- GGD GHOR Kennisnet

Transitie / transformatie Jeugdzorg en de Jeugdgezondheidszorg GGD regio Utrecht Oktober 2013 / februari 2014

Inleiding Met de aanstaande decentralisatie van de Jeugdzorg, te verankeren in de inmiddels door de Eerste Kamer aangenomen Jeugdwet, oriënteren gemeenten zich breed op het complexe veld van organisaties die werken met en ten behoeve van de jeugd. In die oriëntatie wordt ook de Jeugdgezondheidszorg betrokken: de term ‘zorg’ in dat werkveld doet immers vermoeden dat er ‘zorg’ in de zin van hulpverlening wordt geboden. Bij de herinrichting van het lokale, regionale jeugdzorgveld door gemeenten, volgt dan een beroep op de Jeugdgezondheidszorg om helder te maken wat dan de aard is van de hulpverlening en een uitnodiging die hulpverlening aan te passen aan de veranderende jeugdzorg. Dit appèl van gemeenten heeft binnen de GGD aanleiding gegeven tot het formuleren van een helder antwoord op de vraag wat nu eigenlijk de kern is van de JGZ en hoe de JGZ zich verhoudt tot de decentralisatie van de Jeugdzorg. Die verheldering was urgent. Enerzijds verwachten gemeenten dat de GGD /JGZ ruimhartig meedoet aan discussies en ontwikkelingen rond de decentralisatie, al dan niet binnen het kader van een CJG of breder sociaal domein, anderzijds is de GGD als opdrachtnemer van de JGZ uitdrukkelijk gehouden die uit te voeren volgens de wet Publieke Gezondheid, vastgelegd in het basistakenpakket JGZ, waar de Inspectie voor de gezondheidszorg toezicht op houdt. Met het standpunt van de staatssecretaris van VWS van 25 juni jl. naar aanleiding van het advies basispakket jeugdgezondheidszorg van de commissie de Winter, wordt de kern van de Jeugdgezondheidszorg en de relatie tot de Jeugdzorg helder gedefinieerd. Wij vatten de belangrijkste elementen uit dat standpunt samen in paragraaf 1. Vervolgens gaan wij in op de verbindingen van de Jeugdgezondheidszorg in de sociale context (paragraaf 2) en de verbinding met de gedecentraliseerde Jeugdzorg in paragraaf 3. 1. Wat is Jeugdgezondheidszorg De jeugdgezondheidszorg is onderdeel van de publieke gezondheidszorg en heeft als doel het bevorderen, beschermen en bewaken van de gezondheid en de lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling van kinderen en jongeren. De JGZ is verankerd in de wet publieke gezondheid en niet opgenomen in de nieuwe Jeugdwet. Het basistakenpakket moet worden gemoderniseerd, maar zonder radicale wijzigingen. De infrastructuur van de JGZ moet worden benut en waar mogelijk versterkt vanwege het belang van preventie en als basis voor de zorg voor jeugd. De inhoud van het basistakenpakket moet actief aan alle kinderen, jongeren en hun ouders worden aangeboden. De JGZ volgt de sociaal-medische ontwikkeling van kinderen, zij heeft een verantwoordelijkheid naar het hele publiek en kan bijschakelen waar nodig. Binnen deze verantwoordelijkheid onderhoudt de JGZ veel relaties in het maatschappelijke veld: scholen, maatschappelijk werk, huisartsen, kinderartsen en gespecialiseerde zorg. De 1

JGZ heeft langdurige kennis van het kind, maar ook van het gezin (broertjes en zusjes), de sociale omgeving en het omringende (zorg)veld. De JGZ verbindt (zorg)behoefte met -aanbod en beschikt dus altijd over een actuele (lokale) sociale kaart. Als het nodig is moet tijdig hulp ingeschakeld worden op grond van de Zorgverzekeringswet of vanuit de Jeugdwet. De staatssecretaris heeft aangekondigd de term ‘normaliseren’ in het Basisaanbod op te nemen: het op basis van een inschatting van de zorgbehoefte verhelderen van problemen, aangeven wat tot de normale ontwikkeling behoort en de zorg van ouders wegnemen. Als het probleem echter groter is of wordt en niet in enkele gesprekken kan worden verholpen, hoort het niet meer in de WPG thuis maar in de Zorgverzekeringswet of de Jeugdwet. In het geval dat urgentie of ernst van de problematiek daarom vraagt bijv. bij suïcidaliteit, psychotraumazorg, gedragsescalaties bij een kind, dat al bekend is in de 2e lijn of somatische problematiek -, kan de jeugdarts rechtstreeks naar de 2e lijns/ specialistische zorg verwijzen.

Bij complexe problematiek draagt de JGZ de regie veelal over. Zij werkt mee in ‘één gezin, één plan’ en geeft gehoor aan wat gevraagd wordt. De JGZ coördineert of regisseert dan dus niet de zorg, maar blijft deze wel volgen. Dit volgen van de zorg (basistaak vanuit verlengd lokaal bestuur) geschiedt op geleide van terugkoppelingen uit de 1e en 2e lijn.

2

In een aparte paragraaf gaat de staatssecretaris in op de samenhang met de Jeugdwet en merkt daar het volgende bij op. Preventie uitgevoerd door de JGZ vanuit de WPG betreft vooral primaire preventie en signalering en wordt op initiatief van de JGZ aangeboden aan alle kinderen. Kenmerkend is dat er in principe geen individuele hulpvraag aan ten grondslag ligt. De preventieve activiteiten vanuit de nieuwe Jeudgwet worden vooral aangeboden nadat er een risico(situatie) of probleem is gesignaleerd. Er is dus zeker samenhang tussen de taken van de JGZ vanuit de WPG en de taken vanuit de Jeugdwet, maar zij hebben ieder hun eigen ‘domein’. Bijgaand schema beoogt dit te visualiseren.

Gemeenten hebben informatie op maat nodig om de integrale zorg voor jeugd te kunnen aansturen. Het gaat om informatie over de gezondheidstoestand van kinderen maar ook over de eventuele risico’s die zij lopen, de beschikbaarheid van voorzieningen, hun leefomgeving enzovoort. JGZ en epidemiologie verzamelen informatie over de gezondheid en het welzijn van jeugdigen en over aangrijpingspunten voor verbetering. Ook ondersteunt epidemiologie vanuit de onderzoekdeskundigheid de JGZ om de kwaliteit van het werk verder te verbeteren en te innoveren. Voor een continue verbetering van de JGZ uitvoering is kennis nodig. Wat werkt wel? Wat werkt niet? Wat zijn risicogroepen? Wat zijn de ervaringen van kinderen, ouders, scholen? Epidemiologie ondersteunt bij het verzamelen en analyseren van die kennis. Zij heeft een belangrijke rol bij het verdere vormgeven van de flexibilisering en het verwezenlijken van een integrale JGZ. Wij concluderen uit het standpunt van de staatssecretaris dat de kern van de JGZ is en blijft wat die altijd was: een actief aanbod aan alle kinderen gericht op normaliseren, signaleren en evt. snel toe leiden naar juiste hulpverlening. Daarmee bestaat een brede algemene basis voor preventie: veel problemen worden voorkómen of ‘normaliserend’ weggenomen. De decentralisatie van de Jeugdzorg brengt een nieuwe inrichting van het lokale /regionale jeugdhulpverleningsveld met zich mee. Naar die nieuwe inrichting zal de JGZ zich moeten richten. Context en verbindingen veranderen, de kern van de JGZ niet. Daarbij moet de JGZ blijven doen waar zij goed in is: het screenen, monitoren en signaleren en vaccineren van alle kinderen en zorgen voor een blijvend groot bereik.

3

Alleen dan heeft de JGZ de ruimte om betekenisvolle relaties aan te gaan rond gezinnen, problemen en preventie. Organisatie van de Jeugdgezondheidszorg Wat betekent de positiebepaling van de Jeugdgezondheidszorg voor de organisatorische vormgeving? Allereerst is van belang dat de integrale JGZ (0 – 4 en 4 – 19 jaar) in één verband wordt ondergebracht. Dat levert voordelen op: zowel inhoudelijk (de ‘doorgaande lijn’) als financieel, zoals eerder is aangegeven in het onderzoek van Bram Anker in opdracht van de provinciale Stuurgroep Jeugdgezondheidszorg. Of dat een publieke of private organisatie is heeft vooral te maken met politiek-bestuurlijke preferenties. Wij menen verder dat de organisatie van Jeugdgezondheidszorg op een voldoende schaal moet worden georganiseerd om inhoudelijk en financieel robuust te kunnen zijn. Kritische processen, zoals het uitvoeren van de hielprikscreening en vaccinaties en de eisen die daaraan zijn verbonden, zijn bij onvoldoende schaalgrootte kwetsbaar en/of relatief duur. Een schaalgrootte van > 200.000 inwoners is, gelet op de praktijk van de afgelopen jaren, tenminste nodig. Vervolgens zijn wij van mening dat de Jeugdgezondheidszorg los moet worden georganiseerd van vormen van Jeugdzorg. Het perspectief van de JGZ (actief aanbod aan álle kinderen) is immers wezenlijk anders dan bij Jeugdzorg (hulpverlening aan individuele ouders/kinderen) en daarmee ook de attitude van de betrokken medewerkers. De urgentie van individuele hulpverlening is altijd groter dan het zorgen voor een actief aanbod aan groepen die niet zelf om aandacht vragen. Of anders: curatie verdringt preventie. Samenvattend De Jeugdgezondheidszorg heeft een eigen perspectief op de gezonde en veilige groei en ontwikkeling van kinderen /jeugdigen. Daarom ook is de Wet Publieke Gezondheid daarvan de wettelijke basis. Door de decentralisatie verandert niet de kern van de JGZ, maar veranderen wel context en verbindingen met het opnieuw ingerichte lokale en regionale veld van de Jeugdzorg. De eigen aard van de integrale JGZ vraagt om voldoende schaalgrootte en een organisatievorm die de eigenheid van de JGZ waarborgt.

Het domein van de Jeugdgezondheidszorg is: de basis.

2. Hoe verbindt de JGZ? De infrastructuur van de jeugdgezondheidszorg als vertrouwd gezondheids-’peilstation’ & vraagbaak is dus uniek en moet worden benut vanwege haar laagdrempelige, betrouwbare en normaliserende karakter. Juist omdat iedereen er heen gaat, gaat er geen dreigende of stigmatiserende werking vanuit. Je kunt er als ouder jezelf zijn en je vragen stellen. Je wordt er aangemoedigd, gerustgesteld, van tips voorzien of geholpen bij het verhelderen van vragen of het zoeken naar oplossingen als het (tijdelijk dan wel langdurig) tegenzit. Alles gericht op het normale dagelijkse leven. Door een onafhankelijke jeugdgezondheidszorg (0-19) aan de basis van het nieuwe jeugdstelsel, wordt op een natuurlijke manier verbonden met de partners in het sociale domein en wordt samenhang gecreëerd. JGZ heeft langdurige kennis van het kind, de hele levensfase 0-19 in het digitale dossier, maar ook van het gezin (broertjes en zusjes), de sociale omgeving en het omringende (zorg)veld. De JGZ kan hierdoor (zorg)behoefte

4

verbinden met 0e, 1e en 2e lijnorganisaties, in zowel de medische, psychische en sociale hoek. Vroegsignalering Prenatale zorg en samenwerking tussen JGZ en verloskunde en kraamzorg zijn voorbeelden van krachtige preventieve verbindingen. Wanneer er al vóór of vlak na de geboorte zorgen zijn, bijv. over de zelfredzaamheid van de ouder(s), kan de JGZ tijdig in beeld komen, wat ondersteunen of hulp bijschakelen, voordat vragen en zorgen uitgroeien tot grotere, moeilijker op te lossen problemen. Ook met peuterspeelzalen en kinderdagverblijven worden de banden aangehaald. Zo is taalspraakontwikkeling daar een actueel thema. Is de basis daarvoor in de peuterjaren niet goed gelegd, dan voorspelt dat een slechte start op de basisschool. En dus moet hier op tijd geproblematiseerd en ingegrepen worden. Door motiverende gesprekken met ouders, het adviseren van crècheleidsters en soms ook vroegtijdig contact leggen met de school. De JGZ is dan een onafhankelijke betrouwbare expert. Met als insteek gezondheid in de breedste zin van het woord. Er wordt gekeken welk advies het best aansluit bij het gezin, er wordt gevolgd of ouders er mee verder kunnen en vooral ook of ouders en kind bij verwijzing wel ‘aankomen’ bij de ketenpartner. Wanner de keten nog niet gesloten is, heeft JGZ een vangnetfunctie. Aanwezig op de vindplaatsen/outreachend Meer dan vroeger voert de JGZ haar werk uit daar waar de kinderen zijn. Op scholen is dat al lang het geval: de schoolarts. Op sommige scholen in het VO maakt de JGZ verpleegkundige nu als het ware deel uit van het docententeam; ze is er dagelijks: houdt spreekuur in de 2e of straks 4e klas, geeft “happylessen” of voert gesprekken met ouders, mentoren of zorgcoördinatoren. Op basisscholen wordt geëxperimenteerd met de aanwezigheid van CJG-medewerkers op schoolpleinen. Een vast gezicht tussen ouders, kinderen en leerkrachten voor laagdrempelige vragen, tips uitwisselen en versterken. Stimuleren eigen kracht De JGZ stelt zich luisterend en uitnodigend op. Niet ‘de JGZ weet het beter’, maar de JGZ stimuleert ouders zelf initiatieven te nemen die passen bij hun behoefte en faciliteert waar nodig en mogelijk. Dat gebeurt op internet maar ook gewoon in de wijk of in de spreekkamer. Bij voorkeur daar waar ouders, aanbieders van zorg, onderwijs, sport, cultuur, etc. op een natuurlijke manier en op natuurlijke momenten samen komen. De rol die JGZ speelt in de toeleiding naar VVE peuterspeelzalen is bekend. Maar nog beter is om ouders te stimuleren zelf initiatieven te nemen veel met hun baby’s en peuters te praten, bijv. door voorlees-/ontbijtssessies op kinderdagverblijven en peuterspeelzalen te organiseren. Of tips, steun en gezelligheid uit te wisselen in ‘Mama-cafés’, initiatief van moeders met beetje hulp van Welzijn en JGZ. Contact op maat Social media zijn uitstekende middelen om snel en laagdrempelig met ouders en jongeren te communiceren. Men kan zowel digitaal, telefonisch als face tot face bij de GGD terecht. De GGD garandeert een luisterend oor en betrouwbare informatie. Sluitende keten tussen preventie en hulpverlening Jeugdartsen mogen vanaf 1 januari 2014 rechtstreeks verwijzen naar specialisten. Dit is een kostenbesparende aanpassing van de zorgverzekeraars, omdat het niet meer nodig is om altijd via de huisarts naar de specialist te verwijzen. Ook in verband met de transitie van de jeugdzorg en de centrale rol die de jeugdarts daarbij heeft in de verbinding tussen de gezondheidszorg en het sociale domein, kan het een goede ontwikkeling zijn, mits zorgvuldig met gemeenten, huisartsen en medisch specialisten uitgewerkt. Intensieve samenwerking met ketenpartners is noodzakelijk bij kind overstijgende gezondheidsbedreigingen, bijvoorbeeld op het gebied van huiselijk geweld. De JGZ heeft een belangrijke rol in het monitoren van de gezondheid en veiligheid van het kind. Deze rol kan zij alleen spelen in verbinding met andere partners. De JGZ richt zich in haar 5

preventieve activiteiten namelijk niet alleen op het signaleren, voorkomen of verminderen van risicofactoren, maar ook op het signaleren en versterken van beschermende factoren. Dit geldt ook voor Passend Onderwijs. De invoering van Passend Onderwijs brengt een nieuwe inrichting van zorgstructuren en het jeugdhulpverleningsveld op scholen met zich mee. Oorzaken van (leer)belemmeringen zijn vaak niet eenduidig; meerdere factoren kunnen rol spelen. Dit vergt een geïntegreerde aanpak en multidisciplinaire samenwerking. Vanwege het kunnen uitsluiten van medische oorzaken, makkelijke verbinding met medisch specialisten, kennis van gezinssituatie en ervaring in het speciaal onderwijs is ook hier de JGZ een natuurlijke partner. 3. Verbindingen Jeugdzorg Eerder hebben we het belang benadrukt de Jeugdgezondheidszorg los te organiseren van vormen van jeugdzorg, de jeugdhulpverlening aan individuele ouders en kinderen. Professionals die zijn ingesteld op het monitoren van gezonde kinderen of het zo normaal mogelijk laten opgroeien van kinderen ‘waar iets mee is’, zijn immers anders opgeleid en ingesteld dan hulpverleners die zich met behandeling en de begeleiding van risicovolle of problematische gezinnen bezig houden. Logisch: ieder zijn vak. Bovendien voorkomt de scheiding dat de druk van de individuele zorgvraag de algemene preventieve aandacht verdringt.

Het domein van de jeugdhulpverlening is: de casus.

Dat roept wel de vraag op op welke wijze Jeugdgezondheidszorg dan verbonden is met de Jeugdzorg. Dat is overigens geen nieuwe vraag. Ook in het huidige stelsel was het een relevant vraagstuk, wat echter nooit bevredigend is opgelost. In convenanten tussen lokale partijen en het Bureau Jeugdzorg zijn daarover wel afspraken gemaakt, maar tot echte ‘verbinding’ heeft dit niet geleid. De decentralisatie van de Jeugdzorg belegt de verantwoordelijkheid voor zowel preventie als zorg bij de lokale overheid: dat brengt urgentie én mogelijkheden van een sterke verbinding met zich mee. Hoe gemeenten de jeugdhulpverlening in hun sociale domein gaan inrichten is divers. Wijkteams zijn daarbij een veelgebruikte vorm, al dan niet leeftijdsbepaald: 0-12, 0-19 of zelfs 0-100. Maar ook met ouder-kind adviseurs, sociale makelpunten en preventieteams wordt geëxperimenteerd. Onmiskenbaar is dat binnen elke gemeente één of meer teams zullen komen waarin jeugd-/gezinsproblematiek samenkomt en van waaruit zo nodig ondersteuning wordt geboden op alle leefgebieden, die in een bepaalde casus relevant zijn. Eveneens onmiskenbaar is dat de Jeugdgezondheidszorg zich tot die teams zal moeten verhouden. Ter verheldering van mogelijke verbindingen wordt ingegaan op een oriënterend onderzoek dat is gedaan naar de vraag wat de meest effectieve samenwerkingsrelatie zou zijn tussen de JGZ en een wijkteam. Er zijn 3 scenario’s nader bekeken:  Wijkteam waar de jeugdverpleegkundige zich volledig inzet voor het wijkteam en niet meer verbonden is aan de JGZ, zoals Buurtteam Den Bosch werkt.  Wijkteam waar de jeugdverpleegkundige deels haar reguliere JGZ taken uitvoert en deels als generalist in het wijkteam participeert, zoals bij het Jeugd Team Zaanstad en het Jeugd- en Gezinsteam Soesterkwartier in Amersfoort.  Wijkteam zonder jeugdverpleegkundige, zoals momenteel in Utrecht.

6

De onderzoekers hebben zich geconcentreerd op de samenwerking op het raakvlak tussen JGZ en een wijkteam; wie voert wat uit en waarom, wat zijn de ervaringen, wat gaat goed en waar lopen ze tegenaan? De onderzoekers concluderen dat de jeugdverpleegkundige als specialist deel zou moeten nemen aan de casuïstiek bespreking van het wijkteam, maar niet als generalist in de gezinnen moet worden ingezet. Daartoe is zij niet opgeleid. Het heeft meerwaarde dat de jeugdverpleegkundige in het wijkteam zit en daarnaast ook haar reguliere taken vervult vanuit het basispakket JGZ. Juist doordat zij deze medische/verpleegkundige taken uitvoert, blijft haar specialistische kennis en kunde behouden en kan zij deze inzetten bij het wijkteam overleg. Tevens heeft de jeugdverpleegkundige een directe link/ingang met alle kinderen/gezinnen in de wijk. De jeugdarts moet volgens de onderzoekers niet deelnemen aan een wijkteam, maar op consultatiebasis betrokken worden indien dat aangewezen/nodig lijkt. Korte lijnen tussen jeugdverpleegkundige en jeugdarts zijn hierbij een voorwaarde, zodat de expertise van de jeugdarts op het juiste moment kan worden ingezet in een wijkteam, vooral voor de beoordeling van: normaliseren waar kan en problematiseren waar moet. De arts zorgt indien nodig voor snelle intercollegiale afstemming met behandelaars en monitort of het ook op langere termijn goed gaat met de kinderen. Afhankelijk van de gemeente, de samenstelling en hulpvragen vanuit de wijk en de opbouw van een wijkteam, adviseren de onderzoekers om het basispakket van de jeugdverpleegkundige flexibeler (ruimer) te maken, zodat jeugdverpleegkundigen bijvoorbeeld een aantal extra huisbezoeken per gezin/jongere af kunnen leggen en daarmee enkelvoudige en specifieke JGZ problematiek (bv: huil-baby, lichte opvoedingsvragen, zindelijkheid, overgewicht, puberproblematiek) adequaat kunnen begeleiden. Op deze manier kan er bij enkelvoudige hulpvragen vanuit de expertise van de JGZ snel gehandeld worden in het gezin waardoor mogelijk vervolg hulp niet meer noodzakelijk is. De jeugdverpleegkundige moet dan goed kunnen inschatten wanneer er meer hulpvragen binnen het gezin zijn en het gezin (indien nodig) ingebracht moet worden bij het wijkteam. De jeugdverpleegkundige kan dan een “warme overdracht” van het gezin naar het wijkteam doen en eventueel enkele keren meegaan op huisbezoek. Daarna moet de zorg worden gecontinueerd door het vaste wijkteamlid die de verdere hulpverlening en coördinatie gaat doen. 4. Samenvatting Jeugdgezondheidszorg en Jeugdzorg hebben elk hun eigen domein: de basis en de casus. Voor de JGZ is dat: preventie, signaleren en monitoren, normaliseren, bemoedigen en steunen in de eigen kracht en soms, als de casus daarom vraagt: doorpakken. De basis van de JGZ is: alle kinderen en hun ouders/verzorgers. De Jeugdzorg gaat over kinderen/gezinnen met problemen, die gerichte individuele aanpak behoeven. De afbakening tussen beide domeinen ligt meestal scherp, soms niet. Of normaliseren nog tot het gewenste resultaat leidt is niet altijd op voorhand te zeggen. Het basisaanbod kent in dat verband een zekere bandbreedte (ook wel als kartelrand te visualiseren) waarin de gemeente bepaalt hoe de ketenpartners tot een dekkende en sluitende zorgketen voor de jeugd komen. Dit kan ook voorgesteld worden als een vingerlas waarbij verschillende latjes als vingers in elkaar grijpen en één geheel vormen. Een belangrijk kenmerk hiervan is dat zo’n samengestelde plank vaak sterker is dan een gewone plank uit één stuk. Essentieel is daarom een visie op de gehele zorg voor jeugd. Hierbij moeten en kunnen kaders en afbakeningen niet te strak vooruit gedefinieerd worden, maar moet er de opdracht aan resp. het vertrouwen in beroepskrachten (de latjes) zijn dat zij vanuit hun professie verbindingen en versterkingen zoeken en aangaan. Dit laat zich niet exact in maat en getal bepalen. Van belang is een goede verbinding tussenpreventie en curatie. 7

De kern: integrale jeugdgezondheidszorg investeert in een gezonde start van elk kind: het gezond en veilig opgroeien, talenten ontwikkelen en naar vermogen participeren in de samenleving. De JGZ heeft een rol, middels signalering, bij individuele en collectieve preventie. Daarnaast is de JGZ een natuurlijke, onafhankelijke verbinder tussen preventie en curatie. De JGZ is verankerd in de wet Publieke Gezondheid en zal niet worden opgenomen in de nieuwe Jeugdwet. Voor een goed georganiseerde zorg voor jeugd (kwalitatief verantwoord, toegankelijk, doelmatig, toekomstbestendig, succesvol en betaalbaar) is een stevige verbinding met de jeugdgezondheidszorg aan de ‘basis van het sociale domein’ een must. De JGZ kan daarbij deelnemen aan wijkteams, maar niet als generalist in de uitvoering. Het vereist voor de JGZ wel een nieuwe oriëntatie op het combineren (en verantwoorden) van het bedrijfsmatig en veelal gestandaardiseerd uitvoeren van het basisaanbod, naast het JGZ-team in de wijk flexibel en vraaggericht op maat kunnen laten werken.

8

9