Humorale Tumormarker - Deutsches Ärzteblatt

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DISKUSSION

Humorale Tumormarker Tumormarker bei endokrinologischen Tumoren Daß Hormone gleichzeitig Tumormarker bei endokrinen Neoplasien sind, ist ärztliches Allgemeinwissen. Wesentlich für die Onkologie ist jedoch die Kenntnis der paraneoplastischen Hormonproduktion durch nicht endokrine Tumoren. Die Hormonbestimmung dient dann als Tumormarker. Beispiele sind die PTHrP-Produktion durch Bronchialkarzinome und andere solide Tumoren mit dem Resultat der Erzeugung einer Tumorhyperkalziämie, ACTH-, MSH-, selten CRH-Produktion durch Bronchialkarzinome, GH-/GRH-Produktion durch Pankreastumoren mit paraneoplastischer Induktion einer Akromegalie, ADH-Produktion mit der Folge der Entstehung eines inappropriaten ADH-Syndroms durch Bronchial-, Duodenal-, Pankreas-Karzinome und Thymome, Produktion insulinähnlicher Wachstumsfaktoren (IGF I und II) mit Induktion von Hypoglykämien. Neben diesen häufigeren Formen gibt es natürlich Raritäten, die der Experte herausarbeiten muß. Eine besondere Bedeutung für die Struma maligna hat die Bestimmung von Kalcitonin und CEA beim C-Zell-Karzinom, die Bestimmung des Thyreoglobulins (TG) postoperativ beim follikulären beziehungsweise papillären Schilddrüsen-(Thyreozyten-)Karzinom. In der Verlaufskontrolle sind die Meßwerte unerläßlich für das Staging und eventuelle Interventionen. Die Kenntnis, daß CEA auch Marker eines C-Zell-Karzinoms sein kann, ist für die Gastroenterologie unerläßlich – in diesem Sinne müßte in Tabelle 1 der Arbeit von Wolter et al. in der Spalte des CEA unter „kolorektales Karzinom, Mammakarzinom“ noch eingefügt werden: „C-Zell-Karzinom“. Da dieser Zusatz leider immer wieder vergessen wird, gehen Patienten mit C-ZellKarzinom nicht selten lange ga-

stroenterologisch-diagnostische Wege, die letztendlich überflüssig sind, wenn rechtzeitig an die Möglichkeit des C-Zell-Karzinoms gedacht wird (1). Bei der Tabelle „Tumormarker bei Thoraxtumoren“ sind die oben erwähnten Hormone (ACTH) zu er-

Zu dem Beitrag von Dr. med. Christian Wolter Dr. med. habil. Peter Luppa Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Breul Prof. Dr. med. Ulrich Fink Priv.-Doz. Dr. med. Axel-Rainer Hanauske Prof. Dr. med. Heinz Wolfgang Präuer Dr. med. Andreas Sendler Dr. med. Dr. med. habil. Olaf Wilhelm und Prof. Dr. med. Dieter Neumeier in Heft 50/1996

gänzen, sofern der entsprechende Tumor paraneoplastisch endokrin aktiv ist. Literatur 1. Frank-Raue K, Buhr H, Raue F, Grauer A, Pouw F, Ziegler R: Chronische Diarrhoe und CEA-Erhöhung. Tumordiagnostik und Therapie 1993; 14: 252–254.

Prof. Dr. med. Reinhard Ziegler Priv.-Doz. Dr. med. Peter Nawroth Abteilung Innere Medizin I (Endokrinologie und Stoffwechsel) Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Bergheimer Straße 58 69115 Heidelberg

Praxisorientierte Indikationen Enttäuschend ist die Empfehlung des Artikels über die humoralen Tumormarker, der doch so vielversprechend begonnen hatte: „. . . dabei sollten die negativen Folgen eines undifferenzierten Einsatzes“

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(übrigens nicht nur bei Vorsorge und Screening-Untersuchungen) „. . . nicht unterschätzt werden“, und später heißt es absolut richtig: „Die Durchführung eines Tumormarkertests ist grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn aus dem Ergebnis der Tumormarkerbestimmung Konsequenzen für die weitere Behandlung des Patienten gezogen werden.“ Hätten die Autoren doch diesen Satz bei der Abfassung der folgenden beiden Seiten ihres Aufsatzes beherzigt. Schade, es folgt viel Wissen, was den Eindruck erweckt, die Bestimmung der Tumormarker sei wichtig. Der handfeste Anfang endet in der wenig konkreten Schlußfolgerung, man solle aufschreiben, wann was zu tun ist . . . Dazu wäre dieser Aufsatz nicht nötig gewesen. Es wäre doch wissenschaftlich viel zünftiger gewesen, die Aussage von Kievit (2) zu widerlegen, in der behauptet wird, daß die Bestimmung von CEA in der Nachsorge des Kolonkarzinoms keinen Wert habe. Müßig zu sagen, daß – abgesehen von einigen wenigen Indikationen – die klinische Konzequenz doch durch das Ergebnis der Bestimmung der Tumormarker nicht beeinflußt wird. Das wissen auch die Autoren des Artikels. Wir haben an drei Kliniken – in Bremen, Oldenburg und Ulm – Fragebögen mit Szenarien verteilt, in welchen durch Multiplechoice-Antworten die Konsequenzen bei Meßwerten der Tumormarker „im Normbereich“ (50 Prozent der Fragebögen) oder bei eindeutig erhöhten Werten (die anderen 50 Prozent der Fragebögen) genannt werden sollten. Im Spektrum der gewählten Konsequenzen haben wir zwischen den beiden Gruppen keinen Unterschied gesehen. Die Daten haben wir nicht publiziert, weil es wenig interessiert, wenn eben gar nichts unterm Strich hängenbleibt; wir hatten kein Szenario mit erwartetem positivem Ergebnis (zum Beispiel Hodentumor) eingeschlossen. Eigene Erfahrungen haben wohl noch eher die Chance zu überzeugen als die Geschichten anderer. So könnte man doch eine Umfrage

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machen, in der nicht vorinformierte Experten angeben sollen, bei welchem Tumor oder in welcher Situation sie einen Tumormarker bestimmen würden, wenn es nur mehr eine einzige Indikation gäbe, in der die Marker bezahlt werden. Es ist vorhersagbar, daß das Ergebnis homogen sein wird. In einer zweiten Frage könnte man die Nennung zweier Indikationen und in einer dritten Frage die Nennung von drei Indikationen erbitten. Vielleicht wären dieses Experiment und die Beschreibung seines Ergebnisses wirkungsvoller als noch ein Artikel über den erwarteten Nutzen der Tumormarker. In einer Zeit spürbarer (gegeben hat es sie schon immer, nur spürbar war sie früher nicht) Ressourcen-Limitation quälen jeden Arzt die beiden Fragen: „Was kann ich weglassen, ohne die Qualität der Versorgung meiner Patienten zu beeinträchtigen?“ und „Welche Leistungen soll ich vermehrt/vermindert erbringen, um wirtschaftlich selbst zu überleben und den größtmöglichen Nutzen für den Patienten bei stabilen Ausgaben zu erreichen?“ In einer Replik – auch wenn sie erst Monate später kommt – sollten plausible Antworten auf drei Fragen stehen: Was sind – außer den Hodentumoren – die wichtigsten praxisorientierten Indikationen, bei welchen Tumormarker bestimmt werden sollten? Wo kann man bei diesen Indikationen über den Nutzen für die Patienten nachlesen? Weshalb wird eine der wenigen kritischen Arbeiten zum Thema (1) nicht zitiert? Literatur 1. Kievit J, van de Velde CJH: Utility and cost of carcinoembryonic antigen monitoring in colon cancer follow-up evaluation. A Markov analysis. Cancer 1990; 65: 2580–2587.

Prof. Dr. med. Franz Porzsolt AG Klinische Ökonomik Klinikum der Universität Ulm 89070 Ulm

Schlußwort Die Anmerkungen der Herren Ziegler und Nawroth zur paraneoplastischen Hormonproduktion stel-

len inhaltlich einen Extrakt der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie dar, dem wir uns inhaltlich anschließen können (4). Unsere Empfehlungen beschränken sich demgegenüber bewußt auf diejenigen Tumormarker im engeren Sinne, die hinsichtlich des Einsatzbereiches weniger gut beschrieben sind und andererseits von der Nutzungsproblematik her – nicht nur an unserem Hause – eindeutig im Vordergrund stehen. Nicht berücksichtigt wurden von uns unter anderem die Indikationen für die

Normierende Texte Normierende Texte (Empfehlungen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erarbeitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.

Bestimmung spezieller Hormon-/ Stoffwechselprodukte bei gastrointestinalen Tumoren (zum Beispiel Karzinoid, Insulinom, Gastrinom, VIPom, Glukagonom, Somatostatinom, MEN Typ 1), die Bestimmung von Tumormarkern bei Schilddrüsentumoren sowie die Tumormarkerbestimmungen in anderen Körperflüssigkeiten (zum Beispiel Aszites, Pleura- und Perikarderguß). Bezugnehmend auf den Beitrag von Herrn Porzsolt erscheint uns derzeit unter Kosten/Nutzen-Gesichtspunkten in der klinischen Routine nur der Einsatz von AFP und hCG bei Hoden- beziehungsweise Keimzelltumoren, des PSA in der Diagnostik und Verlaufskontrolle des Prostatakarzinoms, des CA 125 beim Ovarialkarzinom sowie der Einsatz der NSE in der Diagnostik und Verlaufskontrolle des (kleinzelligen) Bronchialkarzinoms und bei bestimmten neuroendokrinen Tumoren angezeigt. Bezüglich der Nutzung des CEA bleibt festzuhalten, daß zumindest einzelne Patienten

mit solitären Lebermetastasen bei Zustand nach kolorektalem Karzinom von der CEA-Bestimmung im Rahmen der Nachsorge profitieren. Die anderen humoralen Tumormarker sollten unseres Erachtens nur im Rahmen kontrollierter Studien eingesetzt werden. Andere Indikationen für die oben aufgeführten Marker sollten gleichfalls nur im Rahmen kontrollierter Studien erprobt werden. Dieser Ansicht steht jedoch eine Versorgungsrealität mit Fachgesellschaften und Tumorzentren gegenüber, die Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Erkrankungen veröffentlichen, in denen auch die Nutzung anderer Tumormarker bei teilweise fragwürdigen Indikationen gefordert wird. Diese Empfehlungen sorgen in der Patientenversorgung für einen Handlungsdruck, dem sich der betreuende Arzt nicht ohne weiteres entziehen kann. Vor diesem Hintergrund erscheint es durchaus sinnvoll, Basiswissen für den rationellen Einsatz „gebräuchlicher“ Tumormarker bereitzustellen, denn dadurch lassen sich zumindest die Häufigkeit grober Fehlgriffe und das Ausmaß der potentiellen Ressourcenverschwendung bei der Anwendung dieser Labormeßgrößen eingrenzen. Das Literaturverzeichnis im Sonderdruck unseres Artikels wurde gezielt im Hinblick auf diese Problematik zusammengestellt. Einen guten Überblick geben die unten zitierten Literaturstellen (1), (2) und (3). Literatur 1. Ammon A: Humorale Tumormarker. Basel: Editiones Roche, 1990. 2. Bates SE: Clinical applications of serum tumor markers. Ann Intern Med 1991; 115: 623–638. 3. Wagener C, Hossfeld DK: Analytische und diagnostische Validität von Tumormarkern. Onkologe 1996; 2: 278–286. 4. Ziegler R, Pickardt CR, Willig RP et al.: Rationelle Diagnostik in der Endokrinologie einschließlich Diabetologie und Stoffwechsel. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993.

Dr. med. Christian Wolter Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München

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