gedragsverandering kinderen mentale retardatie

“Gedragsverandering bij kinderen met een lichte mentale retardatie” Miriam Rodriguez en Mirjam Melk Er is de laatste jaren veel veranderd in de zorg en dienstverlening voor mensen met een verstandelijke handicap. Tegenwoordig wordt er meer nadruk gelegd op de kwaliteit van leven, en minder op wat afwijkt van de norm. Kinderen met een lichte mentale retardatie worden niet langer ‘zomaar weggestopt’. Ouders, verzorgers en ook Fysiotherapeuten en oefentherapeuten-Mensendieck doen hun uiterste best om het leven van hen zo normaal mogelijk te maken, met een maximale hoeveelheid (bewegings -) vrijheid en een zo groot mogelijke onafhankelijkheid. Om dit te kunnen bereiken is voor vele kinderen met een lichte mentale retardatie goede therapie noodzakelijk. Steeds meer mensen met een verstandelijke handicap gaan zelfstandig of begeleid wonen in gewone huizen en wijken. De kans om mensen die mentaal geretardeerd zijn tegen te komen in de vrijgevestigde praktijk zal daardoor ook toenemen. In dit artikel beschrijven we hoe je als oefentherapeut-Mensendieck kinderen met een lichte mentale retardatie optimaal kan begeleiden in het gedragsveranderingsproces volgens Balm, in de eerste lijnsgezondheidszorg. Het behandelen van kinderen met een lichte mentale retardatie vraagt om een andere aanpak. Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben vaak een achterstand, dat kan zowel zijn op lichamelijk vlak, als het psychische vlak. De probleemstelling voor ons artikel is : “Wat zijn de mogelijkheden van een oefentherape ut-Mensendieck in een vrijgevestigde praktijk om het gedragsveranderingsproces te bevorderen van kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar met een lichte mentale retardatie .” Het artikel beperkt zich tot kinderen met een lichte mentale retardatie, omdat 70% van de verstandelijk gehandicapten licht geretardeerd is(5). Definitie van lichte mentale retardatie We hebben uit alle definities van een kind met een lichte mentale retardatie, die we konden vinden, gekozen voor de definitie van de DSM-IV. Deze bestaat uit drie onderdelen, A, B en C. Deze definitie sluit naar ons inziens het beste aan bij de oefentherapie-Mensendieck aangezien oefentherapie-Mensendieck een holistische therapie is. Bij punt B, onderaan te lezen, wordt dit duidelijk. De definitie volgens DSM-IV : (3) A Verstandelijk duidelijk onder het gemiddelde functioneren: een IQ van ongeveer 70 of lager bij een individueel toegepaste IQ-test (bij zeer jonge kinderen op basis van een inschatting van een verstandelijk significant onder het gemiddelde functioneren) B. Gelijktijdig aanwezige tekorten in, of beperkingen van, het huidige aanpassingsgedrag (dat wil zeggen of betrokkene er in slaagt te voldoen aan de standaarden die bij zijn of haar leeftijd verwacht kunnen worden binnen zijn of haar culturele achtergrond) op ten minste twee van de volgende terreinen: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruik maken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandige beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid. C. begin voor het achttiende jaar. De mate van ernst die het niveau van verstandelijke beperkingen weerspiegelt: Lichte zwakzinnigheid (Mild Mental Retardation) Niveau IQ 50-55 tot ongeveer 70. Matige zwakzinnigheid (Moderate Mental Retardation) Niveau IQ 35-40 tot 50-55. Ernstige zwakzinnigheid (Severe Mental Retardation) Niveau IQ 20-25 tot 35-40. Diepe zwakzinnigheid (Profound Mental Retardation) Niveau IQ lager dan 20-25. Deze IQ indelingen zijn een hulpmiddel bij het inschatten van het niveau waarop je als oefentherapeut- Mensendieck -1 -

kunt communiceren met het kind. Tevens kan deze IQ indeling een belangrijk hulpmiddel zijn om een behandelplan, op het niveau van het kind en zijn of haar capaciteiten, op te kunnen bouwen en het kind dan zo optimaal mogelijk te kunnen begeleiden. Kenmerken, mogelijkheden en capaciteiten van kinderen met een lichte mentale retardatie In het kader van dit artikel kiezen wij op basis van de definitie voor de volgende indeling, om duidelijkheid te verschaffen over de mogelijkheden en capaciteiten van een kind met een lichte mentale retardatie: leermogelijkheden, motorische ontwikkeling, sport, coping, communicatie, zelfzorg en sociale redzaamheid. Hieronder zal deze indeling verduidelijkt worden. Maar eerst zullen er een aantal kenmerken van kinderen met een lichte mentale retardatie besproken worden, om globaal een beeld te krijgen van wat dit inhoud. In algemene zin worden verschillende kenmerken in de literatuur besproken, namelijk: - Het eerste kenmerk is een lager niveau en een lagere snelheid van leren in de breedste zin van het woord. Naast leren door middel van instructie wordt hierbij vooral gedoeld op het ‘spelenderwijs’ leren. Bijvoorbeeld leren praten en het leren van sociale vaardigheden. - Als tweede het vermogen om kennis en vaardigheden te gebruiken en toe te passen in afwijkende situaties. Kinderen met een lichte mentale retardatie kunnen leren, maar zijn niet in staat een nieuwe situatie te evalueren en het reeds geleerde daaraan aan te passen. Een derde kenmerk is de verscheidenheid aan leerproblemen. De één beheerst de taal goed en heeft moeite met sociale vaardigheden, terwijl een ander sociaal sterk is, maar moeite heeft met de spraak. - Een vierde kenmerk is dat de lichtere vormen van een verstandelijke handicap pas met zekerheid vast te stellen zijn na het tweede levensjaar. Dit komt doordat fysieke en

neurologische kenmerken vaak ontbreken waardoor de handicap pas ontdekt wordt als de cognitieve functies op de voorgrond komen te staan.(10) Een verstandelijke handicap is een aangeboren of in prille jeugd verworven stoornis van de geestelijke functies en hun ontwikkelingsmogelijkheden. Doordat de ontwikkeling van kinderen met een lichte mentale retardatie vertraagd is, zal het peil van volwassenheid niet bereikt worden. Een verstandelijke handicap berust op beperkt of gestoord functioneren van de grote hersenen. Het is geen ziekte op zich, maar vaak het gevolg van een ziekte.(2) Leermogelijkheden In hoeverre het kind leerbaar is, hangt af van de mate waarin het kind geretardeerd is. Licht mentaal geretardeerde kinderen zijn beperkt leerbaar. Ze zijn niet in staat abstract te leren denken. Hun denken is aan het ‘concreet denken’ gebonden. Bovendien verloopt het denkproces traag, waardoor informatie moeizaam opgenomen en verwerkt wordt(11). Een kind met een lichte mentale retardatie zal weinig initiatief tonen in alle opzichten en zal ook minder snel leren dan een kind die niet geretardeerd is. Dit is iets waar je als oefentherapeutMensendieck tijdens je behandeling tegenaan zult lopen. Voor gedragsverandering is het noodzakelijk dat het kind goed begrijpt wat je aan de orde stelt. Zodat het kind in de loop van een behandeling veel kennis en inzicht verwerft ten aanzien van: zijn of haar klachten; de relatie van de klachten met zijn of haar lichaamshouding; de manier van bewegen; de woonsituatie en leefwijze; en de wijze waarop het kind zelf invloed kan uitoefenen op zijn klachten. Helaas zal dit niet volledig lukken aangezien kinderen met een lichte mentale retardatie een beperkt leervermogen hebben en niet in staat zijn om abstract te leren denken. Het denkproces verloopt traag met als gevolg dat de informatie en het verwerven van kennis en inzicht, moeizaam opgenomen en verwerkt. Met als gevolg dat het kind niet goed zal begrijpen wat je als oefentherapeut-Mensendieck aan de orde stelt. Als je terug kijkt naar de kenmerken, mogelijkheden en capaciteiten van kinderen met een lichte mentale retardatie, wordt duidelijk waar je als oefentherapeutMensendieck mee te maken hebt. Een lager niveau, een lagere snelheid van leren en het feit dat ze kunnen leren, maar niet in staat zijn een nieuwe situatie te evalueren en het reeds geleerde daaraan aan te passen. Hoe ej hier professioneel mee om moet gaan wordt verder in het artikel besproken. Het abstract denken is een vorm van cognitief leren. Het concreet denken is een vorm van operant leren. Cognitief leren is voor een mentaal geretardeerd kind moeilijk. Bij cognitief leren wordt van het kind verwacht dat het niet alleen kan inschatten wat de (vrijwel) onmiddellijke consequenties van bepaald gedrag kan zijn, maar het kind moet ook kunnen overzien welke gevolgen zich in een later stadium kunnen voordoen. Het is gericht op de verder liggende toekomst met terugkoppeling via het geheugen. Dit zal dan ook een knelpunt vormen in het gedragsveranderingsproces volgens Balm, omdat het accent bij het model voor gedragverandering door oefentherapie-Mensendieck op cognitief leren ligt. In het -2 -

behavioristische visie leren mensen door een combinatie van operant en cognitief gedrag.(1) Motorische ontwikkeling Wat je van de motorische ontwikkeling van kinderen met een lichte mentale retardatie kan zeggen is dat zij minder lichamelijk ontwikkeld zijn en wegen in verhouding tot hun lengte meer dan niet geretardeerde kinderen. Het relatief hogere gewicht hangt samen met het hebben van meer vetweefsel, wat waarschijnlijk te wijten is aan minder lichamelijke activiteit. Dit heeft ook tot gevolg dat ze minder lenig zijn, weinig spierkracht en uithoudingsvermogen hebben. Sport Sporten verloopt bij deze kinderen dus erg moeizaam. Door het gebrek aan motorische ontwikkeling sporten ze minder, ontstaat er meer vetweefsel, minder spierkracht, en worden ze stijver wat het sporten nog moeilijker maakt. Er ontstaat als het ware een vicieuze cirkel. Deze cirkel kan een oefentherapeut-Mensendieck doorbreken door het probleem van het kind goed aan te pakken en het kind zo te begeleiden om dit gedrag te veranderen. Tevens hebben zij evenwichtsstoornissen door het feit dat zij een ongunstige rompstabiliteit hebben. Het vergaren en verwerken van informatie verloopt bij hen langzamer of helemaal niet. Ook is hun visiueel-motorische coördinatie, hun fijne en grove motoriek en de snelheid van bewegen, gelijktijdig bewegen en dissociatie van samengestelde bewegingen verstoord. (9) Met als gevolg dat dit alles, door de omgeving van het kind en of de maatschappij, gezien wordt als een ongunstig gedrag. Het kind zal moeite hebben optimaal te functioneren in de maatschappij. De oefentherapeut-Mensendieck kan het kind helpen om dit gedrag m.b.v. het gedragsveranderingsproces volgens Balm zo gunstig mogelijk te veranderen, lettend op het niveau en capaciteiten van het kind zodat het veranderen van het gedrag resultaat boekt. Om dit ook te bereiken zal de oefentherapeut-Mensendieck goed in moeten gaan op het probleem van het kind om zo zijn of haar einddoel te bereiken. Zodat het kind optimaal kan functioneren in de maatschappij. De problemen waar de oefentherapeut-Mensendieck aan kan werken zijn: de mindere lichamelijke activiteit van het kind zoals de lenigheid, de spierkracht, weinig uithoudingsvermogen en de evenwichtsstoornissen. De oefentherapeut-Mensendieck creëert de voorwaarden voor gunstig gedrag. Ook hun visiueel-motorische coördinatie, hun fijne en grove motoriek en de snelheid van bewegen, gelijktijdig bewegen en dissociatie van samengestelde bewegingen. Dit zijn de punten waar de oefentherapeutMensendieck m.b.v. oefeningen en leermethodes iets kan betekenen voor het kind en het kan begeleiden volgens het gedragsveranderingsproces van Balm. Coping Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben onvoldoende soepelheid om bij een inadequate oplossingsmethode ‘over te schakelen’ naar een andere manier om een probleem op te lossen. Ze hebben een star denkproces. Het kind blijft als het ware ‘kleven’ aan de eerst gekozen methode, ook al leidt deze tot niets. In hun

denken zijn ze tamelijk rigide. Bij het oplossen van een probleem gaan zwakzinnige kinderen meestal niet planmatig, maar lukraak te werk, omdat ze niet instaat zijn een planmatige aanpak te bedenken. Ze hanteren een strategie van ‘gissen en missen’. Er is een gebrek aan systematisch handelen.(12) Voor het gedragsveranderingsproces volgens Balm, zou dit problemen kunnen opleveren, omdat in het gedragsveranderingsproces wordt verwacht dat de patiënt/cliënt kan reflecteren, om in toekomst problemen te kunnen voorkomen. Communicatie Taal heeft verschillende functies die naast en door elkaar gebruikt worden, maar in verband met het bewust ontwikkelen en stimuleren van taal goed onderscheiden kunnen worden. Hier worden slechts die functies besproken die ook als communicatiemiddel worden gehanteerd tijdens de oefentherapeutische behandeling van kinderen met een lichte mentale retardatie: - Ten eerste de signaalfunctie. Deze biologische functie heeft een ‘wekeffect’ op soortgenoten; de aandacht wordt erdoor gericht. Men maakt zich klaar om te luisteren en te begrijpen wat er bedoeld wordt. Het huilen en schreeuwen van een baby heeft zo’n signaalfunctie en deze functie wordt vaak door kinderen met een lichte mentale retardatie toegepast om aandacht te krijgen of om iets duidelijk te maken. - Ten tweede de contactfunctie. Hierbij denken we aan brabbelen, lachen, kirren en geluidjes maken. Hierdoor worden we met elkaar verbonden en wordt mede menselijkheid geaccentueerd. - Ten derde de communicatiefunctie. Binnen deze functie wordt taal gebruikt om iets gericht duidelijk te maken, of om anderen met dezelfde intelligentie te begrijpen. Via de communicatieve functie wordt verbaal het een en ander meegedeeld. - Ten vierde de categoriserende functie. Met deze functie worden werkelijkheid en omgeving geordend. Op die manier krijgt taal betekenis voor de herinnering en om kennis te vergaren. - Tot slot de fixerende functie. Met deze functie wordt de werkelijkheid in een taalcode vastgelegd. Deze functie is van belang voor de vorming van taalbezit. Het denkvermogen bepaalt sterk de mate van abstractie waarin de codering kan plaatsvinden. De geheugenfunctie daarentegen is vooral verantwoordelijk voor het aantal coderingen dat kan worden bewaard of kan worden teruggeroepen en worden gebruikt. Veel verstandelijk gehandicapten gebruiken binnen het taalgebied alleen de eerste twee functies. Met name wanneer zij hun ervaringen lichaamsgebonden blijven ordenen. (13) Sociale redzaamheid Met sociale redzaamheid geeft men aan in hoeverre iemand in staat is te voldoen aan de eisen van zijn fysieke en sociale omgeving. Deze term geeft, meer dan het IQ, weer wat de invloed van iemands handicap op z’n dagelijks leven is en wat de aangrijpingspunten zijn voor de behandeling. (9) Als oefentherapeut-Mensendieck moet de behandeling (oefeningen) aangepast worden op het -3 -

dagelijks leven van het licht mentaal geretardeerde kind. Wat je wilt bereiken is dat de behandeling concreet en vertrouwd wordt voor het kind, wat het leggen van verbanden stimuleert. De mogelijkheden en capaciteiten van een kind met een lichte mentale retardatie zijn duidelijk weer te geven met behulp van een schema. Lichte mentale retardatie Leermogelijkheden Traag en moeizaam leren; beperkt tot concreet denken Weinig initiatief en spankracht; in opdrachtzin beste prestaties bij vaardigheden. Op volwassen leeftijd redelijk zelfstandig. Leerbaar; eenvoudig lezen, schrijven, rekenen, zelfredzaamheid en sociale redzaamheid. Motorische ontwikkeling Evenwichtsstoornissen; gebrek aan visueel-motorische coördinatie; gebrek aan fijne en grove motoriek en de snelheid van bewegen; moeilijkheden met gelijktijdig bewegen en dissociatie van samengestelde bewegingen. Geringe achterstand van het bewegingsapparaat. Sport Verloopt bij deze kinderen erg moeizaam. Door gebrek aan motorische ontwikkeling sporten ze minder, ontstaat er meer vetweefsel, minder spierkracht, worden stijver wat het sporten nog moeilijker maakt. Vicieuze cirkel ontstaat. Coping Star denkproces; kind blijft als het ware ‘kleven’ aan de eerst gekozen methode; strategie van ‘gissen en missen’. Er is een gebrek aan systematisch handelen. Communicatie Moeilijk verbaal contact, vaak toch wat oppervlakkig. Sociale redzaamheid Moeite met voldoen aan sociale en fysieke eisen uit de omgeving. (2)

Mogelijkheden van de oefentherapeut-Mensendieck De methode-Mensendieck is een methode voor gunstige beïnvloeding van houding en beweging. De doelstelling voor de oefentherapeut-Mensendieck is; “het voorkomen, verminderen, opheffen en/of compenseren van ziekten/aandoeningen, en de daarmee gepaard gaande stoornissen, beperkingen en/of participatieproblemen, die verband houden met het steun- en bewegingsapparaat en de functioneel daarbij betrokken organen en regelsystemen. Het optimaliseren van resterende functies/structuur, activiteiten en participatiemogelijkheden. Hiervoor kan een aanpassing van de omgeving nodig zijn.”.(4) Om deze doelstelling te kunnen bereiken richt de oefentherapeut-Mensendieck de behandeling / oefenprogramma op: “ het verbeteren van individuele houdings- en bewegingsmogelijkheden en individuele houdings- en bewegingsgewoonten, en het bevorderen van gezond bewegingsgedrag.”(4) De werkwijze van de oefentherapeut-Mensendieck bestaat uit het initiëren en begeleiden van een proces , namelijk het

gedragsveranderingsproces , met als belangrijkste ingang een motorisch leerproces. Het gedragsveranderingsproces beschrijft de oefentherapie-Mensendieck als een proces van 18 voorwaarden welke een patiënt/ cliënt “doorloopt” om een blijvende gedragsverandering te bereiken. Het motorisch leerproces wordt in de oefentherapie-Mensendieck beschreven als een proces van vier fasen welke de patiënt/cliënt “doorloopt” om een psychomotorisch vaardigheid te bereiken. De relatie tussen het gedragsveranderingsproces en het motorisch leerproces is dat het motorisch leerproces een gedragsveranderingsproces is in engere zin. Volgens Balm(1) is het gedragsveranderingsproces in zes aspecten verdeeld, te weten openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en volhouden. Bij deze zes aspecten horen 18 gedragsvoorwaarden waaraan moet worden voldaan, voordat een patiënt komt tot gedragsverandering en gedragsbehoud. (1) (Voor meer informatie over de voorwaarden van het gedragsveranderingsproces zie bijlage 1). Het motorisch leerproces is een onderdeel van het gedragsveranderingsproces, waarin vele vormen van informatie verwerkt en geïntegreerd worden gericht op het leren van sensomotorische vaardigheden. Dit leerproces kent in de methode-Mensendieck vier fasen, te weten: 1. In de eerste fase staat het open staan/begrijpen/willen van de opdracht centraal, evenals het ontwikkelen van een beeld van de te volgen handelwijze. 2. In de tweede fase wordt de informatieverwerking geleidelijk minder cognitief. 3. In de derde fase heeft de patiënt / cliënt zich alle informatie eigen gemaakt. 4. In de vierde fase verlopen de activiteiten nauwkeurig, goed gecoördineerd en non-cognitief.(4) (voor meer uitleg van de vier fasen zie bijlage 2). Naast deze fasen van het motorisch leerproces is feedback ook een belangrijk onderdeel van het gedragsveranderingsproces. Extrinsieke en intrinsieke feedback sturen en corrigeren houding en beweging, zodat deze doelmatig kunnen worden uitgevoerd en na veel oefenen automatisch, dus onbewust, kunnen gaan verlopen. De extrinsieke feedback is de begripsverschaffende en feitelijke informatie over houding en beweging en wordt auditief en visueel verkregen.(4) Het aanbieden van de leerstof aan een kind met een lichte mentale retardatie kan door middel van verschillende modellen en principes. Enkele voorbeelden hiervan zijn de leercyclus van Kolb, Skillslab-methode, Operante conditionering en cognitief leren. Deze methodes hebben we nader onderzocht, omdat naar ons inziens oefentherapeuten-Mensendieck een kind met een lichte mentale retardatie beter kunnen begeleiden met behulp van deze methodes . Oefentherapie-Mensendieck is een leerproces waarbij een kind met een lichte mentale retardatie, ongunstig gedrag naar gunstig gedrag leert omzetten binnen zijn of haar eigen grenzen en niveau. -4 -

Daarom is het belangrijk om verschillende methodes tot je beschikking te hebben om dit leerproces te stimuleren. Het aanbieden van de juiste leerstof, aangepast op het kind is belangrijk o m tot gedragsverandering te komen en o m de gestelde behandeldoelen te kunnen bereiken. Leercyclus van Kolb Volgens dit model loopt men, tijdens het leren, een cyclus van vier stadia door, namelijk het openstaan voor nieuwe ervaringen, het kunnen reflecteren en observeren op basis van deze ervaringen vanuit verschillende invalshoeken, het ontwikkelen van concepten om observaties in logische theorieën om te zetten en het gebruiken van deze theorieën bij het nemen van beslissingen en het oplossen van problemen. Afhankelijk van de voorkeur en het niveau van het kind wordt gekozen met welk stadium het aanbieden van de lesstof voor het behandelen wordt begonnen. Bij het behandelen van kinderen met een lichte mentale retardatie is het heel belangrijk om hier rekening mee te houden wil de behandeling goed aanslaan op het kind. De voorkeur van kinderen met een lichte mentale retardatie gaat uit naar leren via ervaringen en de manier waarop zij gewend zijn onderwijs te volgen. Het is dus belangrijk dat de stof zo praktisch en eenvoudig mogelijk wordt aangeboden en veel herhaalde oefeningen te geven om het eigen te laten worden. (operant leren) De oefentherapeutMensendieck zal eerst het kind m.b.v. actief experimenteren (praktisch toepassen) de lesstof aanbieden en later proberen het in een theoretische kader te plaatsen. Met als gevolg dat het kind gestimuleerd wordt om toch verbanden te leggen. Belangrijk is, dat de oefentherapeut goed weet waar het kind op dit moment mee bezig is in zijn ADL, zodat de therapeut goed het verband tussen de oefeningen kan vertalen naar het ADL. Wel moeten we realiseren, dat bij een kind met een lichte mentale retardatie de door Kolb genoemde stadia om dit proces effectief te kunnen doorlopen, vaak niet geheel aanwezig zijn. Dit heeft te maken met het niveau en de capaciteiten van het kind. Maar om het proces van zelfstandigheid van het kind te bevorderen willen we het doorlopen van deze stappen toch stimuleren, omdat zelfstandigheid belangrijk is voor wanneer het kind ouder wordt en zo optimaal mogelijk in de maatschappij kan functioneren. (7) Skillslab-methode Volgens de skillslab-methode worden verschillende fasen onderscheiden bij het aanleren van vaardigheden.Vertaald naar de oefentherapie betreft het: - onbegeleide oriëntatie op de vaardigheid - begeleide eerste uitvoering van de vaardigheid - onbegeleid verder oefenen en integratie van deel vaardigheden - en componenten in complexe vaardigheden of handelingen. In de skillslab-methode wordt verondersteld dat demo nstratie van een vaardigheid noodzakelijk is voor het leerproces van de cliënt. Door de demonstratie krijgt het kind een mentale voorstelling van de vaardigheid, waardoor het kind beter weet wat er van hem verwacht wordt.(1) De skillslab-methode kan goed worden toegepast in de oefentherapeutische behandeling bij een kind dat licht

mentaal geretardeerd is . Dit is een methode om oefeningen aan te bieden en kan worden toegepast op één behandelonderdeel. Volgens de skillslab-methode vraagt dit om de volgende aanpak. De therapeut: beschrijft de vaardigheid puntsgewijs; demonstreert de vaardigheid (doet de vaardigheid voor, dit maakt het voor kind duidelijk wat de bedoeling is); bespreekt de vaardigheid samen met de patiënt (ze lopen de vaardigheid samen puntsgewijs door, waarbij de therapeut vertelt op welke aspecten de patiënt vooral met letten; demonstreert de vaardigheid opnieuw maar nu met een mo ndelinge begeleiding (de therapeut vertelt gedurende de demonstratie steeds wat hij doet); vraagt de patiënt de vaardigheid te beschrijven ofwel te verbaliseren (op basis hiervan geeft de therapeut feedback); geeft feedback terwijl de patiënt de gehele vaardigheid zelf uitvoert; bespreekt met de patiënt de mogelijkheden om de vaardigheid te oefenen en toe te passen in het dagelijks leven. De wijze waarop de therapeut deze aanpak toepast, kan per patiënt sterk variëren. De therapeut dient met name rekening te houden met de leerstijl van de patiënt.(1) Het toepassen van het geleerde zal een mentaal geretardeerd kind niet kunnen, omdat het kind daar niet de capaciteiten voor heeft. Wel kan je de voorwaarden creëren, zodat de patiënt het wel kan. De ouders en/of verzorgers van het kind kunnen steun bieden en begeleiding geven bij het integreren van de oefeningen in het dagelijks leven. Operante conditionering Wanneer willekeurig gedrag wordt gevolgd door een reactie die door het individu als belonend of bestraffend wordt ervaren, zal het individu geneigd zijn dat gedrag te herhalen, c.q. niet meer te vertonen. Beloning of bekrachtiging kan in een leerproces doelmatig worden gehanteerd, maar operant leren voltrekt zich ook in alledaagse situaties waar een handeling van een individu tot een bepaald (waargenomen) effect leidt. Een compliment, een aanmoediging, bedankje, zijn voorbeelden van positieve bekrachtigers die in het dagelijkse socialeverkeer worden gebruikt. Wanneer gedrag niet leidt tot een vorm van beloning voor het individu, dan verdwijnt dit gedrag op den duur. We spreken dan van extinctie of uitdoving. Bijvoorbeeld: je opmerking wordt door je toehoorders genegeerd, in het vervolg ben je meer op je hoede. De omschrijving illustreert de betrekkelijke eenvoud van deze uitleg van de grondprincipes van gedrag en leren. Aanwenning van deze principes bij gedragsbeïnvloeding is complexer. Vaak staat gedrag dat we willen veranderen onder invloed van bekrachtigers die niet direct zichtbaar zijn.(6) Deze vorm van leren is goed toe te passen op kinderen met een lichte mentale retardatie. Dit omdat het een vorm van leren is , met een directe terugkoppeling. De hoeveelheid tijd die passeert tussen het gedrag en de waarneming van het gevolg van gedrag, is een doorslaggevender factor. Als er te veel tijd verstrijkt, worden er geen verbanden gelegd en wordt niets geleerd. Een voorbeeld hiervan is , dat het kind tijdens het oefenen afname van pijn ervaart. Dit stimuleert het kind om de oefening later te herhalen. Tijdens de oefentherapeutische behandeling kan hier goed gebruik van worden gemaakt, door het kind te belonen wanneer het iets heeft gedaan. Dit -5 -

kan in de vorm van het geven van stickers, plaatjes, een compliment geven, positieve ervaringen opdoen etc. Cognitief leren Cognitief leren wordt gedefinieerd als het verkrijgen van kennis en vaardigheden door mentale of cognitieve processen. Cognitieve processen bevatten het maken van interne beelden en andere vormen van informatie verwerking. Bij cognitief leren leert de persoon door het luisteren, kijken, aanraken, of ervaren van dingen en daarna verwerkt hij die informatie.(13) Die verwerking houdt in: - vergelijken met aanwezige informatie - in samenhang brengen met reeds aanwezige kennis - begrepen informatie opslaan en zo nodig weer kunnen oproepen. (10) Een kind met een lichte mentale retardatie kan dit niet, beschikt niet over de mogelijkheid om een nieuwe situatie te evalueren en het reeds geleerde daaraan aan te passen, kennis en opgeslagen informatie kan het kind ook niet reproduceren. In de oefentherapeutische behandeling wordt veel gebruik gemaakt van het cognitief leren; zelf ervaren, visuele informatie (spiegel), kijken, voelen (propriocepsis). Voor het mentaal geretardeerde kind is deze manier van leren moeilijk. Opdat het denkproces van een licht mentaal geretardeerd kind traag verloopt waardoor informatie moeizaam opgenomen en verwerkt wordt, ze hebben een gebrek aan systematisch handelen. In combinatie met het operante leerproces en de andere modellen, kan het cognitief leren wel gestimuleerd worden. Gedrag dat door conditionering ontstaan is en steeds bekrachtigd wordt, is moeilijk af te leren door cognitief leren. Met andere woorden; korte termijnvoordelen van ongunstig gedrag bepalen meestal in sterke mate het gedrag, dan de nadelen op lange termijn. Doel van gedragsverandering bij kinderen met een lichte mentale retardatie De verwijsdiagnose waarmee de kinderen komen kan heel divers zijn, voorbeelden hiervan zijn: motorische achterstand, coördinatie stoornissen, knieklachten etc. Het feit dat ze licht mentaal geretardeerd zijn is de aetiologische diagnose. Als we gaan kijken naar hoe de oefentherapeutMensendieck de algemene doelstelling wil bereiken, het richten van de behandeling op het verbeteren van individuele houdings- en bewegingsmogelijkheden en individuele houdings- en bewegingsgewoonten, en het bevorderen van gezond bewegingsgedrag dan kan dat op diverse niveaus. Zoals we weten is de basis voor goede houdings-en bewegingsgewoontes , de sensomotorische ontwikkeling. En waarom is sensomotoriek de basis? Sensomotoriek is de koppeling tussen de sensoriek en de motoriek. Met motoriek wordt bedoeld het vermogen te kunnen bewegen, zoals het omrollen en gaan kruipen van een baby, later het grijpen, zitten, staan, lopen, springen etc. Onder sensoriek wordt verstaan het opdoen van prikkels door middel van zintuigen zoals het oog, het oor, het tastzintuig en het evenwichtszintuig. (10) Maar de sensomotorische ontwikkeling is niet alleen basis voor de motorische

ontwikkeling, zij heeft ook een belangrijke invloed op de totale ontwikkeling van het kind.(10) Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben een geringe achterstand van het bewegingsapparaat. Het kind zal moeite hebben om de sensomotorische ontwikkeling en de koppeling tussen de sensoriek en de motoriek te doorlopen, toe te passen en te hanteren. Ook door het feit dat ze traag en moeizaam leren, weinig initiatief tonen en beperkt zijn tot concreet denken. (2) Een oefentherapeut-Mensendieck kan b ijvoorbeeld oefenen om de conditie van spieren te verbeteren, maar ook om de manier van tillen van zware lasten te veranderen, men oefent in de praktijkruimte, maar ook tijdens dagelijkse bezigheden. Het doel voor het mentaal geretardeerde kind hangt af van wat de mogelijkheden van het kind zijn en wat het kind zelf graag wil leren. Gedragsverandering is afhankelijk van het soort doel. Te denken aan zelfredzaamheid in bijvoorbeeld ADL taken: afwassen, sociale bezigheden (sport/spel): conditietraining, coördinatietraining, fijn / grove motoriek trainen, etc. Dit is van belang wil je het kind optimaal begeleiden tijdens het gedragsveranderingsproces volgens Balm, in de eerste lijnsgezondheidszorg. Het gedragsveranderingproces van Balm zal niet geheel doorlopen kunnen worden bij kinderen met een lichte mentale retardatie. Dit zit hem in het inzicht van de kinderen. De behandeling dient ook zo praktisch mogelijk gegeven te worden, zodat het kind zelf zo veel mogelijk verbanden kan leggen, naar de taken die het kind in het dagelijks leven doet. Hoe kun je een kind met een lichte mentale retardatie begeleiden in het gedragsveranderingsproces volgens Balm? We beschrijven hier de voorwaarden die nodig zijn om tot gedragsverandering te komen, aangepast op een kind met een lichte mentale retardatie. De gedragsvoorwaarden horen bij de zes aspecten van het gedragsveranderingsproces, die beschreven staan bij de kenmerken en mogelijkheden van de oefentherapeutMensendieck. De voorwaarden waarbij gedragsverandering moeilijk is, worden apart beschreven zodat de oefentherpeut-Mensendieck kan zien waar de problemen zich kunnen bevinden. Gedragsvoorwaarde 2: het kind heeft aandacht voor klachtverminderend gedrag. Tekort aan basale kennis of toegang tot deze kennis: lichte mentale geretardeerde kinderen kunnen minder informatie opnemen en kunnen informatie minder goed uit hun geheugen opvragen.(9) Cognitief leren is voor hen moeilijk. De behandeling moet aan sluiten bij de lekenverklaring en de zelfzorg van het kind. De therapeut reageert adequaat op bezwaren en emoties van het kind. Gedragsvoorwaarde 3: het kind kan het klachtverminderde gedrag omschrijven. Het taalgebruik moet voor het kind duidelijk, kort en begrijpelijk zijn, omdat dit houvast biedt. De instructie van de oefening dient aangepast te worden aan het taalgebruik -6 -

van het kind, omdat er bij deze kinderen vaak een achterstand in de taalontwikkeling kan zijn. Maak gebruik van het favoriete infokanaal van het kind voor de instructie, zodat het kind de therapie volgt en leuk blijft vinden. Pictogrammen kunnen vaak heel verhelderend werken als extra ondersteuning voor de begeleiding.(7) Bij de gedragvoorwaarden 4 tot en met 8, 11, 12, 15, 17 en 18 (zie bijlage 1) komen steeds dezelfde problemen aan het licht namelijk: Het inzicht van een mentaal geretardeerd kind. Gedragsvoorwaarde 4: de patiënt beschikt over kennis van en inzicht in het klachtverminderde gedrag. Gedragsvoorwaarde 5: de voordelen van het nieuwe gedrag voor de patiënt wegen zwaarder dan de nadelen. Gedragvoorwaarde 6: de patiënt wordt niet gehinderd door belemmerende opvattingen. Gedragsvoorwaarde 7: de patiënt ondervindt (geen on-) gunstige invloeden vanuit de sociale omgeving. Gedragsvoorwaarde 8: de patiënt heeft vertrouwen in de uitvoering van het gedrag. Gedragsvoorwaarde 11: de patiënt kan reflecteren op bewegend handelen in context. Gedragsvoorwaarde 12: de patiënt beschikt over sociale coping skills. Gedragsvoorwaarde 15: de patiënt kan onvoorziene praktische problemen overwinnen. Gedragsvoorwaarde 17: de patiënt is in staat realistisch te attribueren. Gedragsvoorwaarde 18: de patiënt herkent risicosituaties en kan daarmee omgaan. Licht zwakzinnige kinderen kunnen leren, maar zijn niet in staat een nieuwe situatie te evalueren en het reeds geleerde daaraan aan te passen. Inadequate kennis van eigen kunnen: door te weinig idee van eigen kunnen zijn licht zwakzinnige kinderen niet in staat een situatie echt te analyseren in relatie tot de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden. Daardoor is het tevens moeilijke r adequaat te anticiperen.(8) Weinig initiatief, maar in opdrachtvorm kan het kind het wel.(2) Een licht mentaal geretardeerd kind zal niet instaat zijn realistisch te attribueren, aangezien het kind deze denkstappen niet kan maken, door het niveau en capaciteiten van het kind. De reflectiemogelijkheden zijn niet optimaal. Het geven van positieve feedback is daarom erg belangrijk. Ondanks dat de strategieën geleerd zijn maken licht zwakzinnige kinderen er alleen gebruik van als ze erop gewezen worden. Daarnaast zijn ze ook niet in staat reeds verworven strategieën toe te passen in andere situaties (transfer)(9). Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben een verminderde controle op de uitvoering van een taak/beweging. Dit houdt in dat ze moeite hebben met het selecteren van een strategie, het registreren van de resultaten en het beoordelen van de gekozen strategie.(9) Lichte mentale geretardeerde kinderen zijn erg beïnvloedbaar door de omgeving, deze moet dus positief reageren, wil het kind het gewenste gedrag blijven doen. Belonen en complimenten geven, wanneer het kind iets goeds doet, bevorderd dit proces, dit is een vorm van operante conditionering.

Een kind met een verstandelijke handicap zal snel overvraagd worden, waardoor er meestal ook emotionele problemen ontstaan; een te kort aan zelfvertrouwen, faalangst, onevenwichtigheid, een negatief beeld van zichzelf (‘ik kan niks’, ‘ik ben dom’), enzovoorts. De draagkracht bij deze kinderen is beperkt, waardoor de draaglast snel te zwaar wordt.(12) Een geretardeerd kind is vaak onzeker, afwachtend. Dit heeft alles te maken met het feit dat zij onzeker zijn en weinig initiatief en spankracht vertonen met als gevolg dat zij in opdrachtzin beter presteren. Tevens hebben ze moeite met afstand nemen, zijn niet kritisch en gemakkelijk beïnvloedbaar.(2) De gedragsvoorwaarden 9 en 10 worden gehinderd door motorische beperkingen van een licht mentaal geretardeerd kind. Gedragsvoorwaarde 9: klachten op stoornisniveau staan het gedrag niet in de weg. Gedragsvoorwaarde 10: de patiënt beschikt over de vereiste motorische vaardigheden. Licht geretardeerde kinderen hebben een zeer geringe achterstand van het bewegingsapparaat.(2) Hierdoor kan je veel bereiken met oefentherapie bij kinderen met een lichte mentale retardatie. Conclusie Het gedragsveranderingsproces van Balm kan niet door een kind met een lichte mentale retardatie volledig doorlopen, omdat een licht mentaal geretardeerd kind onvoldoende capaciteiten heeft om aan de voorwaarden van het gedragsveranderingproces helemaal te kunnen voldoen. Aan 10 van de 18 voorwaarden kan een kind met een lichte mentale retardatie niet voldoen, dit heeft te maken met het inzicht en het probleemoplossend vermogen van het licht mentale geretardeerde kind. Aspecten die in de praktijk aan het kind worden geleerd zullen niet automatisch in het dagelijks leven van het kind worden toegepast (volhouden). De ouders en/of verzorgers van het kind zullen dus bij de behandeling betrokken moeten worden om het gedragsveranderingsproces ook thuis te blijven te begeleiden en te ondersteunen. Als oefentherapeut-Mensendieck doe je toch een beroep op het cognitieve vermogen van een cliënt. In het gedragsveranderingproces van Balm ligt het accent op cognitief leren, en dat vraagt om voldoende inzicht van de cliënt. Bovendien is het gedragsveranderingsproces gericht op volwassenen. Operante conditionering sluit het beste aan bij de capaciteiten van een licht mentaal geretardeerd kind. Doelen zullen op korte termijn geformuleerd moeten worden, omdat het kind minder informatie kan opnemen en de informatie minder goed uit hun geheugen kan opvragen. Belangrijke aspecten voor de oefentherapeut-Mensendieck bij het begeleiden van een gedragsveranderingsproces zijn: − Stapje voor stapje werken. − Van enkelvoudige naar complexe oefeningen (grotere bewegingsketens). − Nadruk moet liggen op proprioceptieve informatie, te denken aan sensorische integratie aanpak. Motorisch is er veel mogelijk met mentaal geretardeerde kinderen, omdat ze een geringe achterstand hebben. Op dit vlak kan je als oefentherapeut-Mensendieck veel bereiken. -7 -

Je kan, zoals in het artike l terug te lezen is, leerstof aanbieden aan een kind met een lichte mentale retardatie door middel van verschillende modellen en principes. Voorbeelden hiervan waren de leercyclus van Kolb, Skillslab-methode, operante conditionering en cognitief leren. In dit artikel hebben we het over kinderen met een lichte mentale retardatie, waarbij we het gedragsveranderingproces willen stimuleren. Ook voor kinderen met een normale begaafdheid, zal het gedragsveranderingsproces volgens Balm moeilijker zijn om toe te passen. Het inzicht van kinderen groeit met de jaren. Door de verschillende modellen en principes, en de gerichte aanpassing op het kind heb je als oefentherapeutMensendieck veel mogelijkheden om het gedragsveranderingsproces van kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar met een lichte mentale retardatie, in een vrijgevestigde praktijk te bevorderen. Bij kinderen met een lichte mentale retardatie sluiten, gedragveranderingsprocessen die niet op cognitief leren zijn gebaseerd, beter aan. Voorbeelden hiervan zijn operant leren en de sensomotorische integratietherapie. Het geleerde gedrag is opgenomen in het gedragspatroon, zodat gezond bewegingsgedrag wordt bevorderd. Literatuur 1.

Balm, M.F.K. Gezond bewegen kun je leren, gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten, LEMMA BV, 2000, Utrecht, ISBN 905189 784 7 2. Beijers, Mirjam, Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, Van Mantgem & De Does B.V., 1997, Leiden, ISBN 90 238 3746 0. 3. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV, Nederlandse vertaling Swets & Zeitlinger B.V., 1995, Lisse, ISBN: 90 265 1394 1. 4. Beroepsprofiel van de oefentherapeut-Mensendieck, publicatie van de NVOM, 2000, ISBN 90-73054-93-1 5. Gooijer, Susan de, Communicatie tussen de fysiotherapeut en de diepzwakzinnige mensen, Scriptie Fysiotherapie (96041), juni 1996. 6. Haan de, J.H. e.a, Gedragsverandering bij zwakzinnigen, docenten editie, Kavavah, Dwingeloo, 1993 7. Loos, C. e.a, Licht verstandelijk gehandicapte kinderen, Scriptie Mensendieck, 3 juni, 1997 8. Meijer, Kees, Handboek Psychosomatiek, theoriediagnostiekmethode voor hulpverlening bij psychosomatische klachten, Uitgeverij Westland N.V., Schoten, 2000, ISBN 90 5574 062 4 9. Rijn, Carola van, De motorische ontwikkeling van verstandelijk gehandicapten, Scriptie Fysiotherapie (95063), Soest 14 juli 1995. 10. Sugden, D.A., Keogh, J.F., Problems in movement skill development, Columbia, 1990, (Growth, motor development, and psysical activity across the life span). 11. Timmers-Huigens, Dorothea, Mogelijkheden voor verstandelijk gehandicapten, een weg naar vreugde beleven, Lemma B.V., Utrecht, 1995, ISBN 90 5189 471 6 12. Westerveld, H.J., Kinderen en adolescenten met functiestoornissen, Elsevier gezondheidszorg, 2000, Maarssen, ISBN 90 352 2251 2 13. http://library.thinkquest.org/

Bijlage 1 Voorwaarde 1: openstaan. Gedragvoorwaarde 1 en 2. • Gedragsvoorwaarde 1: de patiënt wordt blootgesteld aan oefentherapie. • Gedragsvoorwaarde 2: de patiënt heeft aandacht voor klachtverminderend gedrag. Gedrag kan alleen door oefentherapie-Mensendieck veranderen als de patiënt aan oefentherapie wordt blootgesteld. Dit houdt in dat de patiënt door een arts wordt verwezen en de verwijzing opvolgt. In de behandeling wordt van de patiënt verlangt dat hij zich in redelijke mate aan de behandelafspraken houdt. Tijdens een oefentherapeutische behandelzitting is de eerste vereiste dat de patiënt aandacht heeft voor hetgeen de therapeut aan de orde stelt. Voorwaarde 2: begrijpen. Gedragsvoorwaarde 3 en 4. • Gedragsvoorwaarde 3: de patiënt kan het klachtverminderde gedrag omschrijven. • Gedragsvoorwaarde 4: de patiënt beschikt over kennis van en inzicht in het klachtverminderde gedrag. Een apart aandachtspunt is de mate waarin de patiënt het klachtverminderde gedrag op basis van een heldere gedragsinstructie van de therapeut, zelf kan omschrijven (verbaliseren). Zonder duidelijke richtlijnen van de therapeut aan de patiënt mag van de patiënt niet verwacht worden dat het klachtverminderende gedrag op de juiste wijze wordt uitgevoerd. Op basis van de inschatting die de therapeut van elke patiënt maakt, verstrekt hij steeds een zo duidelijk mogelijke ‘instructie op maat’. De didactische kwaliteiten van de therapeut tellen zwaar bij deze voorwaarde. De patiënt begrijpt wat de therapeut aan de orde stelt. Tijdens de oefentherapeutische behandeling verwerft de patiënt veel kennis van en inzicht in zijn klachten, de relatie van de klachten met zijn lichaamshouding, manier van bewegen, woon- en werksituatie, leefwijze en de wijze waarop hijzelf invloed kan uitoefenen op zijn klachten. Stap 3: willen. Gedragsvoorwaarde 5, 6, 7 en 8. • Gedragsvoorwaarde 5:de voordelen van het nieuwe gedrag voor de patiënt wegen zwaarder dan de nadelen. • Gedragsvoorwaarde 6: de patiënt wordt niet gehinderd door belemmerende opvattingen. • Gedragsvoorwaarde 7: de patiënt ondervindt (geen on-) gunstige invloeden vanuit de sociale omgeving. • Gedragsvoorwaarde 8: de patiënt heeft vertrouwen in de uitvoering van het gedrag. De patiënt is bereidt te doen wat de therapeut van hem vraagt en dit zal alleen kunnen wanneer de patiënt goed gemotiveerd is voor de totale behandeling, aansluitend op de hulpvraag. Stap 4: kunnen. Gedragsvoorwaarde 9, 10, 11, 12, 13 en 14. • Gedragsvoorwaarde 9: klachten op stoornisniveau staan het gedrag niet in de weg. • Gedragsvoorwaarde 10: de patiënt beschikt over de vereiste motorische vaardigheden. • Gedragsvoorwaarde 11: de patiënt kan reflecteren op bewegend handelen in context. Gedragsvoorwaarde 12: de patiënt beschikt over sociale coping skills. • Gedragsvoorwaarde 13: de vereiste materiële omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. • Gedragsvoorwaarde 14: de vereiste organisatorische omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. In het kader van oefentherapie zullen vooral stoornissen gerelateerd aan het houdings- en bewegingsapparaat de patiënt beperken in zijn doen en laten. Klachtverminderend gedrag is alleen uitvoerbaar voor de patiënt indien deze stoornissen dit niet verhinderen. De patiënt moet over de motorische vaardigheden beschikken om het gewenste gedrag te vertonen. Om te kunnen veranderen moet de patiënt beschikken over sociale coping skills om op te kunnen komen voor zichzelf. Thuis, op school of op het werk moet de patiënt soms sterk in hun schoenen staan om het door de therapeut van hen verlangde gedrag uit te voeren. Stap 5: doen. Gedragsvoorwaarde 15. • Gedragsvoorwaarde 15: de patiënt kan onvoorziene praktische problemen overwinnen. Stap 6: volhouden. Gedragsvoorwaarde 16, 17 en 18. • Gedragsvoorwaarde 16: de ergonomische oms tandigheden zijn van voldoende kwaliteit. • Gedragsvoorwaarde 17: de patiënt is in staat realistisch te attribueren. • Gedragsvoorwaarde 18: de patiënt herkent risicosituaties en kan daarmee omgaan.

-8 -

Bijlage 2 Motorisch leerproces, de vier fasen: 1. In de eerste fase staat het open staan/begrijpen/willen van de opdracht centraal, evenals het ontwikkelen van een beeld van de te volgen handelwijze. De informatie die verkregen wordt via uitleg, instructie en correcties (auditieve informatie) en via het beeld dat wordt waargenomen via spiegels (visuele informatie), wordt op basis van bewuste activiteiten (cognitief) verwerkt, waardoor een voorstelling ontstaat van de wijze van uitvoeren en van het verlangde resultaat. De informatie uit het lichaam wordt verkregen door langzaam te oefenen met extra spanning om de gewrichten (proprioceptieve informatie). Op deze wijze heeft de patiënt / cliënt gelegenheid tot een rustige verwerking van de sensorische prikkels. Alle informatie dient zo volledig mogelijk te zijn, opdat in een latere fase elke beweging via een intern gevormd beeld kan worden gecontroleerd en eventueel bijgestuurd. In deze fase moet de patiënt / cliënt op staan voor alle informatie en tevens door middel van observatie en reflectie de informatie analyseren en begrijpen. 2. De visuele en auditieve informatie wordt aangevuld en bruikbaar met extra informatie uit gewrichten en spieren (proprioceptieve informatie). De oefeningen worden in een normaal tempo, zonder extra spierspanning uitgevoerd. Fouten nemen af en nadenken wordt steeds minder nodig. In deze fase verminderen de belemmeringen voor het verbeteren van het bewegingspatroon (kunnen). 5. In de derde fase heeft de patiënt / cliënt zich alle informatie eigen gemaakt en wordt deze toegepast in meer complexe oefeningen (grotere bewegingsketens) thuis en op het werk wordt het geleerde herhaald en toegepast (doen). 6. In de vierde fase verlopen de activiteiten nauwkeurig, goed gecoördineerd en non-cognitief. Het geleerde kan in andere situaties automatisch toegepast worden en is opgenomen in het gedragspatroon, zodat gezond bewegingsgedrag wordt bevorderd. Gezond bewegingsgedrag voorkomt recidivering van pijnklachten, met name die pijnklachten welke het gevolg zijn van overbelasting en/of disfunctie van spieren en gewrichten (gewoonte).(4)

-9 -

Filename: gedragsverandering kinderen mentale retardatie.doc Directory: D:\ web\files Template: C:\Documents and Settings\peter\Application Data\Microsoft \Templates\Normal.dot Title: Kenmerken en mogelijkheden van de oefentherapeut-Mensendieck Subject: Author: Piet Melk Keywords: Comments: Creation Date: 4/23/2003 10:43 AM Change Number: 2 Last Saved On: 4/23/2003 10:43 AM Last Saved By: A.T. de Willigen Total Editing Time: 2 Minutes Last Printed On: 3/1/2004 11:21 AM As of Last Complete Printing Number of Pages: 9 Number of Words: 12,079 (approx.) Number of Characters: 68,851 (approx.)