höjs livskvalitén hos patienter med cancer i lever

LIVSKVALITET HOS PATIENTER MED CANCER I ÖVRE

DELEN

AV

MAG-TARMKANALEN

VID

SMÄRTLINDRING VIA SPINAL PORT

INTRODUKTION Maligna tumörsjukdomar i övre delen av mag-tarmkanalen (esofagus, magsäck, gallblåsa, extrahepatiska gallvägar, papilla Vateri, pancreas, primär levercancer) är vanliga och ökar sakta i frekvens (1). En del av ökningen kan förklaras med växande folkmängd, säkrare diagnosmetoder och en ökad medellivslängd (2). Tumörer i gallvägar och pancreas är nästan uteslutande primära medan de flesta maligna tumörer i levern är sekundära (1). De primära tumörerna, vanligen adenocarcinom, brukar upptäckas så sent i sitt förlopp att de genom kirurgiska insatser sällan kan botas. Gemensamt för dessa och andra former av adenocarcinom är också att radioterapi och cytostatikabehandling inte har någon större effekt på tumörsjukdomen. Mer än nio av tio patienter avlider av sin pancreascancer inom ett år. Palliativa (lindrande) åtgärder är därför centralt i vården av patienter med dessa sjukdomar. Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av patienten men också av hela dennes familj ( 3, 4,). Palliativ vård avser den tidsperiod som föreligger när den aktiva behandlingen av en sjukdom upphört tills patientens död har inträffat. Vården syftar till att undanröja lidandet i alla dess former; fysiskt, psykiskt, socialt och andligt/existentiellt. Målet är högsta möjliga livskvalitet för patient och närstående under den tid som finns kvar. En av de viktigaste uppgifterna i omvårdnaden av dessa patienter är att lindra smärtan, som ofta är mycket svår (1, 4, 5, 6,). Cirka 40 000 människor drabbas årligen av cancer, av dessa kommer mer än hälften att avlida i sin sjukdom (7, 8,). Var fjärde svensk kommer någon gång i livet att drabbas av en cancersjukdom, vilket betyder att i stort sett alla människor kommer i kontakt med sjukdomen antingen genom att själva drabbas eller genom att en anhörig eller vän drabbas (7, 8).

1

Omkring 70 procent av patienterna med avancerad sjukdom upplever medelsvår till mycket svår smärta och i slutskedet har upp till 90 procent av patienterna svåra smärtor (5, 6, 9,). Ju längre smärtan pågår, desto mer upptas individens tankar av smärtan. Detta kan så småningom leda till utveckling av ett speciellt smärtbeteende som kan prägla hela tillvaron (9, ). Svår och långvarig smärta medför också att smärttröskeln sänks så att även en svag retning, som normalt inte ger smärta, kan upplevas som mycket smärtsam. Svår smärta är direkt skadlig för kroppen och därför anses effektiv smärtlindring även bidra till att gynnsamt påverka sjukdomsförloppet och förlänga överlevanden. Med dagens kunskaper skulle det i princip kunna garanteras att endast ett fåtal patienter ska behöva uppleva plågsam smärta, förutsatt att de i dag kända metoderna för smärtlindring verkligen tillämpas (7, 8, 10, 14).

Under senare år har kunskaperna om smärta och smärtfysiologi ökat väsentligt (3, 8, 10, 14). Trots dessa nya kunskaper och det ökade intresset för smärta och smärtbehandling är många patienter underbehandlade. De vanligaste orsakerna till underbehandling av smärta är brist på kunskap, sjukvårdspersonal och patienters individuella attityder till morfin samt institutionernas brist på riktlinjer beträffande smärtbehandling.

I allmänhet ges en

standarddos opioidanalgetika och dess effekter utvärderas sällan eller aldrig. Många patienter upplever därför en ständigt återkommande ond cirkel av smärta, sedering, kortvarig smärtlindring och förnyad smärta. Den individuella variationen mellan olika patienters behov av analgetika är stor och detta leder ibland till överdosering men oftare till otillräcklig smärtlindring. Sjukvårdspersonalen underskattar ofta patienternas smärta och överskattar durationen av given analgetika. En annan orsak till underbehandling är den fördröjning som uppstår från det att patienten börjar känna smärta till injektionen är given och ger effekt. Misstroende mot patienterna och oron för ackumulation, toleransutveckling, sedering, och andningsdepression har också medverkat till underbehandling av smärta (8, 10, 15, 16,17).

På ett sydöst-svenskt sjukhus används en metod för smärtlindring av patienter med cancerrelaterad smärta, där administrering av läkemedel sker direkt i liquor via en spinal port. Indikationer för inläggning av spinal port för denna patientgrupp är morfinkrävande smärta som inte hävs på ett tillfredställande sätt med konventionell medicinering och medicineringsmetoder. Kontraindikationer är bland annat förhöjt intrakraniellt tryck, pågående sepsis, infektion i spinalkanalen eller stickregionen, koagulationsrubbningar, spinal stenos, metastaser med inväxt i spinalkanalen, respirationsinsufficiens och immunsuppression.

2

Komplikationsrisker kan vara lokal infektion, feber av oklar genes, tecken på meningitretning, neurologiska symtom och kateterproblem. Fördelar med intratekal administrering av läkemedel via pump är, förutom att det åtgår mindre mängd läkemedel, jämnare serumkoncentration, minskad risk för smärtgenombrott, patienten kan själv ta extradoser, upprepade injektionsstick undviks, egenvård och vården i hemmet underlättas.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Studien syfte är att undersöka om patientens upplevelse av livskvalitet ökar vid administrering av smärtstillande läkemedel via spinal port, samt om nyttan uppväger komplikationsriskerna. Frågeställningarna är om patienten uppfattar att livskvaliten höjs genom bättre smärtlindring och färre smärtgenombrott, om obehagen från de farmakologiska biverkningarna minskar relaterat till mindre läkemedelsmängder, samt om patienten upplever större trygghet, minskad stress och ångest relaterat till kontinuerlig patientstyrd smärtlindring och vård i hemmiljö

TEORETISK FÖRANKRING Den cancerrelaterade smärtan är destruktiv och omfattar stora begränsningar av livskvaliten, det kombinerade hotet om död och smärta ökar den psykiska stressen hos patienten och de anhöriga, med oro och ångest som följd (4, 7, 8, 10, 15, 16). I litteraturen råder delade meningar om hur begreppet hälsa förhåller sig till begreppet livskvalitet (18, 19). Begreppet eller termen livskvalitet är mångtydig och kan inte ges en distinkt definition. Begreppet anknyter till välbefinnande och livstillfredsställelse och anger det relativa värde en person sätter på sin tillvaro. Förändringar i en rad faktorer påverkar upplevelsen, t ex behov, förväntningar, fysisk och psykisk funktionsförmåga, relationer till andra och till samhället och materiell standard. Begreppet livskvalitet, liksom begreppet hälsa, relaterar till känslan av välbefinnande och indikerar hur människor värderar sina liv. Om faktorer som behov, förväntningar, sjukdom, fruktan för det okända, relationer till andra och samhälle förändras inverkar detta på individens livskvalitet (20, 21). I Nordenfeldts teori om livskvalitet kallas en individs samlade välbefinnande vid en viss tidpunkt för grad av lycka (22). Enligt denna teori innebär studiet av en persons livskvalitet att avgöra om han finner sin totalsituation vara sådan han önskar att den ska vara. Livskvalitet i betydelsen lycka skall därför klart avskiljas från följande begrepp: allmän välfärd, individuell välfärd, hälsa och subjektiv hälsa. Teorin är inte en tillfredställelseteori i den meningen att med livskvalitet avses behovstillfredsställelse, 3

utan är snarare en handlingsteori där hälsa definieras som att ha förmåga att under standardomständigheter förverkliga sin minimala lycka. Enligt Nordenfeldts teori innebär studiet av en persons livskvalitet att bedöma hur människor mår och hur de trivs med sin tillvaro. Med livskvalitet i cancervården avses främst befrielse från intolerabla psykiska och fysiska symtom samt att individen skall kunna fungera så väl som möjligt trots de begränsningar som sjukdom och behandling innebär (23). I denna undersökning avgränsas begreppet livskvalitet att gälla funktion och välbefinnande vid sjukdom och behandling.

METOD Inläggning av spinal port utförs i lokalanestesi på operationsavdelningen (9). En nål förs in mellan två ryggkotor. En tunn kateter förs in genom nålen och placeras i spinalrummet, där liquor finns. Nålen tas bort och katetern tunneleras under huden till en subcutan port och bildar på så sätt ett slutet system. Genom huden, in i porten, sätts en nål som är kopplad till en läkemedelspump, varigenom morfin och lokalbedövningsmedel sedan kan administreras kontinuerligt. Tumörområdet är oftast begränsat till utbredningen av thorakalnerverna 5 – 10. En av orsakerna till cancerrelaterad smärta är att tumörer växer in i de stora nerver som passerar förbi dessa områden. Tumören påverkar den omgivande vävnadens smärtreceptorer så att dessa mer eller mindre ständigt signalerar smärta, vanligtvis molande värk (8, 10). Genom att placera slangen i höjd med dessa nerver kan bedövningen riktas exakt mot området där smärtan sitter. Lokalbedövningsmedlet bedövar nerverna direkt och patienten blir i stort sett helt smärtfri (9, 11, 12). När patienten är välinställd och komplikationsfri sköts behandlingen i hemmet eller annat boende, i samarbete med hemsjukvård och smärtenhet. Vid administrering av morfin direkt i ryggmärgskanalen åtgår hundra gånger mindre dos i förhållande till en tablett morfin. Detta innebär att de farmakologiska biverkningarna reduceras kraftigt vilket torde medföra en möjlighet till en ökad livskvalitet. Studien kommer att genomföras som en komparativ deskriptiv studie vid en kirurgklinik i sydöstra Sverige, med en kontrollgrupp

från annat

sydöst-svenskt

sjukhus

där

smärtbehandlingsmetoden inte är i bruk. Från inklusionsdatum skattas var annan vecka smärta, yrsel, klåda läkemedelspåverkan, läkemedelskonsumtion, vikt, funktionsförmåga, blodvärde, antal vita blodkroppar, snabbsänka, äggvitehalt samt vid gulsot leverfunktionen. Livskvalitet skattas genom två delstudier, dels kvalitativt genom intervju enligt fenomenografisk metod och dels kvantitativt genom det cancerspecifika frågeformuläret

4

EORTC:s QLQ–C30 (version 3), (European Organisation of Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire).

ETIK Deltagare i undersökningen kommer att informeras om forskningsuppgiftens syfte, att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan utan att detta på något sätt påverkar den fortsatta behandlingen. Personuppgifterna kommer att förvaras på sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. De insamlade uppgifter kommer endast att användas för forskningsändamål. Studien är godkända av kirurgklinikens verksamhetschef samt av de etiska kommittéerna i Linköping och Lund.

URVAL Urvalet består av patienter med morfinkrävande smärta, relaterad till tumörer i övre delen av mag-tarmkanalen, som smärtlindras via spinal port. Exklusionskriterier är kontraindikationer till spinal port (se ovan), samt icke co-operabel patient.

Inklusionskriterierna för

kontrollgruppen är samma som ovan, men med det förbehållet, att de smärtlindras med morfin via annan metod än spinal port. En randomisering anses inte möjlig, eftersom antalet inkluderade patienter då förmodas bli för litet. Patienterna inkluderas i stället konsekutivt allteftersom morfinkrävande smärta uppstår. Klinikerna på respektive sjukhus har enats om gemensamma rutiner för insättande av morfin vid smärta, nutritionshjälp och användande av cortison och cytostatika i syfte att behandlingsmetoderna i övrigt skall vara så lika varandra som möjligt. Urvalet bedöms av patientansvarig läkare, narkosläkare och smärtsjuksköterska, med tanke på ansvarskäl och patientlämplighet. Beräknat antal patienter är tjugo i varje grupp.

FORMULÄR Delstudie 1 Smärta, yrsel, klåda, graden av läkemedelspåverkan, läkemedelskonsumtion, vikt, nutritionstillstånd, funktionsförmåga och laboratorievärden skattas med hjälp av formulär utarbetade av forskningsgruppen på den aktuella kliniken. Smärta, klåda, yrsel mätes enligt en 10-gradig Lickertskala. Graden av läkemedelspåverkan (sedering) mätes med hjälp av en 4gradig skala. Skattningsinstrumenten är inte tidigare prövade i någon undersökning varför en pilotstudie kommer att genomföras.

5

Delstudie 2 Skattningsinstrumentet EORTC:s QLQ-C30 för mätning av sjukdomsrelaterad livskvalitet vid tumörsjukdom började utvecklas i ett europeiskt samarbete 1984. QlQ-C30 är prövat, validerat och avrapporterat i två internationella fältstudier med en revision emellan. Formulärets känslighet för förändringar har dokumenterats och resultatet ger gott stöd för QLQ-C30 som ett användbart instrument för livskvalitetsskattningar (23). Instrumentet är försett med copyright och överenskommelse för användning har tecknats med EORTC Data Center, Quality of Life Unit, Bryssel, Belgien.

INTERVJU Delstudie 3 Upplevelsen av livskvalitet beskrivs genom djupgående intervjuer enligt fenomenografisk metod, vilket innebär att kunskapsintresset är att beskriva människors kvalitativt skilda sätt att uppfatta ett fenomen. Fenomenografi är en kvalitativt inriktad, empirisk forskningsansats som har utvecklats av en forskningsgrupp, INOM-gruppen, vid Institutionen för pedagogik vid Göteborgs universitet. Metoden har funnit gensvar hos forskare i pedagogik i många västeuropiska länder och anses vara speciellt tillämplig i vårdforskning när människors skilda uppfattningar eller erfarenheter av en företeelse är av intresse att beskriva och förstå (24). Öppna semistrukturerade frågor ställs utifrån den minimiuppsättning generella och specifika variabler ledande forskare, vid upprepade konsensuskonferenser, enats om bör ingå i livkvalitetsundersökningar (se tabell) (25). Frågornas relevans och användbarhet kommer först att testas i en pilotstudie.

Tabell 2. Livskvalitetsforskning i sjukvården - konsensus om minimiuppsättning av komponenter Komponenter Definiton Generella Fysisk Personlig skötsel, rörlighet, allmäntillstånd aktivitetsnivå, välbefinnande Psykisk-emotionell Stämningsläge/välbefinnande, ångest, psykisk spänning/ stress, depression Psykisk – kognitiv Uppmärksamhet, koncentration, minne, bedömningsförmåga, kommunikation Social Mellanmänskliga relationer, interaktionsnivå/välbefinnande inom och utom hemmet, sexualitet, rollutförande, 6

fritidsaktivitet Hälsobedömning Globala skattningar Tillfredsställelse med livssituationen Globala skattningar Specifika Sjukdomssymtom, bieffekter av behandling Källa: Sullivan , M. Nord J Psychiatry 1992;46:79-83)

DATAINSAMLING Delstudie 1 och 2 Formulären ifylles av patienten, en gång var fjortonde dag, eventuellt med hjälp av anhöriga, patientansvarig

sjuksköterska

eller

smärtsjuksköterska

för

vidare

befordran

till

forskningsgruppen.

Delstudie 3 Intervjuerna genomförs av samma person på tid och plats efter informantens önskemål.

DATAANALYS Delstudie 1 Gruppernas värden jämförs med Mann-Whitney rank-sum test för oparade data, som är ett icke parametriskt test, användbart vid hypotesprövning då variabeln inte är normalfördelad (26). Signifikansgränsen sätts till 2ą=0.002. Mätvärdena bearbetas i det internationellt använda statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Programmet är ett av de största och mest välkända statistikprogrammen och används ofta inom landstinget, universitet och högskolor. SPSS är ett generellt statistikprogram som innehåller ett brett spektrum av statistiska procedurer.

Delstudie 2 EORTC:s QLQ-C30 analyseras i SPSS med hjälp av tolkningsguide och statistikmoduler, tillhandhållna och utvecklade genom EORTC.

Delstudie 3 Intervjuerna spelas in på band och transkriberas ordagrant. Vid analysen läses intervjuerna igenom ett flertal gånger för att göra en karakteristik av de uppfattningar som varje intervju innehåller (27, 28). De uppfattningar som kommit fram jämförs i relation till syftet för att

7

finna likheter och olikheter bland dem. De uppfattningar som liknar varandra delas in i kategorier som är helt åtskilda från varandra. Varje kategori får en beskrivning som sammanfattar dess innebörd. Kategorierna namnges och presenteras med citat ur intervjuerna för att visa analysens trovärdighet

TIDSPLAN Studietiden beräknas innefatta totalt 30 månader, med uppstart 010401, varav 18 månaders patientrekrytering och 12 månader uppföljning.

BETYDELSE Trots att cancerrelaterad smärta med dagens metoder kan kontrolleras i mer än 90 % procent av fallen, är det endast ca hälften av cancerpatienterna som får tillgång till de bästa behandlingsmetoderna. Detta anses i första hand bero på otillräcklig utbildning i smärtanalys och smärtbehandlingsmetoder. Finns det en ny metod och arbetssätt, som kan minska upplevelsen av smärta och i förlängningen höja livskvaliten, samt eventuellt även öka överlevnadstiden, är det viktigt att metoden förs fram för att komma fler patienter till gagn. Värdet av livskvalitetstudier är att de lyfter fram ytterligare dimensioner till resultatet av cancerbehandling utöver recidivfrihet, tumörrespons och överlevnad. Detta är särskilt angeläget vid palliativ vård då vinsten på kort sikt måste uppväga nackdelarna. Eventuellt kan även en ekonomisk vinst finnas i form av minskade kostnader för sjukhusvård relaterat till minskad underbehandling av smärtan och minskad läkemedelsbiverkan.

8

REFERENSER 1. Svensk Medicin nr 58. Behandling av tumörrelaterad smärta. Spris förlag, Stockholm. 1997. 2. Socialstyrelsen. Cancer incidens in Sweden 1987. Epidemiologiskt centrum, Stockholm. 1990. 3. Cancerfonden. Cancer i siffror 1961-1996. Populärvetenskapliga fakta om cancer dess förekomst, bot och dödlighet. www.cancerfonden.se 4. Husebø S. Boken om smärta. Bokförlaget Libris, Örebro. 1991 5. Janssen-Cilag. Smärtgräns 2000. 6. Kilander E. Tro på patienten. Studentlitteratur, Lund. 1991. 7. Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliative Medicine 1998; 12: 375-382 8. Järhult J. Offenbartl K. Kirurgiboken. Förlaget Hagman, Stockholm. 1997. 9. Åström G. The meaning of caring as narrated, lived and moral experience. Umeå: Umeå University medical Dissertations, New Series No 428 Department of Advanced Nursing, Umeå Universitet, 1995. 10. Nässjö primärvård och kommun. Vårdprogram om aktiv livshjälp i livets slutskede. 1998. 11. Hearn J. Higginson I. Do specialist care teams improve outcome for cancer patients? Palliative Medicine 1988:12: 317-332 12. Smärtenheten. Intratekal-port. Höglandssjukhuset, Eksjö. 1999. 13. Dahm P. Intrathecal local anaesthetics in the treatment of refractory non-malignant pain. With special reference to bupivacaine and ropivacaine. Doktorsavhandling. Disputationsdatum 2000-05-17. http://130.241.32.215/Lasso.acgi?[database]=gubdiss&[layout]=www&[response]=dis sar%2fdetail.html&[recid]=37835&[search] Utdragen från Internet 2000-05-19. 14. Rawal N. Bergren L. Postoperativ smärtbehandling. Läkartidningen volym 90 Nr 5 1993. 15. hälsa är att leva 16. Draper P. Quality of life as quality of being; an alternative to the subjekt-objekt dichotomy. Journal of Advanced Nursing, 1992, 17, 965-970 17. Engström B. Nordeson a: What neurolocacal patients regard as quality of life. Journal of Advanced Nursing 1995; 4: 177-183

9

18. Ferrel B. Grant M. Funk B. Otis-Green S. Garcua N. Quality of life in breast cancer. Cancer Nursing Vol 21. No 1. 1998 19. Nordenfeldt L. Livskvalitet och Hälsa – teori och kritik. Almqvist och Wiksell Förlag, Falköping. 1991. 20. Nystrand A. Röhl A.. Smärta – Aktuell medicinsk forskning 1999. Medicinska Forskningsrådet, Stockholm. 1999. 21. Ernberg I. Den hänsynslösa cellen. Universitetsförlaget, Stockholm. 1996.

10