gemeentebestuur brasschaat

Nr.

GEMEENTEBESTUUR BRASSCHAAT

Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen OCMW Brasschaat Van Hemelrijcklei 90 2930 Brasschaat

GEMEENTELIJKE TOELAGE VOOR MANTELZORG 2016

KLEEF HIER UW KLEEFBRIEFJE VAN HET ZIEKENFONDS

Naam en voornaam van de zorgbehoevende aanvrager……………………………………………………………………. Plaats en datum van geboorte: ………………………………………………………………………………………………… Rijksregisternummer: …………………………………………………………………………………………………………… Adres: ...………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon- of GSM-nummer : ……………………………………………………………………….…………………………

Nummer van de post- of bankrekening van de aanvrager:

BE

-

-

-

Iedere wijziging van dit rekeningnummer meldt u aan het gemeentebestuur.

1

Voeg bij uw aanvraag: 1) een bewijs van verminderde zelfredzaamheid -ofwel een attest, afgeleverd door een officiële instantie (Federale overheid sociale zekerheid, administratieve gezondheidsdienst e.a.), waaruit een handicap van minstens 66% blijkt; -ofwel een gemotiveerd verslag, opgesteld door een behandelend geneesheer volgens het bijgaande formulier waaruit blijkt dat u minstens 7 op 18 punten heeft; 2) een kleefzegel of een bewijs van verhoogde tegemoetkoming - voorkeurregeling van het ziekenfonds; 3) bij 7 of 8 punten een bewijs van de inkomensgarantie voor ouderen van de Rijksdienst voor Pensioenen; 4) vanaf 12 punten een bewijs dat u de mantelzorgtoelage van de Vlaamse zorgverzekering NIET krijgt; 5) een kopie van het aanslagbiljet in de personenbelasting aanslagjaar 2015, inkomsten 2014.

De aanvrager verklaart hierbij kennis te hebben genomen van het gemeentelijk toelagereglement. Opgemaakt te Brasschaat op (datum)………………..

HANDTEKENING AANVRAGER

VAK VOORBEHOUDEN AAN DE DIENST PENSIOENEN EN TEGEMOETKOMINGEN De ondergetekende, namens de burgemeester, verklaart: 1. dat het opgegeven adres van de aanvrager in de gemeente juist is; 2. dat hij de handtekening van de aanvrager voor wettiging gezien heeft; 3. dat de aanvrager de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling heeft.

Handtekening

Datum

Bedrag van de tegemoetkoming:

Zegel van de gemeente

125 Euro

2

250 Euro

GEMEENTEBESTUUR VAN BRASSCHAAT GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VOOR AANVRAAG VAN DE GEMEENTELIJKE TOELAGE VOOR MANTELZORG BETREFFENDE (gelieve deze gegevens in DRUKLETTERS in te vullen): Naam : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Geboren te : ……………………………………………………………………..

op ……………………………...

Wonende te BRASSCHAAT, straat : ……………………………………………………………………….nr :…………….. Quotering

Geen moeilijkheden 0

Kleinere moeilijkheden 1

Grotere moeilijkheden 2

Onmogelijk zonder hulp van derden 3

1) Zich verplaatsen

2) Voeding

3) Persoonlijke hygiëne

4) Hygiëne van de woonst 5) Toezicht

6) Sociale contacten TOTALEN

ALGEMEEN TOTAAL: ……………………………………… Verslag opgemaakt op ………………………………………………………….door: Naam:…………………………………………………………………………………………………….., dokter in de geneeskunde Wonende te:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. STEMPEL VAN DE GENEESHEER:

HANDTEKENING:

3

Gemeentelijke premie voor mantelzorg 2013-2018 Gemeenteraad van 25/03/2013

Art.1.- Binnen de perken van het in het gemeentebudget goedgekeurde krediet wordt voor de dienstjaren 2013 tot en met 2018 een toelage voor mantelzorg toegekend aan zorgbehoevende 65 plussers die niet permanent verblijven in een inrichting. Art.2.- De behoefte aan zorg wordt vastgesteld door: a) het medisch attest van de FOD sociale zekerheid of het attest van het ziekenfonds waaruit een handicap van minstens 66% blijkt; b) als de zorgbehoevende voorgaande attesten niet heeft, een gemotiveerd verslag opgesteld door een behandelend geneesheer volgens het formulier vast te stellen door het college van burgemeester en schepenen, waarbij minstens 7 van de 18 punten behaald worden (volgens de quoteringen van de FOD sociale zekerheid); c) de attesten worden aanvaard voor de periode goedgekeurd door de FOD sociale zekerheid of de behandelende geneesheer; d) er worden 3 categorieën onderscheiden: 7 en 8 punten enkel voor zorgbehoevenden met een inkomensgarantie voor ouderen (IGO), 9 tot 11 punten en 12 tot 18 punten. Art. 3.- De zorgbehoevende persoon die de toelage aanvraagt, is gehuisvest te Brasschaat (en verblijft er werkelijk) en hij of zij is op datum van de aanvraag 65 jaar. Art. 4.- Het netto belastbaar inkomen voor het “dienstjaar – 1” van de aanvrager én van de (wettelijke of feitelijke samenwonende) partner mag niet hoger zijn dan 25.890,00 euro. Dit bedrag wordt jaarlijks in de maand december aangepast aan de gezondheidsindex. De verkregen inkomensgrens wordt afgerond tot het naasthogere tiental en vermeld op het aanvraagformulier. Art. 5.- De zorgbehoevende heeft de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling bij een ziekenfonds en mag niet in aanmerking komen voor vergoedingen van de Vlaamse Zorgverzekering. Art. 6.- De toelage wordt jaarlijks aangevraagd bij de Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen op het door het gemeentebestuur ter beschikking gestelde formulier. Het college van burgemeester en schepenen heeft de uiteindelijke beslissingsbevoegdheid. De aanvraag wordt aangevuld met: 1) het bewijs van de handicap; 2) een kleefzegel of een attest van de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling van het ziekenfonds; 3) bij 7 of 8 punten een bewijs van de IGO bij de rijksdienst voor pensioenen; 4) vanaf 12 punten een attest van de zorgkas van de zorgbehoevende waaruit blijkt dat hij/zij niet in aanmerking komt voor de vergoedingen van de Vlaamse zorgverzekering; 5) een kopie van het aanslagbiljet in de personenbelasting voor “dienstjaar -1”, inkomsten “dienstjaar -2” Art. 7.- De toelage bedraagt naargelang de categorie: 7 - 8 punten, met IGO 125 € per jaar; 9 - 11 punten, of attest handicap minstens 66% 125 € per jaar; 12 - 18 punten, of attest handicap minstens 80% 250 € per jaar. Art. 8.- De zorgbehoevende aanvrager is verplicht elke wijziging die zich voordoet, met betrekking tot de gestelde voorwaarden voor het bekomen van de toelage, onmiddellijk te melden aan de Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen. Alle ten onrechte betaalde toelagen worden teruggevorderd.

Voor alle inlichtingen en briefwisseling:

Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen OCMW Brasschaat Van Hemelrijcklei 90 2930 Brasschaat Tel: 03/ 650.25.92

4