Jens Versümer
ENDODONTIE
Dentikel – Morphologie und klinische Relevanz Indizes Dentikel, Pulpasteine, Kalzifizierungen, Allgemeinerkrankungen
Zusammenfassung Dentikel, auch Pulpasteine genannt, sind Hartsubstanzneubildungen in der Pulpa, die in unterschiedlicher Größe und Form vorkommen. Die betroffenen Zähne zeigen in der Regel weder Beschwerden noch Auffälligkeiten. Aus klinischer Sicht sind Dentikel zunächst unproblematisch, können aber ein Hinweis auf allgemeingesundheitliche Probleme sein. Der Befund Dentikel selbst stellt keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung dar. In dem Beitrag werden die Morphologie und die klinische Relevanz der Dentikel erläutert.
Einleitung Dentikel, auch Pulpasteine genannt, sind Hartsubstanzneubildungen in der Pulpa, die in unterschiedlicher Größe und Form (rund bis oval) vorkommen. In der Regel zeigen die betroffenen Zähne weder Beschwerden noch klinische Auffälligkeiten1. Die Entwicklung von Dentikeln ist an eine vitale Pulpa gebunden und kann zu einer nahezu vollständigen Verlegung des Pulpakavums führen (Abb. 1). Der behandelnde Zahnarzt sieht sich in solchen Fällen mit dem Problem konfrontiert, dass die physiologischen Strukturen des Endodonts schlecht bis gar nicht erkenn- oder darstellbar sind. Eine Instrumentierung bzw. Aufbereitung der Wurzelkanäle ist erst nach Beseitigung dieses Hindernisses möglich.
Einteilung und Vorkommen der Dentikel Grundsätzlich unterscheidet man echte und unechte Dentikel. Sind in den Hartsubstanzneubildungen Dentinstrukturen zu erkennen, werden sie als „echte“ Dentikel bezeichnet12. Letztere kommen selten vor, treten ausschließlich im Bereich der Wurzelkanäle auf und sind häufig in die Pulpawand eingebettet7,18,19. Für die Entstehung der echten Dentikel können Reste der Hertwig’schen Epithelscheide verantwortlich gemacht Quintessenz 2015;66(2):145–149
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Jens Versümer Dr. med. dent. Hopfengarten 2 37120 Bovenden E-Mail:
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Abb. 1 Das Pulpakavum des Molaren
Abb. 2 Ein nicht adhärenter, frei in der
Abb. 3 Ein adhärenter, fest mit der
ist durch einen Dentikel vollständig verlegt
Pulpakammer liegender Dentikel
Pulpakammerwand verwachsener Dentikel
Abb. 5 Dentikel in den Zähnen 26
Abb. 6 Initiale Dentikelbildung im
und 27
Zahn 34
Abb. 4 Deutliche Dentikelbildung im Zahn 11
werden. Diese Restzellen differenzieren Odontoblasten, die dann beginnen, zirkulär um die Zellen Dentin zu bilden. Die Dentinbildung endet mit der Einbettung des Dentikels in das Wurzeldentin12. Unechte Dentikel kommen wesentlich häufiger vor und können frei oder an die Pulpakammerwand angewachsen vorliegen. Sie treten überwiegend in der Kronenpulpa auf und werden von Pulpazellen gebildet, die nach dem Abschluss des Wurzelwachstums degeneriert sind19. Neben der Einteilung in echte und unechte Dentikel werden zusätzlich freie von adhärenten Dentikeln unterschieden. Freie Dentikel haben keinen Kontakt zur Pulpakammerwand und liegen frei im Pulpagewebe (Abb. 2), während adhärente Dentikel der Pulpakammerwand angelagert sind19 (Abb. 3). Dentikel sind sowohl in ein- als auch bei mehrwurzeligen Zähnen zu beobachten (Abb. 4 und 5). Sie 146
treten bei Menschen jeden Alters auf und können in klinisch unauffälligen, aber auch in kariösen oder pulpitischen Zähnen angetroffen werden4,7,18. Selbst in Milch- oder sogar noch nicht durchgebrochenen Zähnen kommen Dentikel vor. Histologischen Untersuchungen zufolge liegt die Häufigkeit ihres Auftretens in jugendlichen bleibenden Zähnen zwischen 30 und 60 %. Bei über 50-Jährigen können bis zu 90 % der Zähne Dentikel aufweisen18. Röntgenologisch darstell- und erkennbar sind Dentikel erst ab einer Größe von ca. 200 μm (Abb. 6), wobei es unerheblich erscheint, ob Bissflügel- oder Einzelzahnaufnahmen herangezogen werden10,23. Des Weiteren ist es anhand von Röntgenbildern nur bedingt möglich, eine Aussage darüber zu treffen, ob es sich um adhärente oder freie Dentikel handelt2.
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Abb. 7 Multiple Dentikelbildung in
Abb. 8 Ein massiver Dentikel füllt das
Abb. 9 Mehrere kleine, nicht adhärente
den Zähnen 35, 36 und 37
Pulpakavum aus
Dentikel in einem Molaren
Beeinflussende Faktoren Die Bildung von Dentikeln sowie ihre Häufigkeit und Ausdehnung können von diversen Faktoren beeinflusst werden. Während man lange Zeit davon ausging, dass Irritationen der Pulpa durch Abrasion der Hartsubstanz zur Dentikelbildung führen, scheint es tatsächlich eher so zu sein, dass selbst stärkere Abrasionen die Häufigkeit von Dentikeln nicht erhöhen9,15. Ebenso ist der parodontale Zustand ohne Einfluss auf die Bildung von Dentikeln16. Weiterhin gibt es offenbar einen deutlichen Zusammenhang zwischen kariösen Läsionen und Füllungen einerseits und der Häufigkeit des Vorkommens von Dentikeln andererseits20. Auch kann eine chronische Pulpitis zu diffusen Verkalkungen und zur Dentikelbildung führen14. Kieferorthopädische Behandlungen haben sehr wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Entstehung von Dentikeln13,22. Selbst bei einer intentionellen kieferorthopädischen Intrusion von Zähnen zeigten sich in einer entsprechenden Untersuchung keine Unterschiede in der Menge intrapulpaler Verkalkungen bei intrudierten und nicht intrudierten Zähnen21. Einer Studie zufolge führt die regelmäßige Gabe von Fluoridtabletten bei Kindern zu einem gehäuften Auftreten intrapulpaler Verkalkungen der Milchzähne6. Der röntgenologische Befund Dentikel sollte nicht zu einer rein dentalen Fokussierung bezüglich der möglichen Ursachen führen. Multiple Dentikel sind möglicherweise ein Hinweis auf das Vorliegen schwerer AllgeQuintessenz 2015;66(2):145–149
meinerkrankungen wie Herz- oder Nierenleiden (Abb. 7). Patienten, die an der Koronaren Herzkrankheit leiden, zeigen eine erhöhte Neigung zur Dentikelbildung3. Vermehrte Kalzifikationen des Pulpagewebes können durchaus ein Hinweis auf arteriosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße sein8. Patienten mit einer schweren Nierenerkrankung zeigen vermehrt Verengungen des Pulparaumes11. Ferner sind sowohl Gicht als auch Hyperkalzämie begünstigende Faktoren für Kalzifizierungen der Pulpa17.
Klinische Relevanz In der Kronenpulpa können Dentikel ausgesprochen raumfordernd wachsen. Dies führt mitunter zu einer vollständigen Verlegung der Wurzelkanaleingänge bzw. einer kompletten Ausfüllung des Pulpakavums (Abb. 8), wobei es sich aber nicht in jedem Fall um einen großen Dentikel handeln muss, sondern auch mehrere kleine Dentikel die Pulpakammer ausfüllen können (Abb. 9). Um eine adäquate bzw. erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung durchführen zu können, ist es natürlich unumgänglich, vorhandene Dentikel zu entfernen, da die Verkalkungen mitunter nicht nur das Pulpakavum ausfüllen, sondern auch bis tief in die Wurzelkanäle hineinreichen (Abb. 10). Im günstigsten Fall lassen sich die Verblockungen mit einer stabilen Sonde lockern und entfernen. Handelt es sich um ausgedehntere, diffuse Verkalkungen, kann man sie mit Langschaftrosen147
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Abb. 10 Intrakanalärer Dentikel
Abb. 11 Ausgedehnter Dentikel in
Abb. 12 Vitales Gewebe unterhalb
einem Molaren
des Dentikels
Abb. 13 Aus der Pulpakammer entfernter Dentikel
bohrern (z. B. Pulpabohrer „Müller“, Komet, Fa. Gebr. Brasseler, Lemgo) systematisch freilegen (Abb. 11). Ultraschallaktivierte Feilen oder auch diamantierte Ultraschallspitzen eignen sich ebenfalls für dieses Vorgehen. Sie sollten mit kurzen, tupfenden Bewegungen eingesetzt werden, um eine unnötige Hitzebildung bzw. -schädigung zu verhindern. Sind die Ränder des Dentikels dargestellt, kann man sich an diesen entlang sukzessive weiter in Richtung der Kanaleingänge vorarbeiten. Hierbei ist zu beachten, dass der entstehende Substanzverlust natürlich zulasten des Dentikels geht. Beim weiteren Vordringen Richtung Wurzelkanaleingänge stößt man in der Regel auf vitales Gewebe (Abb. 12). 148
Abb. 14 Mit der Hedström-Feile entfernter Dentikel
Ist der Pulpastein in seiner gesamten Zirkumferenz von der Pulpakammerwand gelöst, lässt er sich in den meisten Fällen mit einer Pinzette einfach aus dieser entfernen (Abb. 13). Die noch verbliebenen, regelmäßig weit Richtung apikal in die Wurzelpulpa reichenden Verkalkungen können für gewöhnlich gut mit einer Hedström-Feile fixiert und in toto entfernt werden (Abb. 14). Wenn die „Felsen vor dem Höhleneingang“ beseitigt worden sind, unterscheidet sich das weitere Vorgehen nicht mehr von einer herkömmlichen Wurzelkanalbehandlung (Abb. 15 bis 17). Dass für das geschilderte Vorgehen entsprechende optische Hilfsmittel – im Idealfall ein Dentalmikroskop – erforderlich sind, versteht sich von selbst. Quintessenz 2015;66(2):145–149
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Abb. 15 Röntgenkontrastaufnahme
Abb. 16 Pulpakavum nach der
Abb. 17 Röntgenkontrollaufnahme der
Wurzelkanalfüllung
fertigen Wurzelkanalfüllung
Resümee Aus klinischer Sicht sind Dentikel und ähnliche Verkalkungen zunächst unproblematisch, da die Zähne in der Regel keine Symptome zeigen. Dentikel variieren sehr in Größe und Form und können nicht zuletzt ein
Hinweis auf allgemeingesundheitliche Probleme des Betroffenen sein. Der Befund Dentikel selbst stellt keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung dar, weil ein kausaler Zusammenhang zwischen Dentikel und Beschwerden nicht zwingend hergestellt werden kann5.
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