fractures du rachis

RECONNAISSANCE CLINIQUE DES PRINCIPAUX TRUMATISMES DES MEMBRES ET DU RACHIS Dans la partie sur les fractures du rachis, j’émets une réserve quant aux mécanismes des fractures citées (hyperflexion, hyperextension…) : je ne les ai pas bien compris, et je suis bloquée au fin fond de la France sans internet pour vérifier…

I)

FRACTURES DES MEMBRES 1) Mécanismes des fractures a) b) c) d) e) f) g) h)

Fractures transversales Fracture en aile de papillon Fractures spiroïdes par torsion Fracture isolée du tibia Fractures comminutives Fracture à double étage Fractures métaphyso-diaphysaires Déplacements des fractures

2) Fractures engrenées a) Définition, conséquences, traitement b) Exemples 3) Complications a) Lésions nerveuses b) Complications vasculaires c) Ouverture cutanée

II)

FRACTURES DU RACHIS 1) Généralités a) Localisations b) Circonstances c) Mécanismes 2) Complications a) Complications neurologiques b) Contrôle de la vessie 3) Analyse radio d’une fracture du rachis

a) b) c) d) e) f)

III)

Examens à demander lors d’une fracture du rachis Lésions par compression (type A de Magerl) Lésions par distraction postérieure (type B de Magerl) Lésions par distraction antérieure (type B de Magerl) Lésions par rotation (type C de Magerl) Fractures comminutives

SEMIOLOGIE DES FRACTURES 1) Généralités, définition d’une fracture a) Morphologie des os du squelette b) Définition d’une fracture c) Traits de fractures 2) Mécanismes, étiologies et déplacements des fractures a) Mécanismes, étiologies les plus fréquentes b) déplacements 3) Cartographie d’une fracture 4) CAT devant une fracture d’un membre (ex tibia ou fémur) a) b) c) d)

Interrogatoire Examen clinique Palpation Bilan radio

CONCLUSION

I)

FRACTURES DES MEMBRES 1) Mécanismes des fractures Les fractures des membres sont la conséquence de : - traumatismes directs= fractures transversales, comminutives (contusions, lésions des parties molles). - traumatismes indirects= fractures spiroïdes par torsion. a) Fractures transversales Le trait de fracture est court et horizontal. Ces fractures peuvent être déplacées en angulation, en rotation, en translation ou en chevauchement.

Ce schéma simple résume tous ces mécanismes de déplacement évoqués

CHEVAUCHEMENT

TRANSLATION

CHEVAUCHEMENT

Fracture métaphysaire basse très déplacée du tibia et de la fibula

b) Fracture en aile de papillon Fracture décrochant un fragment osseux triangulaire.

c) Fractures spiroïdes par torsion Le trait de fracture est alors un peu long, oblique, formant une spire.

Petit déplacement, légère translation de la jambe.

Gros déplacement

Extrémité inférieure du fémur. Souvent responsable de lésions vasculo-nerveuses. d) Fracture isolée du tibia Le déplacement est rarement important. La réduction est difficile à obtenir à cause du péroné (fibula) intact, et il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus.

e) Fractures comminutives L’os se fractionne au point d’impact en 2 grands fragments séparés par de petits fragments. Elles sont issues de chocs directs ; elles peuvent être responsables, selon l’intensité du traumatisme, de lésions cutanées et des parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs).

f) Fractures à double étage Présence d’un fragment intermédiaire diaphysaire séparé ; le traitement chir est difficile.

g) Fractures métaphyso-diaphysaires

h) Déplacements des fractures Trois possibilités : translation, chevauchement, rotation. Dans les deux premiers cas, on voit sur la radio les articulations sus et sous jacentes de FACE, alors que dans la rotation, l’articulation sus-jacente est de FACE mais celle sous-jacente de PROFIL (la partie inférieure s’est tournée). Aux urgences il est donc indispensable lors d’une suspicion de fracture de bien demander au radiologue d’irradier les articulations sus et sous jacente pour ne pas passer à côté de ce genre de déplacement !

Translation

Chevauchement

Rotation

Exemple d’une fracture du fémur : les déplacements sont liés à l’action des muscles et à celle de la pesanteur.

2) Fracture engrenée a)Définition, conséquences traitement Fracture avec tassement du spongieux (région épiphysaire) et impaction des fragments, ayant pour conséquence une stabilité du foyer de fracture. Traitement : possibilité par plâtre, sans réduction, si l’angulation est petite. La réduction du déplacement entraîne une instabilité. b)Exemples 3 exemples à connaître : Pouteau-colle (extrémité inf du radius), col fémoral (que l’on a plus tendance à opérer pour éviter l’alitement), col huméral.

Fracture du col fémoral avec impaction

Radius inf

Col huméral

Fracture tassement d’une lombaire

3) Complications Les complications précoces concernent l’ouverture cutanée, les lésions vasculaires et nerveuses, l’embolie graisseuse, l’infection, et l’algodystrophie (plus tardive que les autres, a lieu après une fracture immobilisée). a)Lésions nerveuses Il faut TOUJOURS y penser et les dépister immédiatement avec l’examen neuro !

Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice SANS INTERRUPTION DES FIBRES NERVEUSES. C’est la neurapraxie. Il peut s’agir d’une lésion des fibres, avec une dégénerescence distale demandant de nombreux mois pour régénerer après une réparation chirurgicale ; c’est le neurotmésis. b)Complications vasculaires Pareil, toujours y penser et les dépister immédiatement ! Il peut s’agir d’une lésion simple par compression (par un fragment osseux, ou un hématome) ; la suppression de la compression est URGENTE. Il peut s’agir d’une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls dus à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale, qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d’une exploration pour pouvoir y remédier d’urgence.

c)Ouverture cutanée Préciser si elle a lieu : de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. Il existe 3 stades pour classer ces lésions ; le risque septique est important !

II)

FRACTURES DU RACHIS 1) Généralités a)Localisations Le risque est le plus important au niveau des CHARNIERES (cervico-dorsale, lombo-sacrée…). C1-C2 :8%

C3-C7 :13%

D1-D10 :7%

D10-L2 :55%

L3-L5 :17%

b)Circonstances Chute d’un lieu élevé ; Accidents de la voie publique ; Accidents du travail. c)Mécanisme Le plus souvent fractures par tassement (stables). Instabilité en cas de : -

Rupture des ligaments postérieurs Fractures des apophyses épineuses Fracture d’une facette

-

Fracture d’un pédicule Fracture comminutive du corps

2) Complications a)Complications neurologiques

Classification ASIA : Motricité L2 : flexion de hanche L3: extension du genou L4 : extension de la cheville L5 : extension des orteils S1 : Flexion plantaire Zone ano-périnéale (sensibilité + tonicité du sphincter anal au TR)

La compression médullaire est bien mise en évidence par le scanner, l’IRM.

Compression par déplacement des corps

Elements compressifs dans le canal médullaire

b)Contrôle de la vessie

Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et S3. La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés. Si la moelle est sectionnée au dessus de S2, le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés.

Exemple : Fracture-luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la myélographie (injection de produit de contraste dans la moelle). Ceci entraîne une paraplégie.

3) Analyse radiologique d’une fracture du rachis a)Examens à demander lors d’une fractures du rachis En premier lieu, radiographie simple. IRM à demander en cas de discordance radio-clinique, permet de faire le diagnostic de lésion des parties molles : hématome intra-canalaire, contusion médullaire, compression discale, lésions disco-ligamentaires. Myélographie et TDM si IRM non disponible. b)Lésions par compression (type A de Magerl) Lésion antérieure isolée : Tassement cunéiforme (type A1), séparation (A2), éclatement (A3). Plus ou moins lésions associées : fracture des lames, subluxation des articulaires, augmentation écart inter pédiculaire. En général ce sont des traumatismes par mécanismes en hyperflexion.

Hauteur diminuée vers l’avant (lésion antérieure)

Eclatement du corps vertébral

Lésion antérieure isolée

c)Lésions par distraction postérieure (type B de Magerl) Lésions ligamentaires (type B1) : augmentation de l’écart inter-épineux, subluxation des articulaires. Lésions osseuses (type B2) : fractures horizontales lames ou isthmes, augmentation mur vertébral postérieur. Ce sont des lésions issues d’un mécanisme en hyperflexion ou hyperextension.

Luxation dont le mécanisme principal a été distraction postérieure L’image suivante représente un Spondylolisthésis purement traumatique : glissement d’une vertèbre par rapport à l’autre, du à des lésions ligamentaires ; c’est une lésion instable.

d)lésions par distraction antérieure (type B de Magerl)

Lésions ligamentaires (type B1) : baillement discal antérieur, augmentation de l’écart intersomatique (= entre les 2 plateaux vertébraux ; en avant). Lésions osseuses (type B2) : lésion du corps vertébral ouvert en avant. Plus ou moins translation postérieure. Il s’agit de mécanismes en extension.

e)Lésions par rotation (type C de Magerl) Décalage des épineuses, luxation articulaire unilatérale, déplacement rotatoire des corps vertébraux (asymétrie).

Exemples de lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mèlent la rotation, la compression et la distraction :

f)Fractures comminutives

L’os comprime complètement la moelle On a des éléments compressifs dans le canal médullaire, bien mis en évidence par le scanner, l’IRM.

III)

SEMIOLOGIE DES FRACTURES 1) Généralités, définition d’une fracture a)Morphologie des os du squelette Os plats : lors d’une fracture, l’immobilisation est suffisante, ces os consolident bien car sont bien vascularisés. Ex : scapula, crâne Os courts : Il s’agit en général d’os spongieux ; le diagnostic de fracture est assez difficile. Ex : vertèbre, main. La fracture du scaphoïde est souvent invisible au début ; immobilisation, puis radio à J15 où la fracture est visible. Os longs : composés de l’épiphyse (= os spongieux), des métaphyses (cartilage de conjuguaison chez les enfants), des diaphyses, le tout recouvert du périoste. Périoste : très épais chez les enfants, plus fin chez les adultes, donne une solidité à l’os. b)Définition d’une fracture Il s’agit d’une rupture de la continuité d’un os allant de la fissure sans déplacement à la fracture comminutive à plusieurs fragments. Une fracture peut être ouverte ou fermée ; elle peut également être compliquée de lésions musculaires, nerveuses ou vasculaires. c)Traits de fractures Doit être bien décrit dans l’observation ! (se lit sur la radio, bien sûr…) Fissures : pas de déplacement Fractures en bois vert ou motte de beurre : chez les enfants, gonflement de la corticale. L’os est fracturé de façon incomplète(un extrémité de l’os est fracturé tandis que l’autre n’est que fléchie) Fractures transversales Fractures obliques ou spiroïdes Fractures comminutives ou multi fragmentaires Fractures à double étage Fractures engrenées : une extrémité de l’os fracturé est poussée vigoureusement à l’intérieur de l’autre. Fractures par compression Fractures parcellaires : au niveau des insertions tendineuses près des os (le tendon s’arrache de l’os, mais il emmène un bout d’os avec lui…) +++ au niveau de la rotule.

2) Mécanismes, étiologies et déplacements des fractures a)Mécanismes, et étiologies les plus fréquentes Trois principaux mécanismes : traumatismes directs, traumatismes indirects, fractures de fatigue (chez les militaires, les grands sportifs, les marathoniens…) Etiologies : ce sont les fractures traumatiques les plus fréquentes ; on peut aussi avoir des fractures pathologiques sur ostéoporose ou sur tumeurs osseuses primitives ou métastatiques. !!Une fracture après un traumatisme minime doit faire évoquer une fracture pathologique !! b)Déplacements des fractures Quatre déplacements possibles, ils permettent de définir la fracture : translation, chevauchement, angulation, et décalage ou rotation. Les quatre peuvent être combinés.

3) Cartographie d’une fracture On doit préciser :

- le côté atteint - le/les os fracturé(s) - le niveau de la fracture - la forme du/des trait(s) et les fragments intermédiaires - le déplacement dans les 3 plans - l’ouverture cutanée ou non - les lésions des parties molles (muscle, vaisseaux, nerfs.)

4) CAT devant une fracture d’un membre (ex tibia ou fémur) a)Interrogatoire Précise : les modalités de survenue (AVP, ATravail, Accident de sport), l’horaire de survenue, essentiel si fracture ouverte, le mode d’arrivée aux urgences, la présence ou non d’une douleur avec sensation de craquement, le degré d’impotence fonctionnelle. Il faut également reconstituer le mécanisme du traumatisme. Ex : le patient s’est tordu la cheville, a senti un « crac » dans sa jambe = mécanisme indirect, on pense à une fracture spiroïde. b)Examen clinique Rechercher : - les signes de choc : Pâleur, lipothymie, accélération du pouls, et surtout chute de la PA (pas toujours liée à une hémorragie, mais en rapport avec la douleur, qu’il faut calmer) - Examen local : Pouls, sensibilité distale, chaleur locale, état de la peau (contusion, ecchymoses ou ouverture) ; pour la jambe on regarde la motricité des orteils en ayant en arrière pensée le syndrome de loge (les muscles de la cuisse et de la jambe se trouvent dans des aponévroses inextensibles ; si traumatisme se mettent à saigner comprimant ainsi le paquet vasculo-nerveux. Provoque un syndrome ischémique aigu, URGENCE CHIR ABSOLUE) ; On vérifie aussi si présence d’ecchymoses, d’hématome, de contusions ; on regarde si la fracture est ouverte (ouverture cutanée souillée ??) - Examen général à la recherche d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme. - NPO signes d’une embolie graisseuse : Collapsus cardio-vasculaire, syndrome de confusion mentale, pétéchies sur le corps, signes au FO.

c)Palpation Permet de préciser :

- la localisation de la fracture par la douleur (on recherche la douleur exquise) - la présence ou non d’un déplacement, d’une angulation - NPO pouls périph, chaleur, sensibilité et motricité distales

d) Bilan radiologique Confirme le diagnostic de fracture suspecté après l’examen clinique. NPO : La radiographie du membre traumatisé comporte les articulations SUS et SOUS JACENTES de face et de profil.

CONCLUSION Tous les déplacements seront notés, et l’on sera à même de choisir le traitement le plus adéquat après avoir évalué les caractéristiques de la fracture et les éléments du pronostic. Tous ces éléments cliniques sont bien sûr valables pour tous les traumatismes : interrogatoire précis, douleur exquise, œdème, hématome, état de la peau, notion de craquement audible intérieurement, l’impotence fonctionnelle partielle ou totale, recherche de troubles vasculo-nerveux… L’imagerie bien prescrite permettra un diagnostic précis pour une prise en charge bien orientée. Pour plus d’illustrations de ce cours, n’hésitez pas à parcourir le PDF, trèèès riche en radios… CETTE RONEO EST COMPLETEMENT ET UNIQUEMENT DEDICACEE A JULIE !!