Hoofdopdracht ICT/Bronnen - Psychiatrische Problemen

1

ICT – Bronnen Psychiatrische Problemen: Depressie Diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren: cultuursensitief?

Inhoudstabel :

-

Referentie Auteur Structuur Context Bronverdeling Verklarende woordenlijst Synthese Artikel

2 3 4 5 7 8 9 14

2

Referentie Noppe, K., de Nijs, P. (2007). Diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren: cultuursensitief. Tijdschrift voor Ortho-pedagogiek, Kinderpsychiatrie en klinische Kinderpsychologie, 32, 20-31

3

Auteur Het artikel is geschreven door 2 auteurs, Katelijne Noppe & Pieter de Nijs. Over Katelijne Noppe vind ik amper iets terug in databanken of dergerlijke. Zij is een geneesheer-specialist in opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater in het universitair ziekenhuis van Leuven. (bron: mijn artikel zelf). Verder valt van haar nergens iets te vinden.

Pieter de Nijs is een kinder- en jeugdpsychiater op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het Sophia kinderziekenhuis/Erasmus MC in Rotterdam. Hij is coördinator van het ontwikkelingsstoornissenteam (met als aandachtsgebieden PDD en ADHD) en tevens onderwijscoördinator. Zijn onderzoek richt zich voornamelijk naar de taxonomie van disruptieve stoornissen bij kinderen en adolescenten. Samen met Fop Verheij publiceerde hij het boek ‘Ontwikkeling langs de levenslijnen’ over pervasieve ontwikkelingsstoornissen gedurende verschillende levensfasen.

4

Structuur Het artikel is logisch opgebouwd met een inleiding om mee te beginnen en op het einde vind je een conclusie terug om mee af te sluiten.

De auteurs maken gebruik van verschillende tussentitels: [samenvatting] Inleiding Cultuur Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren Diagnostisch proces cultuursensitief bij depressie Aanmelding Hulpverlener en verwijzing Observatie Anamnese en hetero-anamnese Vragenlijsten en psychologisch onderzoek DSM-IV-classificatie Discussie Conlusie

Ik vind dat het artikel goed is opgebouwd, volgens een logische volgorde en naar het einde toe bouwt het goed. De auteurs zorgen ervoor dat de kern van het artikel meerdermaals wordt weergeven en welke antwoorden er in de loop van het artikel zijn gegeven.

5

Referenties worden af en toe wel geven in de tekst zelf, maar na de tekst volgt een bronnenlijst van 3paginas, referenties genoeg  . VB: Factoren die de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloeden en die cultureel kunnen verschillen bestaan onder andere uit rollenpatronen, relationele karakteristieken binnen families en familieconstellaties, socialisatie-ervaringen en de waarde die aan emotionele expressie wordt gehecht (LewisFernandez&Diaz, 2002). Het concept cultuur is doorheen de tijd geëvolueerd en wordt ook in verschillende disciplines op verschillende wijze gedefinieerd (Choi, 2002). Het is een dynamisch concept, gevormd door zowel waarden, normen en ervaringen in een groep als door individuele vernieuwing, levensgeschiedenis en sociale processen als migratie en acculturatie. Daardoor kunnen culturele elementen veranderen, worden toegevoegd of worden verworpen (Lopez & Guarnaccia, 2000).

6

Context: Het vaktijdschrift TOKK (Tijdschrift voor Ortho-pedagogiek, Kinderpsychiatrie en klinische Kinderpsychologie) richt zich tot vele aspecten van de hulpverlening, het is voornamelijk voor orthopedagogen, (kinder-)psychiaters en psychologen. Je vindt er heel wat terug, van wetenschappelijke artikels tot lectuurinformatie en verslagen. Mijn artikel komt uit TOKK jaargang 32, het nummer van 1 maart 2007. Artikels uit dat nummer: Artikels



Editoriaal



Diagnostiek van gedragsproblemen en psychische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking



Interventies voor mensen met een verstandelijke beperking en ernstige gedrags- en/of emotionele problemen



Ambulante psychotherapie voor jongeren met een verstandelijke beperking. Ervaringen in het kader van de ‘KomBinnen’-werking in een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg



Residentiële behandeling: wanneer de gewone leefsituatie voor even niet meer het ideaal is of zelfs ziekmakend is



Lectuurinformatie



Mededelingen



Summaries

http://www.acco.be/uitgeverij/nl/tijdschriften/tokk/jaargang_35/tokk_1-2 (9/11/2010)

7

Excel-oefeningen : Bronverdeling

8

Verklarende woordenlijst culturele bias : nadelig effect bij het onderwijs in Nederlands als 2e taal, ontstaan door cultuurverschillen cultuursensitief : cultuurgevoelig DSM-IV: test om diagnose van een psychische ziekte te stellen Diagnostiek: methoden en technieken op een ziekte of probleem te kunnen vaststellen culturele bias : nadelig effect bij het onderwijs in Nederlands als 2e taal, ontstaan door cultuurverschillen cultuursensitief : cultuurgevoelig Etiologisch: volgens de leer van de oorzaken van ziekten heteroanamnese : indien de patiënt niet in staat is persoonlijk aan het anamnestisch gesprek zinvol deel te nemen kan met gesprek voeren met familie Pathogenese: het ontstaan van een ziekte Pathologie: leer van de oorzaken, de aard en de gevolgen van ziekten

9

Synthese Inleiding en wat is cultuur? •

Vergelijkende studies tussen verschillende culturen => depressie = universele entiteit

•

Etiopathogenese = multidimensioneel:culturele factoren even belangrijk als biologische en psychologische factoren

•

Transculturele psychiatrie !

•

Cultuur = geheel van voortbrengselen van een gemeenschap & is dynamisch

-> Verschillend ervaren door verschillende leden

van de groep

-> subgroepen (verschillende interpretaties): bemoeilijkt beoordelingsproces

Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren •

DSM-IV : depressieve en dysthyme stoornis

•

DSM-IV-stoornissen zijn te onderscheiden door duur en ernst van de depressieve stemming: vermindering interesse, terugkerende gedachte aan de dood, gewichtsverandering…

-> verschil in mate: veranderde eetlust, slaapstoornissen, moeheid, lage concentratie, schuldgevoelens… 

Plaats van cultuur in DSM-IV-classificatiesysteem -> weergave kijk op cultuur



Cultuur invloed op ervaring van en de communicatie over depressieve symptonen

Diagnostische proces cultuursensitief bij depressie? 

Transcultureel onderzoek: geen eenduidige gegevens over transcultureel voorkomen van depressie bij kinderen & jongeren



Onderzoek van BASC: 

Kinderen van Colombia & verschillende groepen van VS : Consistentie: depressie= gevoelens van ongeluk, verdriet en stress.



Adolescenten van Japan en VS: Significante associatie tss depressieve stoornis en etniciteit verdwijnt

10 

9-17j plattelandskinderen: hogere prevalentie van depressieve stoornis bij blank



verklaring: verschil in definitie van depressie per cultuur + verschil in onderzoeksinstrumenten



Voldoende rekening gehouden met specifieke culturele aspecten van depressieve stoornissen?

Cultuur bepaalt de manier waarop psychische aandoeningen worden herkent, ingedeeld, verklaard en behandeld door anderen binnen de gemeenschap.

Aanmelding 

= 1ste stap voor kinderen/jongeren met psychische problemen. ->Internaliserende problemen



~CULTUUR bestempeld iets als normaal/afwijkend gedrag.



2 uitersten:

-> Internaliserende problematiek (angst, sociaal terugtrekken,…) -> Externaliserende problematiek (ongehoorzaamheid, agressie) 

Verschillende probleem(h)erkenning  verschillen in het accepteren van verwijzing.



Hulpverleners: BEWUST zijn van verschillen&gelijkenissen => zodat hulpverlening laagdrempelig kan functioneren & kan worden afgestemd op verschillende culturele denkkaders.

Hulpverlener en verwijzing 

Aard hulpverlening onderhevig aan etnische verschillen



Geen etnische verschillen bij 24-uurszorg, wel binnen ambulante zorg



Cult. deskundigheid vereist cult. kennis en vhn



Bias ontstaan t.g.v vooroordelen & veronderstellingen



Bel! Depressie: verschil in uiting volgens etnische groep



Onbegrip of verkeerde interpretatie van cultuurgebonden symptonen => vertekende diagnoses

 VOORKOMEN: uitwisseling kennis en ervaring & samenwerking met cult, soc en integratienetwerken.

11

Observatie 

Cultuur kan door de interpretatie en verklaring van klachten zowel de pathologische kant als de niet-pathologische kant van menselijk gedrag benadrukken



Bepaald gedrag die als niet-pathologisch wordt beschouwd wordt dikwijls als pathologisch bestempeld.



Cultuurgebonden parameters helpen geobserveerd gedrag te begrijpen/decoderen



Goede observatie = met cultuurgebonden parameters  Waardevolle interpretatie

Anamnese en hetero-anamnese (bij de persoon zelf/personen uit de omgeving) 

Belangrijke onderdelen !



Emoties en cognities kunnen verschillend worden uitgedrukt in verschillende talen  TOLK



Ook subjectieve taalgebruik kan verschillen per cultuur





Niet westerse: niet gepsychologiseerd: drukken hun klachten subj. uit. (metaforen)



Westerse patiënten gebruiken de woorden: ‘super-ego’, ADHD, obsessie, Schizofrenie…

Bij kinderen/jongeren bepalen anderen meestal of zij probleemgedrag vertonen al dan niet  SOCIALE CONTEXT is hierbij van belang 

Cultuur  ~opvoedingsmethode: invloed op ontwikkeling van emoties en zelfconcept

Vragenlijst en psychologisch onderzoek



Beoordelingsinstumenten ontwikkeld en getest op blanke mensen



Onvoldoende bekend over hoe goed depressie kan worden gemeten in andere etnischraciale groepen



 Response Bias : iemand die op onderdelen van een onderzoek antwoord maar niet volgens de bedoeling of inhoud van het instrument. -> misleidende antwoorden (soc. wenselijk, verdedigend)



Hulpverlener ervan bewust zijn dat transculturele vergelijkingen foutieve interpretaties kunnen teweeg brengen

12 

Ook gelijkenissen! Vb: frequenter optredende externaliserende problemen bij jongens en frequenter internaliserend problemen bij meisjes.

DSM-IV-classificatie 

Wat? Westers diagnostisch kader voor psychiatrische stoornissen aanvaard als de gouden standaard



Gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners



3 terreinen: 

1) invloed van cultuur wordt besproken



2) info over cultuurgebonden syndromen



3) overzicht van culturele formuleringen bedoeld om later perspectief deel te laten uitmaken van het bestaande mulit-axiale DSM-classificatiesysteem 



Rol van de culturele context bij expressie en evaluatie van symptonen & het effect dat die verschillen kunnen hebben op relatie tss individu en hulpverlener.

Ondanks aanpassingen: hulpverleners ALERT blijven!

Discussie





Grote vraag: diagnostiek bij kinderen en volwassenen cultuursesitief?  geen vanzelfsprekend antwoord: 

1. algemene beperkingen en problemen bij transcultureel onderzoek, termen als cultuur en etniciteit als onzorgvuldig gebruikt.



2. transculturele analyse enkel te interpreteren als studiemethoden een adequate weerspiegeling opleveren van culturele en etnische verschillen.



3. transculturele onderzoeken in de ene populatie bekritiseerd en in de andere ondersteund. Onderzoekers moeten hun eigen bias erkennen en samenwerken op gegevens juist te kunnen analyseren en interpreteren.

Culturele factoren spelen een belangrijke rol in verschillende stadia van het diagnostisch proces.

13 

Cultuur bepaald wat afwijkend is



Communicatie!

conclusie 

Onmogelijk o.b.v huidige gegevens te bevestigen dat psychiatrische diagnostiek naar depressie bij jongeren en kinderen voldoende cultuursensitief is.



Uitgebreider onderzoek is noodzakelijk: specifiek gericht op vast omschreven groepen



Belangrijkste boodschap: bewustwording van culturele verschillen -> rekening houden met individuele verschillen tussen patiënten

14

artikel

Diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren: cultuursensitief? K a t e l i j n e Noppe1 & P i e t e r d e N i j s 2 [ S A M E N V A T T I N G ] Door de toename van culturele diversiteit in de samenleving, een effect van de multiculturele samenleving, is zorgvuldige overweging van cultuur in de psychiatrische diagnostiek een aangelegenheid van toenemend belang. Dit artikel gaat na op welke onderdelen en op welke manier cultuur een rol kan spelen in het diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren. Het blijkt uit de besproken literatuur dat handvatten voorhanden zijn om cultuursensitief te werk te gaan, maar die moeten in de toekomst verder worden onderbouwd en uitgebreid. Uitgebreid en gestandaardiseerd onderzoek is nodig, specifiek gericht op kinderen en jongeren, om vergelijkende studies tussen verschillende culturen mogelijk te maken en aan te kunnen tonen of depressie een universele entiteit is. Bewustwording van culturele diversiteit, ook binnen het kader van kinder- en jeugdpsychiatrie, lijkt momenteel de belangrijkste boodschap, zodat hulpverleners rekening houden met individuele culturele verschillen van patiënten.

Inleiding Interesse in de culturele achtergrond van ziekte en de rol van cultuur in de diagnostiek en behandeling van ziekte is gestimuleerd door de toenemende bewustwording van culturele diversiteit in de samenleving. De etiopathogenese van psychische stoornissen is multidimensioneel en daardoor spelen culturele factoren een even belangrijke rol als biologische en psychologische factoren in het ontstaansmechanisme van pathologisch gedrag (Alarcon, Westermeyer, Foulks,&Ruiz, 1999). Zorgvuldige overweging van de rol van cultuur in psychiatrische diagnostiek is dan ook, vanwege de multidimensionele pathogenese, van toenemend belang (Mezzich et al., 1999). Problemen verbonden aan transculturele diagnostiek zijn op te delen in een beperkt aantal categorieën: de diagnose kan worden gemist, de ernst van een stoornis kan

onnauwkeurig worden geëvalueerd en een foute diagnose kan worden gesteld (Westermeyer, 1987). Diagnostiek in kinder- en jeugdpsychiatrie lijkt onvoldoende toegesneden op cultuurgebonden uitingsvormen van psychiatrische problemen. Aan de hand van dit artikel wordt een overzicht geboden van culturele aspecten in kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek met beperking tot de diagnostiek van depressieve stoornis uit het DSM-IV-classificatiesysteem. Daarnaast wordt een antwoord gezocht op de vraag of met deze aspecten voldoende rekening wordt gehouden in het diagnostisch proces. Het artikel tracht de clinicus inzicht te verschaffen in de complexe problematiek van culturele invloeden binnen het diagnostisch proces. Voordat hier dieper kan worden op ingegaan, is het belangrijk termen als ‘cultuur’ en ‘depressie’ te verduidelijken. TOKK [ 32 - 2007 ] DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?, 20-31

20

Cultuur ‘Cultuur’ kan worden gedefinieerd als het geheel van voortbrengselen van een gemeenschap (Sterkenburg, 2002). Meer specifiek kan men cultuur beschouwen als de aangeleerde, gedeelde en overgedragen waarden, overtuigingen, normen en levenswijzen van een bepaalde groep, die het denken, de besluitvorming en het handelen van deze groep leiden (Leininger, 2001). Favazza en Oman (1978) geven aan dat cultuur, via de houding van ouders, hun opvoedingsmethoden en het gebruik en de overdracht van taal invloed heeft op de persoonlijkheidsontwikkeling en de ontwikkeling van individuele gedragsstijlen bij kinderen en jongeren. Factoren die de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloeden en die cultureel kunnen verschillen bestaan onder andere uit rollenpatronen, relationele karakteristieken binnen families en familieconstellaties, socialisatie-ervaringen en de waarde die aan emotionele expressie wordt gehecht (LewisFernandez&Diaz, 2002). Het concept cultuur is doorheen de tijd geëvolueerd en wordt ook in verschillende disciplines op verschillende wijze gedefinieerd (Choi, 2002). Het is een dynamisch concept, gevormd door zowel waarden, normen en ervaringen in een groep als door individuele vernieuwing, levensgeschiedenis en sociale processen als migratie en acculturatie. Daardoor kunnen culturele elementen veranderen, worden toegevoegd of worden verworpen (Lopez & Guarnaccia, 2000). Concepten als etniciteit, ras en cultuur moeten van elkaar worden onderscheiden. ‘Etniciteit’ wordt omschreven als “betrekking hebbend

15 op, eigen aan de volken” (Sterkenburg, 2002). Een etnische groep kan gekenmerkt worden door een gedeelde nationaliteit, geschiedenis, taal, religie, kunst en andere culturele factoren (Hicks, 2004). Met ‘ras’ wordt bedoeld “een groep mensen, dieren of planten die zich door dezelfde erfelijke eigenschappen onderscheiden van andere groepen van dezelfde biologische soort” (Sterkenburg, 2002). Ras refereert aan genetische overerving. In de praktijk betreft het duidelijk zichtbare biologische eigenschappen die verondersteld worden overerfbaar te zijn (bijvoorbeeld huidskleur, haartextuur en plooi van de oogleden) (Hicks, 2004). Etniciteit kan niet gescheiden worden van cultuur (Choi, 2002). Dit betekent echter niet dat een individu binnen een etnische groep ook alle culturele waarden en gewoonten van deze groep zal aanhangen (Lopez&Guarnaccia, 2000). Cultuur wordt verschillend ervaren door verschillende leden van een groep afhankelijk van subgroepkarakteristieken zoals geslacht, klasse, religie, ras en seksuele geaardheid. Het feit dat verschillende subgroepen binnen een bredere culturele setting gedrag verschillend kunnen interpreteren, bemoeilijkt een beoordelingsproces zoals een diagnostisch proces en vereist een geïndividualiseerde evaluatie van culturele factoren binnen dit proces (Lewis-Fernandez & Diaz, 2002).

Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren DSM-IV beschrijft de criteria van meerdere stoornissen met gedaalde stemming, waaronder de depressieve stoornis en de dysthyme stoornis (American Psychiatric Association, 1994). De depressieve stoornis en de dysthyme stoornis zijn van elkaar te onderscheiden door de duur en de ernst van de depressieve stemming. Bij een depressieve stoornis kan er sprake zijn van vermindering van interesse of plezier in dagelijkse activiteiten, duidelijke gewichtsverandering, psychomotorische agitatie of remming en terugkerende gedachten aan de dood of suïcidaal gedrag. Tussen depressieve stoornis en dysthyme stoornis bestaat een verschil in de mate van: veranderde eetlust, slaapstoornis, moeheid of verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens en gedaald vermogen tot concentratie of besluiteloosheid. Het is belangrijk stil te staan bij de plaats die cultuur krijgt toegedeeld in het DSM-IVclassificatiesysteem, omdat dit een weergave

vormt van de huidige kijk op cultuur binnen het diagnostische proces. Hoewel summier, erkent DSM-IV het belang van cultuur en etniciteit bij depressie als volgt: “Cultuur kan invloed uitoefenen op de ervaring van en de communicatie over depressieve symptomen. DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

21

Een foutieve diagnose of een diagnose waarbij de ernst van de aandoening wordt onderschat, kan vermeden worden door alert te zijn op het specifieke etnische en culturele karakter van zich presenterende symptomen. Zo kan bijvoorbeeld in sommige culturen depressie veel meer ervaren worden in termen van somatische klachten als in termen van verdriet en schuld, waarbij de presentatie meer een combinatie is van depressieve, somatoforme en angstsymptomen. Culturen kunnen tevens verschillen in oordeel over de ernst van de waargenomen of geuite dysforie. Het is belangrijk dat hulpverleners niet routinematig symptomen negeren, omdat ze als norm binnen een bepaalde cultuur gelden” (American Psychiatric Association, 1994). De invloed van leeftijd wordt in DSM-IV omschreven als: “De kernsymptomen van een depressieve stoornis zijn hetzelfde bij kinderen en jongeren, hoewel er gegevens zijn die suggereren dat de duidelijkheid van karakteristieke symptomen verandert met de leeftijd. Bepaalde symptomen, zoals somatische klachten, prikkelbaarheid en sociaal terugtrekken komen in het bijzonder vaak voor bij kinderen, terwijl psychomotorische remming, hypersomnie en wanen minder vaak voorkomen in de prepuberteit dan in de adolescentie en volwassenheid. Bij kinderen voor de puberteit komt de depressieve stoornis vaker voor in combinatie met andere psychische aandoeningen (voornamelijk ODD, ADHD en angststoornissen) dan geïsoleerd. Bij jongeren komt depressie vaak geassocieerd voor met ODD, ADHD, angststoornissen, aan middelen gebonden stoornissen en eetstoornissen” (American Psychiatric Association, 1994).

Het DSM-IV-classificatiesysteem vormt slechts een onderdeel van het psychiatrisch diagnostisch proces en wordt gehanteerd op basis van anamnese, hetero-anamnese, observatie en eventueel psychologisch onderzoek en vragenlijsten. In de volgende paragrafen wordt verder ingegaan op de onderdelen van het psychiatrisch diagnostisch proces en de culturele aspecten ervan.

Diagnostisch proces cultuursensitief bij depressie? Epidemiologische gegevens, afkomstig uit

16 transcultureel onderzoek, brengen geen eenduidig beeld naar voren over het transcultureel voorkomen van depressie bij kinderen en jongeren. Vergelijkend onderzoek naar verschillende gedragsaspecten bij kinderen in een normale populatie van zes- tot elfjarigen vond plaats aan de hand van vragenlijsten voor ouders en leerkrachten; het Behavior Assessment System for Children (BASC) (Reynolds, 1992). Het betrof enerzijds een groep kinderen afkomstig uit Colombia en anderzijds verschillende groepen kinderen afkomstig uit de Verenigde Staten (Afro-Amerikanen, Euro-Amerikanen en Hispanickinderen). Hieruit blijkt onder meer consistentie tussen deze groepen in het voorkomen van depressie, wat binnen het onderzoek wordt gedefinieerd als gevoelens van ongeluk, verdriet en stress, mogelijk resulterend in onmacht dagelijkse activiteiten te ondernemen of in suïcidegedachten. De gemiddelde mate van symptomatologie, uitgedrukt in ernst en frequentie, en het percentage kinderen met klinisch significante niveau’s boven een bepaalde cut-off-score, zijn overeenkomstig de verschillende populaties (Brewis & Pineda, 2001). Onderzoek uitgevoerd bij een normale populatie twaalf- tot vijftienjarige adolescenten uit Japan en de Verenigde Staten (Anglo-, Afro- en Mexico-Amerikanen) toont aan dat de significante associatie tussen depressieve stoornis, aangetoond met de vragenlijst voor jongeren DSM Scale for Depression (DSD) (Roberts, 1997) en etniciteit verdwijnt na correctie voor sociodemografische factoren (Doi, Roberts, Takeuchi, & Suzuki, 2001). Daarentegen blijkt uit onderzoek bij een algemene populatie negen- tot zeventienjarige plattelandskinderen dat Afro-Amerikanen en blanke Amerikanen evenveel kans hebben op een psychiatrische stoornis volgens DSM-IV, maar dat er een significant hogere prevalentie van depressieve stoornis bestaat bij blanken (Angold et al., 2002). Dit laatste werd ook aangetoond bij opgenomen jongeren van twaalf tot achttien jaar (Kilgus, Pumariega, & Cuffe, 1995). DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

22

De verschillende conclusies uit bovengenoemde onderzoeken kunnen mogelijk verklaard worden vanuit bijvoorbeeld het verschil in het definiëren van depressie, verschil in populatie en verschil in onderzoeksinstrument. Daarnaast kan men zich de vraag stellen of er voldoende rekening werd gehouden met specifieke culturele aspecten van depressieve stoornissen. Om hierover een idee te

kunnen vormen, moet men zich afvragen of cultuur in overweging moet worden genomen bij de diagnostiek van depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren en zo ja, op welke manier cultuur dan deel uitmaakt van het diagnostisch proces. Het diagnostisch proces in kinder- en jeugdpsychiatrie bestaat uit verschillende onderdelen. Eerst moet een aanmelding van psychische problemen of probleemgedrag bij een hulpverleningsdienst plaatsvinden, waarna het eigenlijke diagnostische proces in gang wordt gezet. Observatie, anamnese, heteroanamnese, vragenlijsten en psychologisch onderzoek worden geïntegreerd tot een geheel, een diagnose geplaatst binnen het DSMIV classificatiesysteem. Helman (1994) is ervan overtuigd dat er op verschillende niveau’s een relatie bestaat tussen cultuur en psychische aandoeningen. Hij vat deze als volgt samen: “Cultuur definieert ‘normaal’ en ‘abnormaal’ in een bepaalde gemeenschap; het kan onderdeel uitmaken van de etiologie van sommige aandoeningen en kan de klinische presentatie en verspreiding van psychische aandoeningen beïnvloeden; cultuur bepaalt de manier waarop psychische aandoeningen worden herkend, ingedeeld, verklaard en behandeld door anderen binnen de gemeenschap”.

Sommige van de door Helman (1994) benoemde relaties zullen verder in dit artikel aan bod komen in de opeenvolgende stappen van het diagnostisch proces.

Aanmelding Aanmelding van een kind of jongere met psychische problemen binnen hulpverlening is de eerste stap die moet worden ondernomen voordat het diagnostisch proces van start kan gaan. Hulpverleners moeten zich hiervan bewust zijn omdat ook cultuur van invloed is op deze stap richting hulpverlening. Cultuur bepaalt immers standaarden voor wat als normaal of afwijkend wordt bestempeld. Als normaal beschouwde gedragingen en normen in de ene cultuur kunnen als ongewenst worden beschouwd in een andere. Bijvoorbeeld gehoorzaamheid, respect voor ouders en zwijgzaamheid, eigenschappen die uitermate geprezen worden in de Aziatische cultuur, worden in de Amerikaanse cultuur vaak beschouwd als een tekort aan zelfvertrouwen, tekort in assertiviteit en tekort in expressiemogelijkheden. Het is dan ook essentieel de rol van cultuur en de verschillende concepten van wat normaal is te erkennen om stoornissen vroegtijdig te kunnen identificeren

17 (Choi, 2002). Dat culturele verschillen bestaan in wat wordt beschouwd als normaal of afwijkend gedrag, wordt bevestigd door vergelijkend onderzoek naar de visie van volwassenen op gedragsproblemen bij kinderen. Hierbij werden twee culturen, terug te vinden in enerzijds Thailand en anderzijds de Verenigde Staten, vergeleken aan de hand van vignetten. Er werd gefocust op twee uitersten, met name internaliserende problematiek (zoals angst, sociaal terugtrekken) en externaliserende problematiek (zoals ongehoorzaamheid, agressie). In beoordelingen over hoe ernstig, uitzonderlijk en verontrustend de respectievelijke gedragsproblemen zijn, tonen Thaise volwassenen zich minder bezorgd over zowel internaliserende als externaliserende problemen. Ze zijn zelfverzekerder dan Amerikaanse volwassenen dat het probleemgedrag met de tijd zal verbeteren. Als belangrijke overeenkomst tussen deze culturen kan worden genoemd dat zowel Thaise als Amerikaanse volwassenen externaliserende problematiek als meer verontrustend en prognostisch minder gunstig zien dan internaliserende problematiek (Weisz et al., 1988). Deze bevinding kan de neiging verklaren van ouders en leerkrachten om depressieve stoornissen bij adolescenten te bagatelliseren ten gevolge van de internaliserende aard van depressie (Angold et al., 1987). Als ouders uit verschillende culturele groepen niet dezelfde drempel hanteren voor proDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

23

bleem(h)erkenning, kan dit leiden tot verschillen in verwijzingspatronen en in het accepteren van verwijzing (Yeh et al., 2002). Naast verschillen in probleem(h)erkenning blijken ook etnische verschillen bij ouders in de overtuiging die zij hebben over de oorzaak van psychische problemen bij hun kinderen (populatie zes- tot zeventienjarige risicojongeren) (Yeh, Hough, McCabe, Lau,&Garland, 2004). Ook dergelijke verschillen kunnen invloed uitoefenen op het zoeken of accepteren van biopsychosociaal georiënteerde gezondheidszorg (Yeh et al., 2004). Uit onderzoek blijkt verder dat de aanmeldingsklacht in verscheidene culturen kan verschillen, mogelijk mede ten gevolge van wat aanzien wordt als een legitieme reden tot het zoeken van hulp. Dit laatste vormt een weerspiegeling van culturele verschillen tussen patiënten, arts-patiëntkarakteristieken en eerstelijnshulpverlening.

Zo blijkt uit onderzoek bij volwassenen dat somatische klachten een belangrijk onderdeel vormen van een depressieve stoornis. Het benoemen van somatische klachten verschilt niet significant tussen landen, maar er blijkt een grote variatie in de frequentie waarmee depressieve patiënten zich presenteren met exclusief somatische klachten (Simon, VonKorff, Piccinelli, Fullerton, &Ormel, 1999) (Simon, Gater, Kisely,&Piccinelli, 1996). Naast bovengenoemde culturele verschillen in probleem(h)erkenning, verklaringsmodellen en aanmeldingsklachten, blijken er tevens culturele gelijkenissen te bestaan. Zo is bij kinderpsychiatrische problematiek de meest bevorderende factor voor het gebruik van zorg bij zowel Afro-Amerikanen als blanke Amerikanen de impact van de psychiatrische problematiek op ouders. Hiermee worden de functionele beperkingen bedoeld op economisch, psychologisch en sociaal gebied (Angold et al., 2002). Hulpverleners moeten zich bewust zijn van bovengenoemde verschillen en gelijkenissen, zodat zij deze factoren bespreekbaar kunnen maken in het diagnostisch proces en ze in overweging kunnen nemen bij de evaluatie van het geheel. Daarnaast kunnen deze gegevens een bijdrage leveren aan het bewustwordingsproces bij eerstelijnshulpverlening (huisarts, school, sociale voorzieningen, enzovoort), zodat hulpverlening laagdrempelig kan functioneren en kan worden afgestemd op verschillende culturele denkkaders.

Hulpverlener en verwijzing Naast het moment van aanmelding en de aanmeldingsklacht zelf, is ook de aard van de geboden hulpverlening die op de aanmelding volgt onderhevig aan etnische verschillen ten gevolge van verschillen in verwijzingsbron. Deze etnische verschillen ontbreken wanneer verwijzing plaatsvindt vanuit crisiszorg of vanuit medische voorzieningen (Yeh et al., 2002). Afro-Amerikanen en blanke Amerikanen blijken evenveel gebruik te maken van eerstelijnsgezondheidszorg of zorg geboden door school, maar blanken maken tweemaal zoveel kans gebruik te maken van gespecialiseerde gezondheidszorg (Angold et al., 2002) (Garland et al., 2005). Wanneer onderverdeeld in ambulante zorg en 24-uurszorg, blijken geen etnische verschillen bij 24-uurszorg, maar wel bij ambulante zorg. Binnen de ambulante zorg maken non-Hispanic-blanken significant meer gebruik van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg in vergelijking met Afro-

18 Amerikanen en Aziatische Amerikanen. Voor algemene zorg, zoals consultatie pediatrie wegens emotionele en gedragsproblemen, bestaat dit verschil niet (Garland et al., 2005). Wat maakt dat deze etnische verschillen in verwijzing en opvang binnen de hulpverlening bestaan? Zijn er verschillen tussen hulpverleners en indien ja, waaraan zijn deze te wijten en hoe kunnen we ze voorkomen? Culturele deskundigheid vereist culturele kennis en vaardigheden (Choi, 2002). Dit begint met het besef van hulpverleners dat zij een bias hebben ten aanzien van andere culturen. Deze bias ontstaat ten gevolge van vooroordelen en veronderstellingen over individuen die cultureel verschillend zijn van de hulpverlener (Campinha-Bacote, 2002). Transculturele werkzaamheden vereisen zelfbewustzijn over de eigen culturele houding, de tradities, idealen en actuele normen en familiale en sociale verbanden. Dit is geen gemakkelijke taak aangezien het merendeel van DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

24

psychosociale elementen van een cultuur zelden geëxpliciteerd worden (Westermeyer, 1987). Daarnaast is het belangrijk dat hulpverleners zich bewust zijn van het feit dat depressie zich op verschillende manieren kan presenteren in verschillende etnische groepen (Minsky, Vega, Miskimen, Gara, & Escobar, 2003). Dit wordt aangetoond aan de hand van onderzoek naar depressie bij Chinees-Amerikaanse en Anglo-Amerikaanse jongeren. De DSM Scale for Depression (DSD) blijkt voor het meten van depressie een aanvaardbaar instrument (Roberts, 1997). Slapeloosheid en verminderde concentratie bleken beter te discrimineren voor de ernst van depressie bij de Chinese groep, terwijl verminderde energie en schuldgevoelens beter discrimineerden voor ernst bij de Anglo-Amerikaanse groep (Chen, Roberts, & Aday, 1998). Onbegrip voor of verkeerde interpretatie van cultuurgebonden symptomen door hulpverleners kunnen leiden tot vertekende diagnoses en tot verschillen in prevalentie en incidentie bij epidemiologisch onderzoek. Deze diagnostische bias komt voort uit niet altijd bewuste en veelal automatische denkpatronen bij hulpverleners. Ze begrijpen de wijze waarop depressieve gevoelens kunnen worden gepresenteerd verkeerd (Choi, 2002). Het is mogelijk dat sommige mensen zich uitdrukken met woede, agressie en prikkelbaarheid in plaats van met hopeloosheid, verdriet

en sombere stemming (Baker, 2001). Ook de culturele betekenis van somatische klachten als uitdrukking van emotioneel leed wordt vaak genegeerd (Alarcon, Westermeyer, Foulks, & Ruiz, 1999). Vertrouwd raken met cultuurgebonden expressies en culturele overtuigingen zijn belangrijke stappen voor cultureel aangepaste communicatie tussen jongeren en hulpverleners (Choi, 2002). Men moet echter bedacht zijn op ‘overculturalisatie’ van symptomen. Door bijvoorbeeld symptomen te zien als culturele bijzonderheden of door te veel respect op te brengen voor het unieke aspect van bepaalde groepen, kan de ware klinische situatie gebagatelliseerd worden, waardoor mensen het recht op passende diagnostiek en behandeling wordt ontnomen (Alarcon et al., 1999). Omzowel een culturele als diagnostische bias en overculturalisatie te voorkomen, is uitwisseling van kennis en ervaring tussen hulpverleners noodzakelijk. Samenwerking met culturele, sociale en integratienetwerken kan bevorderend en verhelderend werken.

Observatie Cultuur kan door interpretatie en verklaring van klachten zowel de pathologische als de niet-pathologische kant van menselijk gedrag benadrukken. De meeste hulpverleners hebben wel eens bepaald gedrag, dat binnen de culturele context van de betreffende persoon als niet-pathologisch wordt beschouwd, als pathologisch bestempeld. Het gebruik van cultuurgebonden parameters, zoals religieuze overtuiging, ziekteconcept of wijze van emotionele expressie, helpt de hulpverlener bij het begrijpen of decoderen van geobserveerd gedrag (Alarcon et al., 1999). Een goede observatie maakt deel uit van het kinderpsychiatrisch diagnostisch proces en rekening houden met cultuur aan de hand van cultuurgebonden parameters kan een waardevolle aanvulling zijn bij de interpretatie van observaties.

Anamnese en hetero-anamnese Anamnese bij een kind of jongere en heteroanamnese bij personen vanuit de omgeving zijn belangrijke onderdelen van het kinderpsychiatrisch diagnostisch proces. Beoordeling van het taalgebruik van de patiënt is hierbij van belang, aangezien persoonlijke ervaringen door middel van taal geïdentificeerd en geclassificeerd worden. Dit kan in het proces van vertaling van moedertaal naar de taal, gebruikt tijdens de anamnese, verstoord raken. Emoties en cognities kunnen immers verschillend worden uitgedrukt in verschillende

19 talen (Lewis-Fernandez & Diaz, 2002). Het gebruik van getrainde tolken kan noodzakelijk zijn om de communicatie te bevorderen tijdens het interview. Het gebruik van niet-getrainde tolken, zoals vrienden of familieleden, kan een probleem vormen wegens hun tekort aan kennis van de medische termiDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

25

nologie en ziektebeelden. Dit tekort aan kennis kan leiden tot het foutieve of onvolledig verzamelen van informatie (Campinha-Bacote, 2002). Niet alleen het objectieve taalgebruik, maar ook het subjectieve taalgebruik kan verschillen tussen culturen. Westerse patiënten zijn in hun taalgebruik psychologisch georiënteerd. Dat wil zeggen dat zij de neiging vertonen spanningen in psychologische termen te beschrijven. Ze benoemen klachten in emotionele, cognitieve, gedragsmatige en psychologische termen. Soms maken ze gebruik van termen die afkomstig zijn van psychologische theorieën, zoals: ‘het ik’, ‘het super-ego’, ‘onderbewustzijn’, ‘onderdrukking’ en ‘bekrachtiging’. Sommigen zullen zelfs termen uit diagnostische categorieën gebruiken, zoals ‘depressie’, ‘angst’, ‘obsessie’, ‘ADHD’ of ‘schizofrenie’ (Dwairy, 1997). Niet-westerse patiënten zijn minder gepsychologiseerd en tonen de neiging hun klachten uit te drukken in fysieke termen met subjectief metafoor taalgebruik (Schreiber, 1995). Zo worden zinnen als “een schaduw is over mijn hart gekomen”, “mijn hart is dood” of “ik praat tegen een muur” gebruikt. Deze omschrijvingen worden vaak foutief geïnterpreteerd door hulpverleners (Dwairy, 1997). Dat het veelal anderen zijn die bepalen of er bij kinderen en jongeren sprake is van probleemgedrag, benadrukt het belang van de sociale context bij het definiëren van psychiatrische aandoeningen bij kinderen en adolescenten (Lopez & Guarnaccia, 2000). Aangezien cultuur een essentieel onderdeel uitmaakt van opvoedingsmethoden en invloed heeft op de ontwikkeling van emoties en zelfconcept, is het belangrijk ook in de heteroanamnese aandacht te besteden aan de rol van cultuur bij psychische klachten van kinderen en jongeren (Choi, 2002).

Vragenlijsten en psychologisch onderzoek Vergelijkende studies doen vragen rijzen over de transetnische validiteit van verschillende

gebruikte meetinstrumenten voor depressie. De meeste beoordelingsinstrumenten in de geestelijke gezondheidszorg zijn in eerste instantie ontwikkeld en getest bij steekproeven van grotendeels blanke inwoners uit de Verenigde Staten. Daardoor is er onvoldoende bekend over hoe goed met deze instrumenten bijvoorbeeld depressie kan worden gemeten in andere etnisch-raciale groepen (Vega, 1991). Rogler, Mrozek, Fellows en Loftus (2001) waarschuwen voor response bias. Dit wordt gedefinieerd als dat iemand op onderdelen van een onderzoek antwoordt op een manier die niet overeenstemt met de bedoeling of de inhoud van het instrument. Response bias ontstaat onder andere in het geval van misleidende antwoorden (sociaal wenselijk, verdedigend, simulerend, afhoudend). Deze response bias wordt slechts genoemd in een minderheid van transculturele studies ondanks het feit dat het overgrote deel van de studies gebruik maakt van deelnemers uit verschillende etnische groepen en sociale klassen. In de studies waarin de response bias wel wordt benoemd, wordt er vervolgens slechts in een minderheid van de gevallen voor gecontroleerd. Bias, toegekend aan culturele en socioeconomische factoren, worden slechts teruggevonden in anderhalf procent van de onderzochte artikelen (Rogler, Mroczek, Fellows, & Loftus, 2001). Deze culturele ongevoeligheid bij transculturele studies komt voort uit procedurele normen. Deze procedures worden toegepast bij de ontwikkeling van inhoudsvaliditeit, bij vertalingen die proberen de exacte termen van gestandaardiseerde instrumenten te volgen en bij het onvoorwaardelijk overbrengen van concepten naar verschillende culturen (Rogler, 1999). Wanneer vragenlijsten binnen het kinderpsychiatrisch diagnostisch proces worden gebruikt en normgroepen ter vergelijking worden aangehaald, moet de hulpverlener er zich terdege van bewust zijn dat transculturele vergelijking foutieve interpretaties kan teweegbrengen, mede ten gevolge van cultureel verschillende normgroepen als ten gevolge van response bias. Er kunnen ook gelijkenissen zijn. Vergelijking van scores op de Child Behavior Checklist (CBCL), een vragenlijst voor ouders over kinderen van zes tot en met zeventien jaar, in deze studie afkomstig uit negen verschillende culturen (Australië, Duitsland, Israël, JamaiDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

26

ca, Nederland, Puerto Rico, Zweden, Thailand

20 en de Verenigde Staten) toont een grote consistentie in de perceptie door ouders van frequenter optredende externaliserende problemen bij jongens en frequenter optredende internaliserende problemen bij meisjes. Daarnaast blijken tevens, met grote transculturele consistentie, totaalscores en scores van externaliserend probleemgedrag bij oudere kinderen en adolescenten lager te zijn dan bij jongere kinderen, terwijl scores van internaliserend gedrag hoger zijn met toenemende leeftijd (Crijnen, Achenbach, & Verhulst, 1997). Crijnen et al. (1997) besluiten hierbij dat klinische cut-off-scores niet noodzakelijkerwijs transcultureel uniform moeten zijn, maar dat de CBCL een kosteneffectieve manier kan zijn om problemen te identificeren bij kinderen met diverse culturele achtergronden.

DSM-IV-classificatie Hoewel de Westerse bevolking van Europa en Noord-Amerika slechts een klein deel uitmaakt van de wereldbevolking, wordt het Westers diagnostisch kader voor psychiatrische stoornissen aanvaard als de gouden standaard (Choi, 2002). De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is sinds de eerste publicatie ruim in gebruik als classificatiesysteem en als gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg. De DSM onderging verschillende revisies, waarvan DSM-IV, de recentste versie, mede werd ontwikkeld om aan de toegenomen behoefte aan culturele erkenning in de psychiatrische diagnostiek te voldoen (Choi, 2002). Inspanningen die geleverd zijn om een cultureel perspectief in DSM-IV op te nemen, worden weerspiegeld in drie terreinen (American Psychiatric Association, 1994). Ten eerste is er bij specifieke stoornissen een speciale sectie waarin aan cultuur gerelateerde kenmerken en de invloed van cultuur op de presentatie ervan worden besproken. Dit aspect werd al eerder belicht bij de paragraaf over definitie van depressie. Ten tweede is er een appendix met informatie over cultuurgebonden syndromen. Om cultuurgebonden syndromen correct te begrijpen, moet het gedrag dat met deze cultuurgebonden syndromen verbonden is zorgvuldig worden geïnterpreteerd binnen zijn specifieke context. Wanneer men verzuimt gedrag binnen de bredere context te plaatsen, eindigt men met culturele stereotypen in plaats van cultureel sensitieve klinische omschrijvingen van ziektebeelden (Lewis-Fernandez & Kleinman, 1994). Verscheidene auteurs uiten kritiek op de toevoeging

van deze appendix vanwege transculturele studies die aantonen dat deze syndromen niet enkel voorkomen in specifieke culturen. Vele syndromen, beschreven als cultuurgebonden, bevatten immers combinaties van psychiatrische symptomen die universeel waargenomen zijn en in elke samenleving voorkomen. Dezelfde basispatronen van psychopathologie komen voor over de hele wereld, maar worden qua inhoud en samenstelling beïnvloed door culturele waarden (Westermeyer, 1987). Helman (1994) merkt op dat ook Westerse categorieën van psychische aandoeningen in principe cultuurgebonden zijn; zij zijn ook een product van specifieke sociale en historische omstandigheden en zijn daardoor niet noodzakelijkerwijs panhumaan in hun toepassing. Ten derde geeft DSM-IV een overzicht van culturele formuleringen die bedoeld zijn om het cultureel perspectief deel te laten uitmaken van het bestaande multi-axiale DSMclassificatiesysteem. Deze culturele formuleringen voorzien in een systematische evaluatie van de culturele achtergrond van het individu, de rol van de culturele context bij de expressie en evaluatie van symptomen en disfunctioneren en het effect dat culturele verschillen kunnen hebben op de relatie tussen het individu en de hulpverlener. Aanvullingen op de begeleidende tekst over culturele identiteit, specifiek voor kinderen en adolescenten, zouden de bruikbaarheid van het DSM-classificatiesysteem kunnen vergroten (Novins et al., 1997). Er wordt immers uitgegaan van verschillende veronderstellingen over culturele identiteit. Er wordt gesuggereerd dat culturele identiteit een vaststaand iets is, wat echter niet het geval is bij kinderen en adolescenten, die volop hun gevoel van zelf, inclusief hun culturele identiteit, aan het ontwikkelen zijn. Culturele idenDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

27

titeit staat in functie van de referentiegroep van het individu, de graad van betrokkenheid bij de cultuur van het gastland en bij de cultuur van oorsprong, taalvaardigheden, gebruiken en voorkeuren. Bij kinderen zijn belangrijke factoren, betrokken bij de culturele identiteit, ook de culturele identiteit van ouders en de verschillen in culturele achtergrond tussen ouders en tussen het individu en zijn pleeg-, stief-, of adoptieouders. De hulpverlener moet deze zaken in overweging nemen bij de beschrijving van culturele identiteit bij een kind of jongere. Naast aanvullingen op de tekst over culturele identiteit geldt hetzelfde voor de culturele elementen in de relatie tussen individu en hulpverlener. Bij

21 kinderen en jongeren is immers ook de relatie tussen de verzorger van dit kind of deze jongere en de hulpverlener cruciaal (Novins et al., 1997). Ondanks de aanpassingen in DSM-IV, specifiek gericht op culturele aspecten binnen psychiatrie, moeten hulpverleners alert zijn op de gebreken en tekortkomingen van deze aanpassingen en moeten zij aangemoedigd worden per individu stil te staan bij aanvullingen hierop.

Discussie Dit artikel probeert een antwoord te formuleren op de vraag of diagnostiek van depressie bij kinderen en jongeren cultuursensitief is. Het blijkt niet zo vanzelfsprekend hierop een rechtlijnig antwoord te geven. Eerst en vooral zijn er de algemene beperkingen en problemen die zich voordoen bij transcultureel onderzoek naar gezondheid en gedrag (Michaud, Blum, & Slap, 2001). Ten eerste blijkt dat termen als ‘cultuur’ en ‘etniciteit’ onzorgvuldig worden gebruikt. De toegenomen interesse voor transcultureel onderzoek vereist een standaardisatie van de definitie van deze termen, uiteraard gevolgd door het correct gebruik ervan. Ten tweede zijn transculturele analyses alleen te interpreteren wanneer studieopzet en studiemethoden ten aanzien van selectie van de sample een adequate weerspiegeling opleveren van culturele en etnische verschillen en wanneer onderzoeksonderdelen onderscheid mogelijk maken tussen factoren in relatie tot ras, etniciteit, cultuur en socio-economische factoren. Ten derde kunnen transculturele onderzoeken tradities, overtuigingen en gedrag naar voren brengen die in de ene populatie ondersteund worden en in de andere bekritiseerd. Onderzoekers moeten hun eigen individuele bias erkennen en samenwerken om gegevens juist te kunnen analyseren en interpreteren. Ten vierde moet interpretatie en verspreiding van onderzoeksbevindingen gebeuren met hulp van experts uit de onderzochte groepen en op sensitieve wijze. Hieraan moet nog worden toegevoegd dat onderzoek naar cultuursensitiviteit van diagnostiek minder frequent en minder uitgebreid heeft plaatsgevonden bij kinderen en jongeren in vergelijking met volwassenen. Het is de vraag of gegevens afkomstig uit onderzoek bij volwassenen mogen worden doorgetrokken naar kinderen en jongeren. Dezelfde vraag kan men zich stellen bij onderzoek naar migrantenpopulaties die worden vergeleken met populaties uit het land

van herkomst. Ook de ontwikkeling in het DSM-classificatiesysteem blijkt een beperkende factor in vergelijkend onderzoek. Onderzoek op basis van de DSM-III-classificatie is niet te vergelijken is met gegevens op basis van DSM-IV, omdat in deze laatste culturele aspecten een meer nadrukkelijke rol hebben. Een specifieke beperking van dit artikel bestaat erin dat enkel Engelstalige literatuur is uitgezocht en opgenomen. Hierin wordt vaak verwezen naar bevindingen afkomstig uit de Verenigde Staten. Men kan zich opnieuw de vraag stellen of dezelfde bevindingen worden teruggevonden in anderstalige landen, zoals België en Nederland, met vaak andere culturele aspecten. Ongeacht de beperkingen, toont dit artikel dat culturele factoren een rol spelen in de verschillende stadia van het diagnostisch proces. In de paragraaf ‘aanmelding’ blijkt dat cultuur al invloed uitoefent voordat het diagnostisch proces in gang wordt gezet. Cultuur bepaalt mede wat als afwijkend, verontrustend en ernstig wordt gezien en daardoor of aanmelding binnen hulpverlening plaatsvindt. Cultuur heeft hierdoor effect op onder andere DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

28

kennis omtrent klinische beelden, op epidemiologische gegevens en op het verdere beloop en de prognose van psychische problemen. De houding van ouders en hun visie op de oorzaak van de problemen, naast het zorgsysteem zelf, blijken van invloed op het hulpzoekend gedrag van ouders en het verdere beloop van het proces, en worden mede bepaald door culturele gegevens. In de diagnostische fase en de verwijzing of zorg die hierop volgt, spelen culturele vaardigheden van de hulpverlener een rol. Culturele vaardigheden komen mede voort uit kennis en interesse. Ook bewust zijn van de individuele culturele bias van de hulpverlener ten aanzien van andere culturen biedt verbreding van culturele vaardigheden. Of culturele factoren specifiek bij de observatie als onderdeel van het diagnostische proces meespelen, is niet te bevestigen of uit te sluiten aan de hand van de besproken literatuur. Communicatie wordt zeker in belangrijke mate bepaald door culturele factoren, met name in de toepassing en de interpretatie van taalgebruik. Culturele verschillen kunnen bestaan in de wijze waarop emoties tot uitdrukking worden gebracht en hoe ze geïnterpreteerd worden door de hulpverlener. De manier van communiceren beïnvloedt zowel de anamnese, hetero-anamnese

22 als de vragenlijsten en het psychologisch onderzoek. Response bias moet mee in overweging te worden genomen bij de interpretatie van de hieruit afkomstige gegevens. Culturele factoren spelen klaarblijkelijk een belangrijke rol binnen het diagnostisch proces, maar wordt er ook voldoende rekening mee gehouden? Is het diagnostisch proces van depressie bij kinderen en jongeren cultuursensitief? Een maatschappelijke verandering met toegenomen bewustwording van culturele aspecten en toegenomen behoefte aan psychiatrische richtlijnen heeft in de ontwikkeling van het DSM-classificatiesysteem geleid tot een positieve trend in de richting van meer culturele sensitiviteit. De basiscriteria voor depressieve en dysthyme stoornis blijven ondanks deze positieve trend gebaseerd op gegevens vanuit de westerse wereld. De culturele invloeden worden naast de basiscriteria vernoemd en zijn geen onderdeel hiervan. Aanvullingen specifiek over de impact van cultuur en leeftijd op de diagnose blijven voor interpretatie vatbaar en er zijn weinig hanteerbare richtlijnen voor handen, specifiek gericht op kinderen en jongeren en op culturele verschillen. Er wordt dan ook een groot beroep gedaan op de individuele hulpverlener en zijn of haar interesse in culturele aspecten. Noodzakelijke culturele kennis en vaardigheden blijven onderbelicht.

Conclusie Het is onmogelijk op basis van de huidige gegevens te bevestigen of te ontkrachten dat psychiatrische diagnostiek naar depressie bij kinderen en jongeren voldoende cultuursensitief is. Uitgebreider en gestandaardiseerd onderzoek is nodig, specifiek gericht op vast omschreven groepen kinderen en jongeren, om vergelijkende studies tussen verschillende culturen mogelijk te maken en aan te kunnen tonen of depressie een universele entiteit is. In de huidige situatie lijken handvatten voor handen om cultuursensitief te werk te gaan bij de diagnostiek van depressie bij kinderen en jongeren, maar deze moeten in de toekomst verder worden onderbouwd en uitgebreid. Bewustwording van culturele verschillen lijkt op dit moment de belangrijkste boodschap, zodat hulpverleners rekening houden met de individuele verschillen tussen patiënten. Zoals Campinha-Bacote (2003) het mooi uitdrukt: “Have I ASKED myself the right questions?”, waar de letters van het acronym staan voor: Awareness (bewustzijn), Skills (vaardigheden), Knowledge (kennis), Encounters (ontmoetingen/ervaring) en Desire (wens/interesse).

[NOTEN]

1. Katelijne Noppe, geneesheer-specialist in opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Afdeling kinderen jeugdpsychiatrie, Herestraat 49, B – 3000 Leuven. 2. Pieter de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis RotDIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

29

terdam, Afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie, Postbus 2060, NL – 3000 CB Rotterdam. [LITERATUUR]

Alarcon, R.D., Westermeyer, J., Foulks, E.F., & Ruiz, P. (1999). Clinical relevance of contemporary cultural psychiatry. The Journal of nervous and mental disease, 187(8), 465-471. Angold, A., Erkanli, A., Farmer, E.M., Fairbank, J.A., Burns, B.J., Keeler, G., et al. (2002). Psychiatric disorder, impairment, and service use in rural African American and white youth. Archives of general psychiatry, 59(10), 893901. Angold, A., Weissman, M.M., John, K., Merikangas, K.R., Prusoff, B.A., Wickramaratne, P., et al. (1987). Parent and child reports of depressive symptoms in children at low and high risk of depression. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 28(6), 901-915. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition (DSM-IV)). Washington DC: American Psychiatric Association. Baker, F.M. (2001). Diagnosing depression in African Americans. Community mental health journal, 37(1), 31-38. Brewis, A.A., & Pineda, D. (2001). Population variation in children’s behavioral symptomatology. American journal of physical anthropology, 114(1), 54-60. Campinha-Bacote, J. (2002). The Process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services: a model of care. Journal of transcultural nursing: official journal of the Transcultural Nursing Society/Transcultural Nursing Society, 13(3), 181-184; discussion 200-181. Chen, I.G., Roberts, R.E., & Aday, L.A. (1998). Ethnicity and adolescent depression: the case of Chinese Americans. The Journal of nervous and mental disease, 186(10), 623-630. Choi, H. (2002). Understanding adolescent depression in ethnocultural context. ANS. Advances in nursing science, 25(2), 71-85. Crijnen, A.A., Achenbach, T.M., & Verhulst, F.C. (1997). Comparisons of problems reported by parents of children in 12 cultures: total problems, externalizing, and internalizing. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), 1269-1277.

23 Doi, Y., Roberts, R.E., Takeuchi, K., & Suzuki, S. (2001). Multiethnic comparison of adolescent major depression based on the DSM-IV-criteria in a U.S.-Japan study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(11), 1308-1315. Dwairy, M. (1997). A biopsychosocial model of metaphor therapy with holistic cultures. Clinical psychology review, 17(7), 719-732. Favazza, A.R., & Oman, M. (1978). Overview: foundations of cultural psychiatry. The American Journal of psychiatry, 135 (3), 293-303. Garland, A.F., Lau, A.S., Yeh, M., McCabe, K.M., Hough, R.L.,&Landsverk, J.A. (2005). Racial and ethnic differences in utilization of mental health services among high-risk youths. The American journal of psychiatry, 162(7), 13361343. Helman, C.G. (1994). Culture, Health and Illness (3rd ed.). Oxford: Reed Elsevier. Hicks, J.W. (2004). Ethnicity, race, and forensic psychiatry: are we color-blind? The journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 32(1), 21-33. Kilgus, M.D., Pumariega, A.J., & Cuffe, S.P. (1995). Influence of race on diagnosis in adolescent psychiatric inpatients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(1), 67-72. Leininger, M.M. (2001). The theory of culture care diversity and universality. Boston: Jones & Bartlett Publishers. Lewis-Fernandez, R., & Diaz, N. (2002). The cultural formulation: a method for assessing cultural factors affecting the clinical encounter. The Psychiatric quarterly, 73(4), 271-295. Lewis-Fernandez, R.,&Kleinman, A. (1994). Culture, personality, and psychopathology. Journal of abnormal psychology, 103(1), 67-71. Lopez, S.R., & Guarnaccia, P.J. (2000). Cultural psychopathology: uncovering the social world of mental illness. Annual review of psychology, 51, 571-598. Mezzich, J.E., Kirmayer, L.J., Kleinman, A., Fabrega, H., Jr., Parron, D.L., Good, B.J., et al. (1999). The place of culture in DSM-IV. The Journal of nervous and mental disease, 187(8), 457-464. Michaud, P.A., Blum, R.W., & Slap, G.B. (2001). Cross-cultural surveys of adolescent health DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

30

and behavior: progress and problems. Social science & medicine 53(9), 1237-1246. Minsky, S., Vega, W., Miskimen, T., Gara, M., & Escobar, J. (2003). Diagnostic patterns in Latino, African American, and European American psychiatric patients. Archives of general psychiatry, 60(6), 637-644. Novins, D.K., Bechtold, D.W., Sack, W.H., Thompson, J., Carter, D.R., & Manson, S.M. (1997). The DSM-IV Outline for Cultural Formulation: a critical demonstration with American Indian children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), 1244-1251. Reynolds, C.R., & Kamphous, R.W. (1992). Behavior

assessment system for children manual (Vol. 2). Circle Pines American Guidance Service. Roberts R.E., Roberts C.R., & Chen Y.R. (1997). Ethnocultural differences in prevalence of adolescent depression. American journal of community psychology, 25(1), 95-110. Rogler, L.H. (1999). Methodological sources of cultural insensitivity in mental health research. The American psychologist, 54(6), 424433. Rogler, L.H., Mroczek, D.K., Fellows, M., & Loftus, S.T. (2001). The neglect of response bias in mental health research. The Journal of nervous and mental disease, 189(3), 182-187. Schreiber, S. (1995). Migration, traumatic bereavement and transcultural aspects of psychological healing: loss and grief of a refugee woman from Begameder county in Ethiopia. The British journal of medical psychology, 68 (Pt 2), 135-142. Simon, G., Gater, R., Kisely, S., & Piccinelli, M. (1996). Somatic symptoms of distress: an international primary care study. Psychosomatic medicine, 58(5), 481-488. Simon, G., VonKorff, M., Piccinelli, M., Fullerton, C.,&Ormel, J. (1999). An international study of the relation between somatic symptoms and depression. The New England journal of medicine, 341(18), 1329-1335. Sterkenburg, V.P. (2002). Groot Woordenboek Hedendaags Nederlands (3 ed.). Zutphen: Koninklijke Wöhrmann BV. Vega, W.A., & Rumbaut, R.G. (1991). Ethnic Minorities and Mental Health. Annual Review of Sociology 17(1), 351-383. Weisz, J.R., Suwanlert, S., Chaiyasit, W., Weiss, B., Walter, B.R.,&Anderson, W.W. (1988). Thai and American perspectives on over- and undercontrolled child behavior problems: exploring the threshold model among parents, teachers, and psychologists. Journal of consulting and clinical psychology, 56(4), 601-609. Westermeyer, J. (1987). Cultural factors in clinical assessment. Journal of consulting and clinical psychology, 55(4), 471-478. Yeh, M., Hough, R.L., McCabe, K., Lau, A.,&Garland, A. (2004). Parental beliefs about the causes of child problems: exploring racial/ethnic patterns. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 605612. Yeh, M., McCabe, K., Hurlburt, M., Hough, R., Hazen, A., Culver, S., et al. (2002). Referral sources, diagnoses, and service types of youth in public outpatient mental health care: a focus on ethnic minorities. The journal of behavioral health services & research, 29(1), 45-60. DIAGNOSTISCH PROCES VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN JONGEREN: CULTUURSENSITIEF?

31

24