Granuloma Letal de la Línea Media. A propósito de un caso.

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica — Octubre de 2006 Hipólito A. López Vega Mario Miguel Morales Wong Mario M. Gómez Hernández Hospital Universitario "Dr.Mario Muñoz Monroy". Colón. Provincia Matanzas. Cuba. Correspondencia: Hipólito A. López Vega C/ Martí Final. Colón. Provincia Matanzas Cuba. CP 42400 E-mail: [email protected]

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Granuloma Letal de la Línea Media. A propósito de un caso. El granuloma letal de la línea media es el término clínico que describe una entidad clínica rara de causa desconocida caracterizada por una progresiva y a menudo fatal ulceración con destrucción de la vía aérea superior que involucra la nariz, los senos paranasales y los tejidos blandos de la cara. Se ha demostrado que la mayoría de los casos son linfomas malignos de células T. Presentamos un Paciente con una lesión destructiva del paladar duro en la línea media, rápidamente progresiva, con el diagnóstico anatomopatológico de Linfoma Maligno de Células T. Palabras clave: granuloma letal de la línea media; granulomatosis de Wegener; linfoma maligno de células. Lethal mid-line granuloma (LMG) is a clinical term, that describes a rare clinical entity of cause unknown, characterized by a progressive and often fatal ulceration with destruction of the superior airways that involves the nose, the paranasals sinuses and the soft tisues of the face. It has been demonstrated that most of the cases are malignant linfomas of cells T. we Present a Patient with a destructive lesion of the hard palate in the Midline, quickly progressive, with the hisopathologic diagnostic of malignant Lynphoma of Cells T. Keywords: lethal mid-line granuloma; Wegener’s granulomatosis; malignant Lynphoma of Cells T.

INTRODUCCIÓN El término de síndrome de granuloma de la línea media (GLLM) es clínicamente usado para describir un amplio espectro de enfermedades caracterizadas por una agresiva y progresiva destrucción de la mucosa y de estructuras adyacentes de la línea media y el tracto respiratorio superior (1) desde que Wegener (2) el primero en describir tres pacientes con rinitis y una enfermedad diseminada que terminaba en una insuficiencia renal, un números de casos han sido reportados en la literatura americana, europea y asiática donde es algo más frecuente (3). Fue Mc Bride quien describió el primer caso de lesiones destructivas de la cara y de la nariz en 1897(4), más tarde en 1922 Steward (3) reportó 10 pacientes con lesiones destructivas de la línea media facial. No fue hasta el 1949 que Williams adoptó el término de granuloma letal de la línea media para designar lesiones inflamatorias destructivas en la línea media de causa no conocida

de las cuales hoy se conoce que no son todas idiopáticas, ni tan letales, ni granulomatosas (3). En la evolución del término, otro patólogo llamado Eichel (5) definió en 1966 que la enfermedad podría tratarse de un proceso transicional entre la proliferación linfoide atípica y el franco linfoma maligno (5). Entre la década del 70 y el 80, las enfermedades destructivas de la línea media y la granulomatosis de Wegener (GW) fueron subclasificadas entre diferentes grupos que reflejaban las diferencias clínicas e histológica (6) en un primer grupo existía sólo manifestaciones destructivas locales que se limitaban al tracto respiratorio superior, con la presencia de inflamación no especifica y necrosis, y la ausencia de granulomas y de células malignas (6). La Reticulosis Polimorfica, o granulomatosis linfomatoide (segundo grupo) fue definida patológicamente por la presencia de una población de células linfoides polimórficas atípicas asociadas a uno análogo de linfoma angiocentrico y un patrón de crecimiento angioinfiltrativo causando alteraciones necróticas extensas (7) En 1982, Ishi y cols (8),

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usando estudios immunofluorescentes decribieron antígenos de superficie humanos de células T y B definidamente unida a la reticulosis polimorfica con los linfomas no Hodgkin. En 1987, Lippman (9) demostró células T fenotípicas activadas con un patrón típico de linfoma de células T en un caso de granuloma El curso clínico del GLLM suele comenzar con síntomas respiratorios altos, obstrucción nasal, con secreción la cual es tempranamente atribuida a una rinosinusitis, pueden presentarse también epistaxis y edema facial, posteriormente aparecen las lesiones destructivas que constituyen el hallazgo físico más típico que pueden abarcar el paladar, el tabique nasal, y de forma general las estructuras óseas y los tejidos blandos de la línea media llevando a una rinectomía progresiva (10-14). Presentamos un Paciente con una lesión destructiva del paladar duro en la línea media, rápidamente progresiva, con el diagnóstico anatomopatológico de Linfoma Maligno de Células T. PRESENTACIÓN DEL CASO Pacientes R.V.C. de 31 años de edad, blanco, masculino, con historia le salud, que hace quince días (28/diciembre/2005) se notó “una ronchita en el cielo de la boca”, que comenzó a crecer rápidamente con escaso o ningún dolor, medicado con antibióticos y sin mejoría es remitido al servicio de maxilofacial de nuestro centro, aportando nuevos síntomas como el de que al tomar agua se le pasaba para la nariz, de 3 días de evolución por lo que decidimos su estudio ambulatorio.

Examen físico: Aumento de volumen redondeado irregular, rojo púrpura, algo violáceo, de aproximadamente dos centímetros de diámetro con un cráter en su centro en la línea media del paladar duro, indoloro a la palpación ni producción de líquido a la presión. A la exploración con un instrumento metálico de 1 mm de diámetro, penetra a la cavidad nasal sin molestia alguna.

Evolución - 1ª Consulta: Aumento de diámetro del orificio Estudios hematológicos : normales Serologías VDRL negativas VIH negativa Rx torax: sin alteraciones Rx de cráneo: Us abdominal normal Exudados bacteriológicos, BAAR y Micológico sin crecimiento Examen ORL: fosa nasal derecha normal, izquierda con abundantes secreciones, desviación septal Orofaringe normal El resto del examen físico es normal. Se toma muestra para biopsia: en la que se informa Proceso inflamatorio crónico inespecífico con abundantes leucocitos y áreas de necrosis.

2ª Consulta: Antecedentes patológicos personales: No hay datos significativos a señalar

Hábitos tóxicos: Fuma Ingiere alcohol ocasionalmente Toma café abundante Antecedentes patológicos familiares no significativos.

Manifiesta una gran obstrucción nasal, ligero dolor, imposibilidad de masticar y deglutir (para hacerlo se taponea con una gasa el paladar), dificultad para hablar y respirar. Examen físico: orificio del paladar de aproximadamente 2.5 por 5 cm con bordes elevados y de consistencia fibrosa irregular, indolora, de color violáceo, fetidez, marcada rinolalia cerrada, gran secreción mocosa amarillo verdoso procedente de las fosas nasales, signos inflamatorios en el tejido circundante. Clínicamente planteamos que el paciente es portador de un GRANULOMA LETAL DE LA LÍNEA MEDIA. (Figura 1) —2—


     
     

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Es remitido al servicio de oncología provincial para valorar posible tratamiento. Consulta 18 de abril del 2006 (56 días de la consulta inicial) plantea que fue remitido del servicio Provincial de oncología al nacional, donde se le repitieron las tomas de biopsias para diagnóstico. Se niega a continuar tratamiento a nivel nacional, por lo que solicita ser atendido y seguido por nuestros servicios.

Al examen físico existe un aumento evidente del peso corporal, en la región palatina se observa una franca mejoría de la lesión, con bordes totalmente sanos no hay signos de infección o necrosis el color es rosado, liso e indoloro, no hay fetidez, se decide continuar el tratamiento médico y la colocación de una prótesis para ocluir el defecto remanente. DISCUSIÓN

Al examen físico observamos un aumento en la destrucción del paladar acercándose a los alveolos dentarios, destrucción de casi todo el tabique óseo nasal, hasta cerca del etmoides las coanas son fácilmente visibles (Figura 2) bordes necrótico e irregulares rojo violáceos con gran inflamación de los tejidos circundantes. Solo puede ingerir líquidos, casi le es imposible hablar, no hay dolor, pero si gran fetidez, el resto del examen físico es normal. Buen estado general. Se toma una segunda biopsia (Figura 3) (Nivel Nacional): Proceso inflamatorio con necrosis e infiltración linfoide a predominio de células T que afecta mucosa y submucosa altamente sospechoso de linfoma. HIQ-CD3- POSITIVO UCHL1-POSITIVO CD-20 POSITIVO FOCAL. Se orienta repetir examen

Biopsia 3: Linfoma maligno no Hodgkin de células pequeñas y medianas con extensa necrosis (Figura 4) Teniendo en cuenta los resultados de los exámenes hasta este momento efectuados, la evolución destructiva de la lesión, y habiendo realizado un estudio sobre las publicaciones aparecidas en PubMed iniciamos el tratamiento médico, teniendo como base el uso de esteroides altas dosis, e inmunosupresores. Cuarenta días después (29-05-06) asiste nuevamente a la consulta, con buen estado general, comiendo y hablando mejor, estado afectivo aceptable, come todo tipo de alimento ocluyendo el orificio del paladar mediante una torunda de gasa.

Hemos presentado un paciente, con una lesión destructiva, agresiva y progresiva del paladar con el diagnóstico de un linfoma maligno de células T. este tipo de linfoma es una de las formas más raras de linfomas extraganglionares , representando menos del 0.5 % de los casos (3). En contraste con la prevalencia en algunos países asiáticos, en los cuales esta variedad es la segunda forma más frecuente de este tipo linfomas. En este grupo geográfico, más del 90 % de los casos tienen marcadores de las células T y el virus de Epstein-Barr ha estado regularmente presente en los cromosomas (3). Estas lesiones pertenecen a un grupo de enfermedades las cuales tienen un curso clínico patológico similar. Ellas son generalmente clasificadas como el síndrome de granuloma letal de la línea media. Aunque existen un sin número de clasificaciones en torno a éste síndrome, dos tipos distintos son reconocidos, que son la granulomatosis de Wegener, y el linfoma maligno de células T. (10) Estas lesiones han experimentado una revisión sustancial en las dos últimas décadas. El término que se ha usado para referirse a ellas han incluido, el síndrome de Stewart, granuloma letal de la línea media, granuloma idiopático de la línea media, enfermedad destructiva idiopático de la línea media, granuloma no cicatrizal de la línea media, reticulositosis polimorfico, granulomatosis linfomatoide, y otras las cuales previamente representaron lesiones destructivas senonasales que no pudieron ser clasificados bajo entidades patológicas específicas basadas sólo en la arquitectura histológica (3,10) estos términos más viejos han sido reemplazados por la nomenclatura diagnóstico patológica de la enfermedad senonasal por una nueva terminología que describe exactamente la estirpe celular y la frecuencia de crecimiento biológico.

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Diagnóstico

plasmáticos ante neutrófilos, marcadores serológicos de la granulomatosis de Wegener.

El diagnóstico de las enfermedades destructivas de la región senonasal depende de la clínica y de los hallazgos patológicos. (10,11). Los pacientes usualmente se presentan con síntomas de obstrucción nasal, con secreción la cual es tempranamente atribuida a una rinosinusitis. Epistaxis y edema facial pueden estar en el espectro clínico. Con la progresión de la enfermedad, el dolor facial y lesiones destructivas senonasales pueden presentarse. En el examen físico el hallazgo más típico es la presencia de una perforación en el tabique nasal la cual puede estar asociado con masas en los tejidos blandos (3,11,14). En la enfermedad avanzada pueden aparecer lesiones destructivas del paladar duro, fístulas senonasal-oral, o aparecer una destruction nasal completa (autorinectomía), la cual es más específica para las lesiones nasales angioinvasivas tales como el linfoma y la granulomatosis de Wegener, aunque estos hallazgos pueden presentarse con un origen distinto al de nuestro paciente, por lo que debe realizarse un adecuado diagnóstico diferencial con las causas que pueden dar lugar a una lesión destructiva del paladar (Figura 5 y 6). Una vez afectado el hueso el progreso de esta enfermedad puede afectar las estructuras adyacentes. Los tejidos blandos premaxilares, la grasa retroantral, la fosa pterigopalatina, la fosa infratemporal y la órbita están comúnmente envueltos, puede haber afectación intracraneal, usualmente involucrando la fosa craneal anterior debido a la diseminación a través de la lámina cribiforme (3). Los exámenes radiológicos no son específicos para el diagnóstico y su papel es solo para evaluar la extensión de esta, así como su monitorización en torno a su evolución y a la respuesta al tratamiento (3). Es posible hallar engrosamientos de la mucosa, sugestivos de inflamación crónica. La erosión ósea y la destrucción constituyen el signo que apunta hacia las lesiones agresivas En las tomografías los cambios destructivos mayores suelen indicar el carácter. La Resonancia Magnética debe ser usada para determinar la extensión a las partes blandas, órbita e intracraneal, y para distinguir la retención de fluidos en los senos del engrosamiento de la mucosa y de masa intranasales (3).

El criterio usado para establecer el diagnóstico de linfomas no Hodkin de células T incluyeron la presencia de infiltrado linfocítico monoclonal que se coloreó positivamente con CD45 y CD45RO y negativamente con CD20. El diagnóstico patológico de granulomatosis de Wegener fue realizado en presencia de células granulomatosas gigantes asociadas con vasculitis necrotizante Los marcadores específicos de la granulomatosis de Wegener, como los anticuerpos antineutrófilos pueden estar ausentes en el suero y confundir el diagnóstico(11). El diagnóstico de linfoma sinunasal no Hodgkin de células T está basado en la presencia de la proliferación de linfocitos monoclonales, y de los marcadores inmundo histoquímicos (CD45 y CD45RO). La invasión vascular y ósea es un hallazgo típico en los linfomas de células T lo que lo ha denominado linfoma angiocéntrico (1,3). En ausencia de un diagnóstico definitivo, la biopsia debe ser realizada con coloraciones especiales como una necesidad. Ambos, el linfoma de células T y la granulomatosis de Wegener pueden exhibir focos de necrosis y de densos infiltrados mononucleares. Los Marcadores immunohistoquímicos específicos son útiles para establecer el diagnóstico definitivo , particularmente cuando existan cambios inflamatorios secundarios extensos. Una preocupación en cuanto a la toma de muestra de los tejidos es la de tomarla de tejidos más profundos para evitar los componentes necróticos e inflamatorios (3). En el tratamiento se han usado los citostáticos, radioterapia e inmunosupresores, ý esteroides con resultados poco alentadores, el pronóstico es desfavorable para el caso de los linfomas. Nuestro paciente actualmente se encuentra bajo tratamiento inmunosupresor y esteroides a altas dosis, con mejoría subjetiva de los síntomas, así como de la lesión propiamente dicha como se describió anteriormente (1,10-14). REFERENCIAS

En el estudio histológico, se han empleado diferentes técnicas como el uso los marcadores de células B y T incluyendo CD20, CD45 y CD45RO Anticuerpos cito—4—

1. Koch M, Blatterspiel GJ, Niedobitek G, Constantinidis J. [Angiocentric T/NK cell lymphoma: a special clinicalpathological entity of lethal midline granuloma. A case report]. Laryngorhinootologie 2001; 80(7):410-5.


     
     

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2. Wegener. F. Ueber generalisierte, septisuche Gefaesserkrankungen. Ver-1i Dt.cch Ge.c Pcrthol. 1937; 29: 202-210. 3. Borges A, Fink J, Villablanca P, Eversole R, Lufkin R. Midline Destructive Lesions of the Sinonasal Tract: Simplified Terminology Based on Histopathologic Criteria. Am J Neurorad 2000;21:331-336. 4. Eichel BS, Harrison EG, Deviner O, Scanlon PW, Brown HA. Primary lymphoma of the nose including a relationship to lethal midline granuloma. Am J Surg 1966;597-605 5. McBride P. Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face. J Laryngol Otol 1897;64-66 6. Graper RG, Orenstein HH, Rohrich RJ, Byrd HS, Rich BK. Idiopathic midline granuloma: current classification and management controversies. Ann Plast Surg 1996;37:532537. 7. Makura ZG, Robson AK. Wegener’s granulomatosis presenting as temporal headache. J Laryngol Otol 1996;110:802804. 8. Ishii Y, Yamanaka N, Ogawa K, et al. Nasal T-cell lymphoma as a type of so-called "lethal midline granuloma". Cancer 1982;2336-2344 9. Lippman SM, Grogan TM, Spier CM, et al. Lethal midline granuloma with a novel T cell phenotype as found in peripheral T-cell lymphoma. Cancer 1987;936-939 10. Saheeb BD, Ojo MA. Midline lethal granuloma complicating pregnancy: case report. East Afr Med J. 2003. Jul;80(7):391-2. 11. Skitarelic N, Dominis M, Matulic Z, Dujella J, Dzelalija B. Lethal midline granuloma. Lijec Vjesn. 2004 MayJun;126(5-6):129-32. 12. Vidal E, Dean A, Alamillos F, Salas J, Lopez R. Lethal midline granuloma in a human immunodeficiency virusinfected patient. Am J Med 2001 Aug 15;111(3):244-5. 13. Oei A, Lemmerling M, Mortele K, Vandekerckhove T, Praet M, Kunnen M. Skull base granuloma: an unusual location of idiopathic midline destructive disease. Eur Radiol. 2001;11(6):1076-8. 14. Batra P, Shah N, Mathur S. Midline lethal granuloma–a clinical enigma. Indian J Dent Res 2003; 14(3):174-83.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Lesión destructiva de la línea media con necrosis de los bordes.

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Figura 2.- Aumento de la destrucción del paladar, pueden observarse las coanas.

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Figura 3.- Informe Anatomopatológico de la segunda Biopsia.

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Figura 4.- Informe Anatomopatológico de la tercera Biopsia.

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Figura 5.- Perforación del paladar como consecuencia de una sífilis terciaria. Observese la ausencia de necrosis. (tomado de Díaz-Rubio M. Plan de actualización en Gastroenterología. Madrid, España: Editorial Glaxo; 1989.)

Figura 6.- Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Destructivas de la Línea Media (tomado de Borges y Cols) (1)

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