Hoofdstuk 3. Leertheoretische benaderingen van psychopathologie

Hoofdstuk 3. Leertheoretische benaderingen van psychopathologie

Yannick Boddez, Dirk Hermans, Paul Eelen, Bram Vervliet

3.1 HISTORISCH PERSPECTIEF 3.2 LEREN: HET WAT EN HET HOE 3.3 ETIOLOGIE VAN PSYCHOPATHOLOGIE 3.4 PSYCHOTHERAPIE ALS LEERPROCES

Leren bekleedt vrijwel sinds de erkenning van de psychologie als onafhankelijke wetenschap een centrale plaats in het psychologisch onderzoek. Deze lange traditie heeft geresulteerd in een rijk theoretisch kader en een reeks geijkte onderzoeksprocedures. Op deze fundamenten kunnen onderzoekers en clinici vandaag dan ook bouwen om tot een beter begrip en een betere behandeling van psychopathologie te komen. Kenmerkend voor de leerpsychologie is de translationele benadering: de voortdurende wisselwerking tussen onderzoek en praktijk. Binnen het onderzoek is er bovendien een uiterst vruchtbare wisselwerking tussen fundamenteel, preklinisch en patiëntenonderzoek en binnen de twee eerste typen onderzoek is er dan weer een bijkomende wisselwerking tussen mens- en dieronderzoek. Deze aanpak laat toe om de rol van leerprocessen bij psychische problemen grondig te verkennen. Vermeldenswaardig is dat niet enkel leerpsychologen maar ook ondermeer genetici, neurowetenschappers, farmacologen en cognitieve psychologen zich hierbij graag beroepen op het translationeel potentieel van de beproefde onderzoeksprocedures uit de leerpsychologie. In dit hoofdstuk bespreken we eerst de dominante leerparadigma’s en -theorieën. Vervolgens illustreren we een aantal belangrijke leerprincipes aan de hand van hun rol in psychopathologie. Na het bespreken van de leerprincipes, behandelen we vervolgens hoe leerervaringen in de psychotherapeutische context tot duurzame gedragsveranderingen kunnen leiden. 1

3.1 HISTORISCH PERSPECTIEF

Thorndike en Pavlov: (niet) als kat en hond

Het baanbrekend werk van de Amerikaan Edward Lee Thorndike en van de Rus Ivan Pavlov vormt tot op vandaag de basis van de leertheoretische benadering (Pavlov, 1927; Thorndike, 1911). Een beschrijving van hun iconische experimenten doet dan ook prima dienst als een inleiding op de leertheoretische benadering. De eerste experimenten van Thorndike waren ingenieus in hun technologische eenvoud. Met het hout van oude fruitkisten maakte hij een kooi waarin hij een kat opsloot. Naast de kooi legde hij een verleidelijk stuk voedsel. De kat kon het deurtje van de kooi openen door aan een touw te trekken. Het dier deed eerst een reek verwoede maar onsuccesvolle pogingen, zoals springen en aan de tralies van de kooi krabben. Bij toeval verrichtte het dier dan de handeling waardoor het bij het voedsel kon komen. Naarmate het experiment vaker werd uitgevoerd, bleek de tijd, die het proefdier nodig had om uit de kooi te komen, systematisch af te nemen. Van het oorspronkelijk vrij chaotische gedrag van de hongerige kat bleef uiteindelijk alleen het correcte gedrag (trekken aan het touw) over. We spreken van acquisitie, afkomstig van het Latijnse acquirere ('verkrijgen, verwerven'): de kat had het nieuwe gedrag verworven. Op basis van deze resultaten formuleerde Thorndike de wet van het effect: gedrag dat tot een aangename uitkomst leidt, zal in frequentie toenemen, terwijl gedrag dat tot een onaangename uitkomst leidt in frequentie zal afnemen. De andere Titaan uit het leerpsychologisch onderzoek is de Russische fysioloog Ivan Pavlov. Pavlov en zijn medewerkers bestudeerden het spijsverteringsstelsel van honden. Via een chirurgische ingreep tapten zij de speekselafscheiding bij honden af, zodat deze druppelsgewijs kon worden gemeten. Zo hadden ze ontdekt dat (vooral droog) voedsel in de mondholte van honden automatisch de productie van speeksel uitlokt. Een geheel onverwachte bevinding was dat de 2

speekselafscheiding na verloop van tijd reeds op gang kwam bij het zien van voedsel of zelfs bij het horen van de voetstappen van de verzorger die het voedsel bracht. De honden bleken dus speeksel af te scheiden bij allerlei stimuli die met het toedienen van voedsel gepaard gingen, maar die spontaan - zonder deze relatie tot voedsel - geen aanleiding gaven tot speekselafscheiding. Deze bevinding vormde de aanzet tot de leerstudies van Pavlov. Een experiment begint standaard met de toediening van een neutrale stimulus, bijvoorbeeld het geluid van een zoemer. Onmiddellijk na de zoemer krijgt de hond voedsel op zijn tong, waarop reflexmatig speekselafscheiding volgt. Na enkele herhalingen van deze opeenvolging van zoemer en voedsel begint het proefdier reeds speeksel af te scheiden bij het horen van de zoemer: de acquisitie is voltooid. Op het eerste gezicht lijken de experimentele benaderingen van Thorndike en Pavlov sterk op elkaar. Toch zijn er ook verschillen. In de experimenten van Thorndike was het toedienen van voedsel afhankelijk van het gedrag van het proefdier: alleen als de kat aan het touw trok, kreeg het dier voedsel. Bij Pavlov was de toediening van voedsel onafhankelijk van wat het proefdier deed: het voedsel volgde gewoon op het aanbieden van de zoemer. Beide leerparadigma’s hebben dan ook een eigen naam gekregen: de procedure die Thorndike gebruikte, wordt aangeduid als instrumentele conditionering, de procedure van Pavlov wordt klassieke conditionering genoemd. Onder invloed van Skinner, die de eerste procedure verder uitwerkte, werd instrumentele conditionering later synoniem voor operante conditionering. Skinner (1938) had bezwaren tegen de procedure van Thorndike. De proefleider moest namelijk voortdurend aanwezig blijven om na iedere succesvolle poging het proefdier weer in de kooi te plaatsen. Hij had bovendien nog een meer fundamenteel bezwaar: het natuurlijke verloop van het gedrag wordt niet onderzocht, aangezien de onderzoeker het gedrag opdeelt in afzonderlijke pogingen van het dier. Skinner ontwierp daarom een alternatieve proefopstelling die bekend raakte als de skinnerbox. Een rat wordt in een kooi geplaatst met aan één van de wanden een pedaaltje met daaronder een voederbakje. Als het proefdier op het pedaaltje drukt, kan er voedsel in het bakje vallen. Het moment en de frequentie van het drukken wordt

3

automatisch geregistreerd met een polygraaf. Dit is een zeer eenvoudige methode om het natuurlijk gedragsverloop bij het proefdier te observeren, ook als de onderzoeker zelf niet aanwezig is. Er heeft zich een eigen terminologie ontwikkeld om de belangrijke elementen van zowel instrumentele als klassieke conditionering verkort neer te schrijven. De termen bij instrumentele conditionering zijn de discriminatieve prikkel of situatie (S), de respons (R) en de uitkomst (het Engelse outcome, O). Als de kat bijvoorbeeld in de kooi (S) aan het touw trekt (R), krijgt ze voedsel (O). De basistermen bij klassieke conditionering zijn de onvoorwaardelijke prikkel (OP), de onvoorwaardelijke reactie (OR), de voorwaardelijke prikkel (VP) en de voorwaardelijke reactie (VR). Het voedsel in de mond van de hond (OP) lokt automatisch (dus onvoorwaardelijk) een speekselreactie uit (OR). Onder bepaalde voorwaarden (dus voorwaardelijk) kan ook de zoemer (VP) de speekselreactie gaan uitlokken (VR).

3.2

LEREN: HET WAT EN HET HOE

Bij leren denkt men meestal alleen aan het schoolse leren. Uit de voorgaande paragraaf zal het evenwel reeds duidelijk zijn dat wij ons in dit hoofdstuk eerder focussen op het leren controleren van gebeurtenissen (bv. het zelf verwerven van voedsel door aan een touw te trekken bij de katten van Thorndike) en op het leren anticiperen op gebeurtenissen (bv. het toegediend krijgen van voedsel nadat een bel geluid heeft bij de honden van Pavlov). De behoefte aan een preciezere definitie van hetgene waarin we geïnteresseerd zijn, dringt zich op. We gaan hier in deze alinea dan ook nader op in. De Houwer, Barnes-Holmes en Moors (2013) definiëren leren als gedragsveranderingen van een organisme die resulteren uit regelmatigheden in de omgeving. Met regelmatigheden in de omgeving wordt hierbij verwezen naar alles wat meer inhoudt dan de aanwezigheid van slechts één stimulus op een uniek moment in de tijd. Het kan dus verwijzen naar de herhaalde aanwezigheid van een enkele stimulus, naar aanwezigheid van meerdere stimuli op een enkel moment in de tijd en 4

naar de herhaalde aanwezigheid van meerdere stimuli. Merk hierbij op dat het gedrag van een organisme ook deel kan uitmaken van de omgeving en dus deel kan zijn van de regelmatigheden die een gedragsverandering bewerkstelligen. Laten we deze, misschien wat abstracte, definitie illustreren aan de hand van de hoger beschreven experimenten van Thorndike en Pavlov. De katten van Thorndike leerden het correcte gedrag te stellen in de kooi, terwijl de honden van Pavlov gingen saliveren bij het horen van de zoemer. In het eerste geval is er sprake van een gedragsverandering die resulteert uit regelmatigheden in de relatie tussen stimuli en gedrag (toevalligerwijs aan het touw trekken resulteerde in voedsel) en in het tweede geval is er sprake van een regelmatigheid in de relatie tussen stimuli (het geluid van de zoemer ging vooraf aan voedsel). De definitie lijkt de lading van het leren dus te dekken. Verder sluit deze definitie uit dat gedragingen die niet resulteren uit regelmatigheden in de omgeving, zoals een éénmalige schrikreactie op een luide knal of geeuwen uit vermoeidheid, geclassificeerd worden als leren. Interessant is ook dat deze definitie wel een uitspraak doet over wat de gedragsverandering drijft (in casu regelmatigheden in de omgeving) maar niets zegt over hoe of via welk mechanisme dit gebeurt. Deze definitie beperkt zich dus niet tot slechts één bepaalde verklaring van het leren. Er zijn dan ook meerdere verklaringen van leren in omloop. Hieronder komen twee invloedrijke verklaringen aan bod. De traditionele verklaring voor conditionering is dat leren plaatsvindt middels associatievorming in het geheugen. Een associatie is een hypothetisch construct waarlangs activatie van de ene mentale representatie naar de andere kan stromen, een beetje zoals een koperdraad toelaat elektriciteit te geleiden. Een mentale representatie kan in deze context gezien worden als een psychologische of interne datastructuur met informatie over een stimulus of over een respons. Het betreft een afdruk in de mentale wereld. Maar welke mentale representaties worden er dan met elkaar geassocieerd bij het leren? Klassieke conditionering werd een tijd lang beschouwd als stimulus-respons (S-R) leren: het leggen van een directe verbinding tussen de VP en de VR. Vertaald naar de experimenten van Pavlov betekent dit dat er een directe associatie zou ontstaan 5

tussen de representatie van de zoemer en de representatie van de speekselreflex. Deze traditie ziet conditionering dus als een mechanisme waarbij de controle over een respons van de OP naar de VP verschuift. Een meer recente, alternatieve, visie ziet conditionering veeleer als een vorm van stimulus-stimulus (S-S) leren. De geconditioneerde respons wordt dan gemediëerd door een VP-OP associatie. Laat ons dit illustreren met Pavlov’s honden. Door het gepaard aanbieden van de zoemer en het voedsel ontstaat in het geheugen een associatie tussen de mentale representaties van beiden. Dus, wanneer de zoemer afgespeeld wordt, activeert dit de mentale representatie van het voedsel. Hoe kunnen we nu weten welke visie de juiste is, S-R of S-S leren? In de experimenten van Pavlov waren de VR en de OR steeds identiek: in beide gevallen was er sprake van speekselafscheiding. Die gelijkvormigheid was voor Pavlov het overtuigende bewijs dat conditionering in wezen een uitbreiding is van een bestaande reflexmatige reactie op een prikkel naar een andere neutrale prikkel. Uit angstexperimenten kwam echter naar voren dat deze gelijkvormigheid van reacties eerder uitzondering dan regel is (Rescorla, 1988). Als een proefdier bijvoorbeeld wordt blootgesteld aan een elektrische schok (OP), treedt een complex gedragspatroon op: het dier springt heen en weer, de hartslag stijgt en het dier ervaart (waarschijnlijk) pijn. Wanneer aan deze schok nu telkens een neutrale prikkel (VP) voorafgaat, ontstaat als reactie op de VP een heel ander gedragspatroon: het proefdier stopt met bewegen, het spant de spieren op en doorgaans gaat de hartslag omlaag. Het dier ervaart geen pijn, maar angst. De reactie op de VP wordt dus aangedreven door het verwachten van de OP, in lijn met de S-S visie. De VRs zijn niet identiek aan de ORs, maar zijn voorbereidende (“preparatorische”) reacties op de OP die verschijnen gaat. Analoog saliveren honden in anticipatie van voedsel vermoedelijk omdat het voedsel zo makkelijk gekauwd en doorgeslikt kan worden. Naast associatieve leertheorieën wint ook de propositionele theorie aan invloed (Mitchell, De Houwer, & Lovibond, 2009). Deze theorie verklaart conditionering via dezelfde geheugen- en redeneerprocessen die ingeroepen worden om bijvoorbeeld schaken of ander complex gedrag te verklaren. Bij het horen van de zoemer, herinnert de hond van Pavlov zich dat hier de vorige keren voedsel op volgde. Dit leidt bij het thans horen van de zoemer tot de hypothese dat er opnieuw 6

voedsel zal volgen. Indien het voedsel dan ook daadwerkelijk volgt, bevestigt dit de hypothese. Het leren vindt plaats middels het opslaan van deze hypothese -of propositie- in het geheugen en de mate van vertrouwen in de hypothese. Er is volgens deze theorie dus geen blinde associatie tussen zoemer en voedsel, maar een propositie van de vorm “als ik de bel hoor, zal ik voedsel krijgen”. Terwijl een associatie gebeurtenissen alleen met elkaar verbindt, doet een propositie dus ook een uitspraak over de aard van het verband. Momenteel is er onder leerpsychologen een heftig debat aan de gang over welke van de twee genoemde theorieën de betere is. In dit hoofdstuk nemen we het associatief perspectief als uitgangspunt, omdat dit vooralsnog de dominante stroming is. Het voorgaande maakt reeds duidelijk dat leren het individu in staat stelt om zich aan te passen aan de omgeving: de kat van Thorndike leert effectief en efficiënt aan voedsel te raken, terwijl het saliveren van de hond van Pavlov helpt om voedsel te verteren. Met een knipoog naar Darwin’s theorie over fylogenetische adaptatie (aanpassing van de soort aan de omgeving), kunnen we dan ook stellen dat leren in staat stelt tot ontogenetische adaptatie (aanpassing aan de omgeving tijdens de levensloop van één organisme; De Houwer et al., 2013). Interessant genoeg is het onderwerp van de psychopathologie evenwel net het omgekeerde van aangepast gedrag, namelijk vreemd, gestoord, onaangepast gedrag. Toch kan de leerpsychologie -ondanks deze schijnbare paradox- veel vertellen over het ontstaan van psychopathologie en de behandeling ervan. In de volgende onderdelen van dit hoofdstuk gaan we hier verder op in.

3.3 ETIOLOGIE VAN PSYCHOPATHOLOGIE

In dit stuk bespreken we hoe leerprincipes kunnen bijdragen tot de etiologie en het in stand houden van psychopathologie. Verschillende vormen van leren -appetitieve conditionering, aversieve conditionering en causaal leren- zullen aan bod komen. Op verschillende plaatsen zullen we leerpsychologische concepten (zoals onder meer Pavloviaans-instrumentele transfer, latente inhibitie, generalisatie, vermijding, voorspellingsfout en blokkering) introduceren. Belangrijk om te 7

weten is dat, hoewel we deze fenomenen telkens bij een bepaalde vorm van leren introduceren, dit universele fenomenen zijn, die bij de verschillende vormen van leren voorkomen.

Appetitieve conditionering

Pavlov gebruikte in zijn experimenten een appetitieve of aangename OP, namelijk voedsel. Dergelijke appetitieve conditionering kan ons helpen bij het begrijpen van onder meer verslaving en obesitas, problemen met een grote maatschappelijke impact. Er zijn belangrijke gelijkenissen tussen verslaving en verstoord eetgedrag. Zo worden beiden gekarakteriseerd door sterke “craving” en preoccupatie met het product (voedsel/drugs). De leertheorie stelt dat stimuli (de VPs) geassocieerd raken met inname van het product (de OP) en/of de lichamelijke effecten ervan (OR). De VPs kunnen daardoor craving naar het product (in zo’n geval de VR) gaan uitlokken. Neem ter illustratie het voorbeeld van Mevrouw X die verslaafd is aan alcohol. Via klassieke conditionering heeft ze geleerd om bepaalde stimuli, zoals het zien van een glas wijn, te associëren met de inname van alcohol. Als resultaat van herhaalde gepaarde aanbiedingen zal reeds enkel het zien van een glas wijn de craving om te drinken bij haar oproepen. Deze craving motiveert gedrag dat leidt tot productinname (Van Gucht, Vansteenwegen, Van den Bergh, & Beckers, 2010). Uiteraard is ook instrumentele conditionering betrokken bij verslaving en obesitas: consumptie van het product is instrumenteel gedrag dat wordt beloond door positieve consequenties. Consumptie kan ook beloond worden door reductie van een negatieve toestand, zoals een afname in ontwenningsverschijnselen. Toch vertelt de wet van het effect hier niet het hele verhaal: de welbekende negatieve gevolgen van verslaafd gedrag of overeten die met de tijd alsmaar groter en directer worden (bv. hoge financiële kost en druk op interpersoonlijke relaties), zou productgebruik moeten stoppen, maar dit is in de praktijk -en in tegenspraak met de wet van het effect- veelal niet het geval.

8

Om deze kwestie te begrijpen is het belangrijk om te weten dat instrumenteel gedrag onder controle kan staan van twee verschillende systemen (Dickinson, 1985): (1) doelgericht gedrag dat gebaseerd is op associaties tussen responsen en uitkomsten en (2) gewoontegedrag dat gebaseerd is op associaties tussen stimuli en responsen, niet gemedieerd door de uitkomst die het gedrag genereert. In het eerste geval spreken we van respons-uitkomst leren (R-O, respons-outcome), terwijl we in het tweede geval spreken van stimulus-respons leren (S-R, stimulus-respons). Laten we dit even illustreren met de kat van Thorndike. Het succesvolle gedrag van de kat kan op twee manieren verklaard worden: ze kan het trekken aan het touw associëren met het krijgen van voedsel (R-O) of het touw in de kooi associëren met trekken (S-R). Moderne theorieën van instrumentele conditionering stellen dat er een evolutie is in welk systeem het gedrag controleert. Tijdens het initiële leren zouden de instrumentele gedragingen doelgericht zijn. Op dat moment wordt het gedrag gestuurd door de motivationele waarde van de uitkomst in combinatie met kennis van de causale relatie tussen het stellen van de respons en de uitkomst. Naarmate het leren vordert wordt het stellen van de respons meer en meer een gewoonte, zodat de respons automatisch opgewekt wordt door de uitlokkende stimuli. Vanaf dan speelt de motivationele waarde van de uitkomst niet langer een rol. Een elegante manier om R-O en S-R leren uit elkaar te halen is de uitkomst devaluatie procedure. In een typisch experiment leren de proefdieren een respons uit te voeren om een beloning, zoals een bepaald type voedsel, te krijgen. Vervolgens devalueert men deze uitkomst, bijvoorbeeld door proefdieren zoveel van dat type voedsel te laten eten dat ze helemaal verzadigd zijn. Als deze devaluatie tot een vermindering van het gedrag leidt, kunnen we stellen dat het om doelgericht gedrag ging. Indien de devaluatie niet tot een vermindering van het gedrag leidt, kunnen we stellen dat het om gewoontegedrag ging. Bij gewoontegedrag speelt de uitkomst immers geen mediërende rol en aldus kan een devaluatie van deze uitkomst ook geen effect hebben op het gedrag. Hoe kunnen we deze kennis nu toepassen op druggebruik? In het begin zal het druggebruik doelgericht zijn: de gebruiker streeft een bepaalde uitkomst, bijvoorbeeld een prettig gevoel, na. Na herhaald 9

gebruik zal het gebruik echter meer en meer onder controle van omgevingsstimuli komen te staan. De negatieve uitkomsten van het druggebruik zullen op dat moment geen invloed meer uitoefenen. Iets analoog kan gebeuren bij overeten: na een tijd zal het overeten gewoontegedrag worden. Verder is ook de interactie tussen klassieke en instrumentele conditionering belangrijk voor een goed begrip van verslaving en verstoord eetgedrag. Dieronderzoek heeft een interessant effect aan het licht gebracht dat Pavloviaans-instrumentele Transfer (PIT) genoemd wordt (Holmes, Marchand, & Coutureau, 2010). In een typische dierstudie is er eerst sprake van zowel klassieke als instrumentele conditionering: het dier leert dat een bepaalde VP, bijvoorbeeld een zoemer, gevolgd wordt door aanbieding van een bepaald type voedsel (klassieke conditionering) en onafhankelijk leert het dier dat het dat type voedsel ook kan krijgen door een bepaald gedrag (R), bijvoorbeeld op een hendel duwen, te vertonen (instrumentele conditionering). Tijdens de testfase wordt de VP gepresenteerd, terwijl ook de hendel aanwezig is. Wat nu typisch geobserveerd wordt, is dat de frequentie van het duwen op de hendel hoger is in aan- dan in afwezigheid van de VP. Laat ons dit leerfenomeen bij wijze van voorbeeld vertalen naar de problematiek van verslaving. Stel dat voorgenoemde Mevrouw X van de drank probeert te blijven. Mevrouw X heeft voordien echter reeds geleerd dat het kopen van een fles drank de aangename consequenten van alcoholinname oplevert (instrumentele conditionering). Ze heeft ook geleerd om bepaalde stimuli, bijvoorbeeld het vermoeid thuiskomen na een lange werkdag, te associëren met alcoholinname (klassieke conditionering). Wat PIT ons vertelt is dat het vermoeid thuiskomen na een lange werkdag de kans vergroot dat mevrouw X een fles drank zal gaan kopen.

Aversieve conditionering

Omdat Pavlov’s interesse voor conditioneringsverschijnselen voortkwam uit zijn onderzoek naar het spijsverteringsstelsel, is het niet verwonderlijk dat hij bij de keuze van een OP een voorkeur had voor het toedienen van voedsel, een appetitieve prikkel. Al spoedig bleek echter dat acquisitie ook 10

optreedt als een oorspronkelijk neutrale prikkel (VP) wordt gevolgd door een aversieve of onaangename OP. Een beroemde studie is een gevalsstudie van Watson, de grondlegger van het behaviorisme. Behavioristen namen in de eerste helft van de twintigste eeuw een dominante plaats in binnen de leerpsychologie. Zij bestudeerden uitsluitend objectief waarneembare reacties op (externe) prikkels. Theorieën over psychologische processen die een schakel zouden vormen tussen prikkel en reactie, vonden zij speculatief en dus onwetenschappelijk. Zo was Watson ervan overtuigd dat de psychologie geen mentale toestanden nodig had om menselijk gedrag te kunnen verklaren en te voorspellen. Hij toonde experimenteel aan dat angstreacties kunnen ontstaan via klassieke conditionering (Watson & Rayner, 1920). De ongelukkige proefpersoon was kleine Albert, een elf maanden oude baby. In de dagen die aan het experiment voorafgingen werd Albert herhaaldelijk geconfronteerd met een wit laboratoriumratje. Albert vertoonde geen tekenen van angst. Maar dan volgde de conditionering. Telkens als kleine Albert het ratje wilde aanraken, werd er met een hamer op een ijzeren staaf geslagen. Uiteraard schrok de baby hevig van dit harde geluid. Het jongetje begon te huilen en na enkele herhalingen vertoonde hij al een angstige reactie zodra hij het witte ratje zag. Ondanks dat deze legendarische studie vandaag onder vuur ligt omwille van methodologische tekortkomingen en sommigen Watson en Rayner zelfs beschuldigen van wetenschappelijke fraude (Fridlund, Beck, Goldie, & Irons, 2012), blijft dit experiment een historische mijlpaal en een belangrijke inspiratiebron voor het meest rudimentaire leertheoretische model voor het ontstaan van angstklachten: initieel neutrale gebeurtenissen die gepaard gaan met een akelige of gevaarlijke gebeurtenis zullen angst gaan uitlokken. Zo kan iemand die een bankoverval heeft meegemaakt bang worden voor mensen met skimutsen, omdat de overvaller zo’n muts droeg. Deze angsttheorie zet een belangrijk principe in de verf en vormt nog steeds de basis van -intussen weliswaar sterk genuanceerde- leertheorieën over angstverwerving. We bespreken eerst twee kritieken op deze rudimentaire angsttheorie en leggen vervolgens uit hoe de moderne

11

leertheorie aan deze kritieken tegemoet komt (voor een uitgebreide bespreking zie Mineka & Zinbarg, 2006). Een eerste kritiek op deze angsttheorie gaat uit van de observatie dat niet iedereen die aan een angststoornis lijdt een relevante geschiedenis van aversieve conditionering heeft (Rachman, 1977). Dit is echter geen genadeslag voor de leerbenadering. Onderzoek wijst immers uit dat ook observationeel leren en leren via instructie tot het linken van een VP aan een OP en bijgevolg tot angst kunnen leiden (Dymond, Schlund, Roche, De Houwer, & Freegard, 2012). Dus, niet enkel wanneer je zelf gebeten wordt door een hond, maar ook wanneer je ziet dat iemand anders gebeten wordt door een hond of wanneer iemand je vertelt dat honden bijten, kan je een hondenfobie ontwikkelen. Dit inzicht breidt het aantal pathologische gevallen dat verklaard kan worden vanuit conditioneringsperspectief uiteraard gevoelig uit. Een tweede kritiek op de angsttheorie luidt dat niet iedereen die een trauma of een akelige gebeurtenis meegemaakt heeft een angststoornis ontwikkelt. De moderne leertheorie houdt daarom rekening met individuele verschillen tussen mensen. Interindividuele verschillen in genetische dispositie (Lonsdorf en Kalisch, 2011) en in psychologische trekken (Joos, Vansteenwegen & Hermans, 2014) zijn gelinkt aan het gemak waarmee geconditioneerde reacties verworven worden: sommige individuen verwerven sterkere geconditioneerde vreesreacties dan anderen. Waarom dit zo is, is nog niet helemaal duidelijk en voorwerp van verder onderzoek. Bovendien stelt de moderne leertheorie dat de hele leergeschiedenis in rekening gebracht moet worden wanneer men de ontwikkeling van een angststoornis vanuit een leerperspectief bekijkt (Mineka & Zinbarg, 2006). Ervaringen

die

voorafgaan

aan,

plaatshebben

tijdens

of

volgen

op

de

aversieve

conditioneringsgebeurtenis kunnen een substantiële impact op het angstleren hebben. Hier gaan we hieronder verder op in. Met betrekking tot ervaringen die angstleren substantieel beïnvloeden door vooraf te gaan aan de aversieve conditioneringsgebeurtenis is, onder meer, latente inhibitie belangrijk. Het latente inhibitie effect verwijst naar de observatie dat conditionering trager verloopt indien de VP vooraf 12

enkele keren zonder OP aangeboden is (Lubow & Moore, 1959). In lijn hiermee hebben verschillende studies aangetoond dat kinderen die een aantal keer naar de tandarts zijn geweest zonder daarbij iets akeligs beleefd te hebben, een kleinere kans hebben om tandartsangst te ontwikkelen wanneer ze vervolgens wél iets akeligs beleven bij de tandarts. Soms kunnen voorafgaande ervaringen het risico echter ook vergroten. Wanneer ratten in een bepaalde kooi één milde elektrische prikkel krijgen, zullen ze een matige angstreactie vertonen. Indien ze echter vooraf in een heel andere kooi een reeks elektrische prikkels gekregen hebben, zullen ze na diezelfde ene milde prikkel heel erg angstig zijn (Rau, Decola, & Fanselow, 2005). Dit sensitisatieexperiment maakt inzichtelijk hoe bij sommige mensen een slechts matig aversieve gebeurtenis toch tot serieuze angstklachten kan leiden. Met betrekking tot ervaringen die plaatshebben tijdens het angstleren speelt onder meer controleerbaarheid een bepalende rol. Seligman (1975) diende in een eerste fase aan één groep honden een elektrische prikkel toe die ophield wanneer ze een vooraf bepaald ontsnappingsgedrag stelden. In de andere groep kregen de proefdieren exact dezelfde aanbieding van elektrische prikkels maar ze konden niets doen om deze zelf te doen ophouden. Wanneer beide groepen tijdens een tweede fase in een gewijzigde situatie het krijgen van een elektrische prikkel konden voorkomen, werd dit wel door de eerste maar niet door de tweede groep geleerd. De dieren in de tweede groep hadden geleerd passief en hulpeloos te zijn (“aangeleerde hulpeloosheid”). Volgens Seligman zou aangeleerde hulpeloosheid een mechanisme kunnen zijn dat een rol speelt bij het ontstaan van depressie en langdurige angstklachten. Ook ervaringen die mensen na de aversieve conditioneringsgebeurtenis hebben kunnen de mate van angst die blijft bestaan drastisch beïnvloeden. Het te horen krijgen van een erg luide en onaangename toon na gepaarde aanbieding van een VP met een slechts matig luide toon kan de angst voor deze VP de hoogte injagen (White & Davey, 1989). Dit inflatie-effect suggereert bijvoorbeeld dat iemand die een lichte rijangst ontwikkeld heeft na een paniekaanval in de auto een zware rijangst kan krijgen indien hij achteraf een veel hevigere paniekaanval heeft, ook al vond 13

deze hevigere aanval niet eens plaats in de auto. Verder kan ook het herhaald denken over een aversieve conditioneringsgebeurtenis invloed hebben op het verder verloop van het angstniveau. Herhaald denken over zo’n gebeurtenis, zoals bij rumineren het geval is, kan de aangeleerde angst voor de VP in stand houden en zo het ontwikkelen van een angststoornis in de hand werken. Joos, Vansteenwegen en Hermans (2012) toonden aan dat dergelijk herhaald denken tot een versterking van de relatie tussen VP en OP leidt. Als bijvoorbeeld iemand na een auto-ongeval hier veelvuldig over rumineert, kan dit de angst om opnieuw te rijden versterken. Hoe mensen de aversieve conditioneringservaring verwerken, is dus van cruciaal belang. Bovenstaande paragrafen beschrijven hoe de moderne leertheorie tegemoet komt aan kritieken die in het verleden terecht werden geleverd op de conditioneringsverklaring van angststoornissen. Uiteraard is bovenstaande bespreking niet exhaustief. Zo is een ander tot hiertoe nog niet besproken conditioneringsprincipe dat van groot belang is om het ontstaan van angststoornissen vanuit het leerperspectief te begrijpen generalisatie (Hermans, Baeyens, & Vervliet, 2013). Indien men een aversieve gebeurtenis meemaakt tegen de achtergrond van een bepaalde prikkel of situatie, kan men vaststellen dat de aangeleerde vrees vaak uitbreidt (generaliseert) naar gerelateerde stimuli. Het meeste generalisatie-onderzoek richt zich op “perceptuele” vormen van generalisatie: vreesreacties worden getransfereerd naar stimuli die perceptuele kenmerken delen met de oorspronkelijk geconditioneerde prikkel. Stel dat iemand gebeten wordt door een hond. Indien deze persoon enkel angstig zou zijn voor deze ene hond kan men bezwaarlijk van een hondenfobie spreken: het is de uitbreiding van de angst naar andere -ook ongevaarlijke- honden dat het probleem uitmaakt. Tot slot willen we stilstaan bij de interactie tussen klassieke en instrumentele conditionering. Bij het onderdeel appetitieve conditionering bespraken we reeds dat de interactie tussen klassieke en instrumentele conditionering belangrijk is voor een goed begrip van verslaving en verstoord eetgedrag. Ook bij aversieve conditionering is deze interactie van belang, zoals we al demonstreerden in onze bespreking van de experimenten van Seligman. Hét hoofdsymptoom van 14

angststoornissen is vermijding. Vermijdingsgedrag is het ontlopen van situaties waarin de angst tot uiting kan komen. Iemand met sociale fobie zal bijvoorbeeld koste wat het kost vermijden om negatief beoordeeld te worden door anderen. Zo zal een dergelijke patiënt feestjes met nieuwe mensen ongetwijfeld liever links laten liggen. De klassieke verklaring voor dergelijk vermijdingsgedrag is de twee-factoren theorie van Mowrer (1947). De eerste factor, klassieke conditionering, is verantwoordelijk voor het opwekken van de angst (“feestjes met nieuwe mensen leiden tot een negatieve beoordeling”). De tweede factor, instrumentele conditionering, komt in het spel wanneer het vermijdingsgedrag gesteld wordt. Het cruciale inzicht van Mowrer is dat het vermijdingsgedrag bekrachtigd wordt door de daling van de angst die erop volgt: wanneer de patiënt deze feestjes links laat liggen, hoeft hij geen angst voor een negatieve beoordeling te hebben. De negatieve impact van vermijdingsgedrag op de levenskwaliteit van patiënten kan amper overschat worden en er vindt momenteel dan ook een revival van vermijdingsonderzoek plaats, met nieuwe onderzoeksbevindingen en meer gesofisticeerde theorieën tot gevolg (zie bv. Lovibond, 2006).

Causaal leren

Conditionering kan ook een rol spelen bij de acquisitie van allerhande maladaptieve overtuigingen. Om dit te verduidelijken, geven we eerst wat theoretische achtergrond. Sommige theoretici vermoeden dat conditionering in belangrijke mate betrokken is bij het leren van een oorzakelijk verband tussen twee gebeurtenissen (Dickinson, Shanks, & Evenden, 1984). Wanneer het drinken van melk, bijvoorbeeld, telkens gevolgd wordt door een allergische reactie zal de persoon een causale samenhang vermoeden tussen het drinken van melk en de allergische reactie. Een gedragsverandering van de persoon zou kunnen zijn om melk drinken te mijden. In zo’n geval is er duidelijk sprake van een regelmaat in het samengaan van gebeurtenissen (melk gaat herhaaldelijk vooraf aan allergische reactie) die resulteert in een gedragsverandering (vormen van het oordeel 15

“melk veroorzaakt een allergische reactie” en het drinken van melk vermijden), mooi in lijn met de hoger beschreven definitie van leren. Nu is het zo dat conditionering normaliter afhankelijk is van een voorspellingsfout: alleen als een prikkel voorafgaat aan een verrassende gebeurtenis, zal erover geleerd worden (Rescorla & Wagner, 1972). Dit idee vinden we ook terug in het volksgeloof dat wie geen fouten maakt niets leert. Laten we het concept voorspellingsfout illustreren met een voorbeeld. Stel dat iemand, die reeds herhaaldelijk last heeft gehad van allergische reacties op melk, een glas melk drinkt en daarbij ook een koekje eet. Indien er opnieuw een allergische reactie plaatsvindt, zal de persoon dit typisch niet causaal attribueren aan het koekje (wel aan het drinken van melk dat al eerder voorafgegaan is aan allergisch reageren). Dit is precies wat de verrassingshypothese voorspelt: de allergische reactie is niet verrassend, want deze wordt al voorspeld door het drinken van de melk en bijgevolg is er geen voorspellingsfout. Het lijkt alsof leren over het koekje geblokkeerd wordt door de reeds gevestigde relatie tussen melk en het allergisch reageren. Dergelijke blokkering is een belangrijk fenomeen in de geschiedenis van de leertheorie omdat het ons informeert over de voorwaarden die noodzakelijk

zijn

om

een

gedragsverandering

te

verkrijgen.

De

pionier

van

het

blokkeringsonderzoek is Kamin (1967). Hij trainde ratten in een eerste fase met een auditieve prikkel die voorafging aan elektrische stimulatie. In een tweede fase bood hij tezamen met de auditieve prikkel een visuele prikkel aan en wederom gingen beide stimuli vooraf aan elektrische stimulatie. Hij testte daarna de reactie van de ratten wanneer zij enkel de visuele prikkel zagen en werd zo getuige van het blokkeringseffect: de visuele prikkel ontlokte een erg lage tot zelfs helemaal geen VR (in vergelijking met een relevante controlestimulus), ondanks gepaarde aanbieding van deze prikkel met de elektrische stimulatie. Sommige auteurs beargumenteren dat dergelijke blokkering in de natuurlijke omgeving veelal een adaptief fenomeen is: teneinde op een effectieve en efficiënte manier te reageren op zijn omgeving, moet elk organisme een onderscheid kunnen maken tussen goede en minder goede voorspellers van belangrijke gebeurtenissen. Reageren op redundante (d.w.z., overtollige) signalen kan immers gepaard gaan met onnodige 16

kosten. En een geblokkeerde prikkel is inderdaad redundant: zo’n prikkel levert immers geen nieuwe informatie aan. Regulatie van leren door voorspellingsfouten speelt ondermeer een belangrijke rol bij het identificeren van uitlokkende factoren van allerhande klachten die mensen kunnen ervaren, onder meer bij astma- en pijnpatiënten. De ideeën die deze patiënten erop nahouden over wat hun klachten uitlokt zijn immers van doorslaggevend belang voor wat patiënten angstvallig -maar mogelijk onterecht- zullen vermijden. Voor hun klachten zijn er steeds meerdere kandidaatoorzaken, zoals pollen, huisstofmijt en kattenharen bij astma, en zoals allerhande bewegingen en activiteiten bij pijnpatiënten. Elk van de potentiële oorzaken zal wel eens gepaard gaan met klachten, maar het is voor patiënten belangrijk om te reguleren wat men ook daadwerkelijk gaat vermijden omdat onderzoek aantoont dat misidentificatie samenhangt met onnodige vermijding en verminderde levenskwaliteit (Janssens & Ritz, 2013; Vlaeyen & Linton, 2000). Iets soortgelijk speelt ook bij angststoornissen: blokkering kan het aantal stimuli dat angst en vermijding uitlokken binnen de perken houden. Stel dat een soldaat op missie een traumatische bomaanslag op een strand meemaakt. Tijdens die bomaanslag zal een reeks van stimuli aanwezig zijn: er is onder andere het zand van het strand, mensen zullen aan het schreeuwen zijn en misschien ging er wel een bomalarm. Indien nu bijvoorbeeld het bomalarm het verwerven van angst voor het zandstrand blokkeert, zal de soldaat niet angstig zijn wanneer hij later met zijn gezin een vredige dag op het strand doorbrengt. Indien dit niet het geval is, zal het aantal stimuli dat angst uitlokt uiteraard gevoelig hoger liggen (Boddez, Vervliet, Baeyens, Lauwers, Hermans, & Beckers, 2012).

3.4 PSYCHOTHERAPIE ALS LEERPROCES

Pathologische vormen van gedrag, gedachten en gevoelens zijn veelal mee gebaseerd op leerervaringen in het verleden. Zoals besproken is inzicht in leerprocessen daarom van essentieel belang voor het verkrijgen van inzicht in de acquisitie van pathologisch gedrag. Leerprocessen zijn 17

echter ook fundamenteel betrokken bij het veranderen van eerder aangeleerde gedragingen. Psychotherapie maakt handig gebruik van dit aspect van leren. In therapie worden immers nieuwe ervaringen aangeboden die kunnen leiden tot duurzame gedragsveranderingen ten goede. Hier zijn twee uitdagingen in te onderscheiden: (1) hoe lok je een gedragsverandering uit op korte termijn (bv. binnen de therapeutische context) en (2) hoe maak je deze gedragsverandering duurzaam op lange termijn.

Extinctie als motor van gedragsverandering

De verrassingshypothese stelt dat, zolang een belangrijke OP onvoldoende voorspeld is, het leersysteem actief zal blijven zoeken naar betere voorspellers. Een betere voorspelling laat immers toe om zich beter voor te bereiden op deze OP. Deze verrassingshypothese vormt ook de basis voor aanpassingen aan eerder geleerd gedrag. Een plotse verandering in de OP genereert opnieuw verrassing (de eerder geleerde voorspelling komt niet langer uit) en activeert het leersysteem. Extinctie is een extreem voorbeeld hiervan: plots treedt de belangrijke OP niet meer op. Naarmate de persoon geleerd had deze OP te verwachten, zal de plotse afwezigheid ervan verrassend zijn. Deze verrassing geeft aan dat bijkomend leren nodig is om het gedrag aan te passen aan de veranderde omgeving. Extinctie-leren is in zekere zin het tegenovergestelde van acquisitie-leren: het gaat om het leren van de afwezigheid van een belangrijke gebeurtenis. Meestal zal de gedragsverandering inhouden dat het eerder aangeleerd gedrag verdwijnt (“uitdoving”). Extinctie wordt vaak toegepast in cognitieve gedragstherapie om ongewenste gedragingen aan te pakken; we spreken dan van “exposure” of “blootstellingstherapie”: patiënten worden herhaaldelijk geconfronteerd met de VP zonder dat de OP optreedt. Een verslaafd persoon die in situaties gebracht wordt waar hij vroeger gedronken zou hebben (bv. een receptie) kan zo ervaren dat een bepaalde situatie niet hoeft te leiden tot alcoholconsumptie, waardoor de craving zal dalen. Een sociaal angstig persoon die naar een feestje gaat kan dan leren dat feestjes niet leiden tot de 18

verwachte vernederende ervaring, waardoor de angst zal dalen. En een pijnpatiënt die onder begeleiding bepaalde fysieke inspanningen doet kan ervaren dat zijn overtuiging dat die inspanning tot permanente verlamming leidt niet klopt. Extinctie bij operante conditionering gebeurt wanneer het gedrag niet langer gevolgd wordt door de bekrachtiger. Zo zal storend gedrag van een kind in de klas uitdoven wanneer het ervaart dat het daardoor geen extra aandacht meer krijgt. Deze voorbeelden tonen aan dat extinctie een wijdverbreid fenomeen is en een belangrijke motor van gedragsverandering. Extinctie is in wezen een eenvoudig fenomeen, maar het is aan heel wat voorwaarden gebonden. Zo is bekend dat partiële bekrachtiging tijdens acquisitie het verloop van uitdoving zal vertragen tijdens een extinctieprocedure (Mackintosh, 1974). Partiële bekrachtiging wilt zeggen dat de OP tijdens de initiële leerfase niet elke keer volgt op de VP. In zo’n geval zal de extinctie aanvankelijk weinig verrassing opleveren: het is immers gebleken dat ervaringen van de VP zonder de OP toch nog gevolgd kunnen worden door VP-OP ervaringen. De verrassing zal dus pas later optreden tijdens extinctie. Dit fenomeen treedt ook op in instrumentele conditionering, waar het onder meer een in stand houdend effect heeft bij gokverslaving: het gokspel heeft namelijk ook als kenmerk dat er maar af en toe een beloning wordt uitgekeerd. Dit is een intrigerend fenomeen, omdat het aantoont dat geconditioneerd gedrag duurzamer is (weerstandiger tegen uitdoving) wanneer het minder vaak bekrachtigd is geweest. Het is ook bekend dat het reeds besproken vermijdingsgedrag de uitdoving verhindert: bij volgehouden vermijding leiden extinctie-ervaringen niet tot uitdoving. De oorzaak is simpel: door de volgehouden vermijding is er geen mogelijkheid om te ervaren dat de OP niet zou opgetreden zijn zonder de vermijding. Vaak vormt het uitschakelen van vermijding dan ook een belangrijke uitdaging in extinctie-gebaseerde psychotherapie. Ten slotte hangt de snelheid van uitdoving ook af van het type gedrag. Geconditioneerde gedragingen die preparatorisch van aard zijn doven meestal snel uit tijdens extinctie: aangezien de OP niet langer optreedt, is voorbereiding op de komst van de OP niet meer nodig. Niet19

preparatorische gedragingen, daarentegen, doven vaak trager uit of helemaal niet. Het beroemdste voorbeeld is de conditionering van valentie, ook wel bekend als evaluatieve conditionering (Baeyens, 1998). Een VP die voorafgaat aan een aversieve OP zal niet enkel de aanwezigheid deze OP voorspellen maar zelf ook een negatieve valentie krijgen. Een VP die voorafgaat aan een appetitieve OP zal een positieve valentie krijgen. Onderzoek heeft aangetoond dat extinctie niet of minder snel tot uitdoving van die geconditioneerde valentie leidt. Zo kunnen extinctie ervaringen een sociaal angstige persoon wel leren geen angst te hebben voor sociale interacties omdat die in de regel niet tot vernederende ervaringen leiden; hij/zij kan ze nog steeds onaangenaam/negatief vinden.

Kandidaat-mechanismen van extinctie

Inzicht in de mechanismen van gedragsverandering is belangrijk omdat het meteen ook informatie geeft over de optimale omstandigheden voor exposure therapie. De vraag is dus: wat wordt er precies geleerd tijdens extinctie en hoe wordt dit opgeslagen in het geheugen (Vervliet, Craske, & Hermans, 2013)? De eenvoudigste veronderstelling is dat de opgebouwde associatie weer afneemt. Dat is tenslotte de huidige stand van zaken: de VP is niet langer een voorspeller van de OP. Naarmate de associatie afneemt zal de VP de representatie van de OP minder sterk uitlokken en daarom zullen ook de preparatorische gedragingen (VR) afnemen. Op het einde van een dergelijke extinctiefase is de VP dan terug gekeerd tot een neutrale prikkel zonder enige signaalwaarde. In dit geval blijven er geen sporen achter in het geheugen van de eerdere signaalwaarde van de VP, alsof er helemaal nooit conditionering heeft plaatsgevonden. Een andere mogelijkheid is dat je leert dat iets in de omgeving toediening van de OP kan verhinderen. Zo kan de sociaal angstige persoon uit ons voorbeeld leren dat bepaalde prikkels het uiten van vernederingen verhinderen (bv. wanneer een leraar of een psychotherapeut aanwezig is). 20

De uitdovingseffecten zijn dan niet het gevolg van een verandering in het VP-OP, maar van het leren dat een bepaalde prikkel toediening van de OP voorkomt. Ten slotte zou je kunnen leren dat de VP nù geen voorspeller is van de OP, zonder de eerdere associatie te vergeten. Uiteindelijk zal er dan in het geheugen overblijven dat de VP soms wel en soms niet de OP voorspelt. De sociaal angstig persoon verzamelt dan wel leerervaringen dat sociale interacties vaak niet uitmonden in vernederingen, maar dit komt gewoon naast het angstgeheugen te staan. Voortaan zal de mate van angst bepaald worden door welk geheugen op dat moment actief is (angst versus veiligheid; VP-OP versus VP-alleen). De hierboven vermelde kandidaat-mechanismen zijn niet louter academische Spielerei, maar ze hebben rechtstreekse gevolgen voor de optimale therapie-omstandigheden. Indien de associatie volledig wordt uitgewist via extinctie, zullen op extinctie-gebaseerde psychotherapieën ongewenst gedrag voor eens en voor altijd verminderen. Indien therapie echter leidt tot leren over prikkels die het optreden van de OP verhinderen of indien de VP een signaal wordt voor zowel de aan- als de afwezigheid van de OP, dan zal er een blijvend risico bestaan op terugval. Experimenteel en klinisch onderzoek heeft (spijtig genoeg) overtuigend aangetoond dat dit laatste het geval is. Dit wordt in het volgende onderdeel besproken.

Terugval en wat eraan te doen

De fragiliteit van het uitdovingseffect werd al aangetoond door Pavlov. Wanneer de hond met speekselproductie reageerde op een zoemer die aan voedsel voorafging, dan leidde het herhaaldelijk aanbieden van de zoemer zonder voedsel tot een afname van de speekselproductie. Wanneer Pavlov en zijn medewerkers echter dezelfde hond de zoemer een paar weken later lieten horen, dan keerde de speekselproductie terug. Pavlov noemde dit “spontaan herstel”. Dit is een belangrijke bevinding. Ten eerste toont ze dat uitdoving een voorbijgaand fenomeen is, wat uiteraard implicaties heeft voor de lange-termijn effecten van op extinctie 21

gebaseerde psychotherapieën. Anderzijds geeft ze ook uitsluitsel over het mechanisme van extinctie. De terugkeer van uitgedoofde reacties bewijst dat de VP-OP associatie nog in het geheugen aanwezig moet zijn (zonder die associatie zou een terugkeer van de VR immers onmogelijk zijn) en dus niet afneemt tijdens extinctie. Bijkomende terugkeer-bevindingen gaven verder uitsluitsel. Zo is de context-afhankelijkheid van uitdovingseffecten thans overvloedig aangetoond (Bouton, 2002): wanneer de zoemer ervaren wordt in de context van extinctie, dan is er geen speekselproductie; het ervaren van de zoemer in een andere context (bijv. in een andere kamer) lokt daarentegen een terugkeer van de speekselproductie uit. De huidige consensus is dan ook dat extinctie nieuw leren inhoudt, namelijk dat de VP nu niet gevolgd wordt door de OP, zonder dat de originele VP-OP associatie verdwijnt. Het nieuwe leren (VP-geen OP) gaat in tegen de VP-OP associatie in het geheugen. De VP is voortaan een ambigue prikkel: soms gevolgd door de OP en soms niet. Dit roept de vraag op hoe het leersysteem er dan in slaagt de VP te disambigueren. Hier komt de context bij kijken. Tijdens extinctie wordt de situationele context mee opgenomen in het leerproces en mee opgeslagen in het geheugen. Achteraf herinner je je dus niet alleen de extinctie-ervaring, maar ook heel precies waar die ervaring plaatsvond. Voortaan bepaalt de context de reactie op de VP: in de extinctie-context zal de VP de herinnering aan VP-geen OP oproepen (het uitdovingsgeheugen) en zal de VR niet optreden. In een andere context zal de VP enkel het VP-OP geheugen oproepen

(het conditioneringsgeheugen) en zal de VR dus wel

optreden. Vergelijk het met hoe de talige context de betekenis van een woord met meervoudige betekenissen (bv. bank als meubel of als financiële instelling) kan duiden. Uitdoving is dus effectief maar vooral of enkel in de context waarin de extinctie plaatsvond. De invloed van context op extinctie is ondertussen overtuigend aangetoond in aversieve conditionering, appetitieve conditionering en causaal leren. De context-afhankelijkheid van gedragsverandering blijkt dus een algemene wetmatigheid te zijn. De beslissende invloed van context op extinctie en terugkeer is bovendien aangetoond in klinisch onderzoek. Hierbij werden spinangstige personen herhaaldelijk blootgesteld aan spinnen waardoor de angst geleidelijk daalde. 22

Dezelfde personen ondergingen een week later opnieuw blootstelling aan een spin, hetzij in de therapieruimte van de week ervoor, hetzij in een heel nieuwe ruimte. In het laatste geval trad er een terugkeer van angst op, wat aantoont dat de gunstige effecten van psychotherapie inderdaad beperkt kunnen blijven tot de context waar die therapie plaatsheeft. Dit is uiteraard niet wenselijk. Heel wat extinctie-onderzoek is daarom gericht op het tegengaan van terugkeer van uitgedoofde VRs. Zoals gezegd wordt de terugkeer veroorzaakt door een falen in het ophalen van het extinctie-geheugen buiten de extinctie-context. Leerpsychologen hebben zich dan ook de vraag gesteld hoe het ophalen van het extinctie-geheugen vergemakkelijkt kan worden. Uit dit onderzoek is gebleken dat het uitvoeren van extinctie in verschillende contexten kan helpen. Daarnaast kan een geheugensteuntje helpen: een soort souvenir aan de extinctie fase (bv. het dragen van een armband die je aanhad tijdens extinctie). Dit onderzoek is nog in volle gang, maar de bevindingen wijzen toch op gunstige effecten van deze ingrepen op de duurzaamheid van uitdoving (Dibbets, Havermans, Arntz, 2008; Vansteenwegen, Vervliet, Iberico, Baeyens, Van den Bergh, & Hermans, 2007). Een andere benadering is om het leren tijdens extinctie te versterken. Hiertoe heeft men handig gebruik gemaakt van de verrassingshypothese. Rescorla (2000) conditioneerde 2 VPs apart met dezelfde OP. Tijdens extinctie werden beide VPs samen aangeboden zonder de OP. Het idee was dat de afwezigheid van de OP op deze manier nóg verrassender zou zijn (dubbele dreiging en toch geen OP!). Inderdaad: na de extinctie-fase bleken deze VPs minder angst uit te lokken dan VPs die uitgedoofd waren zonder aanbieding van een andere VP. Deze technieken zijn nog niet definitief gevalideerd in klinische proeven, maar ze illustreren mooi hoe de leerpsychologische invalshoek een inspiratiebron blijft voor ontwikkelingen in psychotherapie.

De neurobiologie van extinctie

Eén van de grote voordelen van conditioneringsonderzoek is dat het onder gelijkaardige omstandigheden onderzocht kan worden bij mens en dier. Zo heeft men in fijn detail de 23

hersenprocessen kunnen blootleggen tijdens angstleren én extinctie bij knaagdieren (Milad & Quirk, 2012). Hiervoor maakt men ondermeer gebruik van de laesie-methode: een bepaald hersengebied beschadigen of tijdelijk uitschakelen en vervolgens kijken naar de effecten op het gedrag. Op die manier heeft men gevonden dat het inactief maken van de amygdala voor of na een vreesconditioneringsprocedure tot gevolg heeft dat ratten minder angst vertonen bij confrontatie met de VP. Blijkbaar is de amygdala dus cruciaal voor angstconditionering. Dit is niet verrassend, aangezien de amygdala vaak beschouwd wordt als de emotionele kern van de hersenen. Via dezelfde laesie-methode heeft men gevonden dat meerdere hersenkernen betrokken zijn bij extinctie. Er is namelijk evidentie voor een netwerk van de hippocampus, prefrontale cortex en amygdala. Hierbij heeft de prefrontale kern een regulerende invloed over de amygdala, terwijl deze zelf aangestuurd wordt door de hippocampus, die betrokken is bij het verwerken en onthouden van complexe prikkels, zoals de achtergrondcontext. Wanneer de hippocampus een match ontdekt tussen de huidige context en de extinctie-context, dan signaleert die aan de prefrontale kern om de door de VP uitgelokte activiteit in de amygdala te inhiberen en op die manier de angstreacties te onderdrukken (het effect van uitdoving). Wanneer er geen match is met de extinctiecontext dan zal de VP ongestoord activiteit in de amygdala uitlokken, wat uitmondt in het optreden van de angstreactie.

Enkele andere technieken voor gedragsverandering

Tot hiertoe hebben we ons vooral gericht op extinctie als motor van gedragsverandering. Leerpsychologisch onderzoek van de voorbije 100 jaar heeft echter ook andere procedures aan het licht gebracht die gedragsveranderingen teweeg kunnen brengen. Contraconditionering houdt in dat de VP niet enkel zonder de OP wordt aangeboden, maar bovendien gekoppeld wordt aan een nieuwe OP met een tegengestelde valentie. Hoewel deze vorm van gedragsverandering ook beperkt blijft tot de context waarin de nieuwe VP-OP aanbiedingen 24

plaatsvonden, blijkt contraconditionering wél effectief om de geconditioneerde valentie van een VP te wijzigen. Positieve ervaringen met een hond kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat een hondenfobische persoon honden minder onaangenaam of zelfs aangenaam gaat vinden. Contraconditionering kan ook plaatsvinden in het kader van een instrumentele leergeschiedenis. Zo zal gedrag dat initieel beloond werd, afnemen wanneer er vervolgens een onaangename prikkel op volgt. Laat ons illustreren met een voorbeeld. Disulfiram is een ontwenningsmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van alcoholverslaving. Het interageert met alcohol en zorgt ervoor dat de patiënt na het drinken van alcohol geconfronteerd wordt met onaangename effecten zoals onder meer braken en hoofdpijn. De werking van het middel is dus gebaseerd op het veranderen van de effecten van het consumeren van alcohol: de aangename effecten transformeren door Disulfiram in onaangename effecten. Een andere methode om ongewenst instrumenteel gedrag te verminderen is door andere, meer gewenste, gedragingen te bekrachtigen (“differential reinforcement of other behaviors”, DRO). Vaak is het onmogelijk om twee handelingen tegelijk te stellen. Als je er dus in slaagt een incompatibel ander gedrag te bekrachtigen, dan moet het ongewenste gedrag wel in frequentie afnemen. Deze techniek heeft als voordeel dat het duidelijk is wat het gewenste gedrag is. Bij bestraffing is het enkel duidelijk wat ongewenst is, maar niet wat gewenst is. Vaak worden bestraffing en DRO gebruikt in combinatie: bestraffing wordt dan kortstondig gebruikt om het ongewenste gedrag te onderbreken en ruimte te creëren voor bekrachtiging van alternatief gedrag. In sommige verslavingsklinieken kunnen patiënten bijvoorbeeld bepaalde privileges verdienen door clean te blijven.

SAMENVATTING

Klassieke en instrumentele conditionering stellen ons in staat om gebeurtenissen te voorspellen en te controleren. De leertheoretische benadering gaat ervan uit dat pathologisch gedrag via dezelfde 25

leerprocessen ontstaat en in stand blijft als normaal gedrag. Waar appetitieve conditionering ons kan helpen bij het begrijpen van ondermeer verslaving en obesitas, kan aversieve conditionering leiden tot een beter begrip van onder andere angststoornissen. Moderne leertheorie stelt dat de hele leergeschiedenis in rekening gebracht moet worden wanneer men de ontwikkeling van pathologisch gedrag vanuit leerperspectief bekijkt: ervaringen die voorafgaan aan, plaatshebben tijdens of volgen op de relevante conditioneringsgebeurtenissen kunnen een substantiële impact op het leren hebben. Leertheorie biedt verder ook een begrippenkader voor het ontstaan van ideeën over het oorzakelijk verband tussen gebeurtenissen. Zo speelt regulatie van leren door voorspellingsfout een belangrijke rol bij de ideeën die pijn- en astmapatiënten erop nahouden over wat hun klachten uitlokt. In psychotherapie worden leerervaringen aangeboden die kunnen leiden tot duurzame gedragsveranderingen ten goede. Extinctie wordt vaak toegepast om ongewenste gedragingen uit te doven. Spijtig genoeg is extinctie evenwel aan heel wat voorwaarden gebonden, wat geïllustreerd wordt door ondermeer haar context-afhankelijkheid. Leerpsychologen hebben zich dan ook de vraag gesteld hoe het ophalen van het extinctie-geheugen vergemakkelijkt kan worden. Uit onderzoek is gebleken dat exposure in verschillende contexten en geheugensteuntjes kunnen helpen.

REFERENTIES

Baeyens, F. (1998). Koele witte wijn, als plots de deurbel rinkelt: Referentie & evaluatie versus verwachting & voorbereiding bij Pavloviaans leren. Gedragstherapie, 31, 7-48.

Boddez, Y., Vervliet, B., Baeyens, F., Lauwers, S., Hermans, D., & Beckers, T. (2012). Expectancy bias in a selective conditioning procedure: trait anxiety increases the threat value of a blocked stimulus. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 832-837.

26

Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976–986.

De Houwer, J., Barnes-Holmes, D., & Moors, A. (2013). What is learning? On the nature and merits of a functional definition of learning. Psychonomic Bulletin & Review, 20, 631-642.

Dibbets, P., Havermans, R., Arntz, A. (2008). All we need is a cue to remember: The effect of an extinction cue on renewal. Behaviour Research and Therapy, 46, 1070-1077.

Dickinson, A. (1985). Actions and habits – the development of behavioural autonomy. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 308, 67– 78

Dickinson, A., Shanks, D., & Evenden, J. (1984). Judgement of act outcome contingency: The role of selective attribution. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 36, 29-50.

Dymond, S., Schlund, M. W., Roche, B., De Houwer, J., & Freegard, G. (2012). Safe from harm: Learned, instructed, and symbolic generalization pathways of human threat-avoidance. PLoS ONE, 7, e47539.

Fridlund, A. J., Beck, H. P., Goldie, W. D., & Irons, G. (2012). Little Albert: A neurologically impaired child. History of Psychology, 15, 302-327.

Hermans, D., Baeyens, F., & Vervliet, B. (2013). Generalization of Acquired Emotional Responses. In M. D. Robinson, E. R. Watkins, & E. Harmon-Jones, Handbook of Cognition and Emotion (pp. 117 - 132). New York: Guilford Press.

27

Holmes, N. M., Marchand, A. R., & Coutureau, E. (2010). Pavlovian to instrumental transfer: A neurobehavioural perspective. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 1277–1295.

Janssens, T. & Ritz, T. (2013). Perceived triggers of asthma: key to symptom perception and management. Clinical & Experimental Allergy, 43, 1000-1008.

Joos, E., Vansteenwegen, D., & Hermans, D. (2012). Repetitive thought about an aversive learning experience maintains conditioned responding. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 84-102.

Joos, E, Vansteenwegen, D., & Hermans, D. (2014). Individual differences in human fear acquisition: A qualitative review. Manuscript in preparation.

Kamin, L. J. (1967). Predictability, surprise, attention, and conditioning. Unpublished technical Report No. 13, Department of Psychology, McMaster University.

Lonsdorf, T. B., & Kalisch, R. (2011). A review on experimental and clinical genetic associations studies on fear conditioning, extinction and cognitive-behavioral treatment. Translational Psychiatry, 1, e41.

Lovibond, P. F. (2006). Fear and avoidance: An integrated expectancy model. In M. G. Craske, D. Hermans, & D. Vansteenwegen (Eds.), Fear and learning: Basic science to clinical application (pp. 117–132). Washington, DC: American Psychological Association.

Lubow, R. E., & Moore, A. U. (1959). Latent inhibition: The effect of nonreinforced preexposure to the conditioned stimulus. Journal of Comparative, and Physiological Psychology, 52, 415-419.

28

Mackintosh, N.J. 1974. The psychology of animal learning. Academic Press, New York.

Mineka, S., & Zinbarg, R. (2006). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders: it's not what you thought it was. American Psychologist, 61, 10-26.

Mitchell, C., De Houwer, J., & Lovibond, P. F. (2009). The propositional nature of human associative learning. Behavioral and Brain Sciences, 32(2), 183- 198.

Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation of “conditioning” and “problem solving.” Harvard Educational Review, 17, 102–148.

Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes. Oxford: Oxford University Press.

Milad, M. R., & Quirk, G. J. (2012). Fear extinction as a model for translational neuroscience: ten years of progress. Annual review of psychology, 63, 129–51.

Rachman, S. J. (1977). The conditioning theory of fear acquisition: a critical examination. Behaviour Research and Therapy, 15, 375–387.

Rau, V., Decola, J. P., & Fanselow, M. S. (2005). Stress-induced enhancement of fear learning: An animal model of posttraumatic stress disorder. Neuroscience and Behavioral Research, 29, 1207– 1223.

Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian conditioning: It’s not what you think it is. American Psychologist, 43, 151–160.

29

Rescorla, R. A. (2000). Extinction can be enhanced by a concurrent excitor. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 26, 251-260.

Rescorla, R. A., & Wagner, A. R. (1972). A theory of Pavlovian conditioning: Variations in the effectiveness of reinforcement and nonreinforcement. In A. H. Black & W. F. Prokasy (Eds.), Classical conditioning II: Current research and theory (pp. 64–99). New York: Appleton-CenturyCrofts.

Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness. San Francisco: Freeman.

Skinner, B. F. (1938). The Behavior of Organisms: An Experimental Analysis. New York: Appleton-Century.

Thorndike, E. L. (1911). Animal intelligence: Experimental studies. New York: Macmillan.

Van Gucht, D., Vansteenwegen, D., Van den Bergh, O., & Beckers, T. (2010). Context en craving voor chocolade: extinctie en terugval in appetitief leren. Gedragstherapie, 43, 225-232.

Vansteenwegen, D., Vervliet, B., Iberico, C., Baeyens, F., Van den Bergh, O., & Hermans, D. (2007). The repeated confrontation with videotapes of spiders in multiple contexts attenuates renewal of fear in spider-anxious students. Behaviour Research and Therapy, 45, 1169-1179.

Vervliet, B., Craske, M. G., & Hermans, D. (2013). Fear extinction and relapse: State of the art. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 215-248.

Vlaeyen, J.W.S., Linton, S.J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic 30

musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 85, 317–332.

Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3, 1-14.

White, K., & Davey, G. C. L. (1989). Sensory preconditioning and UCS inflation in human fear conditioning. Behaviour Research and Therapy, 27, 161–166.

31