Het effect van behandeling bij SLI Dr. Annette Scheper, klinisch linguïst Dr. Juliane Cuperus, klinisch neuropsycholoog Unit Specialistische Zorg RZO
SIMEA congres 12 april 2013
Unit Specialistische Zorg Spraak & Taal Ambulatorium Kentalis Eindhoven / Utrecht: diagnostiek en behandeling van kinderen met Specifieke Taalontwikkelingsstoornissen (S-TOS) Proeftuin van nieuwe methodieken en interventies Monitoren van diagnostische gegevens van S-TOS kinderen voor en na multidiscipliniare behandeling met behulp van website MICAS (2012)
2
Spraak & Taal Ambulatorium Kentalis Geïntegreerd diagnostisch beeld vanuit interdisciplinaire diagnostiek:
• audiologie • neuropsychologie • linguïstiek Kortdurende interdisciplinaire behandeling (8 weken) van kinderen met S-TOS door logopedisten, neuropsychologen en communicatief begeleiders met adviezen naar ouders, school en logopedie Evidence-based werkwijze met uniforme verzameling van data voor wetenschappelijk onderzoek naar profielen van talige informatieverwerking bij kinderen met specifieke spraak-taalstoornissen Mogelijkheid tot effectonderzoek naar specifieke interventies 3
Onzichtbare handicap: ESM - STS – SLI – TOS - STOS – TSS –OD Ik heb ESM Ik heb STS
Ik heb TOS Wàt heb jij?! Ik heb SLI
Ik heb STOS Ik heb OD Ik heb TSS 4
Terminologische verwarring Kinderen met ‘Ernstige Spraak-taal Moeilijkheden’ ESM = STS Specifieke Taal Stoornis (boek Koninklijke Kentalis) TOS Taal ontwikkelingsstoornis (Kentalis Vroegbehandeling) SLI Specific Language Impairment (Internationaal onderzoek) STOS Specifieke Taal Ontwikkelings Stoornis (Lectoraat Logopedie HU) TSS Taal Spraak Stoornis (Simea 2012) OD Ontwikkelingsdysfasie = neurologische spraaktaalontwikkelingsstoornis (Zink & Breuls, 2012) 5
Definitie kinderen met S-TOS Dorothy Bishop (2010) schrijft: “kinderen met SLI hebben een ‘assepoester’-status” Voorstel eenduidige term: DLD: Developmental Language Disorder Dutch DLD Network, Radboud Universiteit (start 2012): - uniforme terminologie - opstellen inclusiecritera - onderzoek naar de genetische basis van spraak-taalproblemen
6
Definitie kinderen met S-TOS Executieve Functies (EF) paraplu-term voor hogere controlefuncties van de hersenen die mensen in staat stellen om zich beheerst, planmatig en sociaal aanvaardbaar te gedragen (Pennington & Ozonoff, 1996)
S-TOS kinderen hebben stoornissen in spraak-taal, aandacht en EF (Schwartz, 2009):
-
Volgehouden auditieve aandacht Werkgeheugen Inhibitie Planning Cognitieve flexibiliteit Planning Niet-verbale vloeiendheid
Ongeveer 7% van alle kinderen heeft S-TOS (Tomblin et al., 1997) 7
Definitie kinderen met S-TOS Gangbare definitie van S-TOS op basis van exclusiecriteria: - geen gehoorproblemen - geen algemene intelligentieproblemen - geen ernstige neurologische problemen - geen psychiatrische problemen
Nieuwe definitie van S-TOS nodig op basis van inclusiecriteria: Goede beschrijving van de specifieke problemen van kinderen met TOS, waarbij factoren die de stoornis (mogelijk) veroorzaken of instandhouden worden meegenomen
8
Gevolgen S-TOS op lange termijn Kinderen met S-TOS hebben een verhoogd risico om ook psychiatrische problemen (ADHD, ASS) te ontwikkelen (Beitchman et al., 1989, 1990)
Des te ernstiger de spraak-taalstoornis, des te hoger het risico op bijkomende problemen Follow-up onderzoek (Elbro, Dalby & Maarbjerg, 2010): Kinderen met spraak-taalproblemen op jonge leeftijd zijn na 30 jaar opnieuw onderzocht → als volwassene hebben zij vaak problemen op academisch en socio-economisch gebied: -
zij hebben moeite met schriftelijke taalverwerking zij hebben vaak geen vaste baan zij hebben een lage sociaal-economische status (SES)
Taal van kind met S-TOS
doelwoord
Parachute
benoemen
waar is het voor bedoeld? Een meneertje Om naar hangt aan iets beneden #3 te gaan Luchtballon? Bijna. Parasol #3 Eh, weet ik niet
fonologische cue …para para #2 plu bijna, lijkt het ook op, parach… sjoei chute schuut
10
Benoemen S-TOS (McGregor & Leonard, 1989)
Om het woord ‘slak’ te leren als concept en daarna te kunnen benoemen, zijn de volgende neurocognitieve functies nodig:
Goede volgehouden auditieve aandacht Goed fonologisch korte termijn of werkgeheugen Goede opslag in het semantisch geheugen (LTG) Snel en goed oproepen uit het semantisch geheugen (LTG)
11
Benoemen S-TOS Kinderen met S-TOS hebben vaak een gemiddelde passieve woordenschat, maar een benedengemiddelde actieve woordenschat Het semantisch netwerk van kinderen met S-TOS is minder ‘verdicht’, dan het netwerk van kinderen met een normale taalontwikkeling ↓ tussen representaties van betekenis en klank zijn minder en zwakkere verbindingen in het netwerk (Leonard & Deevy, 2004) Diagnostiek bij S-TOS moet ook gericht zijn op: - auditieve verwerking - auditieve aandacht - werkgeheugen (o.a. fonologisch KTG, LTG, EF) 12
Inrichting semantisch geheugen (Van de Rhoer & Vermeer, 2005)
Breedte van de woordenschat = aantal woorden als basis van kennis Diepte van de woordenschat = kwaliteit van de woordkennis ↓ 1 mate van exacte betekenis (precision of meaning) 2 fonologische, semantische, morfologische, syntactische, pragmatische en orthografische kennis (comprehensive word knowledge) 3 mate waarin een woord verbonden is met andere woorden (network knowledge)
Hoe dichter het netwerk rond een woord is, hoe dieper de woordkennis van dat woord is (Vermeer, 2001)
13
Diagnostiek benoemen
Auditieve verwerkingstaken - Spraak in ruis test - Gefilterde spraak test - Dichotisch spraakverstaan
14
Diagnostiek benoemen
Neurocognitieve taken - Teach tel mee: auditieve aandacht – volhouden, selectief en switchen - WISC: cijferreeksen - 15 woorden test: inprenting, leercurve en lange termijn opslag - Nepsy: verbale fluency
15
Diagnostiek benoemen
Linguistiek - PPVT-III-NL: passieve woordenschat - Nonwoordrepetitietaak: fonologisch werkgeheugen - CB & WL: automatiseren van informatie - WWT Renfrew: actieve woordenschat
16
Diagnostiek benoemen Kinderen S-TOS hebben problemen met het snel en goed opslaan van nieuwe woorden complexiteit nonwoorden: 2 2 lettergrepen: daa - nes 3 lettergrepen: veu- joe - tup 4 lettergrepen: koo - vie - waa - lan 5 lettergrepen: baa - me - rie - noo - ves
4
Vaardigheid nazeggen van nonwoorden: - afhankelijk specifieke klanken in woord - afhankelijk aantal buurwoorden 17
Diagnostiek benoemen S-TOS kinderen hebben problemen met opslag en oproepen van semantische en fonologische woordvorm • doelwoord verrekijker “iets heel dicht kijken”
• doelwoord ananas “die weet ik even niet” “citroen” “ananas” [hulp fonologische cue] 18
Kenmerken taal benoemproblemen (Newman & German, 2002)
herformuleringen redundante herhalingen vertraagde reactietijd bij benoemtaak gebruik van fillers (eh, uhm) ondersteunende of vervangende gebaren lege naamwoorden (ding) lege hoofdwerkwoorden (gaan, doen) fonologische vervangingen (parasol voor parachute) semantische vervangingen (zwaan voor eend)
19
Behandeling STA Interdisciplinaire behandeling:
school
KIND 1-op1- setting 1 metacognitief niveau: psycho-educatie 2 functietraining 3 strategiegebruik ouders
kind logopedie
OUDERS Gedrag ouders en kind nog beter op elkaar afstemmen om de verbale interactie te verbeteren SCHOOL & LOGOPEDIE Afgestemde adviezen 20
Onderzoek effectiviteit behandeling STA Kenmerken selectie kinderen S-TOS: - aangemeld bij STA voor ST problemen - logopedische behandeling laat onvoldoende progressie zien - leeftijd 6-9 jaar - uniforme dataverzameling 2009-2013: audiologische, neurocognitieve en linguïstische gegevens
Exclusiecriteria: -
PPVT-III-NL WBQ < 70 verstandelijke beperking matig of ernstig gehoorverlies ernstige medische/neurologische problematiek 21
Doelgroep STA SLI n=92 M: 68 / V: 24 leeftijd OM verleden NV-IQ
Gemiddeld (SD) 3:01 7;6 (0,8) 13 (14%) 106 (12,4)
CBCL T-score
52,6 (10,5) *
TRF T-score
54,7 (7,4) *
BRIEF T-score
55,7 (12,6) *
BRIEF - metacognitie
61 (17,4) *
BRIEF - werkgeheugen 69,3 (20,3) * CCC ACS
87,77 (19,3)
CCC Prag
50 (8,5)
22
Resultaten STA-kinderen (n=85) (Scheper, Cuperus, Bron, van der Vlugt, Vugs & ter Wal, 2011)
80
Linguistische vaardigheden
70 60
SLI
50
Normative group
40 30 20 10 0 NWR
WWT
MLU B
MLU F
APT
Ongr. B Ongr. F Compl. B Compl. F Plot B
Plot F
Kinderen S-TOS presteren bij benoemen, NWR, grammaticaliteit, complexiteit en vertelvaardigheid significant slechter dan normgroep
23
Resultaten 92 STA-kinderen (Scheper, Cuperus & Baas, 2012) 90
Auditieve verwerking S-TOS
80
Stoornis aantal kinderen
70
Normaal aantal kinderen
60 50 40 30 20 10 0 Spraak in ruis
Gefilterde spraak
Dichotisch spraakverstaan
AVP
60% (n=55) heeft auditieve verwerkingsstoornissen (AVP)
Problemen met spraakverstaan in ruis komen het meest voor Groep met AVP+ verschilt niet van groep AVP- op de auditieve aandachtstaken, dus auditieve verwerking ≠ auditieve aandacht 24
Resultaten 92 STA-kinderen (Scheper, Cuperus & Baas, 2012)
Executieve functies S-TOS
14
S-TOS
12 Normgroep
10 8 6
4 2 0 Volg. aandacht
Sel. aandacht
Switchen aandacht
Cijferreeksen
Inprenting
LTG
Fluency
Kinderen S-TOS hebben een significant slechtere prestatie op: - volgehouden aandacht - switchen van taken - auditieve geheugen (KTG, WM, LTG) 25
Effect behandeling 92 STA-kinderen (Scheper, Cuperus & Baas, 2012)
20
Pre and post neurocognitieve vaardigheden S-TOS
18 16 pre interventie
14 post interventie
12 10 8 6 4 2 0 auditieve aandacht
fluency
inprenting
LTG
Kinderen gaan significant vooruit op het inprenten van verbale informatie: 3,95 woorden → 4,96 woorden 26
Effect behandeling 92 STA-kinderen (Scheper, Cuperus & Baas, 2012) 50
Pre and post linguistische vaardigheden S-TOS
45 40 pre interventie 35 post interventie
30 25 20 15 10 5 0 Fonologisch STM (P)
MLU (rs)
Benoemen (P)
Kinderen gaan significant vooruit in het benoemen van naamwoorden en de zinslengte bij vertelvaardigheid: - Zinslengte: 6 woorden → 7 woorden - Benoemvaardigheid: 36% naamwoorden → 54% naamwoorden 27
Brug tussen wetenschap & praktijk
20 18 16 14 12 10
audiologie/ neurocognitie/ linguistiek S-TOS
8 6 4 2 0 auditieve aandacht
inprenting
28
Interdisciplinaire behandeling S-TOS 1 Psycho-educatie: metacognitief
Het brein Het geheugen Wat gebeurt er bij jou?
metaforen
Afgestemd op niveau en profiel van het kind
29
Interdisciplinaire behandeling S-TOS 2 Geheugenstrategietraining: herhalingsstrategie
Herhalen Herhalen Herhalen
tactiele ondersteuning visuele ondersteuning mentale ondersteuning categoriseren
30
Interdisciplinaire behandeling S-TOS 3 Sociaal-emotionele training
31
S-TOS en woord leren S-TOS kinderen moeten nieuwe woorden vaker aangeboden krijgen dan kinderen met een normale taalontwikkeling Normale taalontwikkeling: 3-5 keer aanbod van nieuwe woorden Specifieke taalstoornis: meer dan 10 keer aanbod van nieuwe woorden Bij kinderen met S-TOS gaat het leren van woorden nog moeilijker, als: -
alleen visuele informatie beschikbaar is taak complexer wordt nieuwe woorden klanken hebben die minder vaak voorkomen (Alt & Plante, 2006)
32
Interdisciplinaire behandeling S-TOS 4 Semantisch-syntactische benadering (German, 2002): • doel = betere toegang tot semantisch netwerk (declaratieve LTG) • maakt gebruik van thematisch en ervaringsgericht leren • specifiek inzetten van geleerde geheugen strategieën: - omschrijven - tekenen - uitbeelden, gebaren - associatieve woorden
semantische context in zinnen is opstap naar doelwoord 33
Interdisciplinaire behandeling S-TOS 5 Fonologisch-semantische benadering (German, 2002): • doel = betere toegang en opslag complexe woordvormen (declaratieve LTG)
• versterken van auditieve waarneming en fonologisch netwerk • maakt gebruik van buurwoorden die de opstap naar het doelwoord zijn (buurwoorden-ophaalstrategie)
34
Interdisciplinaire behandeling S-TOS
Buurwoorden-ophaalstrategie: stap 1 versterken metalinguïstisch bewustzijn → opdelen doelwoord lettergrepen, opschrijven en visualiseren in kleuren stap 2 zelfbedachte lexicale prompt hier-o-glie-ven hiero-geliefden stap 3 via interne lexicale prompt oproepen van doelwoord 35
Adviezen – aanpassing omgeving Voorwaarden voor geheugen: • Zorg dat je de aandacht hebt van het kind (is de informatie aangekomen?) • Motivatie Verminder (werk)geheugeneisen: • Hoeveelheid informatie • Rustig spreektempo • Eenvoudige instructies • Opdrachten opdelen • Benadruk kernelementen van opdracht/instructie Maak gebruik van de sterke kanten van het kind!
36
Adviezen – hulpmiddelen Externe hulpmiddelen inzetten om het geheugen te ondersteunen: •
Kladblokje
•
Picto’s/steekwoorden
•
PC/telefoon
• Etc.
37
Adviezen aanbod door omgeving Woordenschat Semantisch: • Thematisch werken (aansluiten bij thema school) • Categoriseren/ordenen • Mindmap/woordweb • Multimodaal aanbod (visueel, auditief, tactiel, etc.) • Ervaringsgericht leren • Koppelen aan bekende informatie (associëren) • Herhaald aanbod
38
Adviezen aanbod door omgeving Woordenschat
Oefeningen voor fonologische ontwikkeling en fonologisch bewustzijn: • Rijmen • Kritisch uitluisteren van woorden • Auditieve closure (‘– ee – over’ wordt ‘zeerover’ ) • In letter grepen verdelen • Schriftbeeld • Visualiseren in kleuren • Herhaald aanbod • Etc.
39
Adviezen - strategieën Voorwaarde voor aanleren strategieën: het kind moet metacognitief en metalinguïstisch kunnen werken Stimuleren inzetten geheugen (opslag) strategieën
Stimuleren inzetten woordvindingsstrategieën • Hulp vragen • Tijd, vb “laat me even denken, dan kom ik er op” • Eerste letter • Omschrijven • Mentaliseren • Uitbeelden/gebaren • Tekenen • Aanwijzen 40
Conclusie S-TOS en woord leren Noodzaak tot interdisciplinaire diagnostiek bij benoemproblemen: audiologie – neuropsychologie - linguïstiek → inzicht in: Niveau 1: hersenen (aanleg, genen) Niveau 2: cognitieve functies Niveau 3: gedrag Behandeling moet zich richten op auditieve aandacht, werkgeheugen, EF en woordkennis / woordproductie
Fonologische en semantische aspecten van (werk)woorden Evidence-based onderzoek nodig naar: - neurocognitieve profielen van kinderen met benoemproblemen - effect van specifieke behandeling 41
Conclusie S-TOS en woord leren • Eenduidige term kiezen voor kinderen met S-TOS • Goede inclusiecriteria opstellen voor kinderen met S-TOS • Theoretisch model voor woordproductie nodig op basis van nieuwe inzichten • Evidence based diagnostiek en behandeling van problemen bij begrijpen en benoemen van woorden • Toegepast wetenschappelijk onderzoek bij S-TOS uitvoeren naar leren van woorden en woordproductie
42
Met dank aan Alle kinderen en ouders van 2009 t/m 2012
Alle medewerkers Spraak & Taal Ambulatorium eindhoven / Utrecht AnnemiekPleunAnneliesNienkeMartinaLiekeAnnemiekeMarianneLoekie NienkeChantalSteffieIrisMarionHanneMeikeNazifeEstherJeanneJantine FrancisTarishaMaschjaKatjaNancyPaulienLindaMiekeMarije 43
Bedankt voor jullie aandacht
Vragen?
[email protected] [email protected]
44
