Het segmentale vitiligo patroon

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Wetenschap, Health Science, Immunologie
Share Embed Donate


Short Description

Download Het segmentale vitiligo patroon...

Description

Academiejaar 2011 - 2012

Het segmentale vitiligo patroon

Elodie MELSENS

Promotor: Prof. Dr. N. van Geel

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2011 - 2012

Het segmentale vitiligo patroon

Elodie MELSENS

Promotor: Prof. Dr. N. van Geel

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord In dit voorwoord zou ik graag enkele mensen bedanken die geholpen hebben bij de totstandkoming van deze thesis. Als eerste, mijn promotor Prof. Dr. Nanja van Geel voor haar begeleiding, enthousiasme, kritische blik en aangename samenwerking gedurende de afgelopen 2 jaar. Ook dank aan Reinhart Speeckaert voor het uitvoeren van de statistiek en de hulp bij de foto- analyse. Graag had ik ook de dienst dermatologie van het UZ Gent bedankt, waar ik altijd terecht kon voor vragen of problemen. Ten slotte bedank ik mijn ouders, broer, oma, vrienden en vriendinnen voor de steun, de vele tips en het nalezen van deze thesis.

Inhoudstafel 1

Abstract ........................................................................................................................................... 1

2

Inleiding ........................................................................................................................................... 2 2.1

Epidemiologie .......................................................................................................................... 3

2.2

Kliniek, diagnose en histologie ................................................................................................ 3

2.2.1

Distributiepatronen ......................................................................................................... 4

2.2.2

Subtypering van segmentale vitiligo laesies voor het gelaat .......................................... 9

2.3

3

2.3.1

Neuraal mechanisme..................................................................................................... 10

2.3.2

Somatisch mosaïcisme .................................................................................................. 10

2.3.3

Microvascularie skin- homing........................................................................................ 11

2.3.4

Interacties tussen verschillende etiopathogenetische mechanismen .......................... 12

Methodologie ................................................................................................................................ 15 3.1

Segmentale vitiligo laesies .................................................................................................... 15

3.2

Controle laesies ..................................................................................................................... 15

3.3

Analyses van distributiepatronen.......................................................................................... 18

3.3.1

Vergelijking controle laesies met segmentale vitiligo laesies ....................................... 18

3.3.2

Vergelijking segmentale vitiligo laesies ......................................................................... 18

3.4 4

Etiopathogenese van segmentale vitiligo ............................................................................. 10

3.3.2.1

Segmentale vitiligo laesies op de romp ..................................................................... 18

3.3.2.2

Segmentale vitiligo laesies met of zonder halo naevi ............................................... 18

3.3.2.3

Segmentale vitiligo laesies met of zonder congenitale naevi ................................... 18

Statistische analyse ............................................................................................................... 19

Resultaten ..................................................................................................................................... 20 4.1

Segmentale vitiligo laesies .................................................................................................... 20

4.1.1

Lokalisatie van segmentale vitiligo laesies .................................................................... 21

4.1.2

Distributiepatroon van segmentale vitiligo laesies ....................................................... 21

4.1.3

Geassocieerde auto- immuunaandoeningen ................................................................ 23

4.1.4

Familiale anamnese auto- immuunaandoeningen........................................................ 23

4.1.5

Familiale anamnese vitiligo ........................................................................................... 23

4.1.6

Geassocieerde halo naevi .............................................................................................. 23

4.1.7

Geassocieerde congenitale naevi .................................................................................. 24

4.2

Controle laesies ..................................................................................................................... 24

4.2.1

Lokalisatie van de controle laesies ................................................................................ 26

4.2.2

Huidaandoening van de controle laesies ...................................................................... 26

4.2.3

Celoorsprong van de controle laesies ........................................................................... 26

4.3

Analyses van distributiepatronen.......................................................................................... 27

4.3.1

Vergelijking controle laesies met segmentale vitiligo laesies ....................................... 27

4.3.1.1

Algemeen................................................................................................................... 27

4.3.1.2

Controle laesies per huidaandoening versus segmentale vitiligo ............................. 27

4.3.1.3

Controle laesies per celoorsprong verus segmentale vitiligo laesies ........................ 33

4.3.1.4

Controle laesies per lokalisatie versus segmentale vitiligo laesies ........................... 33

4.3.1.5

Controle laesies versus segmentale vitiligo laesies met en zonder halo naevi ......... 34

4.3.1.6

Controle laesies versus segmentale vitiligo laesies met en zonder congenitale naevi 34

4.3.2

5

6

Vergelijking segmentale vitiligo laesies ......................................................................... 34

4.3.2.1

Subtypering van segmentale vitiligo laesies op de romp .......................................... 34

4.3.2.2

Segmentale vitiligo laesies met halo naevi versus zonder halo naevi....................... 36

4.3.2.3

Segmentale vitiligo laesies met congenitale naevi versus zonder congenitale naevi 36

Discussie ........................................................................................................................................ 37 5.1

Controle laesies per huidaandoening versus segmentale vitiligo laesies ............................. 37

5.2

Controle laesies per celoorsprong versus segmentale vitiligo laesies .................................. 38

5.3

Controle laesies per lokalisatie versus segmentale vitiligo laesies ....................................... 39

5.4

Subtypering van segmentale vitiligo laesies op de romp ...................................................... 39

5.5

Halo naevi .............................................................................................................................. 39

5.6

Congenitale naevi .................................................................................................................. 40

5.7

Lokalisatie van de segmentale vitiligo laesies ....................................................................... 40

5.8

Familiale anamnese voor vitiligo ........................................................................................... 40

5.9

Conclusie ............................................................................................................................... 40

Referentielijst ................................................................................................................................ 41

1 Abstract Achtergrond: Segmentale vitiligo wordt gekenmerkt door typische unilaterale geïsoleerde laesies die vaak een duidelijke begrenzing vertonen ter hoogte van de middenlijn. Het distributiepatroon van segmentale vitiligo staat echter nog steeds ter discussie.

Doel: Het distributiepatroon van segmentale vitiligo onderzoeken zodat er mogelijks meer inzicht verkregen kan worden in de etiopathogenese.

Methodologie: Het distributiepatroon van segmentale vitiligo laesies wordt geëvalueerd en vergeleken met 20 verschillende unilateraal gedistribueerde of bandvormige huidaandoeningen (controle laesies). Deze vergelijking gebeurt aan de hand van foto’s, waarbij een scoresysteem wordt gebruikt om de graad van overeenkomst te bepalen tussen de controle laesies en de segmentale vitiligo laesies (graad 0- 4). Eerst worden de controle laesies, ingedeeld per huidaandoening, vergeleken met de segmentale vitiligo laesies. Vervolgens worden ook de controle laesies, ingedeeld per groep met dezelfde celoorsprong, vergeleken met de segmentale vitiligo laesies. Aanvullend worden de distributies van segmentale vitiligo laesies met en zonder halo naevi en met en zonder congenitale naevi vergeleken. Ook wordt getracht een subtypering voor de segmentale vitiligo laesies op de romp te creëren.

Resultaten: In totaal werden 254 segmentale vitiligo laesies van 181 segmentale vitiligo patiënten en 604 controle laesies van 532 controle patiënten geïncludeerd. In het algemeen werden slechts in een minderheid van de gevallen (12,8%) overeenkomsten (graad 2-4) gezien tussen controle laesies en segmentale vitiligo laesies. Als er enige overlap was (graad 2-4), werd dit meestal gezien bij herpes zoster (21,4%) (P= 0,004) en epidermale naevus verrucosus (20,9%). Goede tot volledige overeenkomst (graad 3-4) werd enkel bij de epidermale naevus verrucosus significant meer gezien dan bij herpes zoster (14,6% vs 2,7%) (P< 0,001). Er werd geen positieve associatie gevonden tussen segmentale vitiligo en een bepaald celtype. Voor laesies op het gelaat en de romp werd een uniek terugkerend distributiepatroon van segmentale vitiligo gevonden. Voor de laesies op de romp werd een classificatie geïntroduceerd.

Conclusie: Uit de resultaten is gebleken dat het distributiepatroon van segmentale vitiligo uniek is, hoewel bepaalde huidaandoening iets meer overlap vertoonden met segmentale vitiligo dan andere. Dit kan het “segmentale vitiligo patroon” genoemd worden.

1

2 Inleiding Vitiligo is een verworven pigmentatiestoornis die gekenmerkt wordt door een depigmentatie (ontkleuring) van de huid en vaak ook van de haren (= poliosis). Deze depigmentatie correspondeert met een substantieel verlies aan epidermale en/of haarfollikelmelanocyten. (1, 2) De prevalentie ligt rond de 1% en zou regio afhankelijk zijn. (3) Vitiligo kan onderverdeeld worden in 2 subtypes: segmentale vitiligo en niet- segmentale vitiligo (= gegeneraliseerde vitiligo). (4) Op basis van de kliniek wordt onderscheid gemaakt tussen beide types. Niet- segmentale vitiligo kenmerkt zich door bilaterale meestal symmetrische laesies. De aantasting kan zeer uitgebreid zijn. Segmentale vitiligo daarentegen kenmerkt zich door typische unilaterale bandvormige geïsoleerde laesies met een duidelijke aflijning ter hoogte van de middenlijn. De laesies zijn vaak beperkt tot 1 lichaamslokalisatie. (5, 6) (Figuur 2-1)

(A)

(B)

Figuur 2-1: Vitiligo. A: Niet- segmentale vitiligo met bilaterale, min of meer symmetrische laesies. Opgehaald op 28.04.2012, van http://bio116.pbworks.com/w/page/9225333/Vitiligo. B: Segmentale vitiligo met unilaterale laesies op de romp en een duidelijke aflijning ter hoogte van de middenlijn. Opgehaald op 17.03.2012, van http://www.vitiligoarab.net/t11737/

Veel minder frequent wordt nog een 3e type (gemengde vitiligo 1) geobserveerd, maar dit type wordt hier buiten beschouwing gelaten. (7, 8) In deze thesis wordt het segmentale type meer in detail bestudeerd.

Het distributiepatroon van segmentale vitiligo staat nog steeds ter discussie. Vroeger beweerde men dat segmentale vitiligo dermatoomgebonden verliep. (6, 9, 10) Later suggereerden enkele auteurs dat de laesies volgens een Blaschkolineair patroon zouden verlopen. (8, 11) Recent rapporteert men dat segmentale vitiligo mogelijks noch dermatoomgebonden, noch Blaschkolineair is. (8, 11-13) Sommigen suggereren om segmentale vitiligo naast tal van andere aandoeningen te classificeren onder 1

Gemengde vitiligo= de aanwezigheid van zowel segmentale als niet- segmentale vitiligo laesies binnen een individu.

2

de genetische mosaïcismen als geïsoleerde manifestatie. (8) Anderen suggereren dat het distributiepatroon van segmentale vitiligo eerder een uniek zou zijn en nog niet eerder beschreven werd. (8, 12)

Hoewel vitiligo geen levensbedreigende aandoening is, blijkt uit studies dat de aandoening een grote impact heeft op de levenskwaliteit van de patiënten. (14) Door het typische verloop (initieel snelle progressie gevolgd door snelle stabilisatie) heeft segmentale vitiligo wel een betere prognose dan gegeneraliseerde vitiligo. Het verloop van gegeneraliseerde vitligo is onvoorspelbaar, doch kent meestal een progressief toenemend verloop. Meer inzicht in de etiopathogenese van segmentale vitiligo zou kunnen leiden tot meer inzicht in niet- segmentale vitiligo. (15) Bij segmentale vitiligo kan men laesionele met niet- laesionele huid intra- individueel vergelijken. Zo kan een mogelijkse polygenetische achtergrond makkelijker onderzocht worden op moleculair niveau. (12) In recent onderzoek wordt gesuggereerd dat segmentale en gegeneraliseerde vitiligo 2 varianten zijn van dezelfde aandoening. (8, 15, 16) Het inzicht in de polygenetische achtergrond zou ook kunnen helpen bij het begrijpen van het mechanisme van segmentale manifestaties van andere huidaandoeningen. (17)

In deze thesis wordt het distributiepatroon van segmentale vitiligo onderzocht. Meer bepaald wordt de mate van overlap tussen segmentale vitiligo laesies en andere unilateraal gedistribueerde huidaandoeningen geëvalueerd. Aanvullend worden de distributies van segmentale vitiligo laesies met en zonder halo naevi en met en zonder congenitale naevi vergeleken. Ook wordt getracht een subtypering voor de segmentale vitiligo laesies op de romp te definiëren. Op basis van de resultaten kan mogelijks de oorsprong van het distributiepatroon achterhaald worden en kan er meer inzicht verkregen worden in de etiopathogenese van segmentale vitiligo.

2.1 Epidemiologie De prevalentie van segmentale vitiligo binnen de populatie vitiligo patiënten gaat van 5% volgens elMofty A.M. en el-Mofty M. (18) tot 27,9% volgens Koga M. en Tango T. (10) Op de dienst dermatologie van het UZGent behoren 9 – 11% van de vitiligo patiënten tot het segmentale type. Mannen en vrouwen worden in gelijke mate aangetast. (9) Uit recent onderzoek uitgevoerd door van Geel et al. blijkt dat de prevalentie van halo naevi binnen de populatie van segmentale vitiligo patiënten circa 10% bedraagt, dat segmentale vitiligo in 11% van de gevallen gepaard gaat met auto-immune aandoeningen en dat er in 14,9% van de gevallen sprake is van een positieve familiale anamnese voor vitiligo (vaak de gegeneraliseerde vorm). (8)

2.2 Kliniek, diagnose en histologie Segmentale vitiligo kent een vroege ontstaansleeftijd met een gemiddelde tussen 15,6 jaar (9) en 24,2 jaar (19). De laesies vertonen een unilaterale bandvormige geïsoleerde distributie. Het verloop wordt

3

gekenmerkt door een initiële fase van snelle progressieve uitbreiding gevolgd door een snelle stabilisatie (18). Volgens van Geel et al. blijkt dat bij de meerderheid van de segmentale vitiligo patiënten (85,4%) de laesies binnen het jaar stabiliseren. Bij 16,7% van de patiënten stabiliseert de laesie al enkele dagen na ontstaan. (8) De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek met en zonder Woodlamp belichting2. Bij twijfel kan bijkomend een biopsie genomen worden voor histopathologisch onderzoek. (20) De differentiaaldiagnosen van segmentale vitiligo zijn: pigmentaire mosaïcismen met lineaire hypopigmentaties, naevus depigmentosus, lichen striatus, incontinentia pigmenti (stadium 4), lineaire morphea, lineaire lichen sclerosus en het syndroom van Goltz. (21) Histologisch worden segmentale vitiligo laesies gekenmerkt door een afwezigheid van melanocyten in de epidermis en een infiltraat van inflammatoire cellen in de initiële fase. Ook een stijging van het aantal Langerhanscellen wordt gerapporteerd. 2.2.1 Distributiepatronen De 2 meest beschreven distributiepatronen van segmentale vitiligo, die recent ter discussie staan, zijn (a) het dermatoomgebonden patroon en (b) het Blaschkoïede patroon. (8, 11, 12)

(a) Een dermatoom is een deel van de huid dat door 1 segmentale zenuw vanuit het ruggenmerg geïnnerveerd wordt. (Figuur 2-2) Een typisch dermatoomgebonden huidaandoening is herpes zoster. (Figuur 2-3)

(A)

2

Woodlamp belichting= belichting met ultraviolet licht met een golflengte van ongeveer 365 nm. Het vergemakkelijkt de detectie van bepaalde huidaandoeningen waaronder vitiligo.

4

(B) Figuur 2-2: Schematische voorstelling van de dermatomen op het lichaam. A: Opgehaald op 11.04.2012, van www.backpain-guide.com/chapter_Fig_folders/Ch06_Path_Folder/Radiculopathy.html B: Opgehaald op 22.03.2012, van http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/dtxt/Dermatomen.htm

(A) (B) Figuur 2-3: Gelijkenissen tussen herpes zoster laesies en de dermatomen. A: Herpes zoster. Aantasting van de N. ophtalmicus (eerste tak van de N. trigeminus), V1 gebied op (B). Opgehaald op 17.03.2012, van http://emedicine.medscape.com/article/783223-overview B: Dermatomen op het gelaat volgens de vertakkingen van de N. trigeminus: V1= N. ophtalmicus; V2= N. maxillaris; V3= N. mandibularis. Opgehaald op 17.03.2012, van http://www.aboutcancer.com/gk_tgn.htm

5

(b) De lijnen van Blaschko beschrijven de migratie van ectodermale cellen tijdens de embryogenese. Ze representeren de dorsoventrale ontwikkeling van de huid gekoppeld aan longitudinale groei en flexie van het embryo. Ze zijn lineair op de extremiteiten, S- vormig op de anterieure romp en Vvormig op de rug. (22, 23) (Figuur 2-4) Epidermale naevus verrucosus is een typisch Blaschkolineaire huidaandoening. (Figuur 2-5)

(B)

(A) Figuur 2-4: Lijnen van Blaschko. A: Lijnen van Blaschko op het lichaam; B: Lijnen van Blaschko op het hoofd en de hals. (23)

(B) (A) Figuur 2-5: Gelijkenissen tussen epidermale naevus verrucosus laesies en de lijnen van Blaschko. A:

Epidermale

naevus

verrucosus

op

de

anterieure

romp

en

arm.

Opgehaald

op

25.02.2011,

van

http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumorphacomatosispigmento.html B: Lijnen van Blaschko op de anterieure romp en arm. (23)

6

Gezien de mogelijke link met de lijnen van Blaschko, wordt het distributiepatroon van segmentale vitiligo meer recent ook gelinkt aan cutaan mosaïcisme. (8, 12, 23) Reeds enkele jaren bestaat er een classificatie voor de distributiepatronen van cutane mosaïcismen waarbij 5 types onderscheiden worden. (24) (Figuur 2-6) De eerder beschreven lijnen van Blaschko worden hier ook in ondergebracht.

Figuur 2-6: Distributiepatronen van cutane mosaïcismen (23) Type 1a: Lijnen van Blaschko, smalle banden Type 1b: Lijnen van Blaschko, brede banden Type 2: Dambordpatroon Type 3: Fylloïdpatroon Type 4: Grote maculae zonder aflijning aan de middenlijn Type 5: Lateralisatiepatroon.

Men suggereert dat de verschillende patronen het gevolg zijn van het verschil in aangetaste cellijnen. Bij een type 1 (a + b) aantasting zou de ectodermale cellijn aangetast zijn. Daardoor zouden vooral keratinocyten en melanocyten aangetast zijn. Bij een type 2 aantasting (dambordpatroon) zou de mesodermale cellijn (o.a. bloedvaten, fibroblasten…) of neuraal weefsel en melanocyten aangetast

7

zijn. Naevus van Becker is een huidaandoening die typisch tot het type 2 distributiepatroon wordt gerekend. (Figuur 2-7: A) Bij een type 3 aantasting wordt er onderscheid gemaakt tussen hypo- en hypermelanotische laesies. De fylloïde hypomelanosen zouden volgens een partieel of volledig trisomie 13 mosaïcisme overgeërfd worden en men suggereert dat deze overerving gelinkt is aan de 13q regio. De fylloïde hypermelanosen zouden gelinkt zijn aan een mosaïsche tetrasomie 5p. (Figuur 2-7: B) Een type 4 aantasting betreft bijvoorbeeld een grote congenitale melanocytaire giant naevus. (Figuur 2-7: C) Het type 5, ten slotte, zou uniek zijn voor het CHILD syndroom3. (Figuur 2-7: D) (23)

(A)

(B) (C)

(D)

Figuur 2-7: Huidaandoeningen volgens een van de distributiepatronen van cutane mosaïcismen. A: Naevus van Becker volgens het type 2 cutaan mosaïcisme. (25) B: Fylloïde hypomelanose volgens het type 3 cutaan mosaïcisme. (26) C: Grote congenitale melanocytaire naevi volgens het type 4 cutaan mosaïcisme. Opgehaald op 10.04.2012, van http://drugster.info/img/ail/1026_1031_1.jpg. D: CHILD syndroom volgens het type 5 cutaaan mosaïcisme. (25)

Recente observaties suggereren dat segmentale vitiligo niet exact zou passen binnen deze bestaande classificaties van distributiepatronen. (12)

3

CHILD= Congenitale Hemidysplasieën met Ichthyosiforme naevi en Lidmaat Defecten

8

2.2.2 Subtypering van segmentale vitiligo laesies voor het gelaat In 2000 beschreef S.K. Hann et al. (6) voor het eerst een subtypering voor segmentale vitiligo laesies. Doch enkel voor laesies ter hoogte van het gelaat. Deze subtypering werd echter niet gelinkt aan andere patronen. In 2011 werd door D.Y. Kim et al. (13) een aangepaste versie van deze subtypering gepubliceerd. Er werden 6 subtypes onderscheiden. (Figuur 2-8)

Figuur 2-8: Subtypes van segmentale vitiligo op het gelaat. De grijze zones stellen de typische patronen van depigmentatie voor. (a) Type I-a, (b) type I-b, (c) type II, (d) type III, (e) type IV en (f) type V. (13)

Type 1a zou ook al eens bij andere pigmentafwijkingen gezien zijn (zoals partiële unilaterale lentigines en naevus spilus). (6, 13) Type 2 en 3 doen enigszins denken aan een Blaschkoïed patroon. Rekening houdend met individuele variaties zou type 2 ook deels dermatoomgebonden (N. mandibularis) kunnen genoemd worden, doch met exclusie van de zone op de bovenlip. De laesies van deze subtypes vertonen in analogie met vorige resultaten echter geen exacte overlap met dermatomen of lijnen van Blaschko.

9

2.3 Etiopathogenese van segmentale vitiligo Momenteel zijn er 4 theorieën in omloop voor wat betreft de etiopathogenese van segmentale vitiligo: een neuraal mechanisme, somatisch mosaïcisme, microvasculaire skin- homing en de theorie dat deze 3 interageren met elkaar. 2.3.1 Neuraal mechanisme Verschillende argumenten wezen in het verleden in de richting van het sympathisch zenuwstelsel en neurale factoren als onderliggend etiopathogenetisch mechanisme van segmentale vitiligo. Uit klinische observaties blijkt namelijk dat segmentale vitiligo laesies zouden ontstaan in zones op de huid die corresponderen met lokale neurologische schade (bv. subacute encefalitis, tumor van het ruggenmerg of na trauma). (27) Er worden ook fysiologische veranderingen gerapporteerd in segmentale vitiligo laesies die geassocieerd zijn met sympathische zenuwfuncties zoals verandering in acetylcholine activiteit, neuropeptide distributie en catecholamine metabolisme. (18) Wu C.S. et al. beschrijven een bijna drievoudige stijging van de cutane bloedstroom in segmentale vitiligo laesies in vergelijking met de contralaterale normale huid. Daarenboven wordt een stijging van de respons op cutane α- en β- adrenoceptoren gerapporteerd. Veranderingen in catecholamine plasmaconcentraties of veranderingen in adrenoceptoren densiteit op bloedcellen zijn er echter niet. (28) Het detecteren van verstoorde neuropeptiden wordt evenwel ook beschreven bij psoriasis laesies en bij alopecia areata en is dus niet specifiek voor segmentale vitiligo. (29-31) 2.3.2 Somatisch mosaïcisme Somatisch mosaïcisme is het resultaat van postzygotische mutaties in autosomale cellen, wat leidt tot een organisme met 2 of meer genetisch verschillende celpopulaties die eenzelfde genetisch homozygote oorsprong hebben. Men onderscheidt een type 1 en type 2 mosaïcisme. (Figuur 2-9) Type 1 mosaïcisme is het gevolg van een postzygotische mutatie in een voor de rest genetisch gezond embryo. De huidlaesies vertonen gemuteerde genen terwijl de omgevende huid (zowel fenotypisch als genetisch) normaal is. Type 2 mosaïcisme is het gevolg van een postzygotisch mutatie in een heterozygoot embryo wat leidt tot verlies van heterozygositeit. Zowel de huidlaesies als de omgevende huid (die fenotypisch ofwel normaal is ofwel een mildere vorm van de huidaandoening vertoont) vertonen genetische mutaties. (22)

10

Figuur 2-9: Type 1 en 2 segmentale manifestaties van autosomaal dominante genodermatosen. LOH= Loss of heterozygosity= verlies van heterozygositeit. (23)

In monogenetische huidaandoeningen met een autosomaal dominante overerving kunnen gesuperponeerde segmentale mosaïcismen waargenomen worden, waar de segmentale vorm gesuperponeerd is op de niet- segmentale. Dit is een vorm van type 2 mosaïcisme en wordt een type 2 segmentale manifestatie genoemd. Bij polygenetische huidaandoeningen (zoals psoriasis, lichen planus en ook segmentale vitiligo) kan men echter nooit met zekerheid zeggen of het een type 1 dan wel type 2 segmentale manifestatie is, want men kan een genetisch normaal embryo niet onderscheiden van een heterozygoot embryo. Daarom spreekt men bij polygenetische aandoeningen niet van type 1 en type 2 segmentale manifestaties. Men gebruikt de termen “geïsoleerde manifestatie” en “gesuperponeerde manifestatie”. Een geïsoleerde manifestatie kan later evolueren naar een gesuperponeerde manifestatie. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze hypothetische theorie over geïsoleerde en gesuperponeerde segmentale manifestaties standhoudt, want tot op vandaag is er nog geen overtuigend bewijs op moleculair vlak beschikbaar. Wel vinden we voor segmentale vitiligo argumenten die in de richting van somatisch mosaïcisme en gesuperponeerde segmentale manifestaties wijzen. Wanneer men gemengde vitiligo bestudeert blijkt namelijk dat de segmentale laesies bijna altijd eerst tot uiting komen en pas later de niet- segmentale. (32) Ook wordt er bij 16% van de segmentale- vitiligo patiënten een positieve familiale anamnese voor vitiligo gerapporteerd, terwijl vitiligo bij hun kinderen typisch afwezig is. (9) Vervolgens blijkt dat de behandeling van segmentale vitiligo met culturen van autologe melanocyten goede lange termijn effecten heeft. De laesies kunnen dus behandeld worden met cellen uit niet- laesionele huid (genetisch normale cellen) van dezelfde patiënt. Het slechte resultaat van autologe transplantaties bij niet- segmentale vitiligo en gemengde vitiligo suggereert dat de melanocyten van fenotypisch normale huid wel genetisch aangetast zijn. (11, 33, 34) 2.3.3 Microvascularie skin- homing Meerdere argumenten geven aan dat de rol van het immuunsysteem in de etiopathogenese van segmentale vitiligo niet kan uitgesloten worden. In segmentale vitiligo laesies rapporteerde men

11

(hoewel slechts sporadisch) bijvoorbeeld een inflammatoir infiltraat, grotendeels bestaande uit CD8+ T- lymfocyten en een stijging van het aantal Langerhanscellen. (35) Ook is segmentale vitiligo, weliswaar beduidend minder dan niet- segmentale vitiligo, geassocieerd met auto- immune aandoeningen. (36) Daarenboven kunnen behandelingen die inwerken op het immuunsysteem (zoals systemische en topische steroïden, PUVA en UVB therapie) bij segmentale vitiligo enige repigmentatie induceren of een verdere progressie van de laesies stoppen. (10, 18) Recent werd voor de eerste maal, in een specifiek geval van segmentale vitiligo geassocieerd met halo naevi 4, geobserveerd dat er in de segmentale vitiligo laesies een stijging van het aantal proinflammatoire IFN-γ producerende CD8+ T-cellen aanwezig was in vergelijking met de normale huid. Men observeerde ook een aanwezigheid van T- cellen specifiek voor melanocyten antigenen. Deze Tcellen werden significant minder gevonden in niet- laesionele huid en in perifeer bloed van dezelfde patiënt. (37) Dit gecombineerd met het geactiveerde fenotype van CD8+ T- cellen suggereerde dat deze T- cellen betrokken zijn in het depigmentatie proces. (35) De associatie van segmentale vitiligo en halo naevi zou kunnen gebaseerd zijn op een causaal verband tussen beide. De halo naevi verschijnen vaak eerder dan de segmentale vitiligo laesies wat mogelijks in de richting wijst van klonale expansie van T- cellen specifiek voor melanocyten in de regionale lymfeknoop. (12, 35) Dit zou door een verspreiding van epitopen na de expressie van halo naevi als volgt gebeuren: Eerst wordt weefsel beschadigd door een auto- immuun of inflammatoir proces waardoor verborgen antigenen worden vrijgesteld aan het immuunsysteem. Dit induceert dan een secundaire immuunrespons die een grotere variatie aan antigenen herkent. (35) De specifieke aflijning van de laesies ter hoogte van de middenlijn zou mogelijks een uiting kunnen zijn van het migratiepatroon van die cytotoxische Tcellen die specifiek zijn voor melanocyten. Deze zouden vanuit specifieke regionale lymfeknopen langs het efferente microvasculaire systeem migreren via homing receptoren. Er is reeds gesuggereerd dat deze receptoren een unieke unilaterale homing code kunnen hebben en de middenlijn dus niet overschrijden. (38-40) Bij gemengde vitiligo treden de segmentale laesies typisch eerder op dan de niet- segmentale laesies. Dit kan, zoals reeds hoger vermeld, een uiting zijn van een gesuperponeerde segmentale manifestatie, maar dit kan evenzeer een bewijs zijn van een onderliggend immunologisch mechanisme waarbij segmentale vitiligo de ontwikkeling van een immuunrespons tegen cutane melanocyten uitlokt, wat leidt tot gegeneraliseerde vitiligo. (8, 41) 2.3.4 Interacties tussen verschillende etiopathogenetische mechanismen De verschillende hypothesen worden meestal als afzonderlijke mechanismen beschouwd, hoewel reeds uit verschillende studies is gebleken dat deze mogelijks interageren met elkaar. Er is bijvoorbeeld een interactie geobserveerd tussen het centraal zenuwstelsel en het immuunsysteem. Enerzijds tempert het centraal zenuwstelsel een excessieve inflammatoire respons door productie van 4

Halo naevus= gepigmenteerde naevus omgeven door een ring (halo) van gedepigmenteerde huid.

12

anti- inflammatoire catecholaminen en anderzijds is de inflammatie lokaal gereguleerd door secretie van neuropeptiden om een homeostatische balans te behouden. (42) Een mogelijke interactie tussen een gesuperponeerde segmentale manifestatie (somatisch mosaïcisme) en een immuunrespons wordt geobserveerd bij gemengde vitiligo. Dit zou als volgt kunnen verlopen: een cutaan gen defect veroorzaakt segmentale vitiligo die op zijn beurt, ondersteund door een ander immuun gerelateerd gen defect een gegeneraliseerde immuunrespons tegen cutane melanocyten veroorzaakt en leidt tot gegeneraliseerde vitiligo. (15) Meer specifiek suggereren van Geel N. et al. dat er 3 etiopathogenetische

mechanismen

zijn

(neuraal

mechanisme,

somatisch

mosaïcisme

en

microvasculaire skin- homing) die al dan niet met elkaar interageren volgens 3- stappen (12) (Figuur 2-10). Eerst zouden exogene en endogene factoren leiden tot de loslating van inflammatoire cytokines en neuropeptiden. Deze laatsten zouden voor vasodilatatie en stimulatie van het cellulaire immuunsysteem zorgen. (43) Ten tweede zou er een gestegen presentatie van antigenen of een vorming van neo- antigenen optreden door een kwetsbare subpopulatie van melanocyten, waardoor er zich T- cellen vormen specifiek voor melanocyten. (39, 40, 44) Ten derde zou de proliferatie van Tcellen, specifiek voor melanocyten, geactiveerd worden in de regionale lymfeknoop en zouden deze Tcellen migreren naar de huid. Melanocyten die bereikbaar zijn voor het immuunsysteem (via skinhoming receptoren) of specifiek kwetsbaar zijn (via cutaan mosaïcisme) voor apoptose zouden worden geëlimineerd.

13

Figuur 2-10: Schematisch voorstelling van de etiopathogenese van segmentale vitiligo. (12) Neuronale hypothese (linksboven), somatisch mosaïcisme hypothese (rechtsboven), microvasculaire skin- homing hypothese (linksonder), 3- stappenplan van verschillende pathofysiologische mechanismen leidend tot de kliniek van segmentale vitiligo (rechtsonder). NPY= neuropeptide Y; VIP= vasoactive intestineal peptide.

14

3 Methodologie Deze scriptie is gebaseerd op een retrospectief experimenteel onderzoek goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis van Gent. Hierbij worden, aan de hand van foto’ s, de distributiepatronen

van

segmentale

vitiligo

onderling

vergeleken

en

vergeleken

met

distributiepatronen van andere unilateraal verspreide huidaandoeningen, of huidaandoeningen mogelijks gelinkt aan cutaan mosaïcisme. (32) Aanvullend worden de distributies van segmentale vitiligo laesies met en zonder halo naevi of congenitale naevi vergeleken. Ook wordt getracht een subtypering voor de segmentale vitiligo laesies op de romp te definiëren. Op basis van de resultaten kan mogelijks de oorsprong van het distributiepatroon achterhaald worden en kan er meer inzicht verkregen worden in de etiopathogenese van segmentale vitiligo.

3.1 Segmentale vitiligo laesies Patiënten, gediagnosticeerd met segmentale vitiligo tussen 2004- 2011 op de dienst dermatologie van het UZGent worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie. Alle patiënten worden gevraagd een informed consent te tekenen voor gebruik van hun medische data, inclusief foto’s van hun laesies, en klinische data betreffende de aanwezigheid, lokalisatie en het aantal halo naevi/ congenitale naevi. Deze klinische data is gebaseerd op klinisch onderzoek van het hele lichaam met en zonder Woodlamp belichting. Bij sommige segmentale vitiligo patiënten kan het opting- out systeem gebruikt worden waarbij patiënten het gebruik van hun data uit de beschikbare medische dossiers niet weigeren. Foto’s van alle segmentale vitiligo patiënten worden gebruikt om het patroon van de laesies te evalueren en om op zoek te gaan naar een eventuele overlap met de distributie van de andere huidaandoeningen. Alle segmentale vitiligo laesies worden met rode inkt overgetekend op een gestandaardiseerde tekening van een lichaam of gelaat (naargelang de lokalisatie van de laesie) op transparant papier. Dit gebeurt rechtstreeks van de digitale foto (met behulp van een in- en uitzoom functie). De transparanten worden genummerd (per patiënt 1 nummer), ingescand en digitaal ingedeeld volgens lokalisatie (arm, been, gelaat, hals, romp) om een duidelijk overzicht te behouden over de laesies. Ze worden naast de originele foto’s gebruikt bij de vergelijking van de distributiepatronen om op een meer gestandaardiseerde en objectieve manier te werk te gaan. Alle geïncludeerde patiënten worden ingevoerd in SPSS 20.0 zodat een database bekomen wordt waarin alle medische informatie is samengevat (ontstaansleeftijd, lokalisatie segmentale vitiligo laesies, geassocieerde halo naevi, familiale anamnese voor vitiligo…).

3.2 Controle laesies De controle groep bestaat uit foto’s van huidaandoeningen met unilateraal verdeelde laesies of bandvormige laesies. Huidaandoeningen die in aanmerking komen voor inclusie zijn: herpes zoster, capillaire vasculaire malformatie, epidermale naevus verrucosus, ILVEN5, naevus sebaceous, phacomatosis pigmentokeratotica, maculaire hyperpigmentatie, naevus lentiginous, naevus spilus, 5

ILVEN= Inflammatoire lineaire verruceuze epidermale naevus

15

naevus van Becker, segmentale neurofibromatosis type 1, naevoïde hypomelanose, incontinentia pigmenti, CHILD syndroom, cutane leiomyomatose, lineaire ziekte van Darier, erysipelas, lineaire ziekte van Hailey- Hailey, lineaire lichen planus en lineaire porokeratose. Enerzijds worden alle patiënten die op de dienst dermatologie van het UZGent tussen 2004- 2011 gediagnosticeerd werden met dergelijke huidaandoening schriftelijk gecontacteerd. Hierbij kunnen de patiënten, via een optingout systeem, het gebruik van hun foto’s weigeren wat leidt tot exclusie uit de studie. Om het aantal controle laesies uit te breiden worden anderzijds foto’s uit medische literatuur (boeken, tijdschriften) en foto’s vrij verkrijgbaar op het internet verzameld. Enkel laesies met een unilaterale distributie of min of meer segmentaal, bandvormig of lineair verloop worden geïncludeerd. De foto’s van de controle groep zijn dus afkomstig uit 3 verschillende soorten bronnen: 1. het elektronisch patiëntendossier van het UZGent, 2. medische literatuur, 3. het internet. Deze foto’ s worden eerst naargelang huidaandoening en vervolgens naargelang lokalisatie (arm, been, gelaat, hals en romp) ingedeeld. Elke foto krijgt ter identificatie een code toegekend. Deze code beschrijft de aandoening, het nummer van de patiënt, de lokalisatie en het soort bron waaruit de foto afkomstig is. ‘HZ- 12- B- I’ betekent bijvoorbeeld dat de foto van patiënt nummer 12 met herpes zoster is, waarvan de laesie gelokaliseerd is op het been en de foto afkomstig is van het internet. Als laatste worden de celoorsprongen van de verschillende huidaandoeningen opgezocht. (Figuur 3-1) Al deze informatie wordt ingegeven in SPSS 20.0.

16

Huidaandoening

Celoorsprong

1.

Herpes zoster



Keratinocyt

2.

Capillaire vasculaire malformatie



Endotheelcel

3.

Epidermale naevus verrucosus



Keratinocyt



Talgklier

4.

IlVEN



Keratinocyt

5.

Naevus sebaceous



Talgklier



Keratinocyt



Melanocyt



Talgklier

6.

Phacomatosis pigmentokeratotica

7.

Maculaire hyperpigmentatie



Melanocyt

8.

Naevus lentiginous



Melanocyt

9.

Naevus spilus



Melanocyt

10. Naevus van Becker



Keratinocyt



Melanocyt



Spiercel



Zenuwcel (Schwanncel)



Melanocyt

12. Naevoïde hypomelanose



Melanocyt

13. Incontinentia pigmenti



Melanocyt



Keratinocyt

14. CHILD syndroom



Keratinocyt

15. Cutane leiomyomatose



Spiercel

16. Ziekte van Darier



Keratinocyt

17. Erysipelas



Endotheelcel

18. Ziekte van Hailey-Hailey



Keratinocyt

19. Lichen planus



Keratinocyt

20. Porokeratose



Keratinocyt

11. Segmentale neurofibromatosis type 1

Figuur 3-1: Celoorsprongen van controle huidaandoeningen.

17

3.3 Analyses van distributiepatronen 3.3.1 Vergelijking controle laesies met segmentale vitiligo laesies Per lokalisatie vergelijken 3 onderzoekers (NvG, RS, EM) de distributiepatronen van de controle laesies met de distributiepatronen van segmentale vitiligo (zowel met de originele foto’s als de transparanten). Op basis hiervan krijgen alle controle laesies een ‘graad van overeenkomst’ toegekend, die de mate van overlap met één of meerdere segmentale vitiligo laesies weergeeft en varieert van graad 0 tot 4. Wanneer een laesie niet duidelijk beoordeelbaar is omwille van onduidelijke afgrenzing van de laesie, slechte kwaliteit van de foto… wordt deze als NB (=niet te beoordelen) geclassificeerd: 

Graad 0 = geen overeenkomst



Graad 1= enige overeenkomst



Graad 2= matige overeenkomst



Graad 3= goede overeenkomst



Graad 4= volledige overeenkomst



NB= niet te beoordelen

Bij onenigheid tussen de 3 onderzoekers worden de laesies geherevalueerd. Wanneer een controle laesie overeenkomsten vertoont met meerdere segmentale vitiligo laesies, wordt enkel rekening gehouden met de hoogste score. Nadat aan elke controle foto een graad van overeenkomst is toegekend wordt nagegaan of er een verschil is in graad van overeenkomst tussen de verschillende huidaandoeningen en segmentale vitiligo, tussen de verschillende celoorsprongen en segmentale vitiligo en wordt er geëvalueerd of de lichaamslokalisatie hierbij een rol speelt. 3.3.2

Vergelijking segmentale vitiligo laesies

3.3.2.1 Segmentale vitiligo laesies op de romp Zoals S. K. Hann et al. (6) en D. Y. Kim et al. (13) reeds een classificatie voorstelden voor het gelaat (Figuur 2-8), wordt getracht om een classificatie voor segmentale vitiligo te definiëren voor de romp. Binnen de groep segmentale vitiligo laesies die op de romp gelegen zijn, worden gelijkaardige distributiepatronen gegroepeerd. De mate waarin verschillende patronen overlap vertonen, kan gemakkelijk geëvalueerd worden met behulp van de transparanten door deze op elkaar te leggen. Bij onduidelijkheden kunnen de originele foto’s geraadpleegd worden. 3.3.2.2 Segmentale vitiligo laesies met of zonder halo naevi Aan de hand van de klinische data die te vinden is in de patiëntendossiers worden de transparanten van de segmentale vitiligo laesies verdeeld in 2 groepen: wel of niet geassocieerd met halo naevi. Daarna worden de distributiepatronen en lokalisaties van de segmentale vitiligo laesies binnen elke groep geëvalueerd en onderzocht op overeenkomsten. 3.3.2.3

Segmentale vitiligo laesies met of zonder congenitale naevi

Idem als bij halo naevi.

18

3.4 Statistische analyse Voor de statistische analyse krijgen we hulp van Reinhart Speeckaert, doctoraatstudent op de dienst dermatologie van het UZGent. Alle statistische analyse wordt uitgevoerd met SPSS 20.0 voor Windows. Voor de vergelijking van ordinale variabelen wordt de chi kwadraat test voor trend gebruikt. In het geval van dichotome variabelen, wordt de Fisher’s exact test gebruikt. Voor alle testen worden p- waarden kleiner dan 0,05 als statistisch significant beschouwd.

19

4 Resultaten 4.1 Segmentale vitiligo laesies 152 patiënten geven via een informed consent toestemming tot inclusie in de studie en dus gebruik van medische data. 29 patiënten hebben geen bezwaar tegen het gebruik van medische data uit hun medisch dossier (opting- out systeem) en 1 patiënt weigert het gebruik van dit materiaal. Zo worden in totaal 181 segmentale vitiligo patiënten (254 segmentale vitiligo laesies) van het UZGent geïncludeerd in de studie. Belangrijke klinische data van alle geïncludeerde segmentale vitiligo patiënten zijn weergegeven in Tabel 4-1.

Frequentie (percentage) Aantal geïncludeerde segmentale vitiligo patiënten

181

Aantal geïncludeerde segmentale vitiligo laesies

254

Gemiddelde ontstaansleeftijd (in jaren)

18 (IQR: 8 -27)

Mannen

78/181 (43,1%)

Lokalisatie van de laesies: Arm

30/181 (16,6%)

Been

16/181 (8,8%)

Gelaat

110/181 (60,8%)

Hals

44/181 (24,3%)

Romp

54/181 (29,8%)

Geassocieerde auto- immuunaandoeningen*

15/148 (10,1%)

Positieve familiale anamnese voor auto-

63/140 (45,0%)

immuunaandoeningen* Positieve familiale anamnese voor vitiligo†

27/152 (17,8%)

Geassocieerde halo naevus

26/179 (14,5%)

Geassocieerde congenitale naevus

20/122 (16,4%)

Tabel 4-1: Klinische data van de studie populatie. *: Auto- immuunaandoeningen die nagevraagd worden: schildklierlijden, diabetes mellitus type 1, psoriasis, reumatoïde artritis, perniceuze anemie, lupus, alopecia areata, ziekte van Addison, sclerodermie, lichen planus. †: Voor zowel segmentale als niet- segmentale vitiligo.

20

4.1.1 Lokalisatie van segmentale vitiligo laesies De meerderheid (70,2%, n= 127) van de segmentale vitiligo patiënten heeft laesies in het gelaat en/ of de hals regio, terwijl 38,7% (n= 70) van de segmentale vitiligo patiënten laesies heeft op de romp, armen en/ of benen. De lokalisatie van de laesies zijn gerelateerd aan de ontstaansleeftijd. De gemiddelde ontstaansleeftijd van patiënten met laesies op de extremiteiten of de romp is 10,2 jaar in tegenstelling tot 21,9 jaar bij patiënten met laesies op het gelaat of de hals. 4.1.2 Distributiepatroon van segmentale vitiligo laesies Een typisch terugkerend patroon (“puntvormig patroon”) kan hoofdzakelijk op het bovenste deel van de romp (V- punt) en het gelaat (omgekeerde V- punt) geobserveerd worden, terwijl er meer variatie in distributie is op de extremiteiten en het onderste deel van de romp. Dit patroon wordt bij 46,2% (n= 12) van de segmentale vitiligo laesies op het voorhoofd geobserveerd en bij 46,4% (n= 13) van de segmentale vitiligo laesies op de bovenste helft van de romp. (Figuur 4-1; Figuur 4-2)

(A)

(C)

(B)

(E)

(F)

(D)

(G)

Figuur 4-1: Transparanten van segmentale vitiligo laesies met de typische puntvorm op het voorhoofd en een duidelijke aflijning ter hoogte van de middenlijn. A: Segmentale vitiligo patiënt nummer 118 uit het EPD van UZGent. B: Segmentale vitiligo patiënt nummer 58 uit het EPD van UZGent. C: Segmentale vitiligo patiënt nummer 61 uit het EPD van UZGent. D: Segmentale vitiligo patiënt nummer 82 uit het EPD van UZGent. E: Segmentale vitiligo patiënt nummer 83 uit het EPD van UZGent. F: Segmentale vitiligo patiënt nummer 87 uit het EPD van UZGent. G: Segmentale vitiligo patiënt nummer 111 uit het EPD van UZGent.

21

(A)

(C)

(B)

(E)

(F)

(D)

(G)

Figuur 4-2: Transparanten van segmentale vitiligo laesies met de typische puntvorm op de romp en een duidelijke aflijning ter hoogte van de middenlijn. A: Segmentale vitiligo patiënt nummer 71 uit het EPD van UZGent. B: Segmentale vitiligo patiënt nummer 170 uit het EPD van UZGent. C: Segmentale vitiligo patiënt nummer 155 uit het EPD van UZGent. D: Segmentale vitiligo patiënt nummer 168 uit het EPD van UZGent. E: Segmentale vitiligo patiënt nummer 95 uit het EPD van UZGent. F: Segmentale vitiligo patiënt nummer 100 uit het EPD van UZGent. G: Segmentale vitiligo patiënt nummer 37 uit het EPD van UZGent.

22

4.1.3 Geassocieerde auto- immuunaandoeningen 10,1% (n= 15) van de segmentale vitiligo patiënten hebben één of meerdere geassocieerde autoimmuunaandoening. De meest frequent vermelde auto- immune aandoening is alopecia areata (42,9%, n= 6). (Tabel 4-2) Auto-

Frequentie

Percentage

Schildklierlijden

2

14,3%

Psoriasis

2

14,3%

Reumatoïde artritis

3

21,4%

Alopecia areata

6

42,9%

Lichen planus

1

7,1%

Totaal

14

100,0%

Ontbrekend

1

immuunaandoening

Tabel 4-2: Geassocieerde auto- immuunaandoeningen bij segmentale vitiligo patiënten.

4.1.4 Familiale anamnese auto- immuunaandoeningen 45,0 % van de familieleden zou bekend zijn met auto- immuunaandoeningen. In 54,0% (n= 34) van de patiënten met een positieve familiale anamnese voor auto- immuunaandoeningen is het aangetaste familielid een eerstegraads verwant. De auto- immuunaandoeningen bij eerstegraads verwanten betreffen: schildklierlijden (41,2%, n= 14), diabetes mellitus type 1 (23,5%, n= 8), psoriasis (14,7%, n= 5), alopecia areata (14,7%, n= 5), reumatoïde artritis (11,8%, n= 4) en ziekte van Addison (2,9%, n= 1). 4.1.5 Familiale anamnese vitiligo Het vermelde subtype van vitiligo in de familiale anamnese is meestal gegeneraliseerde vitiligo (91,7%, n= 11). Slechts in 1 specifiek geval, waarbij een eigen kind aangetast is, betreft het de segmentale vorm. In 15 gevallen (55,6%) is het subtype onbekend. De aangestaste familieleden zijn meestal tweedegraads verwanten (50%, n= 12). In mindere mate worden eerstegraads verwanten (7,4%, n= 2), zowel eerste- als tweedegraads verwanten (22,2%, n= 6) en derdegraads verwanten (14,8%, n= 4) aangetast. 4.1.6 Geassocieerde halo naevi Geassocieerde halo naevi zijn aanwezig bij 26 segmentale vitiligo patiënten (14,5%). In de groep segmentale vitiligo laesies geassocieerd met halo naevi wordt geobserveerd dat de halo naevus slechts in 1 geval (4,2%) voorkomt in het gebied van de segmentale vitiligo laesie. In 7 (38,9%) gevallen komen de halo naevi homolateraal voor ten opzichte van de segmentale vitiligo laesie, in 7 (38,9%) gevallen contralateraal en in 4 (22,2%) gevallen zowel homo- als contralateraal (o.w.v. bilaterale halo naevi en/ of bilaterale segmentale vitiligo laesies). De segmentale vitiligo laesies met geassocieerde

23

halo naevi situeren zich vooral in het gelaat (53,8%, n= 14) en op de romp (53,8%, n= 14), terwijl deze zich bij patiënten zonder geassocieerde halo naevi hoofdzakelijk in het gelaat situeren (62,1%, n= 95). 4.1.7 Geassocieerde congenitale naevi Congenitale naevi worden bij 20 segmentale vitiligo patiënten (16,4%) geobserveerd waarvan er 3 (18,8%) op dezelfde anatomische lokalisatie als de segmentale vitiligo laesie gelokaliseerd zijn. Er wordt een verschillende lokalisatie van segmentale vitiligo laesies geobserveerd tussen de groep met en de groep zonder geassocieerde congenitale naevi. In de eerste groep zijn de segmentale vitiligo laesies vooral op het gelaat gelegen (75%, n= 15), terwijl ze in de tweede groep vooral op het gelaat (53,9%, n= 55) en de romp (39,2%, n= 40) gelegen zijn.

4.2 Controle laesies Initieel worden 646 laesies van 562 patiënten geïncludeerd waarvan 341 (52,8%) laesies via het internet, 132 (20,4%) laesies via medische literatuur (boeken, tijdschriften) en 173 (26,8%) laesies uit het patiëntenbestand van het UZGent (= EPD= elektronisch patiëntendossier) verkregen worden. Van de eerste 2 groepen worden 19 laesies (2,9%) (waarvan 15 van het internet en 4 uit medische literatuur) geëxcludeerd wegens niet te beoordelen. Van de laatste groep maken 10 patiënten gebruik van het opting- out systeem en weigeren het gebruik van hun foto’s beschikbaar in hun medisch dossier, waardoor 11 laesies (1,7%) niet kunnen gebruikt worden. Nog eens 12 laesies (1,9%) moeten geëxcludeerd worden o.w.v. andere redenen (onbekende contactgegevens, overleden patiënt…). Uiteindelijk kunnen 150 laesies uit het patiëntenbestand van het UZGent geïncludeerd worden zodat er in totaal een controle groep met 604 laesies van 532 patiënten bekomen wordt. (Figuur 4-3)

Figuur 4-3: Taartdiagram van bronnen van geïncludeerde controle laesies. (EPD= elektronisch patiëntendossier)

Details betreffende het type, het aantal en de lokalisatie van de geïncludeerde controle laesies zijn samengevat in Tabel 4-3.

24

Huidaandoening

Totale frequentie

Gelaat en hals

Extremiteiten*

Romp

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

Capillaire vasculaire malformatie

146/604 (24.2%)

102/146 (69.8%)

17/146 (11.7%)

27/146 (18.5%)

Herpes zoster

75/604 (12.4%)

31/75 (41.3%)

6/75 (8.0%)

38/75 (50.7%)

Naevoïde hypomelanose

68/604 (11.3%)

20/68 (29.4%)

19/68 (28.0%)

29/68 (42.6%)

Epidermale naevus verrucosus

48/604 (7.9%)

10/48 (20.9%)

15/48 (31.2%)

23/48 (47.9%)

Naevus spilus

45/604 (7.5%)

11/45 (24.5%)

11/45 (24.5%)

23/45 (51.1%)

Naevus van Becker

40/604 (6.6%)

1/40 (2.5%)

7/40 (17.5%)

32/40 (80%)

Segmentale neurofibromatosis type 1

22/604 (3.6%)

6/22 (27.3%)

1/22 (4.5%)

15/22 (68.2%)

Maculaire hyperpigmentatie

19/604 (3.1%)

2/19 (10.5%)

6/19 (31.6%)

11/19 (57.9%)

Lichen planus

19/604 (3.1%)

5/19 (26.3%)

7/19 (36.8%)

7/19 (36.8%)

Cutane leiomyomatose

16/604 (2.6%)

1/16 (6.3%)

2/16 (12.6%)

13/16 (81.3%)

ILVEN

15/604 (2.5%)

1/15 (6.7%)

13/15 (86.7%)

1/15 (6.7%)

Ziekte van Darier

15/604 (2.5%)

1/15 (6.7%)

5/15 (33.3%)

9/15 (60.0%)

Erysipelas

15/604 (2.5%)

11/15 (73.3%)

2/15 (13.4%)

2/15 (13.3%)

Incontinentia pigmenti

14/604 (2.3%)

/

9/14 (64.3%)

5/14 (35.7%)

Phacomatosis pigmentokeratotica

11/604 (1.8%)

6/11 (54.6%)

1/11 (9.1%)

4/11 (36.4%)

Porokeratose

11/604 (1.8%)

1/11 (9.1%)

7/11 (63.7%)

3/11 (27.3%)

Naevus lentiginous

8/604 (1.3%)

5/8 (62.5%)

1/8 (12.5%)

2/8 (25%)

Naevus sebaceous

7/604 (1.2%)

6/7 (85.7%)

/

1/7 (14.3%)

CHILD syndroom

5/604 (0.8%)

/

/

5/5 (100%)

Ziekte van Hailey-Hailey

5/604 (0.8%)

/

2/5 (40%)

3/5 (60%)

Totaal

604

220/604 (36.4%)

131/604 (21.7%)

253/604 (41.9%)

Tabel 4-3: Lokalisatie van de controle laesies per aandoening. *: Armen en benen

25

4.2.1 Lokalisatie van de controle laesies De meeste laesies zijn gelegen op de romp (253) en het gelaat en de hals (220). 4.2.2 Huidaandoening van de controle laesies Bij het evalueren van de laesies naargelang huidaandoening blijkt dat er de meeste laesies gevonden worden voor capillaire vasculaire malformaties (n= 146), herpes zoster (n= 75) en naevoïde hypomelanose (n= 68), terwijl er slechts 5 laesies worden gevonden van het CHILD syndroom en 5 laesies van de ziekte van Hailey- Hailey. De regio van aantasting varieert tussen de verschillende huidaandoeningen. Herpes zoster vertoont meestal laesies ter hoogte van het gelaat en de hals (41,3%, n= 31) en de romp (50,7%, n= 38), capillaire vasculaire malformaties vooral ter hoogte van het gelaat en de hals (69,8%, n= 102). Volgende huidaandoeningen vertonen vooral laesies ter hoogte van de romp: naevi van Becker (80%, n= 32), epidermale naevi verrucosi (47,9%, n= 23), naevi spili (51,1%, n= 23) en naevoïde hypomelanosen (42,6, n= 29). Van het CHILD syndroom worden enkel laesies op de romp gevonden. 4.2.3 Celoorsprong van de controle laesies Het merendeel van de foto’s betreft huidaandoeningen die de keratinocyt- (40,9%, n= 247), endotheelcel- (36,9%, n= 223) of melanocytcel (27,3%, n= 165) als oorsprong hebben. (Tabel 4-4) De regio van aantasting varieert net zoals tussen de verschillende huidaandoeningen ook tussen de verschillende celoorsprongen: huidaandoeningen met hun oorsprong in de endotheelcellen tasten meestal het gelaat (46,2%, n= 103) en de romp (34,1%, n= 76) aan, alle andere cellijnen tasten meestal de romp aan. Celoorsprong

Aantal

N%

Keratinocyt

247

40,9%

Melanocyt

165

27,3%

Zenuwcel

22

3,6%

Endotheelcel

223

36,9%

Talgklier

66

10,9%

Spiercel

56

9,3%

Fibroblast

22

3,6%

Tabel 4-4: Frequenties van celoorsprongen van controle huidaandoeningen.

26

4.3 Analyses van distributiepatronen 4.3.1

Vergelijking controle laesies met segmentale vitiligo laesies

4.3.1.1 Algemeen In het algemeen blijkt dat de meeste controle laesies (66,6%, n= 402) gescoord worden als graad 0 ‘geen overeenkomst’. Bij 29,8% (n= 180) van de controle laesies wordt enige tot matige overeenkomst (graad 1-2) geobserveerd. Bij 3,6% (n= 22) van de controle laesies wordt een goede tot volledige overeenkomst geobserveerd (graad 3-4). Slechts in een minderheid (0,7%, n= 4) van de controle laesies wordt volledige overeenkomst (graad 4) geobserveerd. (Tabel 4-5)

Graad van overeenkomst

Graad 0

Aantal controle laesies 402

Percentage controle laesies 66,6%

Cumulatief percentage

66,6%

Graad 1

121

20,0%

86,6%

Graad 2

59

9,8%

96,4%

Graad 3

18

3,0%

99,3%

Graad 4

4

0,7%

100,0%

Totaal

604

100,0%

Tabel 4-5: Frequenties van graad van overeenkomst tussen controle laesies en segmentale vitiligo laesies.

4.3.1.2 Controle laesies per huidaandoening versus segmentale vitiligo Tabel 4-6 geeft een overzicht van de graad van overeenkomst tussen de verschillende controle huidaandoeningen en segmentale vitiligo laesies.

27

Aandoening

Graad 0

Graad 1

Graad 2

Graad 3

Graad 4

Herpes zoster

40

19

14

2

0

53,3%

25,3%

18,7%

2,7%

0,0%

88

33

21

4

0

60,3%

22,6%

14,4%

2,7%

0,0%

27

11

3

7

0

56,3%

22,9%

6,3%

14,6%

0,0%

14

1

0

0

0

93,3%

6,7%

0,0%

0,0%

0,0%

3

2

2

0

0

42,9%

28,6%

28,6%

0,0%

0,0%

5

5

1

0

0

45,5%

45,5%

9,1%

0,0%

0,0%

14

3

1

0

1

73,7%

15,8%

5,3%

0,0%

5,3%

4

3

1

0

0

50,0%

37,5%

12,5%

0,0%

0,0%

30

12

2

1

0

66,7%

26,7%

4,4%

2,2%

0,0%

36

3

1

0

0

90,0%

7,5%

2,5%

0,0%

0,0%

15

2

3

0

2

68,2%

9,1%

13,6%

0,0%

9,1%

39

20

6

2

1

57,4%

29,4%

8,8%

2,9%

1,5%

14

0

0

0

0

100,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

Capillaire vasculaire malformatie

Epidermale naevus verrucosus

ILVEN

Naevus sebaceous

Phacomatosis pigmentokeratotica

Maculaire hyperpigmentatie

Naevus lentiginous

Naevus spilus

Naevus van Becker

Segmentale neurofibromatosis type 1

Naevoïde hypomelanose

Incontinentia pigmenti

28

CHILD syndroom

Cutane leiomyomatose

Ziekte van Darier

Erysipelas

Ziekte van Hailey- Hailey

Lichen planus

Porokeratose

4

0

1

0

0

80,0%

0,0%

20,0%

0,0%

0,0%

12

2

2

0

0

75,0%

12,5%

12,5%

0,0%

0,0%

12

3

0

0

0

80,0%

20,0%

0,0%

0,0%

0,0%

14

1

0

0

0

93,3%

6,7%

0,0%

0,0%

0,0%

5

0

0

0

0

100,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

17

0

0

2

0

89,5%

0,0%

0,0%

10,5%

0,0%

9

1

1

0

0

81,8%

9,1%

9,1%

0,0%

0,0%

Tabel 4-6: Graad van overeenkomst tussen controle laesies per huidaandoening en segmentale vitiligo laesies.

Lineaire bij lineaire associatie toont dat er een verhoogde graad van overeenkomst is voor epidermale naevus verrucosus (P= 0,016) en herpes zoster (P= 0,032).

Matige tot volledige overeenkomst (graad 2-4) wordt gezien bij 81 controle laesies (13,4%). (Tabel 4-5) Dit type van overeenkomst (graad 2-4) wordt meer frequent gedetecteerd bij herpes zoster (16/75; 21,3%) (P= 0,044), epidermale naevus verrucosus (10/48; 20,8%), segmentale neurofibromatosis type 1 (5/22; 22,7%) en naevus sebaceous (2/7; 28,6%). (Figuur 4-4)

29

Figuur 4-4: Matige tot volledige overeenkomst (graad 2-4) naargelang verschillende huidaandoeningen.

Goede tot volledige overeenkomst (graad 3-4) wordt geobserveerd bij 22 patiënten (3,6%). (Tabel 4-5) Verhoogde frequenties van graad 3-4 overeenkomst worden gevonden bij epidermale naevus verrucosus laesies (7/48; 14,6%) (P
View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF