hier - Gerrit van der Veen College

IN TE VULLEN DOOR DE ADMINSTRATIE DATUM:

Verzoek tot plaatsing op de wachtlijst HAVO – VWO LEERJAAR 2017/2018

GEGEVENS VAN DE LEERLING Voornaam Achternaam Voor welke klas en welk niveau (Havo of VWO) geldt dit verzoek? Geslacht Postcode Straat en huisnummer

(evt. met toevoeging)

Woonplaats Telefoonnummer thuis Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Zitten er broers en/of zussen op het Gerrit van der Veen? Woonsituatie (bijvoorbeeld beide ouders, eenoudergezin, co-ouderschap)

Bijzondere gegevens (bijvoorbeeld scheiding, overlijden voogdij)

AANVULLENDE GEGEVENS VAN DE LEERLING Naam en plaats van de basisschool Heeft uw kind gedoubleerd? -Zo ja, in welke groep? Zijn er nog andere basisscholen bezocht? -Zo ja, welke basisschool? Welk advies heeft de basisschool gegeven? (advies en cito vermelden)

Naar welke school is uw kind na de basisschool gegaan? Huidige school en adres.

Naam van de mentor/klassenleraar In welke klas zit uw kind nu? 1

2

3

4

5

(s.v.p. omcirkelen)

Opleidingsniveau VMBO T, HAVO, ATHENEUM, GYM (s.v.p. omcirkelen)

Hoeveel jaar zit uw kind op deze school? Was er sprake van verzuim tijdens deze periode? Waarom is er verandering van school gewenst? (Graag uitleg in enkele zinnen) Plaatsing in klas 3: naar welke kunstmodule gaat de voorkeur uit? Je kunt kiezen uit Theater, Muziek, Beeldend en Tekenen. Bovenbouw: welk profiel wil je kiezen? Kijk voor onze profielen op de website Is uw kind na de basisschool getest op IQ? -Zo ja, wanneer? -Met welk resultaat (kopie uitslag graag aanleveren) Heeft uw kind meerdere scholen voor voortgezet onderwijs bezocht? -Zo ja, welke? Is uw kind gediagnosticeerd? Zo ja, voeg de verklaring toe? Voorbeelden: autisme, ADHD, dyslexie, dyscaculie, etc.

1e voorkeur: 2e voorkeur: 3e voorkeur: 4e voorkeur:

GEZINSGEGEVENS

Naam moeder/verzorger Adres (alleen als dit afwijkt van het adres van de leerling) Postcode en woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer werk Mobiel nummer E-mailadres Naam vader/verzorger Adres (alleen als dit afwijkt van het adres van de leerling) Postcode en woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer werk Mobiel nummer E-mailadres

MOTIVATIE LEERLING

Waarom kies jij voor het GVC?

Wat zou jouw huidige mentor over jou vertellen?

Welke drie kwaliteiten ga je inzetten om succesvol te zijn op school?

Ik wil nog het volgende kwijt:

Het formulier is naar waarheid ingevuld:

Plaats:________________________

Datum: _________________

Handtekening: __________________________________