrieden“/ „trifft eher zu“, „weder noch“/ „teils/teils“, „unzufrieden“/ „trifft eher nicht zu“, „sehr unzufrieden“ / „trifft nicht zu“ beurteilt.

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4 Methodik

4.3.5.5 Soziale Erwünschtheit Die Tendenz der sozialen Erwünschtheit wurde mit Hilfe der SDS erfasst. Die Kurzskala zur Messung Sozialer Erwünschtheit (Winkler, Kroh & Spiess, 2006) ist ein Verfahren zur Erfassung der Tendenz, „scheinbar gesellschaftlich akzeptierte Antworten bei Befragungen zu geben“. Der auf einer Selbsteinschätzung basierende Fragebogen erfasst mit Hilfe von 6 Items zwei Dimensionen der Sozialen Erwünschtheit, zum einen die „Selbsttäuschung“ und zum anderen die „Fremdtäuschung“. Jedes Item wird vom Probanden auf einer siebenstufigen Skala der Zustimmung entsprechend mit „trifft überhaupt nicht zu“ (1), „trifft weitestgehend nicht zu“ (2), „trifft eher nicht zu“ (3), „weder noch“ (4), „trifft ein bisschen zu“ (5), „trifft weitestgehend zu“ (6), „trifft voll zu“ (7) beurteilt. Beispielitems lauten: „Mein erster Eindruck von Menschen stellt sich gewöhnlich als richtig heraus.“ (Item 1, Selbsttäuschung); „Ich bin immer ehrlich zu anderen.“ (Item 5, Fremdtäuschung). Die Bearbeitungsdauer liegt bei ca. 2 Minuten. Die Auswertung erfolgt über die Bildung von zwei Summenscores (Addition der jeweils 3 Items einer Dimension). Der Cut-off Wert liegt bei einem Summenwert von 18. In der Studie zur Entwicklung der Kurzskala konnte bei einer Untersuchung der Validität (N=754 ‚Selbsttäuschung’ und N=757 ‚Fremdtäuschung) gezeigt werden, dass die Kurzskala weitgehend unabhängig von soziodemographischen Merkmalen ist und es konnten folgende Gesamtprozentwerte ermittelt werden: Selbsttäuschung 17,9 % und Fremdtäuschung 32,9% entsprechen den unauffälligen Normalbereich.

4.4

Ablauf der Untersuchung

Das Projekt wurde an den beiden AHG Kliniken, Münchwies und Schweriner See, durchgeführt, die beide neben einer großen Suchtabteilung über eine halb so große psychosomatische Abteilung verfügen. So war es möglich, Patienten aus beiden Indikationsgebieten für die Untersuchung zu rekrutieren. Alle Patienten wurden in der ersten Woche ihres Aufenthalts gebeten an der Untersuchung teilzunehmen. Entschieden sich die Patienten zur Teilnahme, wurden Projektinformationsblätter ausgehändigt sowie Einverständniserklärungen und Schweigepflichtsentbindungen unterzeichnet. Anschließend führten die beiden wissenschaftlichen Mitarbeiter das Patienteninterview durch. Der erste Termin dauerte insgesamt ca. 30 Minuten. Die Probanden wurden dann an zwei aufeinander folgenden Tagen zu festen Terminen zur Bearbeitung der Fragebogenverfahren eingeladen. Für beide Termine wurden jeweils 60 Minuten Zeit eingeplant. Bis zum Ende der dritten Woche waren spätestens alle Untersuchungen durchgeführt (außer dem Fragebogen bei Entlassung).

4.5

Untersuchungsdesign, Hypothesen und Auswertung

Die forschungsleitende Frage, ob und wie sich die vier Gruppen der Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch, pathologischem Glücksspielen, stoffgebundener Abhängigkeit und anderen psychischen Störungen unterscheiden, konnte nur beantwortet werden, wenn gewährleistet war, dass die Stichproben vor der Untersuchung in Bezug auf die untersuchungsrelevanten Merkmale vergleichbar waren. Diese basale Vorbedingung wurde dadurch erfüllt, dass alle Untersuchungsteilnehmer Patienten der stationären Rehabilitation waren und deshalb in allen Fällen eine gewisse Schwere, Multimorbidität und Chronizität des Krankheitsbilds gegeben war sowie eine Beeinträchtigung oder zumindest Gefährdung der beruflichen Leistungsfähigkeit vorlag.

42

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4 Methodik

Zur hypothesenprüfenden Untersuchung der Fragestellung kam in Anlehnung an Campbell & Stanley (1963) sowie Bortz & Döring (2006) ein quasiexperimenteller Mehr-Gruppen-Plan in einem naturalistischen klinischen Setting der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation zur Anwendung. Die Zuteilung der Teilnehmer zu den vier Untersuchungsgruppen erfolgte aus einer großen klinischen Stichprobe. Dabei wurde in dem Datenerhebungszeitraum jeder in der Klinik aufgenommene Patient mit der Diagnose eines Pathologischen PC-/ Internet-Gebrauchs der Gruppe PC zugeteilt, während die Zuordnung zu den übrigen Untersuchungsgruppen (Glücksspielen, Abhängigkeit, andere psychische Störungen) teilrandomisiert erfolgte (jeder zweite aufgenommene Patient wurde gebeten an der Studie teilzunehmen). Die Datenerhebung wurde im Querschnitt mit bewährten psychometrischen Messinstrumenten, Erhebungsinstrumenten des klinischen Urteils und Interviewverfahren realisiert. Zur Sicherung bestmöglicher interner Validität erfolgte eine differenzierte Analyse der Gruppenselektion und eine Berücksichtigung konfundierter Merkmale (soziodemografische und Kontrollvariablen). Die Prüfung der Unterschiede zwischen den Gruppen wurde auf der Grundlage zwei- und vierfach gestufter einfaktorieller, multivariater Untersuchungspläne vorgenommen. In einer gestuften Bearbeitung der forschungsleitenden Fragestellung wurden folgende Hypothesen geprüft: 1. Patienten der Untersuchungsgruppe PC unterscheiden sich hinsichtlich der Untersuchungsvariablen in den Bereichen Soziodemografie, Symptomatologie und Persönlichkeit im Zweigruppenvergleich von der Gruppe aller anderen untersuchten Patienten. 2. Die unter Hypothese 1 postulierten Unterschiede lassen sich im Viergruppenvergleich gegenüber den Gruppen Glücksspielen, Abhängigkeit und andere psychische Störungen präzisieren. 3. Die unter Hypothese 1 und 2 postulierten Unterschiede im Zwei- und Viergruppenvergleich hinsichtlich Symptomatologie und Persönlichkeit, bleiben auch dann stabil, wenn der zu erwartende Einfluss der soziodemografischen Variablen Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Erwerbssituation sowie der weiteren Kontrollvariablen stoffgebundene Abhängigkeit kontrolliert wird. 4. Anhand der Untersuchungsvariablen lassen sich die Gruppe PC und die Gruppe aller anderen untersuchten Patienten diskriminieren. 5. Die unter Hypothese 4 erwartete Diskriminationsmöglichkeit kann gegenüber den Gruppen Glücksspielen, Abhängigkeit und andere psychische Störungen präzisiert werden. 6. Die unter Hypothese 4 und 5 gefundene Diskriminationsmöglichkeit bleibt auch bei Kontrolle der soziodemografischen Variablen Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Erwerbssituation sowie der weiteren Kontrollvariablen stoffgebundene Abhängigkeit erhalten. 7. Die Klassifizierung der Untersuchungsgruppen kann mittels Kreuzvalidierung repliziert werden. Sämtliche statistische Berechnungen wurden unter Verwendung des Programmpaketes SPSS in der Version 20 durchgeführt. Dabei erfolgte die Verechnung von Rohwerten. Die Auswertung wurde durch die sequenzielle Hypothesenprüfung strukturiert. Als multivariate Methoden zur Überprüfung von Unterschieden zwischen den Untersuchungsgruppen kamen Varianz- und Diskriminanzanalysen zur Anwendung. Beide Verfahren sind nach Bortz H & Schuster (2010) bei den vorliegenden Stichprobengrößen robust gegenüber Verletzungen ihrer Voraussetzungen. Dennoch erfolgte die Überprüfung der Normalverteilungsvo-

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4 Methodik

raussetzung. Sollten sich unspezifische Verletzungen der Normalverteilungsvoraussetzung bei einzelnen Variablen ergeben, könnten diese bei der beschriebenen Stichprobe und insbesondere bei vorliegender Varianzhomogenität toleriert werden. Die Homogenität der Varianzen wurde mit Levene-Tests und die Homogenität der Varianz-Kovarianz-Matrizen mit Box-Tests geprüft. Bei eventueller Verletzung der Annahmen, kann jedoch immer noch von einer praktisch relevanten Gültigkeit ausgegangen werden, da es bei hinreichend großer und gleicher Stichprobenumfänge zu keinen gravierenden Entscheidungsfehlern kommt (Bortz H & Schuster (2010). Die Untersuchungsgruppe PC wurde in den Zweigruppenvergleichen mit allen anderen untersuchten Patienten verglichen. In den Viergruppenvergleichen wurde die Untersuchungsgruppe PC jeweils mit den Gruppen Glücksspielen, Abhängigkeit und andere psychische Störungen verglichen. In der zweifachgestuften einfaktoriellen multivariaten Varianzanalyse zur Überprüfung von Hypothese 1 im Zweigruppenvergleich hatte die unabhängige Variable zwei Abstufungen (Gruppenzugehörigkeit PC einerseits und Gruppenzugehörigkeit Glücksspielen, Abhängigkeit, andere psychische Störungen andererseits). Als abhängige Variable galten die aufgeführten Maße zur Soziodemografie, Symptomatologie und Persönlichkeit. In der Überprüfung der Hypothese 2 kam im Viergruppenvergleich ein viergestuftes einfaktorielles multivariates varianzanalytisches Verfahren zur Anwendung. Die unabhängige Variable Gruppenzugehörigkeit hatte vier Abstufungen (Gruppenzugehörigkeit PC, Glücksspielen, Abhängigkeit, andere psychische Störungen). Die aufgeführten Maße zur Soziodemografie, Symptomatologie und Persönlichkeit galten wiederum als abhängige Variable. Die ungerichtete Hypothese wird zweiseitig. Bei signifikanten F-Werten erfolgen zur differenzierten Ergebnisinterpretation Post-Hoc-Einzelvergleiche mit Alpha-Adjustierung mittels Scheffé-Tests. Hypothese 3 wurde mit einer einfaktoriellen multivariaten Kovarianzanalyse überprüft. Die Gruppenzugehörigkeit galt als unabhängige Variable und die o.g. Maße erneut als abhängige Variable, wobei die soziodemografischen Variablen Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Erwerbssituation sowie die zusätzliche Kontrollvariable stoffgebundene Abhängigkeit als Kovariaten Berücksichtigung fanden herauspartialisiert wurden. Mit Hilfe eines diskriminanzanalytischen Designs wurde Hypothese 4 geprüft. Dabei wurde untersucht, inwieweit die ausgewählten Variablen zur Soziodemografie, Symptomatologie und Persönlichkeit (jetzt unabhängige Variable) im Zweigruppenvergleich zur Trennung der Gruppe PC und der Gruppe aller anderen untersuchten Patienten (jetzt abhängige Variable) beigetragen hatten. Die Prüfung von Hypothese 5 erfolgte ebenfalls mit Hilfe eines diskriminanzanalytischen Designs. Untersucht wurde, in welchem Ausmaß die ausgewählten Variablen zur Soziodemografie, Symptomatologie und Persönlichkeit (jetzt unabhängige Variable) im Viergruppenvergleich zu einer maximalen Trennung der Gruppen PC, Glücksspielen, Abhängigkeit und andere psychische Störungen (jetzt abhängige Variable) führten. Die Überprüfung von Hypothese 6 erfolgte ebenfalls mit einem zuvor beschriebenen diskriminanzanalytischen Design ohne Einbeziehung der soziodemografischen Variablen Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Erwerbssituation sowie der weiteren Kontrollvariablen stoffgebundene Abhängigkeit.

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4 Methodik

Die Überprüfung der Hypothese 7 erfolgte durch den Einsatz der gefundenen Diskriminanzfunktionen und dem Vergleich der korrekt klassifizierten ursprünglich gruppierten Fälle und kreuzvalidiert die gruppierten Fälle. Die begleitende und vergleichende Überprüfung der testkonstruktiven Eigenschaften (insbesondere Gütekriterien) des KPC und der CIUS erfolgt in Anlehnung an Lienert & Raatz (1998).

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5 Ergebnisse

5

Ergebnisse

5.1

Stichprobenbeschreibung

Von den insgesamt 462 Teilnehmern der Studie konnten die Datensätze von 62 Patienten aufgrund der Erfüllung eines oder mehrerer Ausschlusskriterien nicht berücksichtigt werden. Zur Überprüfung möglicher systematischer Unterschiede zwischen dieser Drop-Out-Gruppe (N=62, Nicht-Teilnehmer) und der Untersuchungsstichprobe (N=395, Teilnehmer) wurden statistische Untersuchungen anhand der soziodemografischen Variablen Alter, Geschlecht, Schulbildung und Erwerbssituation sowie hinsichtlich der gruppenspezifischen Drop-Out-Quote durchgeführt.

Tabelle 4 Untersuchungsgruppen und deren Rekrutierung

Untersuchungsgruppen

Rekrutierung

PC (N=100)

jeder aufgenommene Patient

Glücksspielen (N=100) Abhängigkeit (N=97) Andere psychische Störungen (N=98)

jeder 2. aufgenommene Patient

Gesamtgruppe (N=395)

Zwei Patienten aus der Gruppe andere psychische Störungen zogen erst nach Abschluss der Datenerhebung ihre Zustimmung zur Teilnahme an der Studie zurück, bei drei Patienten aus der Gruppe Abhängigkeit stellte sich erst im therapeutischen Verlauf ein pathologisches Glücksspielen heraus. Deshalb beläuft sich das N bei der Gruppe Abhängigkeit auf 97 Patienten und bei der Gruppe andere psychische Störungen auf 98 Patienten. Insgesamt setzte sich die untersuchte Gesamtstichprobe somit aus 395 Teilnehmern zusammen. Es konnten jeweils 100 Datensätze der Gruppen PC und Glücksspielen, 97 Datensätze der Gruppe Abhängigkeit und 98 Datensätze der Gruppe andere psychische Störungen in die Gesamtauswertung (die statistische Vergleichbarkeit der vier Untersuchungsgruppen wird durch das leicht unterschiedliche N nicht berührt) und Drop-Out-Analyse einfließen.

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5 Ergebnisse

5.1.1

Drop-Out-Analyse

Zur statistischen Prüfung wurden Chi-Quadrat-Tests bzw. t-Tests für unabhängige Stichproben eingesetzt.

Zusammenfassung. Verglichen wurden Alter, Zugehörigkeit zu den Untersuchungsgruppen, Geschlecht, Schulbildung und Erwerbssituation, Die Analyse ergab außer dem Alter (Nichtteilnehmer sind knapp 4 Jahre älter als Teilnehmer an der Untersuchung) keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen der Projektteilnehmer und Nichtteilnehmer.

A Alter Die Gruppe der Projektteilnehmer und der Nicht-Teilnehmer wurden hinsichtlich des Alters untersucht. Dabei zeigten sich die Ergebnisse, die in Tabelle 5 dargestellt sind. Tabelle 5 Alter der Nicht-Teilnehmer und Projektteilnehmer Teilnahme an der Studie

MW

SD

T-Wert/sign.

N = 62 Nicht-Teilnehmer

43,90

11,463

T=2,272*

N = 395 Projektteilnehmer

40,18

12,069

Anmerkungen: M=Mittelwert, SD=Standard Abweichung, *=Signifikanzniveau p0,05

2,35

0,6

2,25

0,5

Verträglichkeit

6,16

1

p=0,014

0,015

2,26

0,5

2,40

0,5

Gewissenhaftigkeit

84,29

1

P0,05

2,88

1,1

2,77

1,1

Aggressionshemmung

13,66

1

p