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Hypothyreose
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› österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2007
Da es bei der Hypothyreose kein spezielles Leitsymptom gibt, sollte man beim Vorliegen auch nur eines Symptoms daran denken – speziell bei älteren Menschen, da altersbedingte Erkrankungen ähnliche Symptome hervorrufen und Schilddrüsenerkrankungen im Alter in der Regel monosymptomatisch verlaufen. Von Alois Kroiss*)
Anamnese und körperliche Untersuchung Trotz der exakten diagnostischen Möglichkeiten müssen – um eine Schilddrüsenfunktionsstörung ausschließen beziehungsweise nachweisen zu können – die Anamnese und die körperliche Untersuchung an erster Stelle stehen. Daraus leitet sich dann das erforderliche diagnostische Spektrum ab, das auch im hohen Maß von der Erfahrung des Untersuchers bestimmt wird. Grundsätzliche wichtige Fragen: Wurden bereits früher Schilddrüsenuntersuchungen durchgeführt oder haben bereits früher Schilddrüsenerkrankungen bestanden (thyreostatische Therapie?, Operation oder Radiojodtherapie). Perkutane Radiatio der Halsregion (erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Schilddrüsenmalignoms beziehungsweise längerfristig einer Hypothyreose). Einnahme von Medikamenten: jodhaltige Medikamente wie zum Beispiel Amiodaron, orale Antikonzeptiva und Östrogenpräparate, Medikamente mit Einfluß auf die Blutgerinnung (cave Schilddrüsenpunktion) Jodexposition durch Röntgenkontrastmittel Schwangerschaft Schilddrüsenerkrankungen in der Familie Klinische Symptome, die auf eine Funktionsstörung der Schilddrüse hinweisen Lokale Beschwerden im Halsbereich wie Schilddrüsenvergrößerung (Struma) und Druckgefühl, schmerzhaftes Ausstrahlen in den Ohr-
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bereich (wie zum Beispiel Thyreoiditis de Quervain) etc. Heiserkeit bedingt durch den me chanischen Druck auf den N. re currens.
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Die Palpation der Schilddrüse beziehungsweise der Halsregion erfolgt von vorne oder besser von hinten mit beiden Händen am sitzenden Patienten, dabei wird besonders geachtet auf: Größe Konsistenz Schluckverschieblichkeit Eventuell vorhandene Knoten Regionale Lymphknoten Einflussstauung.
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Definition und Krankheitsbilder Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) ist definiert als Folge des Mangels oder der unzureichenden Versorgung der Körperzellen mit Schilddrüsenhormonen. Die Ursachen einer Hypothyreose sind sehr unterschiedlich. Von der normalen Funktion zur verminderten Tätigkeit der Schilddrüse bis zur klinisch manifesten Unterfunktion gibt es gleitende Übergänge. Hypothyreose-Formen siehe Tab. 1:
Hypothyreoseformen Neugeborenen-Hypothyreose Angeboren (irreversibel) - bei Schilddrüsenaplasie (Athyreose) - bei Schilddrüsendysplasie - Eentop (an normaler Stelle des Halses) - Ektop (z.B. Zungengrundschilddrüse) - Bei Jodfehlverwertung (Dyshormongenese) - Bei peripherer Schilddrüsenhormonresistenz - Bei TSH-Mangel Intrauterin erworbene (reversible beziehungsweise teilreversible) z.B. durch Jodmangel, Jodexzess, andere strumigene Substanzen; immunogen
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Postnatal erworbene Hypothyreose Primär (mit oder ohne Struma) - Immunogen - Entzündlich - Postoperativ - Nach Strahlenbehandlung (Radiojod, externe Bestrahlung) - Durch strumigene Substanzen (z.B. Jodexzess, Medikamente) - Bei extremem Jodmangel - Anderer Art (z.B. durch Neoplasie, bei hormonbindenden Antikörpern; bei extremem Hormonverlust) Sekundär (hypophysär bzw. hypothalamisch) periphere Hormonresistenz (Spätmanifesta- tion) Tab. 1
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: Man spricht von einer primären Hypothyreose, wenn die Ursache für die Störung der Hormonsynthese in oder an der Schilddrüse liegt, wie dies bei der Schilddrüsenaplasie, der Schilddrüsenhypoplasie, Schilddrüsenektopie (zum Beispiel Zungengrundstruma), Dyshormokinese, Jodmangel, Jodexzess, TSH-blockierende Antikörper, Thyreostatika und TSH-Mangel bei der konnatalen Hypothyreose der Fall ist. Weitere Ursachen: entzündlich, postoperativ, nach Strahlenbehandlung (Radiojod, externe Bestrahlung), durch strumigene Substanzen (zum Beispiel Jodexzess, Medikamente), durch extremen Jodmangel und andere Ursachen (zum Beispiel Neoplasie, hormonbindende Antikörper), bei der postnatalen Hypothyreose. Ursachen für eine Schilddrüsenunterfunktion in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit: 1) Autoimmunthyreoiditis (chronisch lymphozytäreThyreoiditis, Hashi moto Thyreoiditis) 2) Chirurgische Eingriffe mit Belassen nur kleiner Schilddrüsenreste (bei benignen Schilddrüsenkrankheiten) 3) Operation eines Schilddrüsenkarzi noms mit vollständiger Entfernung des Organs 4) Nach Radiojodbehandlung 5) Langfristig hoch dosierte Behand lung mit Thyreostatika 6) Perkutane Bestrahlung der vorderen Halsregion Die Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose und kann sporadisch auftreten ohne eindeutige Ursache. Jodexposition oder Stresssituation können diese Erkrankung ebenso auslösen wie medikamentöse Therapien mit Amiodaron, Interferon alpha, Interferon alpha und Ribovarin sowie Lithiumtherapie. Die subklinische Hypothyreose (Synonym: präklinische, latente)
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Sonographie bei chronisch lymphozytärer Thyreoiditis Typ Hashimoto mit einer typisch echoarmen Grundstruktur.
liegt vor bei einem erhöhten TSHWert und fT3 und fT4 Konzentration im Normbereich. Hilfreich ist die Bestimmung der Antikörper, da der Übergang in eine manifeste Hypothyreose bei Vorliegen erhöhter Antikörper sehr wahrscheinlich ist. Parameter des Fettstoffwechsels sollten ebenfalls für einen Therapiebeginn herangezogen werden. An eine subklinische Hypothyreose sollte schon bei einzelnen Symptomen der manifesten Hypothyreose gedacht werden und wenn eine positive Familienanamnese, Fertilitätsstörungen und depressive Verstimmungen vorliegen. Wesentlich seltener sind die zentralen Hypothyreoseformen wie die sekundäre und tertiäre Unterfunktion der Schilddrüse, die aus einer hypophysär bedingten Ursache entstehen (Tumore, vaskulär, Radiatio, postoperativ, Granulome, idiopatischer TSH-Mangel) oder die tertiär hypothalamische Ursache einer Hypothyreose (suprasellärer Hypophysentumor, Meningeom, Gliom, vaskulär, Granulome, TRH-Mangel). Diese zentral bedingten Schilddrüsenhormon-Mangelzustände gehen meist mit einer verminderten Hormonproduktion anderer peripherer endokriner Organe (Gonaden, Nebennieren) einher. Nach dem Zeitpunkt des Auftretens unterscheidet man zwischen einer konnatalen oder Neugeborenenhypo-
thyreose und einer postpartalen Hypothyreose. Die angeborene Schilddrüsenhormon-Resistenz ist extrem selten. Häufig findet man eine Schilddrüsenvergrößerung, eine Erhöherung der fT4 Konzentration und eine erhöhte, durch TRH gut stimulierbare TSH-Konzentration. Durch kompensatorisch erhöhtes TSH und Schilddrüsenhormone wird eine peripher euthyreote oder geringgradig hypothyreote Stoffwechsellage erreicht. Bei der generalisierten Form wird man bei entsprechender klinischer Symptomatik und Struma eine Levothyroxintherapie durchführen. Bei hypophysärer Form mit einhergehender Hyperthyreose ist gelegentlich eine thyreostatische Therapie und Behandlung mit TRIAC (D-Thyroxin mit entsprechender peripherer Wirkung) indiziert. Die Behandlung dieser Formen der Schilddrüsenerkrankungen sollte nur in Zentren mit entsprechender und ausreichender Erfahrung durchgeführt werden. Als Schmidt-Syndrom wird die Nebenniereninsuffizienz in Kombination mit einer Hypothyreose bezeichnet. Es handelt sich um die seltene Kombination aus einer chronisch lymphozytären Thyreoiditis mit einem Morbus Addison. Bei der Erhebung der Anamnese ist vor allem darauf zu achten, ob beim :
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Symptome Die in der Tabelle 2 und 3 angeführten klinischen Symptome und Zeichen einer Hypothyreose sind meist erst dann erkennbar, wenn die Krankheit bereits fortgeschritten ist. Es gibt dabei kein spezielles einzelnes „Leitsymptom“, das
Klinische Symptome einer Hypothyreose
• Ermüdung, Erschöpfung • Leistungsabfall • Teilnahmslosigkeit, Interesselosigkeit • Schlafschwierigkeiten • Verlangsamung im körperlichen und
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geistigen Bereich Schwellung an Gesicht und Händen Antriebsmangel Gedächtnisschwäche Neigung zu Depression Kühle und trockene Haut Kälteempfindlichkeit Verminderte Schweißsekretion Gewichtszunahme Obstipation Haarausfall, Haare trocken und stumpf Gelenksbeschwerden Parästhesien Zyklusstörungen Muskelbeschwerden Tab. 2
• TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK;
Klinische Zeichen einer Hypothyreose
: Patienten oder Blutsverwandten Autoimmunerkrankungen vorkommen: Colitis ulcerosa Morbus Crohn Zöliakie Perniziöse Anämie; Diabetes mellitus Typ I Vitiligo Lupus erythematodes Rheumatische Erkrankungen Myasthenia gravis Morbus Addison Urtikaria Alopecia areata Mucocutane Candidiasis Pemphigoid.
• Bewegungsarmut • Langsames Sprechen • Heiserkeit • Bradykardie • Adipositas • Dicke Zunge • Myxödem • Hyporeflexie • Verzögerte Erholung der Reflexe • Lidödeme
bei Immunhyperthyreose mit hypothyreotem Endzustand) Blutbild, Blutfette Gezielte Hormonbestimmung bei Verdacht auf polyglanduläres Au toimmunsyndrom
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Tab. 3
man für die Früherkennung dieser Erkrankung nennen könnte. Man sollte aber auch an die Möglichkeit des Vorliegens einer Unterfunktion denken, wenn nur eines der angeführten Symptome zutrifft, besonders bei einer familiären Schilddrüsenbelastung und familiär aufgetretenen Autoimmunerkrankungen. Die Hypothyreose älterer Menschen mit ihrem langsamen und schleichenden Beginn ist besonders schwer zu diagnostizieren, da altersbedingte und arteriosklerotische Beschwerden ähnliche Symptome hervorrufen und Schilddrüsenerkrankungen im Alter monosymptomatisch verlaufen.
Diagnostik Die labordiagnostischen Kriterien einer primären thyreoidal bedingten Hypothyreose sind: Erhöhter basaler TSH-Wert Niedriges freies oder Gesamt-T4 Deutlicher Anstieg des TSH auf TRH-Stimulation (> 25IE/ml), wichtig bei latenter subklinischer Hypothyreose Erhöhte Antikörper, wenn eine Un terfunktion besteht, die durch eine Immunthyreoiditis Typ Hashimoto ausgelöst wurde (TPO-AK, TG AK). Cave: Antikörper können auch bei Gesunden gefunden werden.
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Bei der hypophysär bedingten sekundären (zentralen) Hypothyreose ist der basale TSH-Wert normal bis niedrig und durch TRH nicht (oder fast nicht) stimulierbar. Der T3 und T4 Wert liegen allerdings im hypothyreoten Bereich Die Sonographie ist von der Ursache der Hypothyreose abhängig und zeigt bei der häufigsten Form, bei der chronisch lymphozytären Thyreoiditis Typ Hashimoto, eine typische echoarme Grundstruktur. Bei der atrophischen Thyreoiditis überwiegen die destruktiven Faktoren. Die Durchführung einer Schilddrüsenszintigraphie hängt ebenfalls von der Ursache der Hypothyreose ab und ist oft hilfreich bei ätiologischen Fragen. Routinemäßig werden Schilddrüsenszintigramme mit Tc-99m durchgeführt. Bei der Suche nach ektopem Schilddrüsengewebe (zum Beispiel Zungengrundstruma, mediastinalem Schilddrüsengewebe oder Struma ovarii) wird man J-123 verwenden, da hier eine bessere Abgrenzung des Schilddrüsengewebes von den umgebenden Gewebestrukturen zu erwarten ist. Eine chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Typ Hashimoto zeigt ein normales Szintigramm. Insgesamt ist aber das Speicherverhalten bei bereits länger bestehender ausgeprägter Unterfunktion meist herabgesetzt. Ein Ausgangsszintigramm ist vor allem bei sonografisch vorhandenen Knoten wichtig, vor allem auch in Hinblick auf die Indikationsstellung eine Feinnadelbiopsie durchzuführen.
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Die Kombination von Levothyroxin und Jodid bei einer hypothyreoten Struma kann auch gegeben werden, ist aber bei Patienten mit HashimotoStruma kontraindiziert!
Sonographie bei Hypothyreose, Längsschnitt links
Die Feinnadelbiopsie kann gelegentlich bei der Diagnose einer Immunhypothyreose Typ Hashimoto hilfreich sein. Bei einem Herdbefund in der Sonographie, bei einer bekannten chronisch lymphozytären Thyreoiditis sollte die Feinnadelpunktion wegen des erhöhten Lymphomrisikos durchgeführt werden.
Therapie Bei der Hypothyreose ist eine lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen angezeigt – sieht man von den passageren Unterfunktionszuständen – zum Beispiel ausgelöst durch Medikamente oder Jodexzess – ab. Die individuelle Substitutionsdosis ist dem jeweiligen Bedarf anzupassen und sollte zu TSH-Werten um 1mU/l führen. Die Einnahme von Schilddrüsenhormontabletten sollte prinzipiell morgens nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück erfolgen, da nur dann eine ausreichende intestinale Resorption erfolgt. Die Gabe von reinem Levothyroxin wird eindeutig bevorzugt. Die Unterfunktion der Schilddrüse sollte nicht zu rasch ausgeglichen und mit initial Levothyroxindosen von 12,5mg bis 25 µg begonnen und langsam gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis wird bei 100 µg Levothyroxin liegen, sollte nach etwa vier bis sechs Wochen erreicht werden und hängt von der Restfunktion der Schilddrüse und der Resorption des Präparates ab.
Bei Patienten mit Altershypothyreose ist die einschleichende Substitutionstherapie noch vorsichtiger vorzunehmen, da der Übergang von einem oft jahrelang manifesten Hypometabolismus in einen Eumetabolismus gelegentlich schlecht toleriert wird. Bei koronarer Herzkrankheit soll die Hypothyreose nicht vollständig ausgeglichen werden, weil die pektanginösen Beschwerden durch den erhöhten Sauerstoffverbrauch zunehmen können. Hier ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Kardiologen und dem Schilddrüsenspezialisten angezeigt. T3 allein ist für eine Dauersubstitutionstherapie nicht geeignet, nicht zuletzt wegen der kurzen biologischen Halbwertszeit von 19 Stunden. T3 wird zur Überbrückung der hypothyreoten Phase bei der Vorbereitung zur Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom eingesetzt. Kombinationspräparate mit Levothyroxin und einem geringen T3-Anteil werden seltener eingesetzt, wenn Patienten auf Thyroxin allein nicht ansprechen. Dies kann bei Patienten mit Konversionsschwäche (Umwandlung von T4 zu T3 in der Peripherie), Resorptions- oder Metabolismusproblemen vorkommen. Eventuell wäre es bei dieser seltenen Patientengruppe günstiger, die T3-Dosis zweimal täglich zu geben (zum Beispiel 50 µg Levothyroxin und 2x 5 µg Trijodthyronin täglich).
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Eine Schilddrüsenunterfunktion während der Schwangerschaft ist unverzüglich mit Levothyroxin sorgfältig einzustellen, da es zu Fehl- und Frühgeburten kommen kann. Nach neueren, gut belegten Untersuchungen hat eine Schilddrüsenunterfunktion einen schädlichen Einfluss auf die geistige Entwicklung des Kindes. Während der Schwangerschaft ist daher die Behandlung einer Hypothyreose exakt fortzusetzen und gegebenenfalls die Hormondosis zu erhöhen, da während der Schwangerschaft der Bedarf steigen kann (bis zu 40 Prozent höherer Bedarf !). Auch bei der Laktation ist die Dosis dem höheren Bedarf anzupassen. Das Neugeborenenscreening sollte am fünften Tag postpartal stattfinden. Bei der konnatalen Hypothyreose ist die exakte Durchführung einer hormonellen Substitutionstherapie besonders zu beachten und zu kontrollieren, da man hier die Voraussetzung für eine normale körperliche und geistige Entwicklung schafft. Bei dieser Hypothyreoseform wird die Behandlung speziellen Zentren vorbehalten bleiben. Die selten vorkommende Enzephalopathie bei einer Hashimotothyreoiditis bei Kindern ist nur bei zusätzlicher Gabe von Glucokortikoiden in den Griff zu bekommen. Die Therapie der sekundären und tertiären Hypothyreose sollte ebenfalls speziellen Zentren vorbehalten bleiben, da meist mehrere endokrine Organe mitbetroffen sind und entsprechend auch mitbehandelt werden sollen. Kommt es unter Amiodarontherapie zu einer Hypothyreose und der Not-:
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: wendigkeit der Weiterführung der Therapie mit diesem Präparat, wird man die Levothyroxindosis so einstellen, dass der TSH-Wert im oberen Normbereich oder sogar knapp darüber liegt. Auch bei der Lithiumtherapie kann es Situationen geben, in denen man eine Levothyroxintherapie durchführen muss. Kontraindikationen zum Einsatz von Levothyroxin gibt es nicht. Ein akuter Herzinfarkt sollte allerdings Anlass sein, die Dosis zu reduzieren. Eine physiologische Dosierung von Levothyroxin hat keinen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel. Wichtig ist, dass die Dosierung nicht nach einem starren Schema bis zu einer Enddosis durchgeführt wird, sondern dass nach klinischem Erscheinungsbild und Tolerierung der Dosierung durch das Gespräch mit dem Patienten eine individuelle, optimale Situation erreicht wird, die von optimalen laborchemischen Befunden abweichen kann. Bei der subklinischen Hypothreose gibt es keine einheitlichen Empfehlungen für den Therapiebeginn. Bei Patienten mit TSH-Spiegeln über 10 mU/l ist der Beginn der Substitutionstherapie zu empfehlen. Bei Patienten mit TSH-Spiegel zwischen 5 und 10 mU/l ist die Verlaufsbeobachtung auf individueller Basis zu empfehlen. Die Schilddrüsenhormonsubstitution ist speziell bei folgenden Patientengruppen beziehungsweise Lebensituationen, die eine optimale Hormonversorgung erfordern, indiziert: Kleinkinder, Wachstumsphase, Schwangerschaft, Stillperiode, Hyperlipidämie, Fertilitätsstörungen, depressive Verstimmungen, Nachweis von Autoantikörpern, junge Patienten mit Struma und TPO-Antikörpernachweis. Raucher sollten wegen des wahrscheinlich erhöhten Hypothyreoserisikos ebenfalls rechtzeitig eingestellt werden, vor allem aber von der Notwendigkeit einer absoluten Nikotinabstinenz überzeugt werden.
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Bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und normalem T4 Wert wird man vorerst beobachten und erst bei einer Progression vorsichtig mit Levothyroxin einstellen. Die Kontraktilität des Myocards wird allerdings gesteigert, sodass bei einer Levothyroxinbehandlung – falls nicht gleichzeitig eine KHK vorliegt – die Herzfunktion gesteigert werden kann. Cortison ist mit Ausnahme der Amiodaron-induzierten Autoimmunthyreoiditis (TypII) bei der Immunthyreoiditis und der Hashimoto-Enzephalopathie nicht indiziert. Die Selentherapie wird nach wie vor kontrovers diskutiert und kann bei einer substitutionspflichtigen Hypothyreose die Thyroxintherapie keinesfalls ersetzen! Unbehandelte Hypothyreosen können in ein hypothyreotes Koma übergehen, wobei meist eine Zweiterkrankung zur Dekompensation führt. Entscheidend ist es, hier die Diagnose rechtzeitig zu stellen und die Behandlung unter Intensivbedingungen zu beginnen (Hydrocortison, intravenöses Levothyroxin, etc.). Das hypothyreote Koma ist noch immer mit einer sehr hohen Letalität behaftet (50 Prozent).
Therapiekontrollen Die Kontrolluntersuchungen erfolgen in der Initialphase der Therapie alle vier bis sechs Wochen. Die Rückbildung der Symptomatik und die Normalisierung der Schilddrüsenhormonparameter erfolgt meistens parallel. Der basale TSH sollte um 1 mU/ml oder zumindest im Referenzbereich liegen, fT4 sollte aber eher im oberen Referenzbereich liegen. Die Bestimmung von T3 ergibt gelegentlich Hinweise auf Störungen der peripheren Konversion. Die Untersu-
chung von T3 und fT4 sollten nach 24stündiger Hormonkarenz durchgeführt werden. Bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente ist darauf zu achten, dass Levothyroxin den Bedarf beeinflussen kann (zum Beispiel Antikoagulantien, Insulin). Bei guter Einstellung mit Levothyroxin sind Kontrollen in Abständen von sechs bis zwölf Monaten angezeigt. Gelegentlich ist auch die Überprüfung der Einstellung mit einem TRH-Test sinnvoll. Auch die Bestimmung des Serumcholesterins ist im Einzelfall sicherlich wünschenswert. Sonographische Kontrollen sind in Abständen von sechs bis zwölf Monaten angezeigt, da die Strukturentwicklung und vor allem eine Knotenbildung beobachtet werden muss, vor allem auch in Hinblick auf die höhere Inzidenz zur Lymphombildung etwa ab dem 70. Lebensjahr bei der Hashimotothyreoiditis.
Hypothyreose und andere Erkrankungen Schilddrüsenhormone beeinflussen alle Organe, so dass Schilddrüsenerkrankungen ein vielgestaltiges klinisches Bild hervorrufen. Atypische Verlaufsformen werden bei älteren Patienten und bei latenten Funktionsstörungen gehäuft gefunden. Bei der Hypothyreose kann auch eine kardiale Symptomatik in Form einer Herzinsuffizienz mit Sinusbradykardie im Vordergrund stehen. Im EKG zeigen sich eine Verlängerung der PQ-Zeit, eine niedrige Amplitude des QRS-Komplexes und Verlängerung des ST-Intervalles. Wir fanden bei einer somnolenten Patientin, die auf der Intensivstation aufgenommen werden musste, eine QT-Verlängerung und Kammertachykardie. Die Patientin hatte bei einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz die Schilddrüsenhormontherapie drei Wochen vor der Aufnahme abgesetzt und war bei der Aufnahme : deutlich hypothyreot.
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: Bei einer schweren Hypothyreose können sich auch ein Pleura- und Perikarderguss finden, eine Hypoventilation und ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Bei allen Autoimmunkrankheiten der Schilddrüse kann es zu einer atrophischen Gastritis mit dem positiven Nachweis von Parietalzell-Antikörpern kommen. Bei chronischer Hepatitis B und C unter Interferontherapie ist ein gehäuftes Auftreten autoimmunbedingter Schilddrüsenerkrankungen zu erwähnen. Bei Diabetes mellitus Typ I findet sich eine gehäufte Assoziation autoimmuner Schilddrüsenkrankheiten. Bei Patientinnen mit Hypothyreose finden sich gehäuft Zyklusstörungen und anovulatorische Zyklen, die bereits bei der subklinischen latenten Form auftreten können. Entsprechend finden sich daher Fertilitätsstörungen, was besonders bei der Betreuung von Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch berücksichtigt werden sollte. Wie bereits betont muss man speziell hier frühzeitig mit der Substitutionstherapie beginnen. Der Zusammenhang zwischen Hypothyreose und Fettstoffwechsellstörungen ist ja bekannt und wurde schon erwähnt. Ein hoher Prozentsatz der Erhöhung der Werte von Cholesterin und Triglyzeriden kann auf eine Unterfunktion zurückzuführen sein, sodass eine rechtzeitige Abklärung und nachfolgende Substitutionstherapie eine Normalisierung dieser Werte bewirken können.
Schilddrüsenautoantikörper Schilddrüsenstimulierende Anti-TSHRezeptor-Autoantikörper (TRAK)
Bei dem Radiorezeptor-Assay werden vor allem die für die Pathogenese des M. Basedow verantwortlichen TSH
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Rezeptorantikörper (TRAK) nachgewiesen. Ein Wert über 15 U/l wird als positiv bewertet. Als Indikationsstellung gilt vor allem die Abgrenzung des M. Basedow gegen die durch eine multifokale disseminierte thyreoidale Autonomie verursachte Form der Hyperthyreose. Allerdings schließt ein negativer Ausgang des Testes, selbst bei Fehlen einer endokrinen Orbitopathie, einen M. Basedow nicht sicher aus. Referenzbereich: < 14 U/ml Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK)
Thyroidea-spezifische Peroxidase (TPO) befindet sich auf den Mikrosomen von Thyreozyten und wird an deren apikaler Zelloberfläche exprimiert. Die früher bestimmten mikrosomalen Antikörper (MAK) sind identisch ist mit der Schilddrüsenperoxidase (thyroid peroxydase = TPO), ein Enzym, das eine wichtige Rolle bei der Synthese der Schilddrüsenhormone spielt. Hohe Titer findet man bei der Autoimmunthyreoiditis. Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK)
Thyreoglobulin-Antikörper: Antigen ist das Thyreoglobulin. Hohe Titer findet man bei der Struma lymphomatosa Hashimoto, Morbus Basedow, endokrinen Ophthalmopathie, aber auch bei Gesunden. Wichtig auch bei Thyreoglobulinverlaufsbeobachtungen beim Schilddrüsenkarzinom (Interferenz von Tg-Autoantikörpern).
Generelle in vitro Diagnostik Bei den Laboruntersuchungen ist darauf zu achten, dass diese in einem Labor durchgeführt worden sind, bei dem die Standards zur Qualitätssicherung streng eingehalten werden. Die Interpretation der Ergebnisse sollte durch einen in der Schilddrüsendiagnostik erfahrenen Arzt erfolgen, um unnötige Fehlinterpretationen zu vermeiden. Die von den medizinischen Laborato-
rien angegebenen Referenzbereiche für die entsprechenden Werte sind genau zu beachten. Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH)
Wenn die Hypophysen-Hypothalamus-Achse intakt ist, ist die Bestimmung von TSH, das in der Hypophyse gebildet wird, ein sehr sensitiver Parameter für den Nachweis von Funktionsstörungen. Bereits sehr geringe Veränderungen der Konzentrationen an Schilddrüsenhormonen werden durch vielfach höhere gegensinnige Veränderungen der TSH-Spiegel beantwortet. Daher eignet sich das TSH besonders als Suchtest zum frühzeitigen Nachweis der Stoffwechsellage beziehungsweise kann man mit dem supersensitiven TSH-Wert (Assays der dritten Generation) im Normbereich liegende Werte, hypothyreote, aber auch hyperthyreote Werte erkennen. Es gibt aber eine große Anzahl von Medikamenten, aber auch schwere Erkrankungen, die den TSH-Spiegel beeinflussen, sodass die alleinige Bestimmung von TSH diagnostische Probleme schaffen kann. Bei abnormem TSH muss immer der fT4 und eventuell auch der fT3 Wert mitbestimmt werden. Der TSH Wert nimmt im Alter physiologisch ab. Referenzbereich: 0.3 – 3.0 µIE /ml Stimulationstest mit Thyreotropin Releasing Hormon (TRH)
TRH wird im Hypothalamus gebildet und stimuliert die Synthese und Sekretion von TSH im Hypophysenvorderlappen. Durch die Verfügbarkeit von sensitiven TSH-Tests ist die Durchführung des TRH-Testes deutlich zurückgegangen und nur bei Problemfällen erforderlich (hypophysäre, hypothalamische Erkrankungen,„nonthyroidal illness“, gelegentlich bei funktionellen Autonomien, bei Optimierung der Substitutionstherapie, bei der Fertilisationsdiagnostik).
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Freies Trijodthyronin (FT3)
Die Möglichkeit, das FT3 direkt zu bestimmen, hat keine wesentliche Verbesserung gebracht, da T3 keine große Bindungsaffinität zu den Bindungs¬proteinen hat. Allerdings erweist sich die FT3-Bestimmung beim Verlauf von Hyperthyreosen in der Schwangerschaft oft als unumgänglich! Referenzbereich: 3.0 – 6.0 ng /l
Generelle in vivo Diagnostik
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Ultraschall-Untersuchung der Schilddrüse
Szintigraphie mit Tc-99m: Bild einer chronisch lymphozytären Thyreoidits (Typ Hashimoto).
Gesamt-T4 (TT4)
Referenzbereich: 8 – 20 ng/FT4/l Serum
Die Schilddrüsenhormone sind im Serum an Bindungsproteine gebunden und nur Prozentbruchteile der Gesamtkonzentrationen liegen in freier Form vor. Es können auch Werte oberhalb und unterhalb des Normbereiches gemessenen werden, ohne dass eine Überfunktion oder Unterfunktion der Schilddrüse vorliegt; sie sind meist auf eine Änderung des thyroxinbindenden Globulin (TBG)-Spiegels zurückzuführen. Die häufigste Ursache sind Östrogene (Pille, Schwangerschaft, etc.) Frauen in der Menopause und schwere Leber- und Nierenerkrankungen. Referenzbereich: 45 bis 125µg TT4/l.
Normbereiche sind grundsätzlich für alle Laborbestimmungen vom jeweiligen Labor anzugeben, speziell aber bei den FT4-Bestimmungen, da sie sehr von der jeweils angewandten Methode abhängig sind. Probleme können sich ergeben bei multimorbiden Patienten, bei latenten hypo- und hyperthyreoten Funktionsstörungen und bei Schilddrüsenhormonsubstitutionen.
Freies T4 (fT4)
Die direkten Bestimmungsmethoden des freien T4 haben den Vorteil, dass sie unabhängig von den Veränderungen der Bindungskonzentration sind und direkte Konzentrationsangaben liefern können.
Gesamt-Trijodthyronin (TT3 im Serum)
Die Bestimmung des T3-Spiegels ist wichtig bei der „T3-Hyperthyreose” – etwa acht Prozent der Patienten zeigen noch normale T4-Werte (vor allem bei Autonomien und Rezidivhyperthyreosen). Vorsicht ist im unteren Bereich geboten, da der T3-Wert im Alter abnimmt und auch bei schwerkranken Patienten niedriger sein kann. Referenzbereich: 0.75 – 1.75 µgT3/l.
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Die Ultraschalltechnik hat große Bedeutung für die differentialdiagnostische Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen erlangt, zumal die Treffsicherheit sehr hoch ist bei fehlender Strahlenbelastung. Die verschiedenen Krankheitsbilder weisen charakteristische Schallmuster auf. Allerdings kann auch der erfahrene Schilddrüsenspezialist bei knotigen Strukturen zur näheren Differenzierung („kalt”, „heiß”) nicht auf die Szintigraphie verzichten und ist speziell bei dystopem Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma, intrathorakale Struma, Struma ovarii) auf die Szintigraphie angewiesen. Durch die Möglichkeit, eine ultraschallgezielte Feinnadelpunktion durchzuführen, wurde das Spektrum der Ultraschalldiagnostik wesentlich erweitert. Farbkodierte Dopplersonographie
Die farbkodierte Dopplersonographie hat zunehmende Bedeutung bei der immunogenen Hyperthyreose zur Diagnosefindung und bei der Abklärung von Schilddrüsenknoten. Eine sichere Diffenzierung zwischen hyperfunktionellen („warmen“) und hypofunktionellen („kalten“) Knoten ist mit dieser Methode nicht möglich, sodass bei derartigen Fragestellungen eine Schilddrüsenszintigraphie ange: zeigt ist.
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Röntgendiagnostik
Szintigraphie mit Tc-99m: fast fehlende Speicherung, sodass das Organ von der Hintergrundaktivität nicht abgrenzbar ist.
:Schilddrüsenszintigraphie Durch Ultraschalldiagnostik hat sich die Szintigraphie von einer morphologischen in eine funktionelle Diagnostik entwickelt. Es ist möglich, Knoten in Richtung Speicherfähigkeit näher zu differenzieren, Autonomien können durch Schilddrüsenhormonsuppression aufgedeckt und dystopes Schilddrüsengewebes festgestellt werden. Die Schilddrüsenszintigraphie wird am häufigsten mit dem Radionuklid 99m-Technetium Pertechnetat durchgeführt. Pertechnetat wird ähnlich dem Jodid in die Thyreozyten aufgenommen. Pertechnetat ist immer auf dem Institut zu gewinnen (Tc-Generator) und hat eine geringe Strahlenbelastung. Das zweite Radionuklid, das in den letzten Jahren für die Schilddrüsenszintigraphie an Bedeutung gewonnen hat, ist 123-Jod mit einer physikalischen Halbwertszeit von 13 Stunden und ähnlich günstigen physikalischen Eigenschaften für die Szintigraphie wie 99m-Tc-Pertechnetat. Der Nachteil liegt darin, dass es im Zyklotron hergestellt werden muss und daher nicht immer sofort verfügbar ist. 123-J wird vor allem zum Nachweis von ektop gelegenem Schildrüsengewebe verwendet: Zungengrundstruma, retrosternale Struma, Struma ovarii, konnatale Hypothreose. Die Verwendung der Gamma-Kamera erlaubt zusätzlich zur bildlichen
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Darstellung auch die quantitative Bestimmung der thyreoidalen Aufnahme von 99m-Tc-Pertechnetat in Prozent der applizierten Radioaktivitätsmenge (99m-Tc-Pertechnetat Uptake = TcU). Bei gesunden Schilddrüsen findet sich bei ausreichender Jodversorgung ein TcU von etwa 0,5 bis 2,0 Prozent. Die Ergänzung der Szintigraphie unter Basalbedingungen durch das Suppressions-Szintigramm erlaubt eine Aussage über die globale beziehungsweise regionale Regulierbarkeit der Jodidaufnahme. Durch thyreosuppressive Gabe von Schilddrüsenhormonen wird der Tc-uptake in der gesunden Schilddrüse reguliert und spielt damit bei der Diagnose der disseminierten oder lokalisierten thyreoidalen Autonomie eine wichtige Rolle. Schilddrüsenszintigraphie Diagnostik der retrosternalen Struma
Diese Szintigraphie wird vorzugsweise mit J-123 durchgeführt. Feinnadelbiopsie (FNP)
Die FNP hat mit der ultraschallgezielten Punktionsmöglichkeit an Bedeutung gewonnen und ist notwendig bei echoarmen, soliden Knoten, bei entzündlichen Erkrankungen zu genaueren Abgrenzung, bei Zysten etc., um eine gezielte therapeutische Konsequenz abzuleiten. Die Methode sollte von geübten Punktionsspezialisten und erfahrenen Zytopathologen durchgeführt werden.
Röntgen-Aufnahme der Trachea ap und seitlich und ein ÖsophagusSchluckakt sind bei Schilddrüsenerkrankungen notwendig, wenn eine Tracheal- oder Ösophagus-Beeinträchtigung vermutet werden kann. Ein Cor-Pulmo-Röntgen ist bei Verdacht auf mediastinale Schilddrüsenanteile erforderlich. Computertomographie der Halsund Thoraxregion
Im CT kann die Ausdehnung und Größe von retrosternal oder retrotracheal gelegenen Struma-Anteilen beurteilt werden. Zusätzlich lassen sich intrathorakale Strumen gut abgrenzen und durch ihre kontinuierliche Verbindung der Schilddrüse zuordnen. Die CT erlaubt den sensitiven Nachweis von Lokalrezidiven oder Metastasen nach Primärtherapie eines Schilddrüsenmalignoms. Sonographie der Orbita
Die Sonographie der Orbita ist eine gute Methode zur Bestimmung der Dicke der extraokulären Muskulatur und ist die am besten geeignete Methode zur Verlaufsbeurteilung. Sie ist aber zeitaufwendig und setzt große Erfahrung voraus. Kernspintomographie
Die Kernspintomographie besitzt eine ähnliche räumliche Auflösung wie die Röntgen-Computertomographie. Durch die Anwendung von paramagnetischem Kontrastmittel, die Berechnung der Relaxationszeiten und die Bewertung der Signalintensitäten im T1- und T2-gewichteten Bild ist zusätzlich eine Aussage über die Floridität des Entzündungsprozesses in den Augenmuskeln möglich. Dies macht die Kernspintomographie zu einem sehr geeigneten Verfahren ohne Strahlenex9 position. *) Univ. Doz. Dr. Alois Kroiss, Krankenanstalt Rudolfstiftung/Institut für Nuklearmedizin; Juchgasse 25, 1030 Wien; Tel.: 01/711 65/35 01 E-Mail:
[email protected]
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